CIRCULATION VEINEUSE COMPLÉMENTAIRE

Irée chez notre malade. Ce réseau latéral, que j'appellerai, pour plus de précision, abdoraino-axillairc, est étranger à la circulation supplémentaire de la veine porte.

Je n'ai pas distingué dans la description précédente entre le réseau de la veine cave inférieure et celui de la supérieure : c'est qu'en effet, à ne considérer que ses dispositions topographiques, le réseau collatéral est le même dans les deux cas, une fois du moins qu'il est complètement formé. Si Ton assiste à son développement, on observera une différence importante : quand c'est la veine cave ascendante qui est imperméable, les vaisseaux se dilatent de bas en haut; c'est aux régions inguinales qu'apparaît d'abord le réseau compensateur; quand c'est la veine cave descendante qui est compromise, les voies collatérales s'ouvrent de haut en bas, le réseau initial se montre dans les régions claviculaires et axillaires. Mais aloi^s môme qu'on n'a pas observé le mode de dilatation des vaisseaux, il est toujours facile de différencier les réseaux complémentaires des deux veines caves, et cela d'après le sens du cours du sang. Lorsque l'obstacle occupe la veine cave inférieure, il faut, en dernière analyse, que le sang soit ramené indirectement dans la veine cave supérieure et de là dans le cœur; il circule donc de bas en haut dans les grandes veines collatérales superficielles : est-ce la veine cave supérieure qui est oblitérée, il faut que le sang soit reporté dans la veine cave abdominale pour qu'il puisse arriver a Toreillettc droite ; il circule donc de haut en bas dans les veines collatérales.

Si la compression ou l'obstruction de la veine cave supérieure est limitée au-dessous de l'embouchure de

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m ASCiTE ET PÉIUTOMTE CHHONIQIE.

l'azygos, ce qui est rare, elle produit bien uu réseau veineux thoraciquc supplémentaire dans lequel le sang circule de haut en bas, mais il n'y a pas toujours de réseau abdominal superficiel.

En résumé, la disposition topograpliique distingue le réseau de la veine porte de celui des veines caves ; le sens du cours du sang différencie entre eux les réseaux de ces deux vaisseaux.

Uien de plus simple que l'appréciation clinique de celte dernière circonstance. Comprimez au milieu de son trajet Tun des troncs veineux les plus considérables, le bout supérieur s'affaisse et le bout inférieur se gonfle si le sang circule de bas en haut; dans le cas contraire, c'est le segment supérieur (jui deviendra turgescent, tandis que l'inférieur dirninue de volume. Chez notre homme, cette épreuve pratiquée sur la grande veine thoraciquc latérale donne des résultats très-nets : le bout axillaire arrive à la vacuité, le bout abdominal se distend d'une façon notable ; la circulation se fait évidemment de bas en haut. Lorsque les anastomoses des veines collatérales sont multipliées et que le réseau, dans son ensemble, représente un vaste polygone, sans tronc rectiligne, d'une certaine longueur, l'exploration précédente reste muette : en raison même des anastomoses, aucun des bouts du vaisseau coniprimé ne s'affaisse; dans ce cas, d'ailleurs exceptionnel, il faut comprimer à plat avec la paume de la main une partie du réseau et faire tousser le malade. Si le sang circule de bas en haut, l'ondée rétrograde et la stase momentanée, produites par la toux, distendent les vaisseaux situés au-dessus de la main qui comprime ; elles se manifestent dans les parties situées au-dessous lors(|uc Id

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sang circule de haut en bas, et le calibre des vaisseaux supérieurs n'est pas modifié. Vous m'avez vu répéter plusieurs fois cette épreuve sur divers points de la région abdominale chez notre malade, et toujours avec le même résultat : sous l'influence des secousses de la toux, les veines situées au-dessus de la région comprimée présentent une tui^escence subite et passagère, parce que la progression du courant sanguin ascendant est momentanément empêchée par l'expiration énergique de la toux. Je n'ai tenu compte pour ce diagnostic clinique que des signes fournis directement par le réseau veineux luimême; je n'ai pas besoin d'ajouter, je pense, qu'en cas d'obstacle dans la veine cave supérieure, on observe dans les membres supérieurs, le cou et la face, des phénomènes d'œdème qui font complètement défaut dans les obstructions de la veine cave ascendante ; en outre, quand la veine cave supérieure est imperméable au niveau ou audessus de Tembouchure de Tazygos, tout le sang passant par la veine cave abdominale, la pression dans ce vaisseau devient énorme, et par suite de la difficulté de la déplétion des veines rénales, l'urine est souvent albumincuse. J'ai vu déjà une fois ce phénomène, que Duchek a également observé.

Cela dit sur ce point de sémiologie, nous allons com-* pléter riiistoire de notre second malade, car il s'y rattache plusieurs considérations intéressantes. Voilà donc un homme de trente-cinq arts, chez lequel une péritonite chronique à marche très-lente a produit, en trois années^ Ifes effroyables désordres (|ue vous savez; mais avec ces

phénomènes qui sont, pour la plupart, d'ordre mécanique, a coïncidé une dégradation radicale de l'organisme : les forces sont à bout, Témaciation est complète, la face a le teint terreux des cachexies, et pour cette raison, avant tout autre examen, il est évident déjà qu'il ne s'agit pas ici d'une péritonite chronique simple. La phlegmasie de la séreuse abdominale est bien certainement liée à une affection dialhésique dont le marasme est l'expression directe. Est-elle tuberculeuse? est-elle cancéreuse? c'est le seul point qui reste à examiner.

Si nous n'avions pour nous éclairer que les phénomènes abdominaux, cette question resterait nécessairement indécise; tout au plus, en l'absence d'antécédents héréditaires, pourrions-nous arguer de l'âge du malade et de la fréquence plus grande de la péritonite tuberculeuse, pour incliner vers cette dernière diathèse. Mais la réponse cherchée, nous la demanderons aux poumons, et ils nous la donneront, je crois, précise et catégorique.

La percussion fournit des deux cotés, par places irrégulièrement disséminées, une diminution notable du son, dont l'appréciation devient Irès-netle par la comparaison des parties restées sonores ; au niveau des médiastins le son est normal, et les vibrations vocales sont partoutconservées. Il n'y a donc dans la poitrine de cet homme ni tumeur, ni épancheinent, et la submatité diffuse dans les deux poumons ne peut signifier autre chose qu'une imperméabilité également diffuse du parenchyme pulmonaire. A l'auscultation, ce qui frappe tout d'abord, c'est l'absence complète de raies; il n'y en a d'aucune sorte, pas un seul. Mais dans toute la poitrine la respiration a un caractère de rudesse très-marqué, et du côté droit, au