VINGT-CINQUIÈME LEÇON

SUR UIV CAS DE RHlIMATISIflE DÉFORIMAIVT

Histoire d'un cas de rhumatisme déformant cliez un homme de vingtneuf ans. — Début par une attaque prolongée de rhumatisme articulaire aigu. — Localisations multiples sur les grandes et les petites jointures. — Altérations consécutives. — Subluxations. — Infirmité des membres supérieurs. — Condition anatomique de ces désordres.

Parallèle du rhumatisme déformant chronique d'emblée, et du rhumatisme déformant consécutif a une attaque aiguë. — Importance pronostique de celte dernière variété. — L'acuité initiale n'est point une garantie contre les lésions définitives des articulations.

Complications cardiaques. — Danger des localisations vertébrales.

Étiologie du rhumatisme déformant. — Traitement. — Médications. — Cures thermales.

Messieurs,

Le malade que je vous présente est âgé de vingt-neuf ans; il y a deux ans sa santé était irréprochable; depuis quinze mois il est dans la condition que vous voyez ; conséquemment neuf mois ont suffi pour le faire passer d'une santé parfaite à l'état d'irrémédiable infirmité que vous constatez aujourd'hui.

Quel accident, quelle cause a produit cette déplorable

transformation? Tout simplement une attaque de rhumatisme articulaire aigu.

Pour expliquer de semblables effets, peut-on au moins alléguer que cette attaque a été exceptionnelle dans son intensité, insolite dans ses manifestations, ou anormale dansses allures? Pas le moins du monde : dans la totalité deses premières phases, c'est-à-dire pendant plus de deux mois, cette attaque de rhumatisme aigu a été parfaitement régulière, passez-moi le mot, parfaitement classique.

Vous avez donc sous les yeux un exemple vraiment terrifiant de la puissance nocive illimitée du rhumatisme articulaire aigu, le plus normal, le plus simple d'apparence. Que cet exemple reste gravé dans votre esprit, et qu'il vous apprenne, une fois pour toutes, la conduite que vous devez tenir quant au pronostic de celte maladie, et le jugement que vous devez porter sur les médicaments prétendus infaillibles. Ma recommandation est d'autant plus opportune, d'autant plus nécessaire que le fait de ce malheureux jeune homme n'est point une exception pathologique, c'est une simple unité de plus dans un groupe bien nombreux.

Voyons donc ce qui s'est passé.

Il y a deux ans, au cours d'une santé parfaite, ce jeune homme a été pris de douleurs articulaires et de lièvre, le premier jour, les deux genoux étaient seuls intéressés, le lendemain, les deux épaules étaient affectées, et le troisième jour, se sentant plus mal encore, le malade entre à l'IIô tel-Dieu. Peu après son entrée, les articulations des vertèbres cervicales se prennent, et

durant un mois, à compter du début, il n'y eut pas d'autres localisations articulaires que celles des genoux, des épaules et du cou. Les douleurs et le gonflement des jointures résistent à toutes les médications, la fièvre est continue, elle est forte, le malade affirme que bien des fois, dans le cours de ce premier mois, elle a atteint^ 40 degrés.

Durant le second mois, les poignets, les articulations delà mâchoire, celles des doigts et des orteils, se prennent successivement, lesjointuresprimitivementatteintes restant toujours affectées au même degré, à l'exception des vertèbres qui se dégagent peu à peu. La fièvre et tout l'ensemble aigu persistent toujours, et la fin du second mois marque l'acmé de la maladie; le patient, toujours fébricitant, épuisé par les douleurs et par les sueurs, est pris à la fois des mâchoires, des épaules, des poignets, des doigts, et dans les membres inférieurs les articulations de la hanche et du cou-de pied sont seules respectées.

Après quinze jours de cet état culminant, c'est-à-dire deux mois et demi après le début, la fièvre cesse et fétat aigu prend fin ; mais les symptômes locaux persistent sur tous les points sans changement durant six semaines encore, c'est donc une durée de quatre mois à partir de l'invasion. Sur ce total, le rhumatisme a gardé pendant deux mois et demi les caractères fébriles de la forme aiguë, et pendant le premier mois il est resté localisé aux genoux, aux épaules et aux vertèbres; vous voyez bien que la maladie a débuté par une attaque grave, mais parfaitement normale, de rhumatisme articulaire aigu.

Dans les deux mois qui suivent, cinquième et sixième

SUIl UN CAS DE UllUMATISMlî DÉFORMANT. -101

mois de la maladie, une amélioration progressive se montre dans les épaules et dans les genoux; à l'expiration de ce terme ces derniers sont complètement dégagés; mais les poignets, les doigts, les orteils et la mâchoire restent pris, et le malade y souffre encore cruellement ; pourtant les douleurs n'ont plus la violence des mois précédents, et l'on peut dès lors constater des déformations qui vont encore s'accentuer davantage.

A ce moment, ce jeune homme quitte l'Hôtel-Dieu et passe à l'hôpital Laënnec; pendant trois mois les déformations, les troubles de mouvement qui en résultent vont en s'aggravant; et au bout de ce temps, neuf mois après le début, un état d'infirmité est constitué, qui n'a subi aucun changement depuis quinze mois. Notons qu'à partir du jour où la fièvre a pris fm, il n'y a jamais eu de reprise d'un état aigu.

J'ai insisté sur ce fait que ce rhumatisme a été à son début et pendant nombre de semaines franchement aigu, régulier et normal quant aux premières localisations articulaires; je vous rappelle encore à l'appui de mon affirmation l'intensité et la persistance de la fièvre, je vous rappelle les sueurs profuses caractéristiques du rhumatisme polyarticulaire aigu, et je puis ajouter comme complément de preuve le développement d'une endocardite à la fin du premier mois. Je n'en retrouve aucune trace, mais à cette date, étant à l'Hôtel-Dieu, le malade a eu un vésicatoire sur la région précordiale, et il affirme de la façon la plus catégorique avoir entendu prononcer à plusieurs reprises les mots d'insuffisance val vu] aire.

JACCOUD. — Clin, (le la Pitié. — II. 26.

Pendant les quinze mois qui viennent de s'écouler, ce malheureux n'a pas cessé de souffrir, et aujourd'hui encore, bien que les douleurs soient notablement amendées, il en est constamment tourmenté. Ces douleurs sont de deux sortes. Les unes sourdes, continues, mais supportables, occupent les articulations temporo-maxillaires, les épaules, les poignets, les genouxet les cous-de-pied ; elles ne se font pas sentir dans les doigts ni dans les orteils. Les autres douleurs consistent en paroxysmes qui éclatent soudainement, tantôt sur une jointure, tantôt sur une autre, le plus souvent sans cause appréciable, parfois à l'occasion des changements atmosphériques; ces paroxysmes ne durent qu'une heure ou deux lorsqu'ils portent sur les articulations temporo-maxillaires, mais ils se prolongent de trois à cinq heures lorsqu'ils frappent d'autres jointures. Ces accès ont diminué de fréquence depuis quelques mois, mais ils ont conservé leur implacable violence, et aujourd'hui encore, ils arrachent des cris au patient.

Nous arrivons maintenant à la partie la plus ardue de cet exposé; il s'agit d'apprécier les dégâts définitifs produits dans les jointures par cet orage de neuf mois de durée.

Certaines articulations sont intactes pour la raison qu'elles n'ontjamais été intéressées, ce sont notamment les coudes, les hanches et les cous-de-pied; mais parmi les jointures qui ont été prises, celles des vertèbres cervicales et celles de la mâchoire ont seules conservé leur intégrité matérielle. Comme je vous l'ai dit, les articulations temporo-maxillaires sont encore le siège de

. paroxysmes douloureux, mais dans l'intervalle les mouvements sont libres, et l'on ne perçoit pas de craquements.

Les genoux, qui ont été dégagés les premiers, n'ont pas subi de déformation ni de soudure anormale, les mouvements ont toute leur amplitude, mais il y a certainement un état rugueux de toutes les surfaces articulaires, car dans les mouvements, et par la seule pression de la rotule, on perçoit des deux côtés un type parfait de crépitation de neige.

Les déformations graves portent donc sur les épaules, les poignets, les mains et les pieds.

L'articulation scapulo-humérale gauche est plus déformée que la droite, mais les désordres sont tout cà fait similaires des deux côtés. La tête humérale est notablement augmentée de volume sans présenter d'ailleurs aucune inégalité; elle est luxée en avant et en dedans de manière que la voûte acromio-caracoïdienne ne fait plus toit sur la tête, et qu'il existe en arrière au-dessous de l'acromion une dépression que l'on apprécie facilement à la vue, et mieux encore par la palpation. Le déplacement de la tète humérale en avant est plus prononcé à gauche qu'à droite. Des deux côtés, le mouvement de rotation de la tête dans sa position anormale est à peu près conservé, mais lorsqu'on veut pratiquer l'abduction et l'élévation du bras on est aussitôt arrêté, c'est à peine si l'on peut écarter le membre du plan du corps d'un angle de 30 à 40 degrés. Le malade peut cependant élever le bras et porter la main sur la tête, mais ce mouvement est étranger à la tête humérale, il est dû tout entier au glissement de l'omoplate sur le thorax. Tous les détails

relatifs à l'étal de ces jointures, notamment le gonflement des têtes et l'absence de toute inégalité à leur surface, sont d'autant plus nettement appréciables que le deltoïde est considérablement atrophié. Du reste les mouvements imprimés à ces articulations ne sont pas douloureux, et on n'y perçoit pas de craquements.

Les deux poignets sont fixés en pronation forcée ; le malade est incapable de modifier le moins du monde cette position, et vous voyez que je ne le puis pas davantage ; il réussit cependant à présenter la face palmaire en avant, mais c'est uniquement par un mouvement de rotation de la tête humérale ; les articulations des poignets sont parfaitement immobiles dans leur position vicieuse. — Les altérations osseuses qui ont amené ces désordres portent exclusivement sur le cubitus ; l'apophyse styloïde de cet os augmentée de volume, au moins au double de l'état normal, fait saillie en arrière sur le dos du poignet, la tète et l'extrémité inférieure de ce même os sont considérablement grossies, de sorte que l'espace inter-osseux est totalement effacé dans son quart inférieur; le gonflement du cubitus se traduit par une forte saillie qui occupe la moitié interne de la face postérieure de la jointure, et il a provoqué des deux côtés une subluxation du poignet en avant ; ce déplacement est maintenu non seulement par l'accroissement de volume du cubitus, mais aussi par une ankylose au moins partielle entre les os de l'avantbras et ceux du carpe. Du reste les parties cubitales ainsi tuméfiées sont lisses et unies comme la tête humérale, il n'y a pas trace de végétations, de saillies ni de rugosités d'aucune sorte. Quant à l'extrémité inférieure du radius, elle paraît positivement intacte. — Dans le poignet droit

sua UN CAS DE RHUMATISME DÉFORMANT. 405

on ne peut effecliier aucun déplacement, à gauche on peut faire exécuter quelques mouvements très limités, qui sont toujours accompagnés de craquements.

Les articulations métacarpo-plialangiennes sont toutes altérées; il y a un léger gonflement des têtes des métacarpiens, mais ce qui domine dans ces jointures c'est une mobilité anormale qui fait des doigts du malade de vrais doigts de polichinelle; celte mobilité anormale consiste dans l'amplitude excessive du mouvement d'extension; on peut renverser les doigts et le pouce en arrière sur le métacarpe de manière à produire une dépression profonde en angle obtus, et dans cette situation on constate que les extrémités supérieures des premières phalanges arrivent presque à se luxer en avant. C'est au médius et au pouce que cette anomalie est le plus marquée. Ces mouvements du reste ne sont point douloureux, et ils ne sont accompagnés d'aucun craquement.

Les doigts remarquablement effilés ont encore des mouvements de flexion, mais ces mouvements sont fort limités, et aucune des extrémités digitales ne peut arriver au contact de la paume de la main. L'attitude ordinaire des doigts au repos est l'extension forcée. Toutefois les petits doigts qui on t été intéressés les premiers présentent une déformation spéciale, à savoir la déformation en baïonnette : la première phalange est fortement étendue surlemétacarpien, la seconde est dtendue sur la première, mais la troisième est légèrement fléchie sur la seconde.

Je vous ai parlé déjà de l'état des genoux, les cous-depied sont intacts, et je n'ai plus à vous signaler que la déformation des pieds ; elle est identique des deux côtés, et elle consiste dans une subluxation en masse de tous

les orteils en dedans ; c'est au niveau du gros orteil que le déplacement est le plus complet, l'extrémité supérieure de la première phalange, notablement augmentée de volume, répond par son côté externe au côté interne de la tête du métatarsien, de telle sorte que le gros orteil a une direction fortement oblique en dehors qui se rapproche de la transversale. Moyennant certaines précautions quant à la chaussure, cette déformation en masse des orteils n'entrave pas la locomotion. Ici comme dans les autres articulations déformées, les parties osseuses gonflées sont absolument lisses, sans saillies ni rugosités.

Telles sont, à grand trait, les altérations multiples qui ont fait de ce jeune homme de vingt-neuf ans un véritable infirme, en ce qui concerne les membres supérieurs.

Quelle est la condition anatomique fondamentale de tous ces désordres ?

Il est possible que dans la phase active de la maladie, des épanchements dans les articulations intéressées aient favorisé les déplacements par un écartement de vive force des surfaces articulaires. Cet élément pathogénique est vraisemblable, mais je ne puis l'affirmer n'ayant point vu le malade à cette époque.

Ilestpar contre une autre condition qui est indéniable, car nous la constatons aujourd'hui, et elle est définitive ; cette condition c'est le gonflement des extrémités osseuses; partout où il y a des déformations et des déplacements, ces extrémités sont augmentées de volume, et cela dans un degré bien suffisant pour que nous puissions nous rendre compte de la rupture des rapports anormaux entre les surfaces contiguës. Ce gonflement est la con-

séquence d'une ostéite raréfiante, c'est là, comme vous le savez sans doute, une des nombreuses lésions qui constituent l'anatomie pathologique du rhumatisme déformant.

En revanche, toutes les autres lésions qui sont si communes dans le rhumatisme noueux font ici absolument défaut : ostéite végétante, stalactites épiphysaires, corps étrangers articulaires, épaississement, induration et rétraction des tissus fibreux, tout cela manque à la fois; je le répète, l'ostéite raréfiante des extrémités articulaires représente ici tout le processus anatomique actuellement saisissable.

Voilà un premier fait, par quoi le rhumatisme que nous avons sous les yeux diffère du rhumatisme noueux ordinaire : il est certainement déformant, mais non moins certainement il n'est pas noueux, voyez les épaules, les poignets, les doigts, le métacarpe, les orteils. Les jointures sont déformées parce que les extrémités osseuses sont gonflées, parce que les surfaces articulaires ne sont plus dans leurs rapports normaux, mais il n'y a nulle part aucun vestige de nodosités quelconques. Ce fait négatif n'est pas absolument rare lorsquele rhumatisme déformant, au lieu d'être chronique d'emblée, est consécutif à une attaque aiguë.

Notre cas diffère en outre du rhumatisme noueux classique par l'altération définitive de quatre grandes articulations, les épaules et les genoux. Cette association n'est pas non plus, sachez-le bien, un fait exceptionnel; loin de là, elle est assez fréquente dans les conditions de notre malade, c'est-à-dire quand le rhumatisme chronique succède à une ou plusieurs attaques aiguës ; seulement

en pareil cas, les lésions définitives, en ce qui concerne les grandes jointures, portent généralementsur les coudes et les genoux, et non pas sur les épaules et les genoux, les coudes étant intacts, ainsi que cela est arrivé dans le fait actuel.

Une autre particularité doit vous être signalée, c'est l'âge du malade, il n'a que vingt-neuf ans; il a donc été atteint avant vingt-huit ans, et l'âge de prédilection du rhumatisme noueux est de quarante à cinquante ans; mais ceHe régie n'est vraie que pour la forme chronique d'emblée, et même pour celle-là elle comporte des exceptions, comme le prouvent les faits de Léger et de Foot (1) qui concernent des jeunes gens de dix-sept et dix-huit ans. Quanta la forme chronique secondaire, elle est sans rapport aucun avec l'âge avancé : une malade de Roraberg (2) n'avait que vingt-trois ans, une autre était âgée de trente et un ans, une troisième de trente-deux, une quatrième avait trente-neuf ans. Le malade à propos duquel j'ai signalé et décrit la forme fibreuse du rhumatisme chronique n'avait que vingt-neuf ans (3) ; vous voyez donc que notre cas présent n'a rien d'insolite à cet égard.

A l'occasion des particularités individuelles de notre malade, je vous ai parlé à plusieurs reprises de rhumatisme chronique d'emblée et de rhumatisme secondairement chronique; cette distinction est bien connue, mais

(1) Léger, Arthrite sèche poUj articulaire précoce {Union méd., 1878). Foot, Rheumatic gout (Dublin Journ. of Med. Science, 1878).

(2) Romberg, Klinische Ergebnisse. — Klinische Wahrnehmungen. Berlin, 1844-1851.

(3) Jaccoud, Clinique de la Charité, Paris, 1867. ,

SUR UN CAS DE UIIU.MATISME DÉFOllMANT. 409

les conséquences pratiques qui en découlent sont trop souvent oubliées, et cette question mérite de nous arrêter quelques instants.

Qu'il soit noueux ou non, le rhumatisme déformant est primitif ou consécutif.

Primitif, il est chronique d'emblée, et fixé d'emblée exclusivement sur les petites jointures qu'il doit déformer; — consécutif, il ne prend les allures chroniques que secondairement, à la suite d'une attaque de rhumatisme aigu vulgaire, qui a porté sur les grandes et sur les petites articulations. Quand alors l'état aigu cesse, il se peut que les grandes jointures se dégagent complètement, auquel cas l'évolution ultérieure de la maladie est exactement celle de la forme primitive ; mais souvent les grandes articulations restent affectées, et elles participent aux déformations engendrées par la chronicité; de là l'association que vous rencontrez chez notre malade, et qui n'est point rare dans le rhumatisme chronique consécutif.

Vous pouvez concevoir maintenant le grand intérêt pratique de ces notions.

L'acuité franche d'une attaque de rhumatisme n'est point une garantie contre les altérations secondaires, et persistantes du rhumatisme chronique déformant, surtout quand les petites jointures sont intéressées. Dans cette éventualité, si le médecin veut éviter de regrettables mécomptes, il doit formellement réserver le pronostic, jusqu'au moment où il peut constater si la fin de la phase aiguë est le signal d'une guérison véritable, ou simplement l'indice du passage à l'étal chronique. Il est bien vrai que, dans les cas qui prennent cette fâcheuse cvolu-

lion, la phase aiguë initiale a plutôt le caractère d'une forme subaiguë, que l'intensité d'une forme franchement aiguë ; mais pourtant vous voyez, par l'exemple de notre malade, que l'acuité peut avoir une violence et une durée excessives, de sorte qu'il n'y a pas à compter sur cet élément d'appréciation. Je vous le redis encore, si vous êtes prudents, du moment que les petites jointures sont touchées, vous réserverez le pronostic, quelle que puisse être l'acuité du début.

Dans les cas de cet ordre, peut-on, durant la période aiguë, arriver à quelque présomption rationnelle touchant la destinée ultérieure des articulations intéressées? Oui et non, cela dépend de la vivacité des douleurs ; elles sont souvent tellement fortes qu'une exploration méthodique des jointures n'est vraiment pas possible, auquel cas l'incertitude persiste forcément pendant un temps plus ou moins long. Lorsque les douleurs au contraire permettent un examen complet, il faut s'attachera déterminer les conditions qui produisent le gonflement de la région articulaire : si ce gonflement est dû uniquement à l'épanchement et à la tuméfaction des tissus mous périarticulaires, si l'on constate en même temps que les extrémités osseuses ne sont ni douloureuses ni augmentées de volume, on peut présumer une résolution complète à la terminaison de la phase aiguë. — Lorsque, au contraire, avec ou sans gonflement des tissus mous, les extrémités osseuses sont tuméfiées, lorsque la douleur siège surtout à leur niveau, alors il y a tout lieu de craindre des altérations persistantes, et des déformations ultérieures.

Le rhumatisme déformant primitif et le consécutif

SUII UN CAS DK RHUMATISME DÉFORMANT. 411

diffèrent encore par quelques traits dont l'exposé doit compléter ce parallèle.

La forme primitive est progressive, elle tend à intéresser successivement les jointures qui n'ont pas été affectées dès le début de la maladie ; — la forme secondaire n'est pas progressive, les désordres restent limités aux articulations qui ont été prises durant l'attaque aiguë.

Les deux formes peuvent être compliquées de déterminations cardiaques ; mais dans la forme primitive, c'est l'aorte et le péricarde qui sont le plus souvent intéressés, tandis que dans la forme secondaire, qui débute comme un rhumatisme aigu ordinaire, on observe surtout l'endocardite, et ses suites habituelles sous forme de lésions valvulaires.

L'histoire de notre malade prouve qu'une endocardite, développée durant la période aiguë initiale, peut aboutir à une résolution complète, sans laisser de traces stéthoscopiquement appréciables sur l'appareil valvulaire.

Dans les deux formes enfin, on peut observer la néphrite interstitielle, mais la fréquence de celte maladie est infiniment moindre que chez les goutteux.

Chronique d'emblée dans l'une, franchement aiguë dans l'autre, la marche initiale est tout à fait différente dans les deux formes ; mais une fois la chronicité établie, l'évolution est la même, et elle présente les deux variétés que voici : les douleurs persistent, elles sont continues, mais il n'y a pas de paroxysmes aigus, la torpidité est constante, cela se voit particulièrement chez les malades âgés; — dans l'autre variété, la chronicité est interrompue à intervalles variables, et le plus souvent sans cause

saisissable, par des épisodes aigus que caractérisent une violente recrudescence des douleurs et une fièvre plus ou moins intense; c'est surtout, mais non exclusivement, chez les individus jeunes que celle marche est observée; elle est la règle dans le rhumatisme qui prend naissance sous l'influence de l'état puerpéral, ou de l'allaitement.

Chez notre jeune homme, les muscles sont intacts, mais dans bon nombre de cas, et cela dans les deux formes de la maladie, on observe des contractures au niveau des jointures affectées ; ce phénomène n'a pas toujours la même origine : la contracture peut être un acte réflexe, provoqué et entretenu par la douleur et les lésions articulaires; — elle peut être ren"et direct de douleurs musculaires causées par une myosile, celle-ci étant elle-même un des effets possibles du processus rhumatismal ; — enfin, elle peut être apparente et tenir simplement à l'atrophie des muscles antagonistes.

L'atrophie de certains groupes musculaires est en effet assez fréquente dans les périodes avancées de la maladie ; cette atrophie tardive est généralement attribuée à une myosite ou à un trouble de l'innervation spinale ; je persiste à croire que l'immobilité prolongée a une grande influence sur le développement de cette altération.

Dans les deuxformes delà maladie, l'urine présente au moment des phases aiguës les caractères de l'uricémie (dépôts uratiques, acide urique en excès); mais ces caractères ne sont point permanents, ils manquent généralement dans les périodes de torpidité. Une autre modification, qui semble à peu près constante, consiste dans la diminution considérable de l'acide phosphorique dont la proportion peut tomber à un gramme pour vingt-

quatre lieiires. On a cru, pendant un cerlain temps, que cette anomalie est propre au rhumatisme déformant, particulièrement au rhumatisme noueux, et qu'elle peut servir à le différencier des arthrites goutteuses ; mais les recherches de Stokvis ont établi que cette opinion n'est pas fondée, et que la diminution de l'acide phosphorique peut également être observée dans la goutte (1).

Bien plus souvent que les autres variétés du rhumatisme déformant, la forme noueuse primitive détermine, au bout d'un temps plus ou moins long, une détérioration organique qui aboutit, dans nombre de cas, à une véritable cachexie; une fois établi, cet état persiste et s'aggrave, même alors que les douleurs cessent définitivement pour faire place à un état torpide d'infirmité, et l'on a vu cette cachexie ultime donner lieu à la formation d'eschares ; le malade, dont mon éminent ami le professeur Damaschino a rapporté l'histoire, avait des eschares au siège, aux trochanters et aux talons.

Je vous ai fait connaître dans d'autres occasions la gravité exceptionnelle des localisations du rhumatisme sur la colonne vertébrale ; vous comprenez aisément que cette gravité est plus grande encore lorsqu'il s'agit de rhumatisme déformant; en raison de la multiplicité et de la persistance des lésions ostéo-articulaires, la moelle et ses enveloppes sont alors tout particulièrement exposées. Aussi est-il bien heureux pour notre malade que les articulations cervicales, qui ont été intéressées de très bonne heure, aient été complètement dégagées

(1) stokvis, Nadere bijdragen loi de Kennis der phosphonuuruitscheidinrj bij arlhrilis {Wecicbl. van het Nederl. Tijdschrifl voor Geneesk., 1876).

414 CLlNItiUE DE LA PITIÉ.

avant la produclion d'aucune alléralion définitive.

Une observation de Rotter à laquelle je ne connais pas de semblable, montre la possibilité d'une lésion toute particulière de la moelle : une arthrite déformante de l'articulation atloïdo-axoïdienne a détermiué une dégénérescence graisseuse du cordon latéral droit de la moelle cervicale; les autres cordons étaient altérés, mais à un beaucoup moindre degré. Le malade était un homme de quatre-vingt-quatre ans, et l'arthrite vertébrale coïncidait avec une arthrite huméro-cubitale (l).

Qu'il y ait des nodosités et des végétations, comme dans la forme noueuse proprement dite; qu'il y ait simplement gonflement des extrémités osseuses comme dans notre cas actuel, le rhumatisme déformant est essentiellement constitué par des lésions des os ; ce sont ces lésions qui lui donnent sa physionomie et sa gravité spéciales, ce sont elles qui amènent le déplacement des surfaces articulaires; pour ces raisons, ce rhumatisme, dans toutes ses variétés, mérite certainement la qualification de rhumatisme osseux que je propose de lui donner. Mais à côté de cette forme de rhumatisme déformant, qui est de beaucoup la plus fréquente, il en est une autre que j'ai fait connaître en 1866 sous le nom de rhumatisme fibreux, dans laquelle les déplacements articulaires et l'infirmité résultent uniquement de l'altération des tissus fibreux ; cette altération, qui consiste essentiellement dans l'épaississemcnt, l'induration et la rétraction des tissus affectés,

(1) Rotter, Arlhritis deformans der Articulalio epislropheo-atlantica mit consecutiver Degeneration des Ruckenmarks (Deulsch. Arch. f. Idin. Med., 1874).

porte sur les ligaments, sur les éléments ccllulo-fibreux péri-arliculaires, sur les aponévroses, et elle est isolée, il n'y a pas de lésions dans les os ni dans les jointures. Dans mon premier cas de 1866, dans ceux que j'ai vus depuis, cette forme toute spéciale a été secondaire, c'està-dire consécutive à une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu ;mais une observation deBesnier montre qu'elle peut être chronique d'emblée.

Ainsi que je vous l'ai dit, la forme secondaire du rhumatisme déformant peut être observée à tout âge; la forme primitive se montre surtout après quarante ans, et elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

L'hérédité a une influence incontestable sur le développement de la maladie, mais il n'y a pas toujours transmission de la forme ; les ascendants sont des rhumatisants, mais ils n'ont pas été nécessairement affectés du rhumatisme déformant. Cette influence de famille paraît bien positive chez notre malade : sa mère a succombé jeune à une maladie du cœur, et il est bien possible que cette affection fût d'origine rhumatismale, et il a une sœur qui souffre depuis douze ans d'un rhumatisme fixe de l'épaule droite.

On a dit que le rhumatisme déformant, particulièrement la variété noueuse, est l'apanage des classes pauvres; cette assertion n'est pas exacte, la maladie est fréquemment observée chez des individus de conditions tout opposées.

L'action de l'humidité prolongée est réelle, mais il s'en faut qu'on retrouve cette cause dans la totalité des cas; elle ne peut être invoquée chez notre malade.

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Certaines professions exposent à la maladie; les unes en raison de l'action répétée de l'humidité sur les mains et les pieds, telle par exemple la profession de blanchisseuse; les autres en raison de la fatigue incessante des petites articulations, comme chez les tricoteuses et les horlogers.

La plus grande fréquence de ce rhumatisme dans le sexe féminin tient vraisemblablement, au moins pour une part, à l'influence étiologique de certaines condiditions physiologiques et pathologiques propres à la femme, savoir la grossesse, l'allaitement, la dysménorrhée et la ménopause.

On a fait figurer dans cette éliologie les contusions des extrémités et le panaris; ce ne sont pas là, selon moi, des causes réelles, ce sont des causes d'explosion de la maladie chez un individu prédisposé, causes qui déterminent la localisation première de l'affection rhumatismale.

Vous voyez par cette rapide énumération, dans laquelle je crois n'avoir omis aucune donnée importante, que nos connaissances étiologiques sont en somme fort limitées.

Après vous avoir montre la gravité du rhumatisme déformant, et les infirmités irrémédiables qu'il entraîne, j'ai le regret de vous dire que la thérapeutique a bien peu de prise sur cette forme morbide, lorsqu'elle est pleinement constituée.

La conduite à tenir diiîère dans les phases fébriles, qu'elles soient initiales ou intercurrentes, et dans les phases apyrétiques. Dans les premières, le traitement est le même que dans le rhumatisme articulaire aigu; le

salicylate de soude, la quinine, les alcalins à haute dose,

10 à 25 grammes par jour, selon la méthode de Dickinson, en voilà les moyens ordinaires. S'il s'agit d'une période aiguë initiale, et que le rhumatisme présente le caractère viscéral, c'est à la médication stibiée qu'il convient de recourir, selon les règles que je vous ai plusieurs fois exposées (1).

En dehors des phases aiguës, c'est l'iodure de potassium qui donne les meilleurs résultats; vous le ferez prendre à la dose d'un à de ux grammes par jour, pendant des périodes d'une dizaine de jours, séparées par des intervalles égaux de repos. Bon nombre de médecins, à l'exemple de Lasègue, préfèrent la teinture d'iode, que l'on administre au moment des repas dans du vin d'Espagne, à doses graduellement croissantes de cinq à quarante gouttes par jour. Je crois bien que cet agent est plus efficace que l'iodure de potassium, mais il est rare qu'il soit toléré par l'estomac pendant un temps suffisant.

Si cette médication reste sans effet, il faut recourir à l'arsenic; il peut être utile, mais d'après mon expérience

11 ne vaut pas l'iodure de potassium. Vous donnerez l'arsenic sous forme de liqueur de Fowler, à la dose de deux à six gouttes, répétée trois fois parjour, ou bien sous forme de granules d'acide arsénieux, au nombre de deux à dix en vingt-quatre heures. Il n'est pas rare que ce traitement provoque tout d'abord une exacerbation plus ou moins vive des phénomènes douloureux. — A la médication arsenicale ressortissent les bains arsenicaux préconisés par N. Gueneau de Mussy; suivant l'intensité des

(1) Voyoz dans la Clinique do 1883-1884 la Leçon sur le traitement du rhumatisme articulaire aiçju.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 27

douleurs et l'excitabilité individuelle, la dose d'arséniate desoude varie de un à huit grammes pour un bain, auquel on ajoute, en se réglant d'après les mêmes considérations, 200 à 250 grammes de gélatine, ou bien 100 à 150 grammes de carbonate de soude.

Pour ne pas exagérer la valeur de ce traitement, il convient de se rappeler que la balnéation simple, sous forme de bains prolongés de trois quarts d'heure de durée, et d'une température de 37° à 39% a donné dans un certain nombre de cas des résultats également satisfaisants.

Lorsqu'on ne réussit par aucun de ces moyens à calmer les douleurs qui, même dans les phases de chronicité parfaite, tourmentent les malades, il faut demander au salicylate de soude la sédation qui est alors l'obligation la plus urgente; on l'obtiendra généralement en y mettant la persévérance nécessaire, mais cet effet analgésique est tout ce que l'on doit espérer; je n'ai jamais vu ce médicament, dans les conditions indiquées, enrayer le processus anatomique local, et arrêter l'évolution de la maladie.

Tant que sous l'influence de l'une ou de l'autre de ces médications on constate une amélioration positive, on peut persévérer dans cette voie, il n'y a pas de péril imminent; mais dans les conditions opposées, lorsque l'amélioration s'arrête ou manque, lorsqu'il y a déjà du gonflement osseux et fibreux, des nodosités ou des stalactites, il serait dangereux de perdre du temps avec des méthodes, dont l'impuissance en pareil cas est parfaitement démontrée; il faut sans retard faire intervenir le seul traitement qui ofl're alors quelque chance de succès.

SUR UN CAS DE RHUMATISME DÉFORMANT. ll'J

o'est l'électrisalion méthodique des jointures au moyen des courants constants.

J'en viens aux cures thermales. Le choix entre les eaux fort nombreuses qui peuvent être utilisées exige une grande circonspection; une cure mal appropriée est fort nuisible. C'est le degré d'excitabilité, c'est l'éréthisme du malade qui doit dicter la détermination, et le classement le plus pratique de ces thermes dissemblables est certainement celui qui est basé sur .a vivacité de l'excitation et des réactions qu'ils provoquent. Les eaux les moins énergiques sous ce rapport, celles qui conviennent par conséquent aux malades facilement excitables, affectés d'une grande impressionnabilité nerveuse, sont Ragaz, Wildbad et Néris; mais même dans ce groupe, il y a des nuances, et les deux premières eaux citées sont les moins excitantes de toutes.

Si l'individualité du malade laisse une plus grande liberté, on aura recours avec avantage aux eaux chlorurées sodiques de Baden-Baden, de Wiesbaden; dans les cas qui confinent à la torpidité, on utilisera les eaux du Mont-Dore, de la Bourboule, ou bien encore les boues de Dax, de Saint-Amand ou d'Acqui. Quant aux eaux sulfureuses, telles que Baden en Suisse, Aixles-Bains, Luchon, elles sont bien rarement indiquées dans cette forme de rhumatisme, et en tout cas, si l'on croit devoir y recourir, il faut les réserver pour les malades dont la torpidité est absolue, et qui depuis longtemps déjà n'ont présenté aucun paroxysme aigu.

Je ne puis entrer dans les détails de cette question, mais si vous vous conformez à ces règles générales,

m CLINIQUE DE LA PITIÉ.

VOUS serez utiles à vos malades dans la mesure du possible, et vous serez certains de ne pas nuire.

Avant de terminer, je veux appeler votre attention sur une association médicamenteuse qui a été employée chez notre malade dans les premières périodes de son rhumatisme; il s'agit de la combinaison des injections de morphine avec le salicylate de soude. Dans quelques autres cas, j'ai été à même d'observer les efTets de ce traitement mixte, et soit hasard, soit influence réelle de la médication, j'ai toujours vu le rhumatisme mal tourner; le moins que j'aie constaté a été une durée vraiment exceptionnelle de la maladie, et une marche tout à fait irrégulière, et caractérisée par des reprises incessamment renouvelées. Il est certain pour moi que, dans ces conditions, le salicylate de soude n'a plus son action ordinaire sur le processus rhumatismal, le mal s'éternise, et l'on est dès lors exposé aux éventualités multiples d'un rhumatisme, dont la résolution se fait attendre. La pratique que je vous signale n'est donc point à imiter.

VINGT-SIXIÈME LEÇON SUR uiv CAS DE riiiuhatisiue aigu

VALEUR DE LA MÉDICATIOIV SALICYLIQUE

Histoire d'une malade affectée de rhumatisme articulaire aigu. — Indices précoces de la gravité de la maladie. — Signification pronostique de l'obésité. — Déterminations viscérales multiples. — Mort par myocardite. — Résultats de l'autopsie. — Démonstration des pièces anatomiques.

Du traitement dans le rhumatisme articulaire aigu à caractère viscéral. — Impuissance du salicylale de soude. — Contre-indication tirée de la stéatose du cœur.

Du traitement par le salicylatfc de soude dans ses rapports avec les complications viscérales du rlmmatisme. — L'action curatrice est nulle. — Observations, — L'action préventive est nulle. — Démonstration par les statistiques. — Conclusion.

Messieurs,

La femme de quarante et un ans dont je veux aujourd'hui vous exposer l'histoire, est entrée dans notre service, salle Laënnec n" 5, le 4 février dernier; elle a succombé dix jours plus tard aux accidents viscéraux d'un rhumatisme articulaire aigu. Pareille terminaison dans cette maladie est heureusement rare, et par là déjà ce fait mérite de fixer notre attention; d'un autre côté, le caractère alarmant de ce rhumatisme a pu être reconnu

dès l'arrivée de celte femme dans nos salles, et la notion des phénomènes particuliers qui ont d'emblée fixé mon jugement, doit être pour vous d'une très grande utilité pratique.

Lorsque cette malade nous est venue, elle était au septième jour d'un rhumatisme articulaire aigu de grande intensité, occupant les quatre membres avec prédominance aux genoux et aux épaules. La température, le soir de l'entrée, était de 39°,8.

Quand je vis cette femme le lendemain matin, 5 février, huitième jour de la maladie, la température était de 39 degrés. C'était là un premier phénomène suspect; 39%8 le soir du septième jour, 39° le malin du huitième, c'était trop pour un rhumatisme purement articulaire, et ces caractères thermiques devaient éveiller l'idée de quelque complication viscérale imminente, ou déjà réalisée. Cette idée était d'ailleurs confirmée par une autre particularité dont j'ai déjà établi l'importance à ce point de vue dans une de nos leçons de l'année dernière : depuis le début de son rhumatisme, cette malade n'avait jamais eu de sueurs, et nous lui trouvions ce malin-là, la peau parfaitement sèche, il n'y avait pas même vestige de moiteur.

- Pour ces deux raisons, hyperthermie relative, absence de sueurs, nous pouvions déjà être certains qu'il s'agissait d'un rhumatisme grave à caractère viscéral.

Mais ce n'est pas tout, et trois autres phénomènes commandaient dès l'abord de sérieuses préoccupations.

Cette femme était obèse, obèse au degré pathologique, et toutes les maladies aiguës acquièrent une gravité

particulière chez les individus ainsi constitués; c'est là un fait d'observation que vous ne devez jamais perdre de vue. Par suite, tout rhumatisme fébrile est grave chez ces malades, même lorsqu'il évolue sans accidents viscéraux; a fortiori est-il plus redoutable encore, s'il se complique d'accidents cardiaques ou cardio-pulmonaires, vu l'insuffisance circulatoire et respiratoire habituelle qui résulte de l'obésité interne, notamment de la surcharge graisseuse du cœur et des poumons.

En second lieu, la malade présentait un œdème, exagéré quant à son étendue, en ce sens qu'il dépassait notablement les régions articulaires atteintes; l'œdème péri-articulaire du genou qui, limité au genou, eût été normal dans l'espèce, atteignait le milieu de la cuisse; celui du cou-de-pied remontait jusqu'à la partie moyenne de la jambe ; celui du poignet s'étendait presque jusqu'au coude. Cette anomalie est la conséquence du ralentissement circulatoire propre aux individus obèses; on peut dire en toute vérité que ces individus font de l'œdème à propos de rien, parce que chez eux la circulation est toujours en imminence' de fatigue, le cœur en imminence de paralysie. Or l'étendue de cet œdème chez la malade indiquait que l'inertie circulatoire n'était pas seulement à l'état de menace vituelle, mais qu'elle était effectivement réalisée dans une partie de ses effets.

Le troisième phénomène grave était une dyspnée intense, qui se chiffrait par quarante respirations à la minute, et qui était associée à un faciès vultueux, marqué de l'empreinte d'une angoisse profonde. Il y avait là une preuve certaine que d'importantes déterminations viscérales étaient déjà effectuées.

m CLINIQUE DE LA PlTIÊ.

Telles étaient les parlicularités notables qui, avant tout examen, démontraient une maladie absolument grave ; grave par les conditions du sujet affecté, grave par les complications viscérales.

L'examen organique confirme ces présomptions : il révèle une péricardite sèche occupant toute la région de la base, un foyer de pneumonie dans le lobe inférieur du poumon gauche, et une bronchi>te généralisée portant sur les bronches de gros et de moyen calibre.

Vous pouvez juger à quel point nos inquiétudes dès ce premier moment étaient légitimes.

Pour des raisons que je vous ai longuement exposées l'année dernière j'ai eu recours d'emblée à la médication par le tartre stibié, mais sans grand espoir de succès, je l'avoue; néanmoins, en raison de l'état général de la malade, l'indication de prévenir un épancliement liquide dans le péricarde était plus urgente que jamais, et comme le tartre stibié, d'après mon expérience, est le meilleur moyen d'atteindre le but, je n'ai pas hésité à l'administrer, et j'en ai donné quarante centigrammes. Les effets vomitifs et purgatifs ont été modérés, mais suffisants.

Et de fait, l'action de cette première administration a été plus satisfaisante que je ne le présumais; la température du matin étant de 39 degrés, celle du soir fut seulement de 38°, 8, et le lendemain matin, neuvième jour, il n'y avait que 37°,8; en même temps la respirr.tion était moins fréquente, plus facile, l'angoisse avait diminué, les douleurs articulaires étaient moins vie-

lentes. Du reste pas de changement dans l'état organique.

Le soir de ce même jour, ainsi qu'il arrive très ordi-

FlC. VII. — RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU A CARACTÈRE VISCÉRAL. Jours lia la iiialailie.

nairement en pareille circonstance, la fièvre avait repris, et la température était de 39°, 2. Le matin suivant, dixième jour, elle était de 39 degré?, le bénéfice de la médication était à son terme, l'état était le même qu'au-

paravant. La malade n'ayanl conservé aucune fatigue à la suite de la médication, je répétai ce jour-là l'administration du tartre slibié à la même dose de 40 centigrammes. Les effets évacuants furent tout aussi favorables que la première fois, mais l'action sur le processus fébrile fut à peu près nulle; le soir, la température était de 39%1, le lendemain matin, onzième jour, elle ne s'abaissait qu'à 38°, 7, pour remonter le soir même à 40 degrés.

Je ne pouvais recourir une troisième fois au tartre stibié, il avait fait son œuvre en ce qui concerne la persistance de la siccité dans la péricardite, et la résolution de la pneumonie gauche; mais il ne manifestait plus aucune action sur le processus morbide, et par suite il n'y avait pas lieu d'imposer à nouveau à la malade la fatigue de cette médication. Je donnai alors l'alcool et la quinine.

Cependant l'évolution se déroulait, nous montrant un exemple type de la fugacité et de la mobililé des déterminations rhumatismales sur l'appareil respiratoire.

Je vous ai dit qu'au onzième jour, après la seconde administration d'émétique, la pneumonie gauche était en résolution; le lendemain nous constatons une légère pleurésie gauche qui, vingt-quatre heures plus tard, est remplacée par une pleurésie droite à épanchement médiocre ; en même temps du souffle bronchique et des râles fins apparaissent dans le lobe supérieur du poumon droit; le jour suivant ces signes sont également perçus au niveau du lobe moyen; mais la résolution de la pleurésie permet de constater que le lobe inférieur reste

SUR UN CAS DE RHUMATISME Air.U. 4i7

inlacl. Cependant la bronchite persistait sans changement notable.

Pendant ce temps des, phénomènes graves se passaient du côté du cœur. La péricardite s'était étendue en gardant son caractère de siccité, et en quelques points de la région supérieure on pouvait constater l'extinction des frottements, ce qui dénote, ainsi que j'ai eu l'occasion de vous le montrer, la formation d'adhérences partielles. Tandis que jusqu'au douzième jour, nous n'avions jamais entendu le moindre souffle dans la région du cœur, ce matin-là nous percevons un souffle systolique fort à la pointe et au foyer aortique; une endocardite s'est donc développée qui porte sur l'orifice mitral et sur l'orifice aortique. L'apparition de cette endocardite est le signal d'un affaiblissement notable dans l'action du cœur qui avait conservé jusqu'alors une énergie rassurante ; bientôt, notamment à partir du quatorzième jour, de fréquentes irrégularités viennent compliquer cet affaiblissement cardiaque ; il n'y a dès lors pas de doute possible quant à l'existence d'une myocardite secondaire.

Obéisssant à cette indication nouvelle, je tente de restaurer l'énergie du cœur au moyen de la digitale et des vésicatoires, mais je n'obtiens rien ; je m'y attendais du reste, car dès le treizième jour une eschare fessière, accident extrêmement rare dans le rhumatisme articulaire, était venue démontrer d'une façon trop certaine la défaillance radicale de la vitalité organique.

J'insistai plus encore sur l'alcool, sur l'acétate d'amrnoniaque;je fis pratiquer des injections d'éther, mais tout fut inutile, la dyspnée alla croissant ainsi que la cyanose, et la malade succomba à l'asphyxie le 14 février

dans l'après-midi, dix-septième jour de la maladie. Il est notable que les douleurs articulaires, bien qu'atténuées, persistèrent jusqu'à la fin, et que la température resta de même franchement fébrile ; elle était de 39 degrés le matin qui précéda la mort.

L'autopsie a confirmé tous les détails du diagnostic.

Dans les deux p/èfres, des fausses membranes récentes et quelques adhérences témoignent de la réalité des pleurésies à épanchement fugace, signalées pendant la vie.

11 y a une péricardite sèche généralisée tant en arrière qu'en avant, et vous pouvez voir que les exsudais fibrineux déposés sur les deux feuillets du péricarde réalisent exactement la comparaison classique des tartines de beurre. Les adhérences partielles existent sur- . t'Ont dans la moitié supérieure du ventricule gauche.

L'examen microscopique montre que le péricarde lui-même est épaissi et infiltré de cellules embryonnaires; il est traversé de nombreux vaisseaux capillaires dirigés perpendiculairement à sa surface, et partant de la face profonde; les cellules embryonnaires forment manchon autour de ces vaisseaux. — La couche souspéricardiaque est constituée par du tissu adipeux à grosses vésicules, contenant pour la plupart des cristaux d'acides gras en aiguilles. Cette couche, qui constitue une surcharge graisseuse du cœur, est ancienne, et bien antérieure évidemment au rhumatisme articulaire; au niveau de la partie profonde de ce dépôt, on voit encore le traversant quelques faisceaux musculaires très réduits. Il y a donc là, à vrai dire, plus qu'une simple surcharge

graisseuse; il y a diminution graduelle du tissu musculaire par envahissement et substitution.

Vendocardite est démontrée par la présence de végétations verruqueuses sur les deux valves de la valvule milrale, et sur l'une des sigmoïdes aortiques.

Au moment de l'autopsie il était facile de constater à l'œil nu que le myocarde est altéré ; il y a une quasi atrophie de la masse musculaire étouffée par le développement du tissu adipeux sous-péricardiaque, et le muscle a une coloration jaunâtre, bien voisine de la teinte feuille-morte. L'examen microscopique confirme la lésion du myocarde, en montrant qu'un grand nombre de fibres sont infiltrées de fines granulations qui se dissolvent pour la plupart dans l'acide acétique. Une autre altération, plus générale encore, consiste dans la fragmentation des fibres musculaires en segments, qui ne contiennent plus chacun qu'un seul noyau. Cependant la plupart des fibres conservent leur striation, et il n'y a pas de prolifération conjonctive interstitielle. En résumé la lésion du myocarde est constituée par une dégénérescence granuleuse, et par la segmentation des faisceaux musculaires ; ajoutez à cela la péricardite totale, la surcharge graisseuse et l'envahissement des couches sous-péricardiaques par le tissu adipeux, et vous pourrez apprécier la gravité et la multiplicité des altérations dont le cœur était le siège.

Vous vous rappelez sans doute que, dans les derniers jours de la vie, nous avons constaté des signes de solidification dans la moitié supérieure du poumon droit, et que ces signes ont persisté jusqu'à la fin. En rapport avec ces phénomènes sléthoscopiques, nous trouvons le

lobe supérieur et le lobe moyen du poumon droit tout à fait indurés, surtout dans leur partie antérieure; le tissu est compact, il ne crépite plus, il tombe immédiatement au fond de l'eau, la surface de coupe est granuleuse ; c'est l'aspect d'une pneumonie fibrineuse commune. Mais le microscope montre que malgré cette apparence il ne s'agit point d'une pneumonie lobaire véritable ; on constate en effet que dans les portions du poumon d'apparence liépatisée, tous les alvéoles ne sont pas altérés, et qu'ils ne le sont pas tous de la même manière : les uns sont remplis d'un exsudât de fibrine fibrillaire, d'autres ne renferment que des globules blancs mêlés à des cellules épithéliales desquamées, d'autres enfin ne présentent qu'une dilatation anormale des capillaires sur leurs parois ; ces altérations alvéolaires coïncident avec des infiltrations embryonnaires péribronchiques; elles sont d'ailleurs disséminées dans les parties malades, il s'agit donc d'une bronchopneumonie pseudolobaire, et non pas d'une pneumonie fibrineuse lobaire.

V articulation du genou, qui a été seule examinée, renferme un liquide trouble dans lequel flottent quelques flocons merabraniformes; la surface des cartilages n'est pas injectée.

Entre ces lésions complexes, quelle a été la cause immédiate de la mort? la réponse ne peut être douteuse; c'est la paralysie du cœur amenée par la myocardite et la péricardite ; mais la cause éloignée et pourtant prépondérante c'est la constitution spéciale de la malade,

c'est son obésité qui, de longue date, avait compromis l'énergie fonctionnelle du cœur par la surcharge et la substitution graisseuses. En ces conditions, l'organe ne pouvait résister à un processus aigu venant porter une nouvelle atteinte à sa vitalité déjà défaillante, et l'insuffisance fonctionnelle, au degré mortel, a été la conséquence de cette altération préalable. De là l'impuissance de tous les traitements, de celui-là en particulier qui réussit le mieux dans les rhumatismes à déterminations viscérales précoces. Rappelez-vous la malade à propos de laquelle je vous ai exposé l'an dernier ma méthode de traitement dans le rhumatisme aigu à caractère viscéral : par l'intensilé de la fièvre, par la multiplicité, la sravité et la ténacité des lésions viscérales, notamment des lésions du cœur, son rhumatisme était certainement plus grave que celui-ci, mais la maladie a trouvé chez elle des organes en parfait état, ils ont pu résister, et elle a guéri sous l'influence de la même médication, qui est restée inefficace dans le cas actuel.

11 y a. Messieurs, dans ces faits et dans ces considérations un enseignement pratique de premier ordre, et je n'en exagère certainement pas la portée, en vous disant qu'en présence durhumatisme articulaire aigu, les individus obèses font une catégorie à part, pour laquelle le pronostic doit être d'emblée absolument réservé.

En peu de jours nous avons vu apparaître chez notre malade les principales manifestations viscérales du rhumatisme aigu : le péricarde, l'endocarde, le myocarde, les poumons et les plèvres ont été successivement atteints. Les complications pleuropulmonaires ne sont

pas rares, mais elles n'ont pas à beaucoup près la fréquence des complications cardiaques, et je veux à ce sujet vous faire connaître les rapports, qu'une observation de plus de vingt années m'a démontrés entre ces deux groupes de déterminations.

Rien n'est plus rare qu'une manifestation pleurale ou pulmonaire, sans atteinte préalable du cœur ; voilà un premier point. Les manifestations sur l'appareil respiratoire ne présentent aucune relation régulière avec l'endocardite ; en revanche elles en ont une incontestable avec la péricardite; et plus celle-ci est précoce, plus il y a de probabilités pour le développement ultérieur de la pleurésie, de la pneumonie, ou de la congestion pulmonaire. La notion de ce rapport que je puis vous affirmer doit vous servir de guide dans l'examen clinique, et dans l'apprécation pronostique des malades affectés de rhumatisme articulaire aigu.

Lorsque notre malade nous est arrivée, les complications viscérales de son rhumatisme étaient déjà manifestes; dès ce moment, il y avait lieu de se préoccuper de la parésie cardiaque, etpour ce motif la médication par le salicylate de soude était contre-indiquée ; j'ai donné le tartre stibié dans l'espoir d'atténuer les fluxions internes déjà réalisées, et de prévenir le développement d'autres manifestations du même genre; je n'ai pas réussi, je vous ai dit pourquoi, je ne m'arrête pas davantage sur ce point. Mais je tiens à vous dire que même si le rhumatisme de cette femme avait été purement articulaire, je me serais également abstenu de donner le salicylate, et cela en raison de son état d'obé-

silé. C'est un fait d'observation que les individus obèses supportent très mal ce médicament, en raison de son action déprimante sur le cœur; il ne peut y avoir de doute sur ce point, et Maclagan, qui est pourtant un chaud partisan de cette médication, a déjà signalé ce danger avec l'insistance qui convient (1).

Au surplus, cette occasion est favorable pour l'examen d'une question thérapeutique plus générale, dont la solution, quel qu'en soit le sens, a une importance pratique considérable.

Cette question, que l'on a trop perdue de vue dans l'enthousiasme des premiers moments, est la suivante : le salicylate de soude a-t-il prise sur les manifestations viscérales du rhumatisme articulaire aigu?

A cette question je réponds sans réserve par la négative; déjà, en 1878, à l'Académie de médecine, j'ai cité les faits qui me dictaient alors cette réponse, mon observation ultérieure l'a incessamment confirmée, et la suite de cet exposé vous prouvera que, depuis cette date, des observateurs de tous pays sont arrivés à la même conclusion.

Pour un premier groupe d'accidents, pour les accidents cérébraux du rhumatisme aigu, cette conclusion est universellement admise; non seulement la médication salicylique n'a pas de prise sur eux, mais elle est absolument dangereuse en pareille occurrence, si bien que lorsqu'elle a été instituée, il faut se hâter de la suspendre au moindre indice de perturbation cérébrale.

(1) Maclagan, Note on Ihe danger allaiding the use ofsalicylic acid in acute rheiimalism (Tlie Lancet, 1880).

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 28

434 CLINIQUE DE LA l'ITIÉ.

La raison de ce danger el de celle proscriplion est évidente, puisque le trouble des fonctions cérébrales, et notamment le délire, est au nombre des effets possibles du médicament lui-même.

Les faits ne manquent pas pour justifier cette règle de pratique.

En 1881, le British Médical Journal a rapporté six cas de délire aigu survenant au cours du rhumatisme sous l'influence du salicylale de soude, et prenant fin vingtquatre heures après la cessation du médicament; cinq de ces cas ont été observés à University Collège Hospital; le sixième provient du Middlesex Hospilal (1). Voici maintenant des observations qui montrent le rhumatisme cérébral, éclatant et persistant au cours du traitement salicylique.

Le malade dont Buzzarda rapporté l'histoire est mort au dixième jour, quoique les phénomènes articulaires, et notamment le gonflement, fussent encore présents (2).

Le travail de Greenhow, entre autres faits démonstratifs de l'inefficacité du salicylale de soude contre les complications viscérales du rhumatisme, renferme deux observations dans lesquelles la mort a été la conséquence d'accidents cérébraux avec hyperpyrexie (3).

Le malade dellood a guéri, parce qu'on s'est empressé de supprimer le salicylale, et de lui substituer un autre traitement. Il s'agit d'une fille de vingt et un ans qui dut

(1) Anonyme, Delirimn in acute Rheumalism afler Salicylale of soda (Bril. Med. Jouni., 1881).

(2) Blizzard, A case characlerisecl by symptoms of acute Rheumalism, whicli terminated fatallij on Ihe tenlli day (Med. Times and Gaz., 1880).

(3) Greenhow, Cases of Rlieumntic fever trealed tvitli Salicylale of soda {Med. Press and Circular, 1880).

SUR UN CAS DE RHUMATISME AIGU. 43i)

au salicylate de soude une amélioralion rapide des phénomènes articulaires ; à ce moment, elle a été prise d'hyporpyrexie (40'',5) avec délire, puis coUapsus, et elle n'a dù sa guérison qu'à l'application immédiate du traitement par le froid (1).

Une observation identique a été publiée la même année par Finny (2).

Dans les trois cas rapportés par Jones, les accidents cérébraux ont éclaté pendant le traitement par le salicylate de soude ; un de ces cas s'est terminé par la mort (3}.

J'ai moi-même observé, en 1877, deux cas d'accidents cérébraux mortels développés pendant le traitement salicylique ; ces cas figurent dans la petite statistique que j'ai présentée cette même année à l'Académie de médecine (4). Je n'ai pas vu de cas semblables depuis cette époque, car je ne donne plus le salicylate de soude dans le rhumatisme, qui présente à un degré quelconque le caractère viscéral ; je vous ai largement expliqué l'année dernière les raisons de cette abstention.

On a dit que le salicylate de soude favorise la production des accidents cérébraux; la chose n'est pas impossible pour certains individus particulièrement impressionnables à ce médicament, puisqu'il peut provoquer le délire par lui-même; mais je ne veux pas aller aussi loin, et je me borne à voiis prouver par les faits que ce

(1) Hood, Case of hyperpyrexia occurring durinrj an allack of acute flheumalism Irealed bij application ofice; recoverij (The Lancel, 18S[).

('!) Finny, Blieumalic fever tuilh pericardilis ; hyperpyrexia ; trealmenl by cold ; recovery [Dril. Med. Journ., 1881).

(3) Jones, Clinical lecl. on cases of anomalous nheumalic fever (The Lancel, 1881).

(4) Jaccouil, Bull, de VAcad. de méd., 1877.

traitement est complètement impuissant conire ce groupe d'accidents, il ne les prévient pas, il ne les guérit pas.

La médication salicylique a-t-elle plus de prise sur les accidents cardio-pulmonaires?

Assurément non, car depuis la vulgarisation de ce traitement les accidents cardiaques sont tout aussi fréquents que par le passé, et le séjour des rhumatisants à l'hôpital est d'une durée tout aussi longue. En fait, depuis 1878, la littérature médicale abonde en observa;iions qui présentent les traits suivants : rhumatisme articulaire aigu — traitement par le salicylate de soude — au cours du traitement, apparition d'accidents cardiaques ou cardio-pulmonaires, lesquels évoluent, suivant leur gravité propre, sans être aucunement amendés par la médication, si elle est maintenue.

Déjà, en 1877, j'ai dû faire figurer plusieurs cas de ce genre dans ma communication académique, et il est si vrai que la médication est sans efficacité contre ces complications, que, depuis cette époque, des observateurs de divers pays ont rapporté des cas de mort survenue dans ces circonstances précises.

Telle la tille de quatorze ans observée par Carter; une amélioration notable des phénomènes articulaires est d'abord obtenue par le salicylate de soude; puis surviennent des signes d'endopéricardite, l'hypcrpyrexie, le délire et la mort (1).

Goodhart a publié la même année trois faits semblables, dont l'un concerne une fille de dix-sept ans, qui

(1) Carter, A case of Rheumalic jever; ulcerative endocardilis (Med. Times and Gaz., 1880).

a succombé à une péi'icardite avec stéatose aiguë du cœur, dans le cours d'un rhumatisme d'apparence légère (1).

Le travail de KopfT mentionne trois cas mortels, un par péricardite, un autre par endopéricardite, le troisième par pneumonie (2).

C'est également la bronchopneumonie qui a tué le malade, dont Raymond a rapporté l'histoire (8).

L'homme de vingt-neuf ans observé par Lithgow a succombé le quatorzième jour à une pleuropneumonie, que le salicylate n'a pu ni prévenir, ni enrayer (4).

En présence de ces cas malheureux dont je me borne à vous citer quelques types, il n'est pas surprenant que bon nombre d'observateurs se soient appliqués à dissiper l'illusion d'une efficacité quelconque de la médication salicylique sur les complications cardio-pulmonaires du rhumatisme aigu.

Écoutez Austin Flint qui déclare que, à ce point de vue, le salicylate ne vaut pas les alcalins parce qu'il ne prévient ni n'amende les complications cardiaques (5).

Écoutez Maclagan qui, bien que très partisan de la médication salicylique, n'hésite pas à lui dénier tout effet sur les symptômes cardiaques (6).

(1) Goodhart, Cane of acule Rheumatism treatsd by Salicijlic acid and terminât in g falally (Eod. loc, 1880).

(2) Kopff (in Krakau), Beobachtunrjen ûber acuten Gelenkrheumalismus (Pneglad LekarsJci, 1880).

(3) Raymond, Des complications pulmonaires du rhumatisme articulaire aigu (Progrés méd., 1881).

(4) Lithgow, Case of adynamic Rheumatic fever, etc. (The Lancet, 1883).

(5) A. Flint, Acule articular Rheumatism ; salicylic acid and allcalies (Virchow's Jtthresbericht pro 1880).

(6) Maclagan, Note on the danger allending the tise of Salicylic acid in acute Rheumatism (The Lancet, 1880). — Rheumatism : ils nature, its pathology and ils succesnful treatment, London, 1881.

Même conclusion de Sinclair et de Young, qui ne reconnaissent d'efficacité à cette méthode thérapeutique, que dans les cas sans complication du côté du cœur (1).

Broadbent, se fondant sur l'observation de quatrevingt-dix cas, conclut que le salicyk%le de soude est très utile contre la fièvre et les douleurs, mais qu'il ne peut rien sm' les accidents cardiaques; il pense même que si le cœur est déjà pris lorsque le médicament intervient, il n'y a plus à compter sur ses effets habituels quant aux symptômes fébriles et articulaires (2).

La même opinion est formulée dans les mêmes termes par Duroziez et par Kinnicutt (3).

Russell nous apprend qu'il a traité cinquante-cinq cas par la médication salicylique, savoir quarante-trois d'intensité légère ou moyenne, et douze graves; dans ce dernier groupe, le traitement n'a pas eu d'effets notables, et il y a eu deux morts (4).

Vous voyez que mes conclusions de 1877 ne sont pas restées isolées.

C'est un fait certain que le salicylate de soude n'a aucune efficacité contre les complications cardiaques du rhumatisme, et que, dans ces conditions, il peut être

(1) Sinclair, The alkaline, Salicine and Salicylate of soda Ireatment of acute Rheumatism {The Lancel, 1880).

Young, Salicin, Salicijlic acid and Salicylate of soda in r'ieumatic fever (Dublin Journ. of med. Science, 1880).

(2) Broadbent, Tlie Salicylate Ireatment of acute Rheumatism (The Lancel, 1882).

(3) Duroziez, Du rhumatisme articulaire aigu et de son traitement (Union niéd., 1883).

Kinnicutt, Trealment of acute Rheumatism by blislers (New-York med. Record, 1883).

(4) Russell, Salicylic acid trealment conlrasted ivilh other remédies in the trealment of acute Rheumatism (Brit. Med. Journ., 1882).

dangereux en raison de son action déprimante sur le fœur.

Ne pouvant échapper à cet arrêt dicté par l'observation, les enthousiastes de la médication salicylique ont cherché un dernier refuge dans la proposition suivante : cette médication n'agit pas sur les manifestations viscérales une fois constituées, mais elle les prévient parce qu'elle atténue l'intensité et abrège la durée du rhumatisme.

Il est facile de fixer la valeur réelle de cette prétention; si elle est fondée, la proportion des accidents cardiaques et cardio-pulmonaires doit avoir diminué depuis la vulgarisation de cette méthode ; — si cette diminution n'est pas constatée, c'est que la prétention est une pure illusion. Voyons donc ce qu'enseignent à cet égard les statistiques d'une certaine importance.

Celle de Hood,qui date de 1881, nous apprend que sur trois cent cinquante cas soumis à la médication salicylique, il y a eu deux cent quarante et un cas de compHcations cardiaques, soit une proportion de 68,85 p. 100; — tandis que sur huit cent cinquante cas traités par d'autres méthodes, il y a eu cinq cents cas avec accidents du côté du cœur, soit une proportion de .58,82 p. 100 (1).

Coupland analyse quatre-vingt-quatre cas traités par le salicylate de soude, et il dit que l'endocardite n'a manqué que vingt fois; elle a donc existé dans soixante-quatre

(1) Hood, StatisUcs in connexion willi Ihe trmlmenl of acule Rheuma» lism by the Salicylales (The Lancet, 1881).

cas, ce qui représente 76,19 p. 400, proportion bien supérieure à celle qui a été fixée par l'observation, avant l'introduction du traitement salicylique (1).

En raison des chiffres sur lesquels elle est basée, la statistique de Gilbart Smith est encore plus démonstrative : sur dix-sept cent vingt-sept cas antérieurs au salicylate de soude il y a eu neuf cent quarante et un cas de complications cardiaques, soit 54 p, 109 ; — sur dixsept cent quarante-huit cas postérieurs au salicylate il y en a eu onze cent neuf, c'est-cà-dire une proportion de 63,4 p. 100. — Pour plus de certitude, l'auteur a fait un groupe à part des cas où il s'agissait d'une première attaque de rhumatisme, et sur cinq cent trente-trois cas de ce genre, traités exclusivement par les préparations salicyliques, il y a eu trois cent soixante-cinq cas d'accidents cardiaques, proportion de 68,4 p. 100 qui dépasse de 44 p. 400 celle des dix-sept cent vingt-sept cas antérieurs à la médication'(2).

Aces statistiques d'origine anglaise, je puis en ajouter une d'origine allemande, celle de Badt (de Berlin), où nous voyons que cent quarante-huit cas de rhumatisme traités par le salicylate de soude ont donné pour le cœur une proportion de 47,6 p. 400, tandis que cent soixanteseize cas traités sans salicylate ont fourni une proportion de 46,4 p. 400 (3).

(1) Coupland, Salicylate of soda in acute and subacute Rlieumatism {The Lancet, 1882

(2) Gilbart Smith, Cardiac complication in acute Hheumatism prior to and subséquent to the introduction ofSalicijhc compounds {The Lancet, 1882).

(3) Badt, Vergleichende Statistik der Salicyl — und indifferenlen Behandlung beim acuien Gelenkrheumatismus, Berlin, 1883.

SUR UN CAS DE RHUMATISME AIGU. ii\

De celte étude ressort sans contestation possible la conclusion suivante : le salicylate de soude n'agit que sur les phénomènes articulaires du rhumatisme aigu, il n'a pas de prise sur les déterminations viscérales de la maladie, et il est impuissant à les prévenir. Que cet enseignement soit la règle de votre pratique, et vous éviterez la faute grave qui consiste à restreindre au salicylate tout le traitement des rhumatisants, et à se croire à l'abri de tout accident, parce qu'on a administré en temps utile une dose convenable de ce médicament. Cette erreur est féconde en cruelles déceptions.