DEUXIÈME LEÇON

PLEURO-PÉRICARDITE TUBERCCLEUlSE

ÉPA]\CHE1»IE]\T PLELRAL'CLOISOmÉ ET ll\rERLOBAlRE

Exposé d'un fail clinique. — Difficultés du diagnostic au début. — l'éricardile sèche. — Endocardite mitrale. — Pleurésie sèche. — De la nature tuberculeuse de l'affection. — Raisons de ce diagnostic.

Développement tardif d'un épanchement dans la plèvre droite. — Topographie anormale de cet épanchement. — Il est limité à la portion moyenne de la cavité pleurale. — Démonstration de cette disposition par la distribution des signes séthoscopiques ; — par des ponctions avec la seringue de Pravaz. — Dlsjiosilion des adhérences qui fi.vcnt le lobe inférieur à la paroi thoracique.

Évolution de la maladie. — Deux thoracentèses. — Résultats négatifs de la recherche des bacilles dans le liquide pleural et dans les crachats.

l'hase ultime : œdème, ascite, cyanose. — Cause de ces accidents. — Résumé du diagnostic clinique.

Messieurs,

L'histoire du malade dont je veux aujourd'hui vous entretenir présente un grand intérêt à des points de vue multiples ; soit, en effet, qu'on envisage l'évolution générale de l'affection, soit qu'on étudie les particularités relatives à la pleurésie dont la disposition spéciale a pu

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êlre reconnue et démontrée pendant la vie, soit enfin qu'on examine les accidents ultimes qui ont amené la mort, cette histoire est riche en enseignements de grande importance.

11 s'agit d'un jeune homme de vingt-quatre ans, garçon boucher de son état, qui est entré dans notre service, salle Jenner, n° 10, le 26 mars dernier, et qui a succombé le 2 mai.

Pendant les deux jours qui ont suivi l'entrée du malade à l'hôpital, le diagnostic est resté indécis et oscillant, et vous allez voir que cette incertitude était on ne peut plus légitime.

Au moment de son arrivée, ce jeune homme, dont la santé avait toujours été excellente, n'était souffrant que depuis cinq jours, et il ne s'était alité que la veille. Cette souffrance initiale avait été tout à fait vague, sans détermination précise, elle avait été constituée uniquement . par une fatigue extrême avec sensation de brisement dans les membres, et incapacité absolue pour le travail, sans aucun symptôme localisé. Le quatrième jour, le malaise avait été encore plus pénible, probablement parce que la fièvre s'est allumée à ce moment, et ce même jour le malade a ressenti une douleur sourde, profonde, peu intense mais continue, dans le côté droit de la poitrine. Du reste pas de douleur de tête, pas de gêne respiratoire, pas de toux, pas de diarrhée.

C'est dans ces conditions qu'il nous arrive au cinquième jour de cette maladie aiguë mal caractérisée; la douleur thoracique n'a point augmenté, on constate les mômes phénomènes négatifs; la température est élevée,

le soir de l'entrée elle est de AO^Â, le lendemain matin de SS^ô; le lendemain soir, sixième jour, de 39", 5.

Le faciès était manifestement typhoïde, le trait dominant était un abattement, une prostration sans rapport avec la date peu avancée de la maladie; il n'y avait pas de céphalalgie, je vous l'ai dit déjà, mais dès que le malade était assis, il était immédiatement pris de vertige; du reste il ne présente aucun trouble respiratoire, aucun symptôme abdominal, ni diarrhée ni météorisme; la langue n'est pas chargée, elle est seulement un peu sèche, rouge à la pointe et sur les bords. La douleur vague dans le côté droit de la poitrine existe toujours, mais elle n'est pas plus accusée, le malade s'en plaint à peine.

L'impression résultant de ce premier coup d'œil est celle d'une fièvre typhoïde mais aucune présomption n'est permise avant un examen organique minutieux.

En raison de la douleur thoracique je commence l'examen par le côté droit de la poitrine, je trouve en arrière, dans les deux tiers inférieurs, une diminution de la sensibilité et de l'élasticité sous le doigt à la percussion; et à l'auscultation un affaiblissement positif du bruit respiratoire, mais rien autre, absolument rien, ni frottements, ni affaiblissement des vibrations vocales. — Le côté gauche est normal.

Passant à l'examen du cœur, je constate de gros frot- . tements péricardiaques dans toute la largeur de la région de la base, et jusqu'à l'appendice xiphoïde, tout le long du sternum. Il y a en outre un souffle systolique rude à la pointe.

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La rate est notablement augmentée de volume. — L'urine est sans albumine.

Après avoir constate ces phénomènes le lendemain de l'entrée du malade, et les avoir retrouvés le jour suivant, septième jour de la maladie, je vous ai exposé que les modifications de la plèvre droite ne sont point assez importantes pour prendre le premier rang dans l'appréciation clinique, et qu'elles ne peuvent rendre compte ni de l'élévation considérable de la température, ni de l'atteinte profonde et précoce de l'état général; — j'ai ajouté que, à ce moment, le diagnostic est forcément limité entre une fièvre typhoïde et une endocardite infectieuse; — je vous ai expliqué que la fièvre typhoïde a pour elle le faciès, la prostration, le vertige, mais qu'elle a contre elle l'absence de céphalalgie, l'absence de tout symptôme abdominal, et surtout le fait affirmé par le malade d'une fièvre typhoïde subie deux ans auparavant; — cela dit, je vous ai montré que si l'on tient compte de la température très élevée du soir du cinquième jour, et de l'intensité des phénomènes cardiaques dont la précocité est tout à fait insolite même pour une fièvre typhoïde à déterminations cardiaques prédominantes, il y a lieu d'admettre plutôt une endocardite infectieuse, toute réserve faite de l'évolution ultérieure de la maladie.

Les jours suivants, à ma grande surprise, la tempé-. rature ne se maintient pas si haut, l'état général ne s'aggrave pas, le souffle de la pointe persiste, il s'y est ajouté un dédoublement du second bruit, mais les frot-

tements péricardiaques ont un peu diminué d'étendue, il n'y en a plus au niveau du tiers inférieur du sternum. — D'un autre côté, des phénomènes nouveaux sont observés dans la plèvre droite : dans les deux tiers inférieurs en arrière ce n'est plus une simple diminution de sonorité qui est constatée, c'est de la matité avec diminution des vibrations vocales, et tout à fait en bas, dans une hauteur de quatre travers de doigt, il y a de nombreux frottements.

Cependant le malade ne tousse pas, il ne se plaint en aucune façon de sa respiration, mais il maigrit visiblement; la température oscille entre 38° et 39°. Pas de symptômes abdominaux ni cérébraux.

Dès lors, la marche et les caractères des symptômes ne permettent plus de songer à une endocardite malgré la persistance du souffle mitral, et les modifications delà plèvre droite me font penser que cette pleurésie va prendre en fin de compte beaucoup plus d'importance qu'on ne pouvait le croire tout d'abord ; et lorsque je considère la lenteur de ce processus local, nous ne sommes encore qu'aux frottements après dix jours de maladie, bien que les phénomènes fébriles initiaux aient eu une grande vivacité, j'arrive à conclure que cette pleurésie, qui est encore sèche, doit être une pleurésie tuberculeuse, et que la péricardite est vraisemblablement de même nature. Quant à la diminution d'étendue de la zone des frottements péricardiaques, elle pourrait indiquer une résolution partielle; mais en raison de la persistance de irottements aussi forts qu'au début dans toute la région de la base, et en raison de l'état général du malade, je pense plutôt que cette diminution de la zone frottante est la conséquence d'adhérences limitées entre les deux

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feuillets du péricarde. Il y a longtemps déjà que j'ai fait connaître la valeur de cette modification comme signe d'adhérences partielles (1).

Mon opinion relative à la nature tuberculeuse de cette affection est bientôt confirmée par l'extension des frottements pleuraux : à dater du 1" avril ce n'est plus seulement en arrière et à droite qu'on les perçoit; dans ce côté on les retrouve dans la région axillaire,et en avant dans toute la hauteur du poumon; tandis que dans le côté gauche, qui avait été parfaitement normal jusqu'alors, on constate aussi des frottements en arrière et sur le côté.

L'examen des poumons ne donne que des résultats négatifs, et pour n'avoir pas à y revenir, je vous dis une fois pour toutes, qu'il en a été de même jusqu'à la fin.

Les choses vont ainsi jusqu'au 2 avril; ce jour-là, pour la première fois, je trouve les signes manifestes d'un épaîichement liquide dans la cavité pleurale, droite, et je constate en même temps que cet épancliement présente une disposition tout à fait insolite; je laisse passer quarante-huit heures pour m'assurer de la persistance de cette disposition; elle persiste, en effet, sans changement quoique l'épanchement augmente, et alors, sûr de monjugement,je vous l'expose en détail, le malade sous vos yeux.

En deux mots, l'anomalie est la suivante : l'épanchement est limité au tiers moyen de la hauteur du thorax.

Quant aux particularités qui constituent les raisons de mon diagnostic topographique, les voici :

(1) Jaccoud, Clinique de l'hôpital Lariboisière. Paris, 1872.

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Dans le tiers supérieur du côté droit en arrière, je constate les phénomènes suivants : submatité, conservation des vibrations vocales, respiration affaiblie et pourtant un peu rude ;

Dans le tiers moyen, matité absolue, abolition des vibrations vocales, souffle fort aux deux temps, bronchoégophonie, pectoriloquie aphone;

Dans le tiers inférieur, matité moins forte, affaiblissement et non pas abolition des vibrations vocales, pas de souffle, pas de bronchophonie ni de pectoriloquie aphone, bruit respiratoire très faible, peu distinct, uni à de nombreux frottements.

Cela étant, les conclusions s'imposent.

Il est mathématiquement évident que le liquide n'a pas envahi le tiers inférieur au même degré que le tiers moyen; — il est mathématiquement certain que dans le tiers inférieur, le poumon est plus près de l'oreille, c'est-à-dire de la paroi thoracique; — et que s'il conserve cette position malgré l'existence d'un épanchement supérieur qui le presse de haut en bas, c'est qu'il est maintenu en contact plus ou moins intime avec la paroi par des adhérences pleurales; ces adhérences peuvent être partielles, mais en tout cas elles sont assez fortes pour résister à la pression du liquide, et pour empêcher le lobe inférieur d'être refoulé loin de la paroi au degré nécessaire pour la production des signes stéthoscopiques, qui sont constatés plus haut.

Nous avons donc ici un exemple parfait d'une disposition qui est peut-être la plus rare parmi toutes celles que peut présenter le liquide pleurétiquc: Vépanchement est suspendu à la partie tnoijenne du thorax. J'ai

déjà signalé celle évenlualité remarquable dans ma Pathologie, el plus lard dans une communication à l'Académie de médecine (1).

Ces conclusions fondamentales une fois établies, je vous ai fait voir que nous pouvions aller un peu plus loin dans ce diagnostic topograpliique; les adhérences solides, qui maintiennent le poumon dans sa partie inférieure, ne sont ni assez serrées ni assez continues pour établir un contact absolu entre l'organe et la paroi ; elles ne forment point une symphyse pleurale, et elles sont assez espacées pour permettre le passage d'une petite quantité de liquide, la surface du lobe inférieur est certainement mouillée jusqu'en bas. La preuve c'est l'affaiblissement considérable des vibrations vocales; en effet elles seraient au moins normales, et plus probablement exagérées, si des adhérences en symphyse fixaient dans un contact intime et uniforme le poumon à la paroi du thorax; — l'autre preuve c'est la présence des frottements qui excluent toute possibilité d'une adhérence fixe.

Gonséquemment les adhérences qui maintiennent le lobe inférieur sont assez solides pour avoir pu résister à la pression de l'épanchement, mais elles sont espacées, et dans leur intervalle le liquide a pénétré en petite quantité entre le poumon et la paroi. Vous reconnaîtrez que j'ai le droit d'affirmer que cette quantité est très médiocre, si vous vous reportez aux signes stétlioscopiques constatés au niveau du lobe inférieur.

En résumé, l'épanchement occupe le tiers moyen du

(.1) Jaccoud, Sur la pleurésie mulUloculaire et sur les adhérences du diaphragme {Bull, de l'Acad. de méd., 1879).

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poumon qui a fui devant lui; il n'intéresse pas le tiers supérieur, mais il envoie un prolongement lamelliforme coupé par des adhérences entre le lobe inférieur et la paroi. Telle est, au complet pour le coup, la disposition insolite que nous avons sous les yeux.

Avant de poursuivre, je dois vous faire part d'une remarque fort importante : une pareille disposition de l'épanchement pleurétique peut être passagère; vous concevez très bien que si la quantité de liquide va toujour augmentant, la pression et le tiraillement sur les adhérences seront toujours plus forts, et il peut très bien arriver que les brides finissent par se rompre; auquel cas le liquide prendra aussitôt sa position régulière; il tombera, et s'accumulera dans la région inférieure devenue libre par la disparition des liens qui retenaient le poumon au voisinage de la paroi. En pareille occurrence, on constate d'un moment à l'autre un changement total dans la distribution des signes stéthoscopiques.

L'épanchement que nous avons constaté chez notre malade le 2 avril et lesjours suivants, était certainement abondant à en juger par les signes perçus au niveau du tiers moyen de la poitrine; mais cependant il n'empiétait nullement sur la région antérieure, ni même sur la région axillaire; dans tous ces points, en effet, nous retrouvions avec la même abondance et la même force les frottements que nous avions constatés avant la production de l'épanchement.

Tel est l'état des choses au 4 avril ; il n'y a pas de modification en ce qui concerne le péricarde et le cœur. — Indépendamment des toniques et des stimulants près-

crits dès le début, je donne l'acide salicyliqiie à la dose quotidienne de un à deux grammes; la fièvre devient vespérale; mais l'état local reste sans changement. Le malade ne tousse pas, et il n'accuse aucune difficulté respiratoire.

Le 10 avril, nous constatons une dilatation notable du côté droit de la poitrine au niveau de la partie moyenne; cette dilatation est appréciable à simple vue, et la mensuration donne au niveau du mamelon 25 millimètres de plus à droite qu'à gauche, tandis qu'à trois travers le doigt au-dessus des mamelons la difïerenceestdeSô millimètres.

11 est clair que l'épanchement a subi une forte augmentation; je pense alors que la pression accrue du liquide a pu rompre les adhérences, et que nous allons peut-être trouver une disposition topographique normale ; un examen minutieux prouve qu'il n'en est rien, la répartition des signes stéthoscopiques est exactement la même que par le passé. Cette constatation m'amène à conclure qu'une partie de l'épanchement est maintenant inteiiobaire; suivez-moi bien, vous verrez que cette conclusion était forcée.

En haut, le lobe supérieur est au contact de la paroi, comme le prouvent le bruit respiratoire superficiel perçu en arrière, et les frottements perçus en avant; en bas, le lobe inférieur est également au contact comme le prouvent les phénomènes dont je vous ai exposé la signification; en cette condition, l'épanchement situé à la partie moyenne augmente au point de dilater localement la poitrine; il faut que le liquide se loge, qu'il se fasse une place; mais le refoulement en dedans du lobe

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moyen du poumon ne peut suffire pour lui faire cette place; car ce refoulement est forcément très limité en raison de la fixité des parties supérieures et des parties inférieures de l'organe; cet espace nécessaire ne peut être fourni que par l'une des scissures interlobaires servant en quelque sorte de canal d'échappement; par là le liquide a pu se faire jour en avant, et il est de fait que ce jour-là, 10 avril, et les jours suivants nous n'entendons plus de frottements dans toute la hauteur de la région antérieure, nous ne les trouvons que dans les deux tiers supérieurs; en bas ils sont remplacés par un silence complet.

Avec cette mention additionnelle relative à l'extension interlobaire, je maintiens mon diagnostic primitif quant à la topographie del^'épanchement.

Ce jour-là, après m'être assuré du consentement du malade, je fais une ponction avec la seringue de Pravaz à la limite inférieure de la zone soufflante, dans le septième espace intercostal au niveau de l'angle des côtes; je rétive une sérosité claire dans laquelle le microscope montre quelques rares globules blancs et rouges. Ce liquide a servi à inoculer un cobaye, et il a été examiné au point de vue des bacilles par M. Netter, qui a dû en con stater l'absence.

Le malade ne se plaint toujours pas de la respiration, mais il commence à tousser, et il rend quelques crachats muqueux. — Du côté du cœur même situation, souffle systoliquc à la pointe avec dédoublement du second bruit, la zone des frottements péricardiaques a encore un peu diminué d'étendue dans sa partie inférieure.

JACCOUD. — CliQ. de la Pitié. — II.

Si CLINIQUE DE LA PITIÉ

Pendant dix jours, jusqu'au 20 avril, la situation s'aggrave sans phénomène nouveau; la respiration est libre, mais la toux est plus fréquente, l'expectoration plus abondante, la fièvre vespérale persiste, l'amaigrissement se prononce de jour en jour. Dans cette période, les crachats ont été examinés deux fois quant aux bacilles, les résultats ont été négatifs.

Le 21 avril, nous constatons que les membres inférieurs ont été envahis par un œdème rapide et notable, la face et les extrémités sont cyanosées, et pourtant le malade affirme n'être nullement gêné pour respirer. Pas de changement dans le cœur ni dans la plèvre droite, mais pour la première fois on entend des râles sibilants dans toute la hauteur du poumon gauche, et au sommet droit. — L'urine est toujours sans albumine.

Je prescris un drastique sans en attendre grand effet ; les affirmations réitérées du malade quant à la liberté de la respiration, confirmées par l'examen direct de l'acte respiratoire, m'autorisent à différer encore la thoracentère, d'autant plus que la pleurésie avec son statu quo est certainement étrangère aux phénomènes nouveaux que nous voyons se développer.

Le lendemain 22 avril, l'œdème a augmenté, il s'y est joint de l'ascite, et pour la première fois le malade se plaint d'être gêné pour respirer; la dilatation du côté droit est certainement accrue. Quelle que soit mon interprétation touchant ces accidents nouveaux, il est évidemment indiqué de soulager le malade en retranchant un des éléments de la dyspnée, et je décide la thoraccntèse pour le lendemain.

Le 23 avril, ayant eu soin de m'assurer du consente-

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ment du malade, j'annonce qu'avanL de faire la thoracentèse je vais démontrer, au moyen de deux ponctions avec la seringue de Pravaz, la disposition anormale de l'épanchement.

Sur la même ligne verticale où j'ai fait la ponction du

10 avril, mais un espace au-dessous, dans le huitième, là où il n'y a plus de souffle, j'enfonce très lentement l'aiguille; dès qu'elle a traversé la paroi, et avant que la pénétration soit complète, j'élève le piston, et quelques gouttes de sérosité se montrent dans le corps de l'instrument; j'achève alors la pénétration, mais je n'obtiens plus de liquide, et la cavité de la seringue est instantanément envahie par de nombreuses bulles d'air ; le poumon est touché, il est là, tout près de la paroi; l'aiguille, en effet, mesure deux centimètres de longueur,

11 faut en défalquer à peu près la moitié pour l'épaisseur de la paroi thoracique, conséquemment le poumon est tout.à fait voisin, il a été rencontré à un centimètre au plus de la surface pariétale interne.

Séance tenante, j'enfonce l'aiguille sur la même verticale dans le septième espace intercostal, au point même qui a été ponctionné le 10 avril, à la limite inférieure du souffle; la seringue se remplit immédiatement de sérosité semblable à celle que nous avons obtenue antérieurement, sans aucune apparence de bulles d'air.

En ce même point, je fais la thoracen tèse avec l'appareil deDieulafoy, et j'extrais sans encombre 1100 grammes de liquide séreux; je m'arrête alors, quoique l'évacuation ne soit pas complète parce que le malade est pris de quintes de toux et de douleurs intra-thoraciques.

Les jours suivants, 24, 25 et 26 avril, nous assistons

à la reproduction de répanchemenl, nous ne pouvions attendre autre chose.

Le 27, le malade est dans un état plus grave qu'avant la thoracentèse, l'œdème, l'ascite et la cyanose sont plus marqués, la dyspnée est considérable, l'épanchement distend de nouveau la poitrine, mais la limite inférieure du souffle descend un peu moins bas, elle n'atteint plus le septième espace intercostal. Ce même jour, je pratique une nouvelle thoracentèse dans le sixième espace, et je retire 1250 grammes de liquide; l'analyse montre qu'il contient plus de fibrine que celui de la première évacuation.

A la suite il y a un soulagement assez marqué quant à la dyspnée, mais l'œdème et la cyanose persistent au même degré que auparavant.

Dès l'apparition de ces accidents nouveaux, je m'étais naturellement préoccupé d'en saisir la cause; cet œdème subit, cette cyanose rapide, ne pouvaient être mis sur le compte de la pleurésie, pas plus que sur celui de la péricardite qui était dans le statu quo le plus complet. Pendant quelques jours toutes nos recherches ont été infructueuses, et j'ai été réduit à l'hypothèse; mais le 27 avril, explorant à nouveau très attentivement la région cervicale inférieure, je trouve à sa base dans le triangle sus-claviculaire deux gros ganglions indurés, l'un à droite, l'autre à gauche; ce dernier plus volumineux dépasse la grosseur d'un œuf de pigeon. C'était là une manifestation toute récente; plus d'une fois nous avions vainement examiné ces mêmes régions, et l'observation journalière porte, à la date du 21 avril, que

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ce jour-là encore nous n'y avions rien constaté d'anormal.

L'existence de ces ganglions cervicaux était un fil conducteur qui enlevait toute obscurité au diagnostic pathogénique des accidents ultimes qui allaient tuer le malade. Il était clair que l'altération ganglionnaire n'était point limitée à ces deux glandes du cou, et nous pouvions sans témérité et sans liypothèse admettre une inflammation tuberculeuse des ganglions péribronchiques avec compression des gros troncs veineux intrathoraciques, notamment de la veine cave inférieure, et peut-être aussi de l'oreillette droite. — Quant à l'ascite elle était imputable à une tuméfaction semblable des ganglions mésentériques.

11 n'est pas inutile d'ajouter que le malade n'a présenté aucun des symptômes éclatanis que l'on a le tort de considérer comme constants dans l'adénopathie trachéo-bronchique ; il n'a jamais eu notamment ni accès de suffocation, ni quintes de toux convulsive, plus ou moins analogues à celles de la coqueluche.

Le soulagement procuré par la Ihoracentèse du 27 avril a été de courte durée ; l'hydropisie a été toujours croissant, ainsi que la cyanose et la dyspnée, et le malade a succombé le 2 mai à quatre heures du matin, après avoir présenté la veille au soir une température sousnormale de Sb^S.

Telle est, Messieurs, l'histoire fort complexe que vous avez vue se dérouler sous vos yeux. Le diagnostic d'en-

semble peut être résumé en quelques mots, ainsi qu'il suit :

Tuberculose des séreuses pleuro-péricardiaques avec intégrité des poumons, et retentissement secondaire sur les ganglions cervico-broncbiques et mésentériques. Disposition topographique, anormale de l'épanchement pleurélique;

Insuffisance et rétrécissement de l'orifice mitral.

Nous étudierons dans notre prochaine séance le diagnostic fourni par l'anatomie pathologique.