MARS

Observation d'un malade atteint d'hémoptysie mortelle au cours d'une phtisie pulmonaire. — Caractères cliniques du foyer pseudo-pneumonique développé dans le poumon gauche. — Expulsion de concrétions fibrineuses.

Résultats de l'autopsie. — Lésions tuberculeuses anciennes. — Éruption granuleuse secondaire. — Broncho-alvéolite disséminée.

Recherche des microbes. — Présence du bacille tuberculeux. — Présence du microbe type de la pneumonie lobaire. — Conséquences pour l'interprétation pathologique.

De la bronchite libnneuse aiguë. — Ses variétés. — L'association avec une alvéolite disséminée est une forme spéciale. — Du caractère hémorrhagique de cette forme. — Observation de Fraentzel. — Conclusion.

Messieurs,

Vous n'avez sans doute pas oublié un malade couché au n" 10 de la salle Jenner, auprès duquel nous nous sommes bien des fois arrêtés. Il était venu dans notre service le M lévrier dernier, pour une hémoptysie abondante, laquelle, avec quelques oscillation* de quantité,

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 1

a persisté jusqu'à la mort, survenue le 21 février, onze jours après l'entrée.

Je veux aujourd'hui vous présenter au complet l'histoire de ce malade, et vous verrez que ce fait qui semble tout d'abord très simple, très vulgaire, sans grand intérêt, présente en réalité toute l'importance d'un fait sans précédent, et soulève un bon nombre de questions aussi nouvelles qu'obscures.

Au mois de janvier 1884, il y a donc treize mois, ce jeune homme alors âgé de vingt-trois ans, dessinateur de son état, et qui avait joui jusqu'alors d'une santé excellente, a commencé à tousser, à maigrir, et bientôt il a eu des sueurs nocturnes. En avril, il a été pris dans ces conditions d'une hémoptysie forte, qui a duré cinq à six jours. A la suite de cet incident, il s'est rendu dans le Midi où il est resté jusqu'tà la fin d'août. Il a obtenu pendant ce temps une amélioration notable, manifestée surtout par le retour des forces et d'un certain enbompoint. Il rentre à Paris au commencement de septembre, et déjà en octobre son état s'est aggravé; la toux est plus fréquente, les sueurs ont reparu, l'amaigrissement et l'affaiblissement font des progrès rapides.

Cependant le malade n'est point obhgé de s'aliter, et il va ainsi tant bien que mal jusqu'au 8 février dernier. Ce jour-là, un dimanche soir, il est pris sans malaise préalable d'un violent crachement de sang; il affirme en avoir rendu un demi-litre en une demi-heure ; l'hémoptysie diminue après celte première explosion, cl elle cesse le lendemain soir, lundi. Dans la journée du mardi 10, elle recommence, moins forte que la première

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE HÉMORRHAGIQUE. 3

fois, et le malade a la sensation positive de fièvre qu'il n'avait pas éprouvée les jours précédents; dans la nuit du 10 au 11, l'hémorrhagie persiste ainsi que la fièvre, il y a plusieurs vomissements bilieux qui ne se sont plus reproduits, et le mercredi 1i frévrier, ce jeune homme entre à l'hôpital, crachant toujours du sang pur, rutilant, en assez grande abondance, et présentant le soir de son entrée une température de 38°, 4.

Le lendemain matin 12, nous constatons que l'hémoptysie a un peu diminué, mais que les qualités du sang indiquent toujours une hémori'hagie actuelle, et non pas l'expulsion différée de sang ayant séjourné dans les bronches depuis quelque temps déjà; le liquide en effet estrougevif, spumeux, sansviscosité. Le malade présente d'ailleurs tous les traits d'une détérioration organique profonde, il est pâle, amaigri, le respiration est fréquente et pénible, la température est de 38°.

L'examen de la poitrine donne les résultats que voici : Aux deux sommets signes cavitaires ; ils sont plus accusés en arrière qu'en avant, et plus étendus à gauche qu'à droite, sans intéresser cependant la totalité du lobe supérieur.

Du côté droit, il n'y a pas d'autres altérations qu'une respiration un peu rude à la base, avec de nombreux frottements pleuraux.

Du côté gauche, indépendamment des signes cavitaires du lobe supérieur, on trouve dans toute l'étendue du lobe inférieur une diminution de la sonorité, sans exagération des vibrai ions vocales, et de nombreux râles très fins; par leur volume ces râles méritent vraiment la qualification de crépitants, mais les bulles n'ont pas la

A CLINIQUE DE LA l'ITIÉ.

sécheresse caractéristique du râle crépitant type. Tout à fait en bas, il y a comme à droite des frottements pleuraux.

En raison de ces phénomènes que je retrouve sans changement le jour suivant, j'admets une tuberculose pulmonaire bilatérale parvenue à la période ulcéreuse, Une pleurésie sèche aux deux bases, et je rapporte l'hémoptysie au foyer inflammatoire aigu du lobe inférieur gauche ; je vous ai expliqué alors que, en raison du temps écoulé depuis le début de la phase hémorrhagique, en raison de l'identité parfaite des signes physiques à mon premier et à mon second examen, il n'était guère probable que ce foyer récent arrivât à une solidification pneumonique véritable, mais que cependant la chose n'était pas impossible, et qu'il y avait lieu de faire quelques réserves sur ce point.

Les traitements les plus rationnels ont été impuissants à maîtriser l'hémoptysie, qui était à vrai dire plus inquiétante par sa continuité que par son abondance; ipéca à doses fractionnées, injections sous-cutanées d'ergotine, extrait thébaïque à haute dose, sulfate de quinine, ventouses sèches en grand nombre et en applications bi-quoiidiennes, tout échoua également. L'état général du malade devenait de jour en jour plus mauvais, et la fièvre, un instant maîtrisée par la médication nauséeuse, ne tarda pas à reparaître, et à se maintenir le soir tout près de 39° et même au-dessus.

Les premiers jours nous ne constatons aucune modification dans l'état local, aucune hépalisation ne se produit dans le foyer pseudo-pneumonique du côté gauche;

BKONCUO-ALVÉOLlfE FIBRINEDSE HÉMORRHAGIQUE. 5

mais cà partir du 18 février, la respiration prend là un caractère manifestement soufflant; il y a, si j'ose ainsi dire, comme une intention de souffle, mais sans souffle véritable, sans retentissement vocal bien positif. En

Fig. I. — BROKCHO-ALVÉOLITE FIBRINEOSE HÉMORRHAGIQUE. Foviier.

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Février.

même temps, les râles du côté droit deviennent plus nombreux.

Ce même jour l'expectoration commence à changer d'aspect, le sang est mêlé à des mucosités visqueuses, et à dater du 19 février, les crachats toujours

abondants el sanglants sont franchement noirs, et un peu adhérents. Ils ont gardé ces caractères jusqu'à la fin.

Le 20 février au malin, le malade est soudainement pris d'une gêne respiratoire plus grande que d'habitude, et après quelques instants de dyspnée très pénible, il rejette peu de temps avant la visite une concrétion parfaitement blanche, que je vous ai montrée le jour même, et que je vous présente à nouveau. Cette concrétion qui mesure 16 centimètres de longueur, est un véritable moule trachéo-bronchique reproduisant avec exactitude la trachée, les bronches, leurs divisions et subdivisions, sous forme d'un chevelu terminal ; quelques-unes des dernières ramifications sont terminées par un petit renflement gros comme une tête d'épingle, qui correspond vraisemblablement à un alvéole. Ce moule est plein, non tubulé, sur aucun point il ne présente de lumière centrale; la tige fondamentale n'a pas à beaucoup près le calibre de la trachée, elle ne dépasse pas la grosseur du cinquième doigt. — Le microscope montre que cette concrétion est composée de fibrine pure, enserrant dans une trame assez serrée un grand nombre de globules blancs.

Je vous ai expliqué ce même jour la signification diagnostique de cette concrétion; jevous ai dit que, en raison de sa forme et de sa composition, en raison des appendices alvéolaires suspendus à quelques-unes des ramifications ultimes, nous étions autorisés à faire le diagnostic de broncho-alvéolite fibrineuse aiguë; j'ai ajouté que cette concrétion avait pour point de départ le foyer pseudo-pneumonique du lobe inférieur gauche, et qu'en tout cas, elle nous offrait par l'ensemble de ses carac-

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE HÉMORRllAGIQDE. 7

lères un type parlait de cette forme très rare de bronchite fibrineuse.

Le soir de ce jour, notre chef de clinique, M. Netter,a l'idée de délayer dans une cuvette d'eau les crachats rouges et visqueux qui remplissent le crachoir, et il trouve ainsi un autre moule bronchique répondant à l'une des bronches primitives et à ses divisions, et de plus un bon nombre de petites concrétions membraniformes isolées, d'un jaune sucre d'orge. Le microscope montre que ces productions, comme celles du matin, sont uniquement composées de fibrine.

Le lendemain 21 février, l'état du patient s'est considérablement aggravé, l'expectoration continue, sanglante et visqueuse comme les jours précédents, l'asphyxie lente fait d'incessanls progrès, la température presque sous-normale le matin (Sô^S), s'élève l'après-midi à quatre heures à 40° , et à cinq heures le malade succombe sans incident nouveau.

L'autopsie, dont je vous présente les pièces, a confirmé le diagnostic dans toutes ses parties.

A la base des deux poumons, la plèvre est recouverte de fausses membranes. Les deux sommets sont creusés de cavernes; celle de gauche qui atteint les dimensions d'une petite orange est même plus étendue que nous ne l'avions supposé.

Le lobe inférieur gauche présente une fausse hépatisalion ; le tissu est d'un rouge sombre, gorgé de sang; il est fortement condensé, mais non solidifié comme dans une pneumonie lobaire; un examen minutieux montre en effet des parties qui crépitent et surnagent à

s CLINIQUE DE LA PITIÉ.

côté d'autres parties qui ne crépitent plus et tombent au l'ond de l'eau. Le microscope confirme ces données; il permet de constater que des groupes entiers d'alvéoles sont remplis d'un exsudât fibrineux coagulé, tandis que d'autres sont entièrement vides ; là où les alvéoles sont pleins, les bronchioles correspondantes renferment une exsudation fibrineuse semblable. Celle différence dans l'état des diverses parties contiguës du tissu rend compte de l'apparence d'hépatisation du lobe inférieur en totalité, mais c'est une fausse hépalisation, à disposition pseudo-lobaire. lî s'agit en réalité d'une exsudation fibrineuse disséminée intéressant irrégulièrement certains groupes de bronchioles et d'alvéoles, et la qualification la plus juste et la plus expressive de cette altération est sans contredit celle que j'ai formulée pendant la vie du malade ': c'est une broncho-alvéolite fibrineuse disséminée.

Le lobe inférieur et le lobe moyen du poumon droit sont le siège d'une forte congestion, mais il n'y a pas de condensation du tissu, dans tous les points sans exceptions il crépite et surnage.

Un exsudât fibrineux membraniforme, semblable aux concrétions rendues pendant la vie, se retrouve en petits fragments dans la presque totalité de l'arbre bronchique, et dans la trachée; mais là il offre une disposition punctiforme. Les membranes bronchiques sont peu étendues, elles sont encore molles et transparentes. Bien que ces concrétions soient répandues un peu partout, elles sont bien plus abondantes dans le lobe moyen du poumon droit, el surtout dans le lobe inférieur du poumon gauche. Ce fait est bien en rapport avec l'ori-

BRONCHO-ALVÉOLITE FIRRINEUSK HÉMOURHAGIQUE. 0

gine que j'ai assignée à la grande concrétion Irachéobronchique rendue par le malade le 20 février.

Quant à la muqueuse de la trachée et des bronches, elle est parfaitement intacte.

Voilà déjà trois groupes de lésions : tuberculose ulcéreuse des sommets, pleurésie membraneuse, bronchoalvéolite fibrineuse aiguë; une quatrième altération est constituée par une abondante éruption de granulations tuberculeuses récentes que l'on retrouve dans les fausses membranes pleurales et dans les deux poumons. Dans ces organes, l'éruption s'est faite de haut en bas, car les granulations sont d'autant plus petites, d'autant plus transparentes, c'est-à-dire d'autant plus jeunes, qu'elles sont plus inférieures. Ainsi le lobe moyen droit renferme des granulations volumineuses résultant évidemment de l'agglomération de granulations miliaires, et bon nombre de ces tubercules ont déjà le centre jaune et caséeux; mais le lobe inférieur ne présente que des granulations miliaires. De même, le lobe inférieur gauche contient dans ses parties supérieures des granulations jaunâtres et agglomérées, mais dans ses parties inférieures il n'y a plus que des granulations miliaires types disséminés. Cette éruption secondaire s'est donc faite de haut en bas, ayant évidemment pour point de départ les cavernes des lobes supérieurs; c'est là un fait des plus intéressants, et que l'on a rarement l'occasion de constater avec une certitude aussi absolue.

En conséquence, Messieurs, tuberculose pulmonaire datant d'une année, parvenue à la phase cavilaire, et

interrompue dans son évolution chronique par un incident aigu ultime, à savoir par une éruption granuleuse avec fluxion pncumoniqiie hémorrhagipare, rappelant tout à fait l'explosion de la phtisie pneumonique, tel est le résumé de cette histoire.

L'enseignement anatomique répond de la façon la plus satisfaisante aux conclusions de la clinique, tout est net, tout est clair, il semble qu'il n'y a place ici pour aucune difficulté. Et de fait, il n'y en a pas si l'on arrête à ce point l'élude anatomique ; mais si l'on creuse plus profondément les détails de l'autopsie, on se trouve en présence d'un fait bien étrange, auquel je ne connais pas d'analogue, et qui inspire de sérieuses réflexions.

Rien de plus simple, n'est-ce pas, rien de plus juste en apparence, que d'attribuer la broncho-alvéolite disséminée à la granulose secondaire; et pourtant il est bien probable qu'il y a là une pure coïncidence. Les raisons je vais vous les déduire.

J'ai prié M. Netter de rechercher les microbes dans les diverses parties de l'appareil respiratoire, et les résultats des études minutieuses qu'il a poursuivies avec sa compétence bien connue, ont été les suivants :

Dans les parois des cavernes il a rencontré en abondance le bacille tuberculeux de Koch, c'était à prévoir, c'est bien.

Mais la concrétion fibrineuse rendue le 20 février, la veille de la mort, renferme en nombre considérable des microbes ovoïdes, unis le plus souvent deux à. deux, rarement en files de trois ou quatre; la plupart sont encapsulés, et ils correspondent exactement au microbe

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE HÉMOURHAGIQUE. II

type qui est assigné depuis Friedliinder à la pneumonie lobaire. Or ce n'est pas seulement dans la concrétion tracliéo-bronchique que M. Netter a constaté la présence de ces organismes ; il les a retrouvés avec une entière évidence dans les concrétions punctiformes de la trachée, dansles exsudatsmembraniformesdesbronches, à la surface des cavernes, dans les vaisseaux sanguins du lobe inférieur gauche, dans les vaisseaux lympathiques sous-pleuraux du même lobe, et à la surface de la plèvre correspondante. Contrairement à son attente, il n'a pas pu les déceler dans l'exsudat alvéolaire, encore bien qu'il fût formé, comme les autres productions, de fibrine fdirillaire.

Voilà le fait. A côté du bacille tuberculeux on trouve en grande abondance, dans une diffusion surprenante et avec sa forme type, le microbe de la pneumonie lobaire.

Quelle conclusion devons-nous tirer de ce fait? Impossible d'échapper au dilemme que voici : ou bien il faut refuser au microbe dit pneumonique toute espèce d'influence propre, et malgré sa présence dans le cas actuel attribuer toutes les lésions en bloc à la tuberculose; — ou bien il faut admettre que la pneumonie ultime n'est pas sous la dépendance de la tuberculose, et qu'elle est liée à la présence du microbe spécial.

Certes je ne suis pas suspec. d'enthousiasme à l'endroit des théories microbiennes, mais je ne puis hésiter entre ces deux interprétations, et je me rattache à la seconde. Il y a là deux processus morbides parfaitement distincts; la pneumonie associée à la granulose a été une pure coïncidence; cette pneumonie chez un tuberculeux n'est point tuberculeuse; elle est accidentelle, contin-

12 CLIXIQUIi Dli LA l'ITlÉ.

gente et surajoutée, de par la diffusion des microbes pneumoniques dans toutes les parties qu'elle a occupées, et dans toutes les surfaces à exsudât fibrineux. L'histoire du malade n'est pas une, elle comprend deux parties indépendantes, la tuberculose avec l'éruption granuleuse secondaire d'une part, et la broncho-pneumonie fibrineuse d'autre part.

Je dois vous signaler avant de quitter ce sujet un enseignement péremptoire fourni par cette étude : on a dit, on a répété avec insistance que le microbe pneumonique est exclusivement propre à la pneumonie fibrineuse lobaire, et ne se rencontre dans aucune autre forme d'inflammation pulmonaire. Notre fait prouve que cette assertion doit être rejetée; la preuve qu'il fournit est double ; en premier lieu la pneumonie n'est point lobaire; c'est une broncho-pneumonie lobulaire — en second lieu le microbe existait dans les concrétions fibrineuses des bronches, et jusque dans celles de la trachée. Il est donc certain que ce microbe n'est point lié à la pneumonie lobaire, mais bien au caractère fibrineux de l'inflammation, abstraction faite de sa disposition topographique.

Nous reviendrons maintenant à la bronchite fibrineuse ; par l'association de cette bronchite avec une tuberculose et une alvéolite pseudo-lobaire, notre cas est sans précédent.

En effet, d'après les observations jusqu'ici connues, la bronchite fibrineuse aiguë n'a été vue que dans les conditions suivantes :

En premier lieu, comme affection isolée, sans aucune

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE HÉMORRHAGIQUE. 13

participation des poumons; elle peut alors tuer rapidement; elle a tué en cinq jours dans le casdeBarron (1), qui qualilîe d'extraordinaire l'abondance de l'exsudat (ibrineux tracbéo-broncbique ; elle a tué également en cinq jours dans le cas de Jaeger (2), où elle était consécutive à une rougeole.

En second lieu, la bronchite fibrineuse est associée à la pneumonie lobaire, à laquelle elle enlève ses signes stéthoscopiques ordinaires, et dont elle fait une pneumonie muette; c'est la lymphorrhagie bronchique de Ilenrot (de Reims), la pneumonie appelée massive par Grancher.

UneobservaliondcFraentzel, sur laquelle je reviendrai bientôt, nous montre la bronchite fibrineuse associée chez un phtisique à de nombreux foyers broncho-pneumoniques disséminés; c'est le seul fait à moi connu qui se rapproche de celui que nous avons observé.

Notre cas présente une autre particularité exceptionnelle, c'est l'absence de lumière centrale dans les moules bronchiques, ils étaient pleins, d'une solidité parfaitement homogène. Cet état est la règle dans la pneumonie massive, et c'est seulement à cette condition qu'elle

(1) BaiTon, Caseof acule (ihrinous bronchilis {The Lancet, 1881).

(2) Jaciçer, Ein Fall vonaculer genuiner jibrinôser Bronchilis (Wtirtlemb. meil. Corresp. Blall., 1882).

Les indications suivantes so rapportent également à la bronchite fibrineuse isolée.

i>^ràGis,Ca.ieol'croiipoushronchitis{Amei:Journ.ot Med. Science, 1880).

Lutz, Ein Fall von acuter fibrinôser Bronchilis (Corresp. Blall. fur Schweiier Aerzle, 1880).

Mader, Zur Lehre und Casuislik des Bronchialcroups {Bronchilis fibrinosa), und ïiber seine Beziehung zum Schleimhautpemphiyus (Wien. med. Wochen., 1882.)

Brik, Zur Casuislik der Bronchilis crouposa (Wien. med. /'resse, 1882.)

peut être silencieuse. Mais dans les autres formes de bronchite fîbrineuse les cylindres sont presque constanir ment creux, et s'il y a des liémoplysies, on retrouve du sang dans la cavité des concrétions. Pourtant des cylindres solides et compacts ont déjà été signalés, et je vous citerai notamment à ce point de vue l'observation publiée par Eschcrich en 1883 : le malade a eu deux attaques rapprochées de bronchite fîbrineuse; or dans la première les concrétions étaient solides, dans la seconde elles ont été tubulées (1).

Une dernière question doit être examinée : l'hémoptysie rebelle, qui a été en somme la cause immédiate de la mort du malade, doit-elle être attribuée à la tuberculose pulmonaire, ou bien à la broncho-alvéolite fîbrineuse?

L'énoncé de cette question peut vous surprendre, j'en conviens; la phtisie de cet homme a débuté avec de l'hémoptysie, rien de plus logique q\ie d'attribuer à cette même affection tuberculeuse l'hémoptysie terminale. J'affirme néanmoins l'opportunité de ma question, d'abord parce que celte-hémoptysie terminale n'a point présenté les caractères d'une hémorrhagie caverneuse ; secondement, parce que l'examen anatomique des parties pseudo-pneumoniques a montré les alvéoles remplis de concrétions fibrineuses, semblables, au volume près, à celles qui avaient été rejetées pendant la vie; troisièmement, parce que ces coagula peuvent être avec toute raison considérés comme les reliquats d'hémorrhagies

(1) Escherich, Zur CasuisUk der Bronchitis fibrinosa (Dettlsch. med. Wocliens., m:i).

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBIUNEUSE HÉMORRHAGIQUE. 15

intra-alvéolail'es; quatrièmement, parce que l'apparition de crachats franchement rouilles dans les derniers jours démontre encore la justesse de cette interprétation; cinquièmement enfin, parce que dans la seule observation comparable à la nôtre, les rapports de l'hémorrhagie avec les foyers pneumoniques et les concrétions fibrineuses ont été exactement les mêmes.

Cette observation est celle de Fraentzel (1) h laquelle j'ai fait précédemment allusion, et dont je veux maintenant vous présenter un résumé circonstancié.

11 s'agit d'un soldat de vingt-deux ans dont le père et la mère ont succombé à la phtisie pulmonaire. Use croit lui-même en bonne santé; en revanche ses camarades de chambrée disent que depuis quelque temps il était sujet à tousser, et que parfois même il a craché un peu le sang. 11 était regardé comme faible, et on lui réservait volontiers les corvées les moins fatigantes; toutefois ses supérieurs, et en particulier le sergent, le considéraient comme un sujet sain, capable d'un service actif et n'ayant nullement besoin d'être ménagé.

Le 28 avril 1878, il crache une tasse de sang foncé, il a du vertige, mais il ne ressent ni dyspnée ni douleur. Le médecin fait une injection d'ergotine, et ordonne le transport à l'hôpital. A son arrivée le 28 dans l'aprèsmidi, sa température est à 38°, le pouls à 60, la respiration à 18. Le sujet est assez bien conformé, d'une bonne corpulence, il n'accuse aucune souffrance, il n'a ni gêne respiratoire, ni douleur de côté. Il lui semble que le

(1) Fraentzel, Ein eifjentkumlicher Fall von Bronchilis croujwsa (Charité Annalen, iS80).

song vient du côté gauche; le thorax, d'ailleurs normal, se dilate un peu moins à gauche.

Dans la nuit du 28 au 29, le malade rend de nouveau 150 à 200 grammes de sang, et l'hémorrhagie continue avec une abondance variable jusqu'au l'ornai; il y a toujours de la fièvre le soir, la température est normale le matin. L'hémoptysie du 1" mai a été particulièrement forte, entre la nuit et la matinée le malade a rejeté environ 400 grammes de sang.

Du 2 au 8 mai, pas d'hémoptysie. Le 9, hémorrhagie abondante le matin sans modification de la température.

— Le 10, pas d'hémoptysie; la fièvre devient continue.

— Le il au malin, en une demi-heure, le malade rend 300 grammes de sang. Dans la nuit du 11 au 12, hémoptysie insignifiante ; le 12, dans la matinée, hémorrhagie semblable à celle de la veille. La faiblesse du patient arrive au coUapsus. — Le 13 et le 14 pas d'hémoptysie. — Le 15 au soir l'hémorrhagie prend l'aspect de crachats rouillés semblables à ceux de la pneumonie franche. — Le 16, il y a pour la première fois de la dyspnée et de la toux ; le coUapsus fait des progrès, le malade se cyanose, et il succombe le 17 à six heures du matin.

A plusieurs reprises l'urine a été chargée d'albumine et de cylindres, et à dater du 15 mai, on a constaté un souffle syslolique fort à la pointe du cœur.

Dès la première hémoptysie, et jusqu'à la dernière; le sang a été mêlé de concrétions blanchâtres qui donnent le moule des bronches de moyen calibre; beaucoup de ces concrélions sont unies à des caillots sanguins dont on a peine à les détacher; quelques-unes sont traversées de nombreuses bulles d'air qui leur donnent une appa-

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE IIÉMORRIIAGIQUE. 17

rcnce de chapelet. Dans l'hémoiThagie du l""^ mai il y a simultanément des concrétions en petites masses, des concrétions membraniformes, et des concrétions en cylindres creux; ces cylindres du volume d'une plume d'oie sont remplies de sang coagulé. — Dans l'hémorrhagie du 9 mai, les moules bronchiques, très nombreux, sont remarquables par leur longueur et la multiplicité de leurs ramifications; la plupart sont creux et contiennent de l'air et du sang, ce dernier le plus souvent non coagulé.

L'examen microscopique montre que toutes ces concrétions sont formées d'une masse homogène, striée, sans vestige d'épilhélium pulmonaire ou bronchique, sans cristaux octaédriques de Charcot-Leyden.

Voilà déjà de bien grandes analogies avec notre cas; nous allons en trouver de plus frappantes encore dans les signes stéthoscopiques.

Depuis le début jusqu'au 10 mai, ces signes ont été exactement ceux que nous avons constatés chez notre malade, savoir matité, respiration indistincte, râles à petites bulles très fines dans presque toute la hauteur du poumon gauche, en arrière et sur le côté. Dans les premiers jours de mai, les râles deviennent un peu plus gros, et le 10 ils sont qualifiés de râles sous-crépitants moyens et éclatants ; ce jour-là on les entend aussi en avant. — Le 10, on trouve à droite en avant de nombreux râles avec absence de murmure vésiculaire ; à gauche des râles crépitants exquis (sic) mêlés cette fois à du souffle bronchique.

Vous le voyez, c'est plus que de l'analogie, c'est de la similitude.

JACCOuu. — Clin, de la Pitié. - II. 2

Cette similitude se poursuit dans les résultats de l'examen anatomique; en effet l'autopsie, faite par Litten, a montré les altérations que voici.

Les deux poumons sont résistants, pesants. Dans le lobe supérieur droit, nombreux alvéoles emphysémateux visibles sous la plèvre; dans les deux autres lobes, les parties emphysémateuses sont moins nombreuses. Au sommet dépression dense, pigmentée.

Au sommet gauche, dépression beaucoup plus considérable; adhérence de la plèvre à ce niveau; en arrière de la face inférieure du lobe supérieur gauche, dépôt pleurétique récent de l'étendue d'une pièce d'un mark.

Ecchymoses sous-pleurales des deux côtés. La muqueuse de la trachée est pâle, et ne présente que par places une rougeur vive; dans la trachée, liquide mousseux blanc, abondant.

La coupe des lobes supérieurs présente une surface gris pâle, anémiée, dense; la pression en fait sourdre en abondance un liquide spumeux. Dans les points qui correspondent aux dépressions les sommets sont pigmentés, et infiltrés d'une masse friable qui rappelle le mortier ; au centre de l'induration gauche, une cavité grosse comme une cerise à contenu liquide.

Voici maintenant, et toujours en citation textuelle, les détails qui sont directement en rapport avec la lésion fibrineuse du poumon gauche.

Le lobe inférieur de ce poumon est très dense et résistant, la coupe de couleur rouge foncé est formée de petits foyers à surface granuleuse de couleur grise, qui ont jusqu'au volume d'une cerise; ces foyers sont com-

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE HÉMORIIHAGIQUE. 19

plètement hépatisés, tandis qu'on fait sourdre de l'air du reste du lobule.

Remarquons que si le mot alvéolite n'est pas prononcé, il est pourtant bien vraisemblable que ces foyers granuleux proéminents représentent la même lésion que nous avons trouvée chez notre malade.

A droite, le lobe inférieur droit est également très hyperémié, il renferme aussi moins d'air, mais on n'y trouve pas de foyers broncho-pneumoniques comme à gauche.

Dans toute l'étendue des deux poumons existe une quantité innombrable de petits points miliaires gris, dont quelques-uns présentent au centre la lumière d'une bronchiole.

Les bronches, suivies dans tout leur trajet, ne renferment ni sang ni concrétions; leur muqueuse est sanglante, injectée, leur calibre est un peu plus large.

Gomme vous le voyez, il n'est pas question de microbes dans cette relation; mais les autres lésions trouvées à l'autopsie établissent indirectement leur présence : endocardite mitrale, teinte grise du myocarde, tumeur de la rate, gonflement notable des reins et tuméfaction trouble de leur épithélium, telles sont les altérations signalées; aussi Fraentzel n'a-t-il pas manqué de faire ressortir le caractère infectieux de cette maladie.

Voilà ces deux faits; ils sont aussi semblables que deux cas pathologiques peuvent l'être.

Je vous ai déjà fait remarquer que Fraentzel ne prononce pas le mot d'alvéolite, mais l'interprétation qu'il donne du processus dans son ensemble montre bien

qu'il en place le point de départ dans les alvéoles, de sorte que nous sommes autorisés à appliquer à son observation la même qualification qu'à la nôtre, bronchoalvéolite fibrineusehémorrhagique. Voici, en effet, comment il résume son opinion : il pense que la fibrine et le sang- ne sont pas venus des bronches, mais des alvéoles; que, par suite de cette hémorrhagie, les parois bronchiques ont d'abord été recouvertes de fibrine liquide, qui s'est ensuite coagulée, et que le sang a été ultérieurement versé dans les cylindres ainsi formés.

Dans son cas comme dans le nôtre, l'intégrité de la muqueuse bronchique est bien en faveur de celte interprétation. Il est donc vraisemblable, je ne puis rien dire de plus, en raison de la complication de tuberculose, que chez notre malade comme chez celui de Fraentzel, les hémoptysies ont été directement liées à l'alvéolite disséminée.

En tout cas, il convient de retenir de cette étude la notion suivante : il y a lieu d'admettre une forme spéciale de broncho-alvéolite aiguë disséminée, qui marche avec un appareil fébrile continu ou vespéral, avec les signes stéthoscopiques d'une condensation pneumoniquepseudo-lobaire, et qui présente d'emblée un caractère hémorrhagique persistant. La formation des moules bronchiques, composés de fibrine pure, creux ou pleins, est la conséquence de l'hémorrhagie.

Dans les deux cas jusqu'ici connus, celui de Fraentzel etle nôtre, cette alvéolite hémorrhagique s'est développée dans le cours d'une tuberculose chronique.

Dans notre fait, ce processus morbide a été associé à

BRONCHO-ALVÉOLITE FIBRINEUSE HÉMORRIIAGIQUE. 21

la présence des microbes qui sont considérés à tort comme propres à la pneumonie lobaire.

Par une de ces coïncidences qui sont fréquentes en clinique, nous avons observé, dans les mois qui ont suivi cette leçon, deux autres cas de broncho-alvéolite fibrineuse hémorrhagique ; l'un de ces cas concerne encore un phtisique, et, parles symptômes comme parles lésions anatomiques, il est exactement semblable aux deux précédents. Mais l'autre fait concerne un individu non tuberculeux qui, au cours d'une pneumonie franche, a présenté des hémoptysies répétées avec rejet de cylindres bronchiques ramifiés ; la maladie s'est terminée par la guérison.

Il résulte de là que cette bronchite fibrineuse n'est pas nécessairement dépendante de la tuberculose pulmonaire ; que, en dehors de la tuberculose, elle conserve son caractère hémorrhagique; et que mon interprétation touchant la signification de ces hémorrhagies est parfaitement exacte; elles sont fiées à la broncho-alvéolite fibrineuse elle-même, et non pas à la tuberculose.

Il n'y a donc pas de doute possible sur la réalité et sur l'autonomie de cette forme spéciale de bronchite fibrineuse ; et ces notions entièrement nouvelles constituent une addition importante à l'histoire des inflammations pulmonaires, d'une part, à la séméio tique de V hémoptysie, d'autre part.