TUMEURS EXTRA-HÉPATIQUES

du diamètre transversal, ils font basculer le bord infé-" rieur de l'organe en avant, de manière qu'il vient faire saillie sous la paroi abdominale, le déplacement simule alors de tous points celui qui est le fait d'une augmentalion réelle de volume. Mais dans ce cas la portion du foie accessible à la palpation n'offre ni induration ni résistance anormales, il n*y a pas d'ictère, il n'y a cas de trouble dans la nutrition, et si l'on prend la peine de figurer par une ligne la limite supérieure de la matité hépatique, on voit que cette ligne présente une convexité dont la partie culminante s'élève plus ou moins dans le thorax aux dépens du poumon droit ; l'hésitation dans le cas actuel n'est donc pas possible.

Les tumeurs de la face inférieure du foie sont en général accessibles à la palpation lorsqu'elles sont situées au-devant du bile ; en même temps que l'on constate la saillie oblique et régulière formée par le bord hépatique, on trouve en pénétrant plus profondément et de bas en haut une masse plus ou moins sphérique, plus ou moins volumineuse, qui est la cause véritable du déplacement. Chez notre femme, dont la paroi abdominale présente la flaccidité que vous savez, cette exploration n'offre aucune difficulté; la main parvient certainement jusqu'au niveau du bile, et aucune sensation suspecte n'est perçue. D'ailleurs ces tumeurs sont le plus souvent des kystes hydatiques qui ne déterminent point dans la santé générale les désordres que nous observons. Si le kyste était situé tout à fait vers le bile ou derrière lui, il pourrait échapper à l'examen direct, et en raison de son siège amener un ictère persistant par compression des canaux biliaires ; le tableau clinique serait alors bien plus sem-

JACCOUD. — Charité, 3» cdit. 20

306 ICTÈRE GHRONIQIE.

blable à celui que nous avons sous les yeux ; mais faites-y attention, un kyste hydatique dans ces conditions ne pourrait produire d'ictère sans déterminer en même temps one ascite, car la compression qu'il exerce sur les voies de la bile porte nécessairement aussi sur la veine porte. C'est ce qui avait lieu chez cotte femme dont je vous ai montré, il y a quelques jours, les pièces anatomiques; sans tumeur appréciable, cette malade avait de l'ictère et de l'ascite depuis deux mois, puis était survenue une albuminjurie persistante à laquelle elle a succombé. Or, le foie luimême, vous vous le mppelez, était sain, il avait été abaissé et reporté en avant par une énorme tumeur hydatique en voie de transformation sébacée ; cette masse était située immédiatement derrière le bile et comprimait les canaux et les veines; de là l'ictère et l'ascite : dans ces conditions il en sera toujours ainsi ; si la tumeur n'intéresse pas les éléments du bile, il n'y a ni ictère ni ascite; mais si elle agit sur eux de manière à produire l'ictère, l'ascite survient nécessairement. Chez notre malade, nous avons l'ictère, mais nous n'avons pas l'ascite, il ne peut être question de lumeur exlra-hépalique siégeant à la face inférieure de l'organe, au niveau du bile. La cause du déplacement réside donc dans le foie lui-même : conclusion importante, mais qui nous laisse encore en présence de la même éventualité ; une ou plusieurs tumeurs isolées dans le foie peuvent l'abaisser et le faire paraître plus gros sans qu'il y ait hypertrophie proprement dite, c'est là une nouvelle cause d'erreur que nous ne devons pas laisser derrière nous. Il est vrai que ces tumeurs intrahépatiques produisent rarement une tuméfaction uniforme et régulière, comme celle qui existe chez la malade;

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c'est ordinairement sous forme de protubérances, de saillies limitées et isolées qu'elles se présentent ; mais dans certains cas, lorsqu'elles siègent profondément, elles perdent ces caractères disUnctifs, et peuvent très-bien être confondues avec une hypertrophie du parenchyme luimême ; il n'est donc pas superflu de nous arrêter un peu sur ce point, dont la discussion me permettra d'ailleurs de vous donner quelques détails sur deux espèces trèspeu c(mnues de productions intra-hépatiques.

En procédant par ordre de fréquence décroissante, il iaut en pareille occurrence compter d'abord avec les kystes hydatiques situés dans l'intérieur du foie. Mais en raison des symptômes très-accusés de notre malade, nous pouvons passer très rapidement; ces kystes ne déterminent pas de paroxymes douloureux, pas de troubles digestifs, pas d'amaigrissement, pas d'ictère; en outre, ils n'amènent pas de tumeur splénique, à moins que par hasard la rate ne soit elle-même le siège d'hydatides, coïncidence qui a été vue, mais qui est fort rare. Enfin, si le kyste est superficiel, on trouve une saillie limitée que l'on peut circonscrire par la palpation, et qui présente quelquefois le phénomène connu sous le nom de frémissement hydatique. Il y a donc alors déformation phitôt que déplacement ou abaissement du foie. Vous le voyez, il n'y a pas un trait commun entre cet état pathologique et celui de notre malade; inutile d'insister.

Il n'en est pas de même d'une autre lésion infiniment plus rare, je veux parler de l'échinocoque multiloculaire. Dans ce cas, les hydatides, au lieu d'être renfermées ^ns une vésicule mère, se développent librement les unes à côté des autres, de sorte que l'ensemble de la production

morbide représente une tumeur à loges ou alvéoles multiples; ces cavités communiquent ordinairement les unes avec les autrespar des ouvertures de dimensions variables. La membrane fondamentale de ces tumeurs est formée par un stroma fibreux épais, souvent infiltré de graisse et qui circonscrit parfois des portions de substance hépatique chargée de pigment. Les alvéoles renferment des vésicules gélatineuses à parois stratifiées et amorphes; les petites cavités n'en contiennent qu'une, les grandes en présentent deux et môme plus. Ces vésicules, qui ont tous les caratéres des kystes échinocoques et qui sont susceptibles des mêmes transformations que les membranes de ces derniers, ofl'rent dans leur intérieur, à Tœil nu, des points blancs, que le microscope reconnaît pour des couronnes de crochets et des corpuscules calcaires; ces éléments ne diffèrent en rien de ceux qu'on observe dans les kystes hydatiques ordinaires, mais ils n'existent que dans les grand(»s loges, les petites sont généralement stériles. D'après Yirchow, les plus petits alvéoles ont un volume de 3 à 16 centièmes de milHmètre, les movens atteignent trois et quatre dixièmes ; les plus grands qu'il ait observés avaient une longueur de fi millimètres et une largeur de "i à :]. Quant au volume de la tumeur dans son ensemble, il peut arriver à des proportions considérables; la cavité centrale a souvent le volume du poing, on lui a trouvé le volume d'une tète d'homme, et dans un fait de Gricbinger, le diamètre transversal de cette cavité était de :\0 centimètres, elle contenait seize chopines de liquide purulent. Il (»st de règle, en effet, et ce n'est pas là un des traits les moins caractéristiques de cette production morbide, que les parties centrales suppurent; le

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liquide contenu est puriforme, d'un jaune ou d'un vert sale, et par le repos il donne un précipité blanc jaunâtre composé de petites vésicules, de membranes grisâtres, de granulations moléculaires, de cristaux et de graisse. Indépendamment de la tumeur principale, on en trouve parfois de petites, isolées et éparses dans le parenchyme du foie. — Ces produits ont pour effet de rétrécir le calibre des canaux biliaires, des branches de la veine porte, de Tartère hépatique et des veines sus-hépatiques ; ces modifications étaient très-marquées dans le fait de Virchow, et dans le premier cas de Gricsinger le rameau principal de la branche droite de la veine porte était oblitéré. Tels sont les principaux caractères anatomiques de l'échinocoque multiloculaire ; je les ai empruntés à l'excellent ouvrage de Frerichs, dont la lecture complétera utilement ces données un peu concises.

11 n'existe que peu d'observations détaillées et précises de cette singulière lésion (1) ; mais dans tous ces faits, les

(1) Buhl, second cas. — Illustrirte 3!ûncJiener Zeitung^ 1852. — Zeit- 9chrift fur ration, Medidn, 185-i.

Lnschka et Zeller, Alveolarcolloid der Leber. Tubingen, 1854.

Virchow, Verhandlungen der physik. medic. Gesellschaft in Wûnburg,

C'est Virchow qui a découvert le véritable caractère de ces tumeurs, et le0 a rapportées à un échinocoque multiloculaire.

Griesinger, Archiv der Ueilkunde^ 1860.

Frerichs, Ktinik der Leberkrankheiten. Braunschweig, 1861.

Friedreich, Beitràge iur Pathologie der Leber und Mili (Virchow's Archiv, XXXIII, 1865).

Erismann, Beitràge iur Casuistik der Leberkrankfieiten, Zurich, 1864. — Ce mémoire, postérieur, comme le précédent, à l'ouvrage de Frerichs, contient la relation d'un second cas de Griesinger, dans lequel le foie tuméfié est resté lisse à la palpation.

Voyez le complément de cette étude dans ma Clinique de Vhâpital Laribaisière.

31i2 ICTËRE CHRONIQUE.

foie n'était pas seulement tuméfié, il était le siège d*une déformation très-mai quéc, résultant de nombreuses saillies tubériforroes qui en liérissaient la surface ; ces saillies étaient dures et résistantes : un peu plus tard, quelques-unes se ramollirent et devinrent fluctuantes au point qu'on pratiqua une ponction exploratrice; Tautopsie a montré que cette transformation était Teffet de la liquéfaction régressive de quelques-unes des massés morbides. D'autre part, la rate est restée petite, il y avait une ascite considérable, et rictùre n'est apparu que dans les dernières semaines de la vie. Ce malade, Agé de quarante-sept ans, finit par succomber dans le marasme, mais il est à remarquer qu'il conserva pendant fort longtemps ses forces et son embonpoint, et qu'il n'avait pas l'aspect cachée* tique ; la durée de la maladie fut de deux ans. Dans le cas de Friedreich, la rate était grosse et altérée comme le foie; celui-ci était gros, l'ictère avec persistance du cours de la bile dansTintestin a été le seul phénomène observé.

Ayant ainsi éliminé, pour des raisons qui vous paraîtront, je l'espère, fort légitimes, et les tumeurs extrahépatiques qui abaissent mécaniquement le foie, et les tumeurs intra-hépatiques qui donnent lieu par leur pression excentrique à une augmentation du volume de l'organe sans hypertrophie réelle, nous pouvons formuler une conclusion beaucoup plus précise que la première : il s'agit d'une maladie chronique du foie lui-même, la tuméfaction constatée est le fait d'une hypermégalie régu- Uère et uniforme, nous avons affaire à une lésion hypertrophique de l'organe.

Cette lésion est-elle un cancer ? je ne puis l'admettre. Le cancer hépatique produit rarement une tumeur de la