BRUITS DU COEUR

AanealUitloii de la hmne.

Bruits artémla.

i»» BRUIT. — Expansion bnisqup do l'artiVro aorte et de Uartère pulmonaire

au moment de la systole (élément né »ur place), — Retentissement des claquements auriculo-ventriculaires {élément propagé),

i^ BRUIT. — Abaissement brusque des sigmnïdes aortiques et pulmonaires

au moment de la diastole (ton né surplace),

Aasenltallon de la pointe.

Bruits ventriculaires.

l*r BRUIT. — Tension brusque de la valvule mitrale et de la tricuspide au

moment de la systole (ton né sur place).

i* BRUIT. — Retentissement des tons sigmoïdes aortique et pulmonaire

(élément propagé), — Irruption brusque du sang^ dans les ventricules au dôbut de la diastole (élément né sur place).

ll»S

1)1' OTRIII.

fc.

«3 es

ua .S

3 3 es a

o '5 iî 5

O es

'^ es

S- cr ^ es

•S es >*J.

Si -

'fi

^ es

5 O *fl «:

'Xl

ii 2

es ^

es •M

V es

C) -, 3 "'*• ^ es • 5j

SÉMIOLOGIE DES BRVITS l>K SOl'FFLK. UW

Il résulte des condilions productrices des bruits cardiaques que les bruits ou tons normaux du cœur sont tous des bruits solidiens, c'est-à-dire qu'ils sont produits par la vibration de parties solides (valvules, parois ventriculaires ou artérielles). Les bruits pathologiques dési- $^Dés sous le nom de bruits de souffle ou murmures sont au contraire des bruits liquidiens; ils sont engendrés par la vibration anormale du sang dans son trajet intra-cardiaque. Les bruits de souffle ou murmures ne sont donc pas les bruits normaux altérés et transformés, ce sont des bruits de nouvelle formation qui se substituent aux tons physiologiques; la même lésion qui donne naissance bruit de souffle détruit la cause génératrice du ton normal, et dans rorificc ou les orifices ainsi lésés le bruit physiologique, le bruit solidien n'existe plus, seul le bruit pathologique, le bruit liquidien vient frapper l'oreille.

Avec ce principe et notre tableau de la dissociation complète des bruits cardiaques, rien de pbis simple que de saisir et de retenir à tout jamais la valeur sémiologique des bruits de souffle. C'est ici que vous allez recueillir le fruit du travail un peu pénible que je vous ai imposé, en vous faisant (connaître la théorie des huit tons normaux que j'ai depuis longtemps adopté(>.

Reportez-vous à mon tableau, et cherchez vous-mêmes quel bruit pathologique résultera de rinsuflisance mitrale; sans l'avoir jamais observée, vous pouvez, vous devez le prévoir. Li valvule mitrale, étant devenue insuflisante, ne peut plus fermer son orifice, elle ne peut plus se tendre et claquer bruyamment au moment de la systole : donc le premier ton ventriculaire gauche doit disparaître. Et comme l'hiatus formé par l'inocclusion de la

170 DU CoErR.

valvule permet le reflux du sanp dans roreillelle lorsque les ventricules accomplissent leur mouvement dé contraction concentrique, le sang rétrograde entre en collision avec Fondée qui tend à descendre de Torcillette, des vibrations se produisent dans la i olonne liquide, un bruit de souffle a lieu qui prend la place du ton ventriculaire et comme temps et comme siège; le bruit de soufile est donc au premier temps, et il siège i\ la pointe, foyer des bruits du ventricule gauche.

S'agit-il d'une insuffisance de la valvule tricuspide, mêmes conditions, mêmes efiets : souffle au premier temps remplaçant le ton produit à Tétat sain par la tension brusque de la valvule; souflle siégeant sous le sternum, foyer des bruits du ventincule droit.

CVst dans ces cas patliologiques, aloi*s qu'il existe un seul souffle dans la région de la pointe, que vous pouvez constater et la réaliti' de la dissociation dont je vous ai tant parlé, et l'importance de mes foyers d'auscultation à limites anatomiques précises. Lorsqu'en eflet le premier ton ventriculaire a disparu dans l'un des foyers inférieurs, et qu'un souffle existe à sa place, vous entendez à merveille le premier ton normal dans l'autre foyer. Pour rinsuffîsance mitrale, qui est une des lésions les plus fréquentes, cela peut se vérifier tous les jours : vous avez un souffle au premier temps à la pointe ; mais, sous le sternum, vous retrouverez le premier ton ventriculaire droit avec toutes ses qualités normales. Même chose dans l'insuffisance tricuspide isolée. Voyez ce vieillard qui est au n* :20 de la salle Saint-Cliarles, il a un souffle intense au premier temps sous le sternum ; à la pointe, le premier ion normal du ventricule gauche est clairement percep-

SÉMIOLOr.iF. DES BRCTTS DE SOUFFLE. 17t

Uble ; chez lai, pour le dire en passant, Tinsuffisanee auriniio-Tentriculaire droite est consécutive à des lésions diromqaes de Tappareil respiratoire (1).

Appliquons la même méthode au rétrécissement mitral ; la réponse, pour être complexe, n'est pas plus difficile, si vous ne perdez pas de vue le tableau qui nous g^ide. Si Poriflce mitral est rétréci, le sang de Toreillette ne se précipite plus assez librement, assez puissamment dans le ventricule pour y produire un ton au début de la diastole ; en revanche, le sang vibre en passant sur le pourtour du détroit anormal qu'il traverse; un souffle a lieu qui est nécessairement à la pointe, au foyer des bruits du ventricule gauche, et généralement au second temps. Reportez-vous, messieurs, je vous prie, au schéma dans lequel j'ai représenté les relations des mouvements et des bruits, et vous comprendrez d'un coup d'œil pourquoi le souffle du rétrécissement mitral ne coïncide pas constamment avec le second temps. Au début de la diastole, c'est-à-dire dans la seconde moitié du second temps, l'oreillette ne se contracte pas, le sang tombe dans le ventricule par son propre poids, et il se peut bien qu'à cet instant-là la force et la rapidité de la chute ne soient pas assez grandes pour produire des vibrations sonores dans la colonne liquide, ot par suite un bruit de souffle. Mais les choses éUint en cet état, voilà qu'un peu plus tard, au troisième temps de la révolution du cœur, un nouvel agent intervient, c'est la contraction de l'oreillette :

(1; Cet homme a succonibi* quelques semaines plus tard. L'autopsie du cœur a yériflé le diagnostic porté durant la vie. Non collègue et ami le docteur Blachez, présent à cet examen, me disait n'avoir jamais observé une dilatation aussi considérable de Toriflce tricuspide. L'intégrité de Torir flce mitnil n'était pas moinn remarquable.

172 nr COEUR.

à la chute quasi passive du sang s'ajoute une propulsion active, la pression du liquide sur l'orifice rétréci augmente; les vibrations, inappréciables dans la première période de la chute, deviennent perceptibles ; le souffle a lieu, mais après le second temps; il s'étend d'un moment quelconquedu troisième temps, ou grand silence, jusqu'au début de la systole suivante : c'est le souffle présystolique, souffle au troisième temps, dont la théorie si discutée perd toute difflculté dans notre interprétation des mouvements et des bruits du cœur. 11 n'est pas moins facile de comprendre que la pression du liquide sur le détroit mitral peut n'être jamais assez forte pour produire dos vibrations appréciables; dans ce cas, d'ailleurs rare, le rétrécissement mitral est muet, il ne détermine pas de bruit de souffle. Ainsi souffle au second temps, souffle au troisième ou souffle présystolique, absence totale de souffle, voilà ti'ois effets possibles du rétrécissement mitral. Il y en a un quatrième qu'on observe parfois, lorsque le rétrécissement ne produit pas de souffle : c'est un dédoublement du second ton du cœur présentant un caractère tout particulier : il est entendu au niveau du ventricule gauche, et on ne le retrouve pas au niveau de l'aorte. C'est <lonc, à vrai dire, un dédoublement du second ton ventriculaire ; on entend alors à la pointe trois tons dont la succession imite plus ou moins bien le rhythme du galop du cheval ou du rappel du tambour. Les explications de co dédoublement ventriculaire, qui ne doit pas être confondu avec le dédoublement du second bruit artériel de la base, ont beaucoup varié : on l'attribue assez généralement a un défaut d'isochronisme dans la réplétion des deux veniricules; dans cette manière de