SCHÉMA DES MOUVEMENTS ET DES BKUITS

nécessité que lu ti^iic fondamenlale du tracé, celle qui figure la totalité du cycle, soit divisée en six parties; c'est le seul moyen de tenir compte, non-seulement des phénomènes en eux-mêmes, mais aussi des rapports exacts de leur succession et de leur durée. J'ai tenté cette représentation, et le schéma que je mets sous vos yeux me parait rendre dans tous leurs détails, et avec une rigoureuse précision, les relations de ces actes complexes.

La ligne supérieure exprime les mouvements de l'oreillette ; la partie courbée représente le relâchement, la partie rectiligne ligure la contraction. La ligne moyenne retrace de la même manière les mouvements des ventricules. Enfin la ligne intérieure est une unité divisée en six parties, elle indique une révolution complète du cœur.

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Ce trace représcnlatir vous facilitera grandement, je Icspère, la conception de ces phénomènes; vous voyez que la révolution motrice du c<ï.'ur roprésonte rigoureu-

159 nr rxffUR.

sèment une mesure à Irois temps à figures musicales uniformes, elle est composée de trois noires; mais la révolution auditive, tout en représentant elle aussi une mesure à trois temps, a une composition plus complexe. La figure musicale varie pour chaque temps ; le premier est une noire comme le premier temps de la mesure motrice ; le second est formé d'un demi-soupir, qui représente le petit silence, et d'une croche pour le second bruit; ces deux valeurs additionnées ont la même durée que la seconde noire de la mesure de mouvement ; enfin le troisième temps de la mesure auditive^ étant silencieux, est représenté par un soupir, figure de valeur égale à celle de la noire. I/examen du tracé vous montre en outre que la contraction et le relâchement des ventricules sont d'égale durée, chacun de ces états occupe la moitié ou trois sixièmes de Tunité totale; pour les oreillettes il n'en rsl plus de même; leur diastole équivaut aux quatre sixièmes ou deux tiers de la mesure, leur période d'activité ou systole ne durant que deux sixièmes ou un tiers. .Pai dit, messieurs, que les bruits cardiaques sont entendus dans toute la région précordiale, cela est vrai ; mais il existe des points fixes ou ils sont perçus avec plus d(^ netteté, plus d'intensité que partout ailleui*s. Ces points, véritables lieux d'élection «le l'auscultation du cœui\ sont au nombre de quati'e : deux occupent la région de la pointe, les deujt autres sont dans la région de la base. Des deux points fixes inférieurs, l'un répond exactement au lieu même du chdc de la pointe, par conséquent an cinquième espace intercostal gauche du à la face postérieure de la sixième cdte, sur le trajet de la verticale manteloitnaire ou un peu en dedans de cette ligne : l'autre

FOYERS D'ADSCITLTATIO;;. irt

est situé sur le quart inférieur du' sternum, ou plus précisément encore vers Fextrémité inférieure de cet os, à la base de Tappendice xiphoïde. Rapprochez de ces données les détails anatomiques que je vous ai exposés en eommenfant, et vous verrez que le premier de ces points appartient uniquement au ventricule gauche, et que le seeond correspond à la hce antérieure du ventricule droit. Les deux lieux d'élection de la base sont aussi répartis de diaqoe côté de la ligne médiane ; Fun est gauche, l'autre est droit. Celui de gauche s'étend de la troisième articuktimi synchondro-stemale, en remontant jusqu'au milieu de la hauteur du deuxième espace intercostal gauche, tout icAtédu bord latéral du sternum. Celui de droite occupe le deuxième espace intercostal droit, immédiatement en dehors du bord droit du sternum. Faites intervenir, comme tout à rheure, les données anatomiques, vous verrez clairement que de ces deux lieux d^élection de la base^ cehii de gauche répond à Forifice de Tartère pulmonaire^ su' perficielio en ce poini, tandis que cehii de droite est en rapport atec le segment initial de TaortP.

Auscultez le cœur dans les quatre points di^igné? : dans chacun d*eux vous retrouverez les deux bruits caractéristiques, et avec une attention suffisante vous constaterez bientôt que les bruits d'en haut ne peuvent pas être considérés comme résultant de la propagation pure et simple des bruits d'en bas. En effet, dans les deux lieux d'élection de la pointe, le premier bruit, relui qui coïncide avec le choCt estphis accentué, plus fort, plus long que le second l|Di marque le commencement de la diastole ventriculaire, de sorte que le rhythme des deux tons représente exactement la figtire prosodiqu«> connue sous le nom de trochéi»

160 DU ix*;ii;.

(-w). Si, ruroille bien pénétrée de celle impression, vous transportez votre stéthoscope sur Tun des points d'élection de la base, vous trouverez le rhythme renversé : le premier bruit est faible, court, peu accentué; le second est long, clair, nettement frappé ; ce n'est plus un trochée que vous entendez, c'est un ïambe (--).

Or, de même que le renversement du rhythme démontre clairement que les bruits d'en |haut ne sont pas la simple propagation de ceux d'en bas, de même les conditions productrices de ces bruits ou tons prouvent que ceux de droite ne sont pas la propagation de ceux de gauche. En effet les tons fondamentaux du cœur résultent du Jeu des valvules, savoir : le premier, de la tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires au moment de la systole ; le second, de l'abaissement également brusque des valvules sigmoïdes au début de la diastole, et puisque ces deux espèces de valvules sont accouplées par paires, il est évident que le premier ton est produit par la fusion des claquements auriculo-ventriculaires droit et gauche, et que le second est la résultante des claquements sigmoïdes de chaque côté de la ligne médiane.

Lorsqu'on ausculte au hasard la rigion précordiale, sans élection de lieu, ce sont ces bruits fusionnés que l'on entend ; chacun des tons perçus est le produitde deux bruits homologues, l'un droit, l'autre gauche. Mais celle fusion n'échappe pas à l'analyse, prenez-y garde, el pour opérer la dissociation de ces bruits composés, il suffit d'ausculter dans les points d'élection dont je vous ai indique la position précise. Ce n'est plus alors le cœur dans son ensemble que vous avez sous votre stéthoscope, c'est une portion anatomiquemenl déterminée que vous examinez, et ce

DISSOCIATION DES BKL'ITS NOKMAL'X. I6t

sont les bruits produits par cette portion distincte que vous percevez principalement; cet artifice d'exploration a ]}Our résultat la dissociation des bruits naturellement fusionnés, et c'est ainsi qu en auscultant à la pointe dans le lieu d'élection de gauche, vous obtenez surtout le ton isolé du claquement mitral, et dans le lieu d'élection de droite le ton isolé du claquement tricuspide ; cî'est ainsi que dans les lieux d'élection de la base vous avez, à gauche surtout, le ton isolé des sigmoïdes pulmonaires, età droite celui des sigmoïdes aortiques. Vous comprenez facilement, je pense, la raison des adverbes restrictifs principiUement et surtout dont je viens de me servir; la dissociation, suffisante comme nous le verrons bientôt pour rinlerprétation des faits pathologiques, n'est jamais absolue en l'état physiologique que nous considérons en ce inomenl. En auscultant sur l'un des quatre points d'élection, vous avez piihcipaletueutyîe le répète, les bruits produits sous voire oreille par le segment cardiaque (îxaminé, mais ces bruits soni un peu renforcés par la propajj^ation des bruits homologues fournis par les segments correspondants de l'organe. Vous avez donc surtout le ton isolé d'une valvule, mais vous ne l'avez pas umquement et exclusivement, parce (juc le ton valvulaire homologue vient le renforcer par i)ropagalion.

Cette restriction qu'impose le respect scrupuleux de la vérité n'amoindrit en quoi que cesoit l'importance pratique de la dissociation des bruits cardiaques, telle que je viens de vous la présenter. Je vous montrerai dans un instant c|ue celle décomposition est beaucoup plus facile dans les cas pathologiques (|u'à Trial de santé, mais nou^ n'avons pas Uni avec les brnib normaux du cœur.

162 DU COtl'K.

Et d'abord, je dois êclaircir une diflicullé qui, non résolue, ne manquerait pas de jeter du doute et de Tobscurité dans votre esprit. Les bruits du cœur produits par les \^lvules naissent dans les orifices mêmes auxquels ces valvules sont attachées ; comment donc se fait-il que les maxima de ces bruits ne répondent point exactement aux orilices eux-mêmes, et que nos quatre points d'élection en soient légèrement éloignés? Cela tient à deux causes principales : au niveau de l'origine des artères aorte et pulmonaire, la juxtaposition des quatre ouvertures est des plus étroites, et les bruits qu'on entend là, à la jonction du tiers supérieur du cœur avec ses deux tiers inférieurs, sont les bruits fusionnés par excellence, ils ne sont susceptibles sur ce point d'aucune dissociation ; d'un autre côté, c'est précisément en ce lieu que les rapports du cœur avec les lames antérieures des deux poumons sont le plus complets; or, le tissu pulmonaire étant très-mauvais conducteur du son, l'intensité des bruits s'aflaiblit dans leur trajet vers Toreille, et quoique ce soit bien là le siège de leur naissance, ce n'est pas là, ce ne peut être là le maximum de leur éclat. Pour obtenir ce maximum, il faut donc s'éloigner quelque peu de ce centre de production où les conditions de transmission sont mauvaises ; les bruits artériels se propagent toujours dans le sens du cour» du sang, c'est ici de bas en haut ; si donc vous vous élevez un peu au-dessus du lieu oii ces bruits prennent naissance, vous les percevrez plus nets et plus forts parce que le poumon en gênera moins la transmission, et parce qu'ils seront dégagés des bruits auriculo-ventriculaires. Voilà pourquoi les points maxinia supérieurs correspondent aux cylindres de l'aorte et de l'arlèrç pulmonaire,

DtSbOCiÂllON DES BKUirS NORMAUX. 413

et non pas précisément aux orifices valvulaires. La différence au sui^lus est moins notable pour l'artère pulmonaire, parce que Tinfundibulum en élève Torifice un peu au-dessus de celui de l'aorte. Les mêmes considérations sont applicables aux bruits ventriculaires ; on les entend mieux là où les poumons ne recouvrent plus les ventriculeSy là où ces bruits sont en partie isoles des bruits artériels : c'est pour ce motif que les foyers maxima siègent à la pointe et au sternum.

Cela dit, une seule question me reste à examiner ; je vous prie de redoubler d'attention, le sujet n'est pas sans quelque difficulté. Puisque l'auscultation du cœur présente quatre foyers d'élection, puisque dans chacun de ces foyers on perçoit deux bruits, il est clair qu'à l'état normal un entend dans ta région précordiale huit bruits ou tons, quatre à la région de la base, quatre à la région de la pointe. Ces huit bruits sont isochrones quatre à quatre : il y a donc quatre premiers bruits, un dans chaque lieu d'élection, quatre seconds bruits, également répartis dans les quatre points maxima. Or, voici la question qui se présente : Ces huit bruits ont-ils tous les huit une existence propre et réelle? ou bien n'existc-t-il que quatre bruits, les quatre autres étant de simples phénomènes de propagation? Cette dernièie interprétation est assez généralement adoptée. Poui- rendre compte de la duplicité apparente des bniits à chaque orifice, les partisans de cette opinion recourent à l'explication suivante : Quand on ausculte la région de la pointe, il est bien vrai, disent-ils, qu'on entend deux bruits; mais le pi*emier seulement est né dans le ventricule, c'est celui du claquement auriculo-ventriculaire ; quant au second

16 i Di cutn;.

Ion, c'oMl ia propa{;alion du bruil produit à la hase pai' le claquement des valvules siginoïdes. Ausculte-l-on au contraire à la base, on entend encore deux ions : mais ici le premier résulte de la transmission du bruit auriculoventriculaire ; le second seulement naît sur place, formé qu'il est par rabaissement des sigmoïdes. Ainsi, dans cette manière de voir, il n'y a que quatre bruits réels, deux tons auriculo-ventriculaires, deux tons sigmoïdes : à la pointe le premier bruit est né sur place, le second est un bruit propagé de la base ; — à la base le premier bruit est propagé de la |)oinle, le second est né sur place.

Je n'accepte pas pour ma part cette interpréUilion restrictive, et je me range entièrement à la théorie des huit bruits que je crois pouvoir vous exi)oser plus complètement et plus clairement qu'on ne l'a fait jusqu'ici. D'après cette théorie a laquelle Skoda a atUiché son nom, mais dont le l'ait principal avait été parfaitemeiit vu par notre savant maître le professeur liouillaud, la duplicité des bruits à chacun des orifices n'est point une simple apparence (lue à des phénomènes de propagation ; cette duplicité est réelle, huit bruits sont produits dans une révolution du cœur. Ne vous effrayez point de ce chiffre, je vous alliniie que les faits cliniques deviennent par là d'une appréciation plus nette cl plus facile. C'est du reste de l'état pathologique qu'est tiré l'argument qui. ruine la théorie des (pialre bruits. I)an> certîuns cas un ton normal A disparait, et malgré celte disparition bien const4itée, on retrouve sur un autre point le bruil A', qui, d'après la tliéorie ([ue je combats, résulte de la propagation du premier. Il e^t de toute évidence <iue le bruit propagateur A n'existant plus, le bruil. V doit être autre chose qu'un bruit propagé.

DISSOCIATION J)ES BRIITS NORMAIX. Irîr.

L'argument est unique, mais il est péœmptoire. Permettez-moi d'insister, la chose en vaut la peine.

Dans rinsuflisance aortique le second ton normal disparsdt complètement du foyer d'éloction de droite à la base ; auscultez alors la pointe, c'est-à-dire le ventricule {gauche qui donne naissance à l'aorte, vous entendrez néanmoins un second ton ventriculaire, plus faible que dans les conditions physiologiques, mais parfaitement perceptible. Or, le second ton aortique a disparu ; il n'est pas possible d'admettre, d'autre part, que le ton sigmoïde de l'artère pulmonaire née du ventricule droit se propage par vibration transversale à travers la cloison interventriculaire jusqu'au ventricule gauche; donc le second ton perçu à la pointe naît sur place, c'est un second ton ventriculaire. De même dans l'insuffisance mitrale, le premier ton normal de la pointe disparaît, ce qui n'empêche pas que vous le retrouvez parfaitement net au lieu d'élection de l'auscultation de l'aorte ; pour les mêmes raisons, ce premier bruit aortique ne peut pas être un bruit de propagation ventriculaire, c'est un bruit né surplace. Plusieurs fois déjà je vous ai fait constater ces phénomènes au lit du malade, et nous avons encore maintenant dans le service deux individus dont l'examen ne laisse pas le moindre doute : l'un est atteint d'insuffisance aoitique pure ; l'autre porte une insuffisance mitrale également pure. Chez le premier, vous entendez à la pointe un second bruit ventriculaire, qui devrait manquer si la théorie de la propagation était exacte; chez le second, vous percevez sur l'aorte un premier ton qui devrait faire défaut, selon la même hypothèse.

Les conditions étant les mêmes dans le cœur dpoil et

dans le cœur gauche, l'existence de huit hruits n'est point une apparence, c'est une réalité. Est-ce à dire que la propagation soit hors do cause, dans la production des ions en litige? Non certes; mais elle n'agit pas seule, et chacun de ces tons se compose d'un élément propagé et d'un élément né sur place. C'est ce que vous comprendrez mieux si vous songez à la condition productrice de ces bruits. Le premier bruit artériel, aortique ou pulmonaire, résulte de l'expansion brusque de la paroi vasculaire sous rinfluence de l'ondée sanguine lancée par la systole des ventricules. Cette expansion concorde parfaitement, par sa brusquerie et sa rapidité, avec le bruit net et court que l'on entend h la base du cœur au moment de ki contraction ventriculaire ; cette dilatation des artères constitue la diastole artérielle, laquelle pour l'aorte et l'artère pulmonaire coïncide avec la systole cardiaque. Tel est pour le premier bruit de la base l'élément né sur place ; il est renforcé par la propagation du claquement auriculoventriculaire qui est isochrone. — Le second bruit de la pointe a pour élément de renforcement le claquement sigmoïde, c'est-à-dire le second bruit de la base; quant à son élément propre, il est d'interprétation plus obscure : nous admettons avec Skoda qu'il résulte ordinairement de rimiption subite du sang dans le ventricule, au moment de la brusque détente qui signale le début de la diastole. En résumé, deux bruits naissent au niveau de chacun des orifices du cœur : dans les artères (région de la base) le premier bruit est surtout un bruit de propagation accru d*un élément né sur place ; dans les ventricules, c'est le second bruit qui est un phénomène de transmission, avec élément accessoire né sur place.