SEIZIÈME LEÇON

SUR UrV CAS DE illÉiVllVOlTE SL'ITE D'OTlTi:

Histoire d'un phtisique. — Incident de l'érythème noueux. — Incident de l'otorrliée purulente. — Diagnostic d'une otite moyenne. — Du pronostic. — Mort rapide du malade.

Résultats de l'autopsie. — Lésions de l'oreille moyenne. — Carie du rocher. — Pus dans les méninges.

Période latente des altérations pétreuses. — Du mode de production de la méningite au cas de lésions de l'appareil auditif. — Processus par contiguïté ; - - par continuité. — Des lésions à distance. — Théorie microbienne.

Discussion relative au début de la méningite dans le cas actuel. — Du vomissement d'origine auriculaire. — Du vertige auditif. — Induence des canaux demi-circulaires.

Des variétés de la méningite suite d'otite, quant à la durée. — Conclusion.

A deux reprises, et pour des raisons bien différentes, je vous ai arrêtés ces temps derniers auprès du malade couché au n" 37 de notre salle Jenner. C'est un homme de trente-six ans, de constitution médiocre, garçon de salle de son état, qui est entré dans le service le 4- août de l'année dernière. Il avait alors une pleurésie droite

symptomatique d'une luberculose pulmonaire à son début. La pleurésie a guéri, mais l'affection tuberculeuse a progressé sans incident notable, et sans fièvre; une fois la pleurésie terminée, la température a été constamment normale, et la marche tout à l'ait torpide. Néanmoins, les lésions locales se sont incessamment aggravées avec une rapidité qui n'est pas en rapport avec la torpidité de l'évolution, et dès le début de janvier, on pouvait constater des cavernes multiples dans le lobe supérieur gauche, et une infiltration complète du lobe supérieur droit.

Telle était la condition de cet homme, lorsque je vous en ai parlé une première fois le 7 janvier, pour vous montrer quelques plaques d'érythème noueux développées cliez lui, depuis la veille, autour des genoux et sur les jambes. Cette éruption avait été précédée de quelques douleurs articulaires vagues; le soir de son apparition, 6 janvier, la température s'était élevée à 88 degrés, mais le lendemain matin elle était de nouveau normale. Avec l'éruption les douleurs avaient cessé; quarantehuit heures plus tard, le 8 janvier, l'érythème était luimême complètement éteint, et le malade était revenu à son état ordinaire.

Peu après, lelSjanvier, je vous arrêtais encore auprès de cet homme, pour appeler votre attention sur les symptômes nouveaux qu'il présentait depuis quatre jours. En voici l'histoire jour par jour.

Le 9 janvier au matin, il se plaint d'une vive douleur dans l'oreille droite, et de surdité du même côté ; l'exa-

SUR UN CAS DE MÉNliNGITE SUITE D'OTITE. 255

mon de l'ouïe avec la montre confirme son dire. Vu la possibilité d'une occlusion du conduit auditif externe par un bouchon de cérumem, et quoique la douleur ne soit pas en faveur de cette hypothèse, deux injections d'eau tiède sont pratiquées dans la matinée, sans aucun résultat. Le soir apparition d'un écoulement purulent parle conduit auditif; pas de fièvre.

Le iO, l'écoulement continue, la surdité est notable ; le malade n'entend pas du tout la montre lorsqu'elle est appliquée contre l'oreille droite, mais il en perçoit le tic-tac de ce côté, lorsqu'elle est placée sur les os du crâne. La douleur a plutôt diminué , mais il y a un symptôme nouveau très marqué, c'est le vertige.

Le 11 janvier, même état, il y a de plus deux vomissements de matières alimentaires et bilieuses. L'apyrexie persiste, le vertige s'accentue.

Le 12, plus de vomissements, pas de fièvre, pas de douleur de tête; continuation de l'otorrhée purulente et des vertiges. La percussion est douloureuse au niveau de l'apophyse martoïde et du pariétal du côté droit.

Le 13 janvier, au matin, je vous fais part de ces symptômes qui se résument en un écoulement purulent par l'oreille droite, avec surdité de ce côté, vertige et deux vomissements, le tout remontant à quatre jours. Je vous explique que ces symptômes démontrent une otite moyenne, une otite de la caisse; je vous avertis que le tableau symptomatique pourrait être plus chargé, je vous signale à cet égard l'absence de la fièvre, de la céphalalgie, et même du délire qui ne sont point rares en pareille circonstance; puis j'appelle surtout votre attention sur le pronostic de cet incident ; je vous dis qu'une

Otite suppurée de la caisse est toujours chose préoccupante, mais que chez les tuberculeux elle est tout à fait inquiétante, malgré le peu d'intensité des symptômes, parce que chez eux elle conduit plus facilement que dans toute autre condition à la carie du rocher, aux complications méningées ou méningo-cérébrales ; j'ajoute que le développement de ces complications peut être tout à fait insidieux, que le peu d'éclat et la légèreté des symptômes ne sont point un motif valable de sécurité, et que, dans le cas présent, je fais les réserves les plus formelles quant au pronostic. '

Le soir de ce jour, 13 janvier, l'état est absolument le même; toujours les vertiges, toujours pas de fièvre.

Le 14 au matin, la température est fébrile à 38»4, aucun autre symptôme nouveau; — le i6 au soir, le malade meurt à onze heures, après soixante-trois heures d'une fièvre continue qui n'a pas dépassé

Voyez si j'avais raison de réserver le pronostic.

Pendant cette période fébrile ultime, les phénomènes nouveaux ont été les suivants : persistance de la fièvre, je l'ai dit ; — sécheresse et fuliginosités de la langue et des lèvres, aspect typhoïde ; — à deux reprises dans la journée du 15, il a semblé au malade et aux personnes qui l'entouraient qu'il allait s'évanouir, pourtant il n'y a pas eu de perte de connaissance. Comme phénomènes négatifs des plus notables je dois vous signaler l'absence de toute manifestation délirante; le malade a été vu pour la dernière fois par M. Netter, le 16 au soir, quatre heures avant sa mort, il avait sa pleine connaissance et une entière lucidité; d'un autre côté, à ce moment, comme dans les examens précédents, on a pu constater

l'absence de toute paralysie dans la sphère du facial, dans celle du trijumeau et dans les muscles oculaires.

Flg. IV. — MÉNINGITE RAPIDE SUITE D'OTITE.

Janvici"

Janvier

Voici maintenant les pièces anatomiques,et le résumé du protocole rédigé par M. de Brun au moment de l'autopsie.

La cavité pleurale droite a disparu dans sa moitié inférieure, par suite de l'adhérence des deux feuillets de la séreuse considérablementépaissie, — Le lobe supérieur

JACCOUD. — Clin, de la Pitiô. — If. 17

du poumon droit est farci de granulations grises et jaunâtres infiltrées dans un tissu fortement congestionné. — Le lobe supérieur du poumon gauche est creusé de cavernes multiples dont quelques-unes atteignent le volume d'une petite noix; en outre, la partie inférieure de ce lobe et la couche supérieure du lobe inférieur présentent des granulations récentes, analogues à celles du poumon droit.

Je n'insiste pas davantage sur cette partie de l'autopsie, j'ai voulu seulement vous montrer qu'elle a confirmé de tous points les particularités du diagnostic.

Quant aux lésions crâniennes et encéphaliques, je ne puis mieux faire que de vous donner lecture de la note de M. de Brun ; vous jugerez sur les pièces mêmes de la rigoureuse exactitude de sa description.

« A l'examen du cerveau on constate l'existence d'une nappe de pus occupant la région médiane delà face inférieure de l'encéphale, et s'étendant du chiasma des nerfs optiques jusqu'à la partie inférieure du bulbe. Cotte couche de pus vient fuser sur la face inférieure du lobe gauche du cervelet, et dans la scissure cérébelleuse; elle envoie en outre un prolongement, sous forme de traînée, dans la scissure de Sylvius du côté droit.

» De ce même côté une grosse goutte de pus verdâlre est fixée sur la dure-mère au niveau du conduit auditif interne, et entoure les nerfs facial et auditif droits, au moment où ils s'engagent dans ce conduit.

» En enlevant la paroi postérieure de la caisse du tympan, on découvre une cavité l'emplie de fongosités pulpeuses, molles, se détachant assez facilement des parois de la caisse. A la partie supérieure et externe de

celle-ci existe une surface rugueuse, irrégulière, qui se continue en haut avec une cavité anormale creusée dans l'intérieur du rocher, cavité remplie de pus, et dont les parois , manifestement atteintes de lésions inflammatoires graves, donnent au stylet la sensation de surfaces osseuses dénudées et nécrosées.

» Cette cavité, située à la partie supérieure et externe du rocher, au niveau de la jonction de ce dernier avec l'apophyse raastoïde est limitée supérieurement par une mince lamelle de tissu compact, tandis qu'inférieurement elle se déverse dans la caisse par un canal très étroit, et dont les parois sont également altérées.

» La membrane du tympan a disparu; on ne retrouve ni son cercle d'insertion, ni les osselets de l'ouïe. Toutefois, au milieu des fongosités qui remplissent la cavité tympanique, on trouve quelques graviers osseux, probablement les vestiges de la chaîne des osselets. Il n'y a pas trace de granulations dans les méninges. »

En résumé, phtisie pulmonaire; — otite moyenne ; — carie du rocher; — méningite suppurée secondaire limitée aux régions médianes de la base, telle est la filiation pathogénique de cette histoire.

Ce fait est d'autantplus terrifiant qu'une pareille évolution n'est pas extrêmement rare, môme sous cette forme particulièrement insidieuse: voilà un premier enseignement qui doit être à jamais gravé dans votre esprit.

Mais plusieurs autres points méritent de fixer notre attention.

I. — En premier lieu, l'altération de l'oreille moyenne et du rocher, malgré la gravité des désordres, a été

presque entièrement latente. Il est bien évident, en effet, en présence des pièces que nous avons sous les yeux, que l'affection de la caisse et du rocher n'a pas débuté le 9 janvier, jour où le malade s'est plaint de l'oreille pour la première fois; il est mort le 16, et ce n'est certainement pas en une semaine que de pareilles lésions ont pu être produites. La douleur et l'écoulement du 9 janvier indiquent simplement à mon sens, la rupture du tympan ; mais la suppuration de la caisse, l'altération nécrosique du rocher étaient à ce moment pleinement effectuées, et tout ce travail de destruction n'avait déterminé jusqu'alors aucun symptôme appréciable. Le fait est d'autant plus remarquable que dans beaucoup de cas, l'otite suppurée de la caisse marche avec un grand fracas , et un ensemble de phénomènes graves qui s'amendent après la rupture du tympan. Je pense que cette marche insolite doit être attribuée, au moins en partie, à la détérioration organique résultant d'une phtisie avancée; et , d'un autre côté, par cela même que les lésions constatées impliquent un processus déjà ancien, il est fort probable que cette otite destructive a été chronique d'emblée.

IL — Quel a été le procédé de la méningite? voilà une seconde question à examiner.

La méningite consécutive aux affections de l'oreille reconnaît deux modes pathogéniques différents.

Premièrement la propagation peut se faire par contiguïté : au contact du rocher altéré, la dure-mère s'enflamme; parfois cette pachyméningite est définitivement protectrice, dans d'autres cas elle n'offre qu'une bar-

rière temporaire à l'extension des désordres, el les méninges molles finissent par être intéressées. Dans notre cas ce mode de développement est inadmissible en raison de la rapidité extrême des accidents, et de l'absence de toute trace de pachyméningite.

Secondement, la propagation peut se (aire par continuilé : le pus arrive directement dans les méninges parce qu'il y a communication entre elles et la cavité tympaniquequi suppure; toute pachyméningite adhésive protectrice fait défaut. Ce mode de développement est le plus fréquent, c'est celui qui a eu lieu chez notre malade : une heureuse chance de l'autopsie nous a permis de le saisir, de le toucher du doigt en pleine réalisation. Nous avons trouvé à l'entrée du conduit auditif interne une goutte de pus issue évidemment de la cavité tympanique en suppuration, et démontrant la continuité entre ce foyer et la nappe purulente épanchée à la base du cerveau. L'écoulement par le conduit auditif externe n'a pas suffi, une partie du pus a fusé en même temps vers l'oreille interne, et est parvenue au méat auditif interne par l'aqueduc de Fallope.

Dans d'autres circonstances, la migration du pus qui constitue le processus de la continuité, se fait directement à travers l'oreille interne, après destruction des canaux demi-circulaires, du limaçon ou des fenêtres. Ailleurs, l'irruption du pus dans les méninges résulte de la carie de la voûte de la caisse; cette paroi est très mince, elle a moins d'un millimètre, et l'on conçoit qu'elle résiste difficilement au travail inflammatoire sous-jacent.

Il convient de savoir aussi que sans dégâts aussi gros-

262 CLINIQUE DE LA l'ITIÉ.

siers, sans carie de la voûte, le pus peut arriver dans les méninges par les dépressions lacunaires qu'elle présente , d'après Bûrckner, dans plus du tiers des cas, quarantequatre fois sur cent vingt. Ces lacunes que cet observateur attribue à une usure produite par les granulations de Pacchioni sont souvent complètes; elles l'étaient trente-six fois sur les quarante-quatre cas indiqués, et la perte de substance répondait au manche du marteau. Toynbee nous apprend de son côté qu'il a plusieurs fois trouvé cet osselet engagé dans un de ces orifices, et directement en rapport avec la dure-mère. Nous savons aussi par les observations de Troeltsch que des lacunes également complètes peuvent exister à la partie postérieure de la cavité, là où elle s'unit au processus mastoïdien.

Je n'insiste pas davantage sur ces dispositions anatomiques, dont vous saisissez facilement l'importance au point de vue de la participation secondaire des méninges aux lésions de l'oreille moyenne; vous voyez par ce court exposé combien sont nombreuses en somme les voies de la propagation par continuité.

Quoique ce procédé et celui de la contiguïté rendent compte d'un grand nombre de faits, cependant ils ne peuvent les expliquer tous; il reste tout un groupe de cas, groupe des lésions à dislance, dans lequel on ne saisit aucun rapport topographique ou pathogénique satisfaisant entre l'altération de l'oreille et la lésion méningo-cérébrale secondaire. Les faits de cet ordre ont donné lieu à plusieurs théories que je n'ai point à vous exposer ici, vous les trouverez fidèlement résumées et discutées dans la thèse remarquable à tous égards

de mon élève et ami A. Robin (1); je veux seulement mentionner lu plus récente de ces théories, la théorie microbienne, qui a été particulièrement défendue par Lœwenberg (2). Le pus de l'olorrhée est toujours riche en microbes qui envahissent la caisse et ses annexes; or les lésions à distance qui ne peuvent pas être interprétées par les processus fondamentaux de la contiguïté et de la continuité, sont dues, d'après Lœwenberg, au transport de ces microbes par la voie des cellules migratrices dans lesquelles ils pénètrent facilement, et avec qui ils vont cheminer dans les espaces lymphatiques. Par suite, ils ne provoquent aucun désordre dans leur parcours, mais là où ils s'arrêtent, ils manifestent leur action nocive. Comme le dit très justement A. Robin, à qui j'ai emprunté cet exposé, cette théorie est séduisante, mais elle n'est point encore établie sur des preuves suffisantes.

III. — A quel moment devons-nous placer chez notre malade le débnt de la méningite?

Est-ce le 11 janvier, deux jours après l'apparition de l'otorrhée, et les deux vomissements de ce jour ont-ils été le signal de celte complication?

On peut le penser tout d'abord, d'autant plus que ces vomissements ont eu lieu tous deux sans nausées, sans efforts, présentant par là le caractère fondamental du vomissement d'origine cérébrale. Mais pourtant, avant

(1) A. Robin, Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques du rocher et de l'appareil auditif. Tlièsc de concours, Paris,

(-2) Lmwcnbcrg, Unlersuchunrjen ùber Auflrelen und Dedeutung von Coccobaclerien hei eilrigem Ohrenflusse, und iiber die durch ihrc Gegemvart bedivgten therapeuiischen Indicalionen. Wicsbadcn, 1881.

2Ô4 CLINIQUE DE LA l'ITlÉ.

de conclure, nous devons examiner si ce symptôme, dans les conditions où se trouvait le malade, ne peut pas avoir une autre cause.

Or la réponse est affirmative, l'otite moyenne par ellemême peut provoquer le vomissement, c'est un fait positif ; de plus une expérience faite sur lui-même par Smidekam prouve que la simple pression sur les deux tympans peutavoircete(ret('l),etsi les conclusionsdeWoakes sur les rapports circulatoires indirects entre le labyrinthe et l'estomac sont confirmées (2), on peut comprendre la possibilité du vomissement dans toute lésion auriculaire, capable de modifier la pression du liquide labyrinthiquc. Cette relation entre le labyrinthe et l'estomac serait établie de la manière suivante : le labyrinthe reçoit le sang de l'artère vertébrale, qui a pour centre vaso-moteur le ganglion cervical inférieur; or ce ganglion est uni au pnecmogastriquepar un filet qui naît de ce dernier nerf au niveau du récurrent ; de là une relation névro-circulatoire entre le labyrinthe etl'eslomac.

Quoi qu'il en soit de l'application, le fait est certain, le voiTiissement peut être l'effet de l'otite elle-même, donc ii n'a pas dans l'espèce de signification positive comme symptôme initial de la méningite; d'ailleurs lorsque notre malade a eu ces vomissements, il était depuis deux jours dans un état vertigineux des plus marqués ; or en l'état de vertige, le vomissement a lieu avec une telle facilité qu'il perd vraiment toute valeur diagnostique.

(1) Cité par A. Dobin.

(2) W'oakes, The connexion belween stomachic and labyrinthic veriigo {Americ. Journ. of Med. Science, ISïSj.

Mais ce vertige, apparu le 10 janvier, ne [serai l-il pas le symptôme indicateur du début de la méningite? Nullement, le vertige peut être d'origine auriculaire, et les caractères que ce phénomène a présentés chez noire malade démontrent précisément cette origine.

Le vertige auditif est un symptôme complexe qui comprend un trouble de l'équilibre — du vertige proprement dit — des mouvements involontaires. De nombreux travaux, non moins remarquables parla difficulté vaincue que par leur précision, ont établi que ces phénomènes sont sous la dépendance de la branche vestibulaire du nerf auditif, à laquelle Cyon a donné le nom de nerf de r espace. C'est par l'action bilatérale régulièrement harmonisée de ces nerfs que la tète est maintenue en équilibre dans l'espace; ces nerfs transmettent incessamment au cerveau des impressions centripètes issues des canaux demi-circulaires, et leur excitation anormale est le point de départ d'un réflexe qui se manifeste, ainsi que je viens de vous le dire, par le trouble de l'équilibre, par du vertige et par des mouvements incoercibles; si bien que l'appareil vestibulaire est aussi nécessaire que le cervelet pour l'équilibration physiologiqne. Cyon admet qu'une lésion matérielle des canaux demi-circulaires est seule capable de provoquer ces désordres; peut-être bien en est-il ainsi pour les mouvements incoercibles qui en sont l'expression la plus forte, mais pour la perte de l'équilibre, pour le vertige, pour certaines sensations qui rappellent ces mouvements, une pareille lésion n'est point nécessaire; la pathologie enseigne qu'il suffit d'une excitation anormale du vestibule et des canaux, quelle que soit d'ailleurs l'origine

première de cette excitation, oreille moyenne, tympan, trompe d'Eustache.

Le vertige produit dans ces conditions est généralement objectif; quant aux mouvements ce sont des mouvements de rotation, de manège ou de culbute; les recherches de Cyon établissent qu'en cas de lésion du vestibule le mouvement a lieu dans un plan parallèle à celui du canal lésé : ainsi la section du canal horizontal provoque des mouvements de la tête et du corps dans un plan horizontal, c'est-à-dire le mouvement de manège; tandis que la section des deux canaux verticaux postérieurs produit des mouvements anormaux dans un plan vertical, c'est-à-dire des mouvements de culbute. Il s'agit, en somme, de mouvements involontaires automatiquement commandés par les foyers moteurs cérébraux, excités par une impression réflexe, émanée des canaux demi-circulaires. Quelques physiologistes plaçent dans les couches optiques le point d'arrivée et le centre de réflexion de ces impressions.

Je ne vous donne là qu'un résumé fort succinct de cette question complexe, mais il suffit pour vous renseigner sur la réalité et les caractères du vertige auditif; or ces caractères nous les avons manifestement retrouvés chez notre malade; il avait perdu la sensation de l'équilibre, non seulement dans la marche, mais au repos dans son ht; il était tourmenté par un vertige objectif des plus prononcés, tous les objets lui paraissaient tourner autour de lui, et lorsqu'il était debout, il pensait tomber, parce que le sol se dérobait sous ses pieds; il n'avait pas de mouvements involontaires, mais il éprouvait fréquemment une sensation qu'il a toujours décrite de la

bUll UN CAS DE MÉNINGlTIi SUITE D'OTITE. ?.67

même manière, il lui semblait qu'il tournait sur luimême d'avant en arrière, il avait donc la sensation d'un mouvement de culbute antéro-postérieure.

En ces conditions, vous le voyez, le vertige, pas plus que le vomissement, ne peut être considéré comme le signal de la méningite; du 9 au 13 janvier, le malade n'a présenté que des symptômes auriculaires, et le premier phénomène imputable à la méningite est l'élévation de température constatée le 14 janvier au matin. Je rapporte donc à ce moment le début de la complication méningée.

IV. — L'évolution totale de cette maladie comprend donc trois périodes, savoir :

Une première période dont la durée est indéterminée, période latente de la lésion du rocher ;

Une période préméningitique constituée par l'otorrliée purulente, et d'une durée de cinq jours;

Une phase méningitique allant du au matin au 16 à onze heures du soir, d'une durée de soixante-trois heures.

Donc au point de vue de la méningite terminale, l'évolution a été à la fois rapide et latente, car sauf la fièvre il n'y a pas eu un seul symptôme nouveau, on n'a pu constater que la persistance et l'aggravation des réflexes auriculaires. Retenez ce fait, et gardez-vous de l'erreur qui consiste à associer l'idée de rapidité à celle d'un grand fracas symptomatiquc. Tout dépend en pareil cas des conditions préalables de l'individu affecté (le cette méningite secondaire, et du siège de celle-ci; ainsi chez notre malade, le silence symptomatiquc et la

précipitation de la marche tiennent évidemment d'une part, à l'anéantissement des réactions organiques par la phtisie pulmonaire avancée, d'autre part à la localisation des lésions sur la région médiane de la protubérance et du bulbe.

Dans des conditions différentes on peut voir coïncider l'ensemble des symptômes éclatants de la méningite avec une durée relativement longue.

Ainsi un homme de trente-trois ans que nous avons observé l'an dernier, fut pris à la suite d'une otite moyenne, dont il avait subi impunément plusieurs atteintes dans les années précédentes, d'une méningite cérébro-spinale qui s'affirma par la totalité de ses symptômes, et qui ne devint mortelle qu'au bout de douze jours. Mais cet homme était robuste, il n'était point tuberculeux, et l'autopsie a montré que la suppuration portant sur la convexité et sur les parties latérales de la base laissait intactes les régions bulbo-protubérantielles; les méninges spinales étaient également altérées, la production purulente était au maximum au pourtour du renilement lombaire. — Cet homme nous était arrivé au cinquième jour des accidents cérébraux, nous l'avons observé pendant sept jours, et la température, bien différente de celle de notre cas actuel, s'est toujours maintenue entre 39 et 40°; en voici le tracé (fig. V).

Dans ce fait la méningite par son évolution et sa durée, a été franchement aiguë; — chez le malade que nous venons d'étudier elle a été rapide; ce sont là deux modalités distinctes de la méningite et de la méningo-encéphalite, consécutives aux lésions de l'oreille.

Mais ces deux modes ne sont pas les seuls que démon ire la clinique : il convient de distinguer en outre une forme foudroyante, dans laquelle la phase méningo-cérébrale

Fig. V. — MÉMNGITE AIGUË SUITE D'ûTITE. Jours de la malaJie

Février

Jlars

dure moins de vingt-quatre heures, ou vingt-quatre heures au plus ; dans ces conditions le processus final est parfois étranger à la méningite, c'est une hydrocéphalie aiguë, ainsi que j'en ai rapporté un exemple il y a déjà bien des années, ou bien l'épanchement subit du pus dans le cerveau ou à sa surface ; mais souvent aussi, et malgré l'évolution foudroyante des accidents, l'autopsie révèle des lésions anciennes, méningo-encéphalites ou abcès du cerveau, et il est de toute évidence alors que ces altérations sont demeurées latentes pen-

•270 CLlNIQUli DE LA PITIÉ.

dant un temps indéterminé. En pareille occurrence, la mort peut être tellement imprévue et tellement rapide qu'elle donne lieu à un soupçon d'empoisonnement; c'est ce qui eut lieu dans le cas d'Arnold (de Montréal) rapporté par A. Robin; les seuls symptômes observés pendant les vingt heures que dura la maladie, furent une céphalalgie aiguë, des mouvements convulsifs et du -coma. Il s'agissait d'une femme de vingt ans, affectée d'otorrhée gauche depuis un an , l'autopsie a montré un foyer de ramollissement cérébral, et, sur le rocher' du pus communiquant avec l'oreille interne.

Enfin à côté de ces trois formes de rapidité croissante,' il faut distinguer une forme lenle, dont l'évolution, de durée souvent fort longue, est caractérisée par uné série de rémissions et d'aggravations.

Telles sont en résumé les diverses modalités cliniques de la méningite consécutive aux lésions auriculaires; vous voyez qu'elles ne sont ni moins variables, ni moins insidieuses que celles de la méningite tuberculeuse.

Une fois développées, les affections méningo-cércbrales provoquées par l'otite sont justiciables de la thérapeu-^ tique ordinaire, vous savez combien il y a peu à y compter; je vous rappelle simplement les émissions sanguines, 1§ calomel, les frictions mercurielles, l'iodure et le broj « mure de potassium, le sulfate de quinine et les révulsifs,

Mais il Y a pour ces affections un véritable trailemenj; i prophylactique, qui consiste à traiter l'olorrhée avcé ! énergie et persévérance. C'est une erreur de croire qu'il I faut respecter l'écoulement par l'oreille externe; c'est I une erreur non moins redoutable de croire que tant que :

l'écoulement persiste, on est à l'abri des complications niéningo-cérébrales; le foyer purulent que cet écoulement dénonce est un danger permanent, et tous les elïorts de la thérapeutique doivent tendre à le tarir; c'est le seul moyen de prévenir les lésions secondaires (lu rocher, et la migration inlracranicnne de l'inflammation ou du pus. De grands progrès ont été réalisés à cet égard dans ces dernières années, et, sans parler des opérations proprement dites, le remplacement des injections et des pansements astringents par des pansements et des injections antiseptiques, acide phénique, acide borique, résorcine, est une réforme des plus salutaires, et qui a déjà fait ses preuves.