MÉCANISME DE L*ICT£RE

complète, ce liquide disparait de Tintestin. Dans quelques cas, ces mucosités encombrantes occupent à la fois le canal hépatique, le cystique et le cholédoque ; mais souvent aussi elles sont limitées sous forme de bouchon muqueux a Torifice duodénal du canal cholédoque, et si l'on n'est pas prévenu de ce fait, on pourra le méconnaître à l'autopsie et juger libres et perméables des voies biliaires qui, en réalité, sont oblitérées. On entassera alors hypothèse sur hypothèse pour expliquer un ictère qui n'est obscur que parce qu'on en a ignoré la condition productrice véritable. Tenez pour certain, messieurs, que la plupart des ictères que l'on a attribués à des modifications intimes et spontanées dans la composition du sang, sont tout simplement des ictères par rétention dus au gonflement ou à l'exsudation des voies biliaires; les conditions mêmes dans lesquelles on observe Tangiocholite secondaire vous l'indiquent clairement; c'est dans les pyrexies typhiqucs qu'elle se montre, puis dans la fièvre jaune et dans la pyémie; eh bien, c'est précisément pour l'ictère de ces maladies qu'on a invoqué une altération non définie du sang. Or, règle générale, soyez en défiance lorsque l'interprétation d'un phénomène morbide est basée sur des transformations mystérieuses et insaisissables, que l'on relègue pour les besoins de la cause dans les profondeurs insondables de l'organisme vivant; il y a bien des chances alors pour que ces grands mots nesoientqu'une manière de voile habilement jeté sur une ignorance fâcheuse; mais le voile est transparent, il ne saurait tromper.

En résumé, notre malade a été atteint d'un catarrhe aigu des voies biliaires, il a la cholécystite et l'angiocho-

JACCOir. — Charité, 3« édit. 19

lite catarrhales. Son ictère est un des symptômes de cette maladie, et il a pour condition instrumentale Tobstruction muqueuse des canaux d'excrétion. Ainsi est achevé le diagnostic complexe dont je vous annonçais en commençant les diverses obligations : diagnostic du phénomène en lui-même, ou diagnostic symptomatique ; diagnostic de sa cause ou diagnostic nosologique; diagnostic de sa condition instrumentale ou diagnostic pathogénique. L'ictère dont notre malade est affecté est souvent désigné sous le nom d'ictère catarrhal; je n'aime pas cette dénomination, elle ne dit pas assez ; elle s'en tient à l'effet au lieu de remonter jusqu'à la cause, et négligeant le substratum anatomique des phénomènes, elle retient quelque chose de vague et de mal défini dont l'observation rigoureuse n'a que faire : aussi les auteurs qui se servent de cette qualification sont-ils bien loin d'y attacher un sens précis; c'est pour les uns un catarrtie de l'estomac qui est sous-entendu dans cette formule abréviative; c'est pour les autres un catarrhe du duodénum; un troisième groupe plus conciliant admet. un catarrhe gastro-duodcnal ; d'autres en minorité songent un peu aux voies biliaires, et la confusion va ainsi se propageant, il semblerait qu'il soit dangereux de la faire disparaître. Pour ma part, je m'expose volontiers à ce danger, et, préférant une périphrase à l'obscurité du langage, je dis dans ces cas-là: ictère symptomatique d'un catarrhe aigu des canaux biliaires, d'une angiocholite catarrhale.

Conduite à ce point, notre tache est bien avancée, elle n'est pourtant pas accomplie. Si nous nous arrêtions ici, nous pourrions être embarrassé pour formuler un pro-

ÉTIOLOGIE. 291

nostic et un traitement rationnels; or, le diagnostic pratique n'est complet que lorsqu'il contient en lui ces deux applications. Le catarrhe des voies biliaires est rarement spontané, il se développe sous l'influence de causes saisissables qui sont, par ordre de fréquence, le catarrhe gastrique ou gastro-intestinal, les écarts de régime' et l'existence de calculs dans les voies de la bile. Or, le pronostic et le traitement ne sont pas absolument les mêmes dans ces diverses circonstances, et le diagnostic n'est achevé que lorsqu'on a déterminé l'origine de l'angiocholite.

Lorsqu'elle est amenée par un catarrhe aigu de l'estomac, la détermination hépatique est précédée, pendant une période variable, des symptômes ordinaires de l'embarras gastrique : perte d'appétit, mauvais goût dans la bouche, langue sale et étalée, nausées, vomissements véritables, constipation, sensibilité ou douleurs épigastriques, céphalalgie, petits frissons plus ou moins répétés, fièvre, voilà ce qu'on observe avant les douleurs hypochondriaques, avant l'ictère ; si l'intestin est intéressé dans ses premières parties, en même temps que l'estomac, l'ensemble symptomatique est le même, seulement la diarrhée est alors plus fréquente que la constipation. Cette variété de l'angiocholite est très-fréquente, je le répète, puisque sur quarante et un cas le savant professeur Frerichs l'a constatée trente-quatre fois. Néanmoins, je ne puis l'admettre dans le cas actuel; notre malade a été trèsbien portant jusqu'au moment où il a été pris de sa douleur hépatique. Son dernier repas, il l'a fait avec autant d'appétit que d'habitude, il n'a eu ni nausées, ni vomissements, sa langue n'a jamais présenté l'enduit blan-

29i CATARRHE AIGU DES VOIES BILIAIRES.

châtre, épais, caractéristique; admettre ici un catarrhe gastrique antécédent serait affirmer gratuitement un état morbide dont tous les symptômes ont été absents. Quant aux écarts de régime dont Beau a indiqué, il y a bien des années déjà, l'influence pathogénique immédiate sur les douleurs et le gonflement du foie, je ne puis m'y arrêter davantage en présence des renseignements circonstanciés que nous possédons. Je sais bien que le malade a été pris de sa première douleur une heure et demie après son repas, et que c'est justement ainsi que se passent les choses dans les cas signalés par Beau; mais cette similitude ne peut suffire, et en bonne conscience nul n*est fondé à admettre un écart de régime à propos d'un repas composé de viande rôtie, de quelques pommes de terre et d'un verre de vin. Cette seconde variété est donc encore à éliminer."

Quant à Tangiocholite d'origine calculcuse, elle est précédée d'une ou plusieurs attaques de colique hépatique proprement dite, et les quelques phénomènes douloureux éprouvés par notre malade sont bien loin de ces douleurs atroces que les patients décrivent en termes tellement expressifs, qu'on ne peut vraiment les méconnaître alors même qu'on n'en a pas été le témoin. Il est bien rare d'ailleurs que les accidents causés par la migration des calculs soient d'emblée accompagnés de fièvre; et lorsque par hasard celle-ci se développe de bonne heure, elle présente un type nettement rémittent, parfois même franchement intermittent; or, dans le cas actuel, nous n'avons pu découvrir autre chose que l'exacerbation vespérale propre à toute espèce de mouvement fébrile. Au surplus, désireux de nous éclairer

ÉTiOLOGIE. 293

complètement sur ce point difilcile, nous avons pris soin d'examiner attentivement les matières fécales dès que la constipation du malade a cessé ; nous n'avons rien constaté de suspect; or, à ce moment-là la turgescence de la vésicule diminuait, la pression n'était plus douloureuse, la matité hépatique commençait à décroître; il était certain que si un calcul était en cause, il avait quitté les voies biliaires, et que nous devions le retrouver dans les évacuations intestinales. Le résultat négatif de nos recherches vient confirmer la conclusion dictée déjà par les symptômes; ce n'est pas la migration d'un calcul qui a été le point de départ des accidents.

Pour ces diverses raisons, je pense que notre jeune homme, du n"" 1 a été atteint d'une angiocholite spontanée, favorisée par un refroidissement et par l'influence saisonnière ; nous sommes au printemps, et c'est à ce moment de Tannée et en automne que le catarrhe aigu des voies biliaires, comme le catarrhe gastro-intestinal, présente son maximum de fréquence.

Le pronostic de l'angiocholite calculeuse doit toujours èlTd réservé, sinon en vue de l'attaque actuelle, au moins en vue de Tavenir. Les récidives sont alors à peu près certaines, voilà un premier motif de réserve; puis, en raison de la cause spéciale des accidents, il faut toujours compter avec la possibilité de l'oblitération définitive des canaux excréteurs, de leur dilatation dans l'intérieur du foie aux dépens de la substance même de l'organe, etc. Bref, ce n'est pas l'angiocholite qui dicte le pronostic, c'est l'infection calculeusë dont elle dépend.

Abstraction faite de cette variété, on peut dire que le catarrhe aigu des voies biliaires est une maladie légère et

peut amener à la longue des modifications persistantes dans le calibre et I» perméabilité des canaux, et retentir enfin sur le foie lui-même. Il importe d'astreindre les personnes ainsi prédisposées à un régime sévère d'où vous devez gelure toutes les substances irritantes; la constipation doit être soigneusement prévenue, et il est utile de faire prendre de temps en temps pendant quelques jours une légère infusion de rhubarbe additionnée de bicarbonate de soude. C'est dans ce cas aussi que les eaux minérales rendent de véritables services; vous pouvez vous adresser soit aux eaux chlorurées sodiques, telles que Bourbon-rArchambault, Salins, Hombourg, Kissingen; soit aux sulfatées sodiques, Plombières, Carisbàd, Marienbad; soit enfin aux bicarbonatées sodiques, entre lesquelles celles de Soultzmatt, de Vais, de Vichy, d'Ems occupent le premier rang.

OIVZIÈME LEÇON

DE L'ICTÈRE. — DE LA SCLÉROSE ET DE LÀ DË6Ë NËRESCENCE AMTLOIDE DU FOIE

HIsteire d*iin ictère chronique. — Diagnostic du fléplacement et de Tang-

mentation de volume du foie. . — Kystes de la face convexe. — Tumeurs

de la face inférieure.

Diagnostic des tumeurs intra-hépatiqnes et de Thypertrophie du foie. —

Kystes hydatiques. — Êchinocoque multiloculaire. — Tumeur adénoïde

du foie. — Signes diagnostiques du cancer du foie. De la dégénérescence amyloïde. — Ses caractères. — De la sclérose ou

hépatite interstitielle. — Ses symptômes. Ses rapports avec la cirrhose

commune. — Résultats de Tautopsie.

Messieurs,

'^ C'est encore d'un cas d'ictère que nous nous entretiendrons aujourd'hui. Je n'ignore pas que la diversité ^es sujets est un des grands attraits et l'une. des conditions essentielles di l'enseignement clinique ; mais ce culte de la vaiîété ne doit pas être porté jusqu'au sacrifice ou à iToubli des avantages qui résultent du rapprochement et cle la comparaison des faits. Atteint d'un ictère léger et transitoire, le malade dont nous nous sommes occupés dans notre dernière conférence nous a fourni l'occasion df étudier les formes les plus communes de l'ictère aigu; affectée d'un ictère chronique qui a déjà dix mois d'existence, la femme de la salle Sainte-Anne, n"* % me permettra d'exposer et de discuter le diagnostic différentiel

des principales lésions qui peuvent amener un ictère persistant. Je vous le dis à l'avance, il s'agit d'un cas rare, conséqucmment d'un cas obscur, et les difficultés en sont telles, qu'elles donnent à mon diagnostic, s'il est erroné, une absolution préalable.

La malade, âgée de trente-six ans, est d'une constitution robuste ; elle a toujours eu une excellente santé et un embonpoint considérable : aussi, quoique depuis quelques mois elle ait beaucoup maigri, nous présentet-elle encore un développement assez marqué du tissu adipeux. Pour ce qui est de son état, cette femme a fait durant des années un métier à poussière : elle nettoyait les peaux destinées à la fabrication des chapeaux; j'ajoute » qu'elle n'a été chargée que de la partie mécanique de ce travail : elle brossait, elle épilait, elle secouait, mais elle n'a jamais été employée aux opérations chimiques de cette industrie. Elle nous donne des détails très-circonstanciés sur la santé habituelle et sur la mort de ses parents, mais ces renseignements n'ont aucune signification quant à la maladie dont elle est elle-môme atteinte. Suivez bien, je vous prie, le mode de début et l'enchaînement des accidents; aucun détail ici n'est inutile. •

11 y a quinze mois, cette femme a commencé à ressentir *; des douleurs qui occupaient toujours en même temps etiAt le creux de l'estomac et la région de l'hypochondre droit; ces douleurs n'éclataient pas subitement avec toute leur violence, elles se développaient sourdement, gagnaient peu à peu en intensité, et ce n'est qu'au bout de deux oïl* trois jours qu'elles étaient assez fortes pour obliger la malade à rester au ht. Cette période d'acmé durait deux, trois, cinq jours au plus ; après quoi la douleur s'atténuait

peu à peu, pour disparaître au bout de trente-six ou quarante-huit heures, sans laisser d'autre trace de son passage qu'un sentiment de pesanteur incommode dans le côté droit du ventre, encore cette sensation étaitrelle temporaire. Cette espèce d'attaque, qui est caractérisée si nettement par la lenteur de l'ascension et du déclin, durait de cinq à huit jours, après quoi cette femme se trouvait très-bien et reprenait ses occupations. La fréquence de ces douleurs a été très-variable; au début, elles revenaient à peu près tous les mois, un peu plus tard elles sont devenues plus fréquentes en perdant de leur durée ; pendant une période de quatre mois environ, il y a eu ainsi un accès toutes les deux semaines et même toutes les semaines ; puis est survenue une phase d'apaisement, et depuis six semaines au moins il n'y a pas eu de nouvelles attaques. Je puis me porter garant de l'exactitude de ces détails ; ils ne sont pas uniquement puisés dans les sensations de la femme ; voilà plusieurs mois que , je la suis, j'ai vu maintes fois ce qu'elle appelle ses crises, et c'est d'après ce que j'ai vu que je vous les ai décrites. J'ai pu observer en même temps deux autres phénomènes, Tun variable, l'autre constant; plusieurs fois l'invasion fies douleurs a été accompagnée d'un mouvement fébrile iptense durant lequel le thermomètre montait à SO"", 5 ou ''3Ô*, 8 et le pouls à HO ou 120; cette fièvre ne durait pas aussi longtemps que la douleur elle-même, mais lorsqu'elle se manifestait, l'attaque était plus violente et plus lop^e; dans d'autres circonstances, l'accès douloureux était complètement apyrétique : voilà le phénomène variable auquel je faisais allusion il y a un instant. Quant au phénomène constant, il est des plus importants ; durant

3(K) ICTÈRE CHaONIQUE.

chacune de ces attaques, le foie augmentait de volume, la douleur passée, il revenait sur lui-même, mais ce retrait ne le ramenait pas toujours à ses dimensions primitives ; et en jugeant la question par le niveau du bord inférieur, il était facile de s'assurer, surtout après les grands accès avec fièvre, que l'organe s'était définitivement abaissé de quelques lignes de plus. Une autre modification intéressante avait lieu durant l'attaque : l'ictère, qui s'était déclaré au cinquième mois de cette maladie, augmentait chaque fois d'intensité; il devenait, pendant les périodes douloureuses, d'un jaune verdàtre foncé; ce changement de nuance était déjà manifeste après douze heures de souffrances, et il ne survivait pas à l'accès.

<}uelque$ semaines après l'apparition de ces paroxysmes, mais bien avant l'ictère, d'autres symptômes survinrent du côté des organes digestifs; ce furent d'abord des alternatives de constipation et de diarrhée, que ne pouvait ^expliquer aucune modification dans le régime, puis une augmentation considérable de l'appétit, qui a toujours persisté. Cette boulimie fut dès le début extrémeinenl marquée ; la ration de pain, qui durait d'ordinaire deux joyrs, suffisait à peine pour un seul, et cette femnft était obligée de se leVer une ou deux fois la nuit pour manger. Cette consommation insoUte d'aliments, tie lui profitait guère, car c'est à dater de ce moment qu'elle commença à maigi*ir. Les choses allèrent ainsi pendant trois mois; au commencement du quatrième, un nouveau piiénomène

apparut, symptôme considérable sur lequel j'appelle toute

votre attention: ce sont des épistaxis peu abondantes, qui revenaient une ou deux fois par semaine ; elles n*ont jamais cessé depuis lors, et vous avez pu les constater

vous-mêmes à plusieurs reprises. Vers la fm du cinquième mois, après un paroxysme de douleurs qui parait avoir été remarquablement violent, l'ictère est arrivé; il n'a jamais disparu, mais il a offert de nombreuses oscillations dans rintensité de la nuance. Un peu plus tard, cette femme, conservant tout son entrain et toute sa bonne humeur, mais incapable de se livrer à un travail suivi, et notablement affaiblie, est entrée à l'hôpital où je l'observe depuis plusieurs mois.

Après cet exposé des phases antérieures de la maladie, quelques mots suffiront pour vous en faire connaître Tétat actuel; il n'y a pas eu d'accès de douleurs depuis six semaines, mais c'est là le seul changement à noter; la boulimie est toujours la même, et l'amaigrissement fait -de lents mais constants progrès ; comme par le passé, la constipation alterne avec la diarrhée ; tantôt les matières ont leur coloration normale, tantôt elles offrent la teinte gris cendré qui dénote l'absence de bile dans l'intestin; l'urine est très-fortement chaînée de matière colorante biliaire, elle ne contient ni sucre ni albumine ; l'ictère, très-foncé, est d'un jaune verdâtre légèrement terreux; il y a de temps en temps une petite épislaxis, quelquefois le saignement de nez est remplacé par. un crachement Cinglant, par une hémoptysie véritable. Enfin, malgré la longue durée de la maladie et l'amaigrissement qui en a été la suite, cette femme n'a point l'apparence cachectique; elle dort bien, elle aide les infirmières dans le service de la salle, sa gaieté naturelle reste inaltérée.

En possession de ces renseignements circonstanciés, nous pouvons aborder l'examen du foie et de la rate, sur lequel doit se concentrer toute notre attention.

30i ICTEHi: CimOMQlK

Lii région hi'paLiquc ne présente pas de voussure, mais par la palpalioa on sent facilement que le foie dt^passe dans toute son étendue le rebord des fausses cèles; c'est surtout au niveau de la ligne médiane que celte saillie e le plus prononcée, et dans ce point, grAce à. un procédad'exploration que je vous recommande de pratiquer vousmêmes, on peut acquérir des notions positives sur l'état physique de l'organe, La paroi de l'abdomon, chez cette femme, est exlr^mcm<.int Ilasquc et molle; lorsque, plaçant les quatre dernieis doigts de la main par leur face dorsale, au niveau du tord iniérieur du foie, on déprime' fortement cette paroi d'avant en arrière, on réussit sauf' peine à reporter ces quatre doigts de bas en Imut jusque sur la face inférieure de l'organe ; si alors on applique le pouce de la même main sur la face supérieure, on inler* ceple entre les deux branches de cette pince intelligente un segment hépatique, dont on n'est séparé que par unecouche très-mince de parties et dont on peut apprécier ' rigoureusement les conditions physiques, C-tte explora-' tion, que j'ai souvent répétée, m'a toujours donné lef mômes résultats; le bord libre du foie, dur et nettei' ment découpé, se présente sous forme d'arête vive, sait-' lante en avant, tout le segment accessible h ce mode' de palpation est remarquablement induré; c'est une: résistance ligneuse que l'on éprouve sous les doigts ; Itf tissu ne cède pas, il ne s'aiïaisse pas d'un millimètrff sous une pression mîîmc ■ assez forte , et c'est en vaiB' que l'on cherche A rapprocher le pouce et les doigts awi dépens du tissu interposé. Cette induration est parfaitement uniforme, on la retrouve avec les mêmes carac-i (ères sur toute la longueur du bord inférieur de l'or-^

[CTERË r.UltONIQl'E. 303

gaac, il n'y a ni hosscluios ni ini'galités d'aucune

La percussion nionlie une augmentation de volume assez considérable de la glanile Képalîtjue; mais cctie hypermégalie, la palpation le Idisait prévoir, est surtout marquée au niveau de la ligne médiane.

La simple application de la main sur l'Iiypochondi'c gauche fait constater la présence d'une tumeur qui déborde de beaucoup les eûtes et s'avance obliquement en bas et en avant vers la régiun abdominale antérieure; I cette lumeur est Torniée par la mte qui présente des di- . roensions considérables, savoir; 15 centimètres dans la ligne verticale et l(i dans la ligne anléro-postérieure. Le ventre a un dévoioppemenl insolite, et cette circon- I slance, cbcz un individu qui porte une intumescence du i ibie cl de la rate, fait aussitôt penser à une ascite ; il n'en est rien pourtiint. Cette femme a un météorisme habituel qui augmente pondant les périodes de diarrhée; de plus, après une couche, elle a conservé une flaccidité extrême de la paroi abdominale, par suite de quoi celle-ci retombe en s'élalanl de chaque c^tc; telles sont les causes réelles (le l'aspect anormal du ventre, mais de liquide épanché il n'en est pas question, il n'y en a pas trace; ce n'est I même pas un de ces cas où l'on conserve quelques doutes, 1 il n'y a certainement pas d' ascite. M'oubliez pas ce sympl lûmc négatif; nous le retrouverons plus d'une fois dans I la discussion diagnostique qui va suivre. Les membres [ ioférieurs sont le siège d'ulcères variqueux, ot vous avez [■là un exemple de cette relation déjà signalée par Arétée I entre les maladies du fuie et certains ulcères rebelles. Résumons lesdifl'érents ti-aits de cette longue enquête

*6t nous arrivons à cette conclusion : maladie chronique de l'appareil hépatique, avec ictère persistant, avec tumeur de la rate, sans ascite, sans albuminurie.

Quelle est cette maladie chronique ? C'est ce qu'il est beaucoup moins facile de déterminer. Une question préalable veut d'ailleurs êlre jugée.

Lorsque le foie déborde notablement les côtes, et quand bien même la saillie occupe toute la longueur du bord inférieur, vous ne devez jamais, messieurs, conclure de ce seul fait que l'organe est augmenté de volume; ce débord prouve simplement que le foie n'est pas à sa place ordinaire : ce déplacement peut résulter aussi bien d'un simple abaissement mécanique que d'une hypermégalie véritable, et dans tous les cas analogues le jugement clinique ultérieur est entièrement subordonné à la solution de ce premier point. Polir l'obtenir, il faut prendre en considération et les caractères propres de la saillie du foie, et les symptômes présentés par le malade. Cette partie du diagnostic est ici remarquablement facilitée par la notion parfaite que nous avons acquise des propriétés du tissu hépatique.

Le déplacement par abaissement peut être produit par des tumeurs contiguës au foie, mais situées en dehors de lui ; et ces tumeurs doivent être distinguées au point de vue actuel en deux variétés, suivant qu'elles occupent la face supérieure ou la face inférieure de l'organe. Les premières sont les grands kystes de la face convexe qu'a fort bien étudiés mon savant collègue Dolbeau dans son excellente thèse; ils donnent lieu à de fréquentes erreurs; non-seulement ils dépriment le foie de haut en bas et l'abaissent, mais pour peu qu'ils soient en arrière