VINGT-SEPTIÈME LEÇON

«1JR lJi\ CAS D'IIVFECTIOIV SARCOHIATEFSE

Histoire d'un malade affecté d'anémie grave. — Examen du sang. — Numération des globules. — Dosage de l'hémoglobine.

Difficultés du diagnostic. — Anémie pernicieuse essentielle ou anémie symptomatique. — Absence de toutes les causes ordinaires de l'anémie grave.

Histoire d'une tumeur présentée par le malade. — Influence du traumatisme sur la néoplasie. — Nature de la tumeur démontrée par une ponction. — Sarcome.

De la généralisation possible du sarcome. — Faits à l'appui. — Fréquence relative des localisations secondaires. — Application de ces données à l'étude du malade.

Signes de péricardite et de pneumonie chronique. — Aggravation de l'anémie. — Nouvel examen du sang. — Rapports de l'anémie dite pernicieuse progressive avec l'infection sarcomateuse. — Accidents ultimes. — Résultats de l'autopsie.

Messieurs,

Rien de plus simple en apparence, rien de plus difficile en réalité que le problème clinique qui nous est présenté par le malade couché au n" 43 de la salleJenner.

C'est un homme de quarante-huit ans, boulanger de son état, qui est dans le service depuis le 31 décembre dernier; il y est venu en raison d'un affaiblissement

progressif dont le début remontait à cinq mois, et qui a <3té accompagné d'une décoloration croissante des téguments.

Aucun symptôme, aucune souffrance notable n'a marqué cette déchéance organique qui a bientôt rendu le travail impossible; le malade s'étonnait d'autant plus de sa débilité de jour en jour plus grande, qu'il n'éprouvait aucune douleur, et qu'il conservait, avec son appétit ordinaire, des fonctions digestives tout à fait régulières. Les choses allèrent ainsi jusqu'au commencement de décembre; à ce moment, trois semaines environ avant l'entrée à l'hôpital, cet homme a perdu l'appétit, et quelques jours plus tard, il a commencé à ressentir un peu de gêne de la respiration. A cela se sont bornés, et se bornent encore aujourd'hui, les symptômes accusés par ce malade.

Déjà au moment de son entrée, et plus nettement encore à l'heure actuelle, cet homme présente le type •extrême de la décoloration anémique la plus profonde. La peau, les ongles, les muqueuses sont également exsangues, la pâleur est telle qu'elle tire sur le jaune, de sorte que, au premier moment, elle donne l'idée d'une teinte ictérique, mais nous nous sommes assurés que l'urine ne renferme aucun élément biliaire; il s'agit bien uniquement d'une décoloration anémique à son maximum d'intensité; elle égale la pâleur absolue qui succède aux grandes bémorrhagics.

En présence d'un tel état, nous nous sommes aussitôt préoccupés de rechercher les altérations du sang qu'il était facile de prévoir, et nous les avons trouvées avec les caractères suivants : trois numérations des globules

414 CLINlQUIi DE LA l'ITlÉ.

rouges onl donné comme moyenne 1180000, c'est-à-dire moins du quart du chiffre normal qui est de 5 millions. La moyenne des trois numérations appliquées aux globules blancs a donné 5300 au lieu de 8000; donc ces éléments ont subi une diminution absolue considérable; mais si l'on en compare le chiffre à celui des globules rouges, on voit qu'ils présentent une augmentation relative des plus marquées; si, en effet, le rapport des deux ordres de globules était le même qu'à l'état physiologique, nous ne devrions avoir que 1890 globules blancs ; or nous en avons 5300, c'est-à-dire à peu près trois fois plus. Conséquemment les globules blancs sont surabondants relativement aux rouges.

A la diminution vraiment colossale des hématies correspond une diminution proportionnelle de l'hémoglobine; l'évaluation faite avec l'hémochromomètre de Ma- ' lassez donne4 grammes d'hémoglobine pour 100 parties de sang, au lieu de 14 grammes, moyenne normale. ^

L'examen microscopique montre en outre que les globules rouges sont plus volumineux qu'à l'état sain, qu'ils ont perdu pour la plupart la forme de lentilles biconcaves, et qu'ils n'ont plus de tendance à s'agglutiner en piles.

Ces recherches ont été faites par M. Berlioz, notre chef des travaux chimiques.

11 résulte de là que l'aspect du malade ne nous a pas trompé, et que nous sommes en présence d'une anémie globulaire des plus profondes.

Et pourtant cet homme n'a pas subi d'hémorrhagie, il n'a pas de diarrhée chronique, il n'a pas souffert de

suppul'ation prolongée, il ne présente pas d'altération urinaire, il n'offre pas trace de pigmentation cutanée pouvant faire songer à la cachexie d'Addison.

Cet état serait-il donc primitif? aurions-nous affaire à l'anémie pernicieuse progressive? la chose est bien possible, à ne considérer que l'aspect du malade et l'état du sang. Mais avant de conclure, nous devons interroger l'examen organique, dont je ne vous ai rien dit encore.

Pour ce qui est des viscères tout est à voir, car aucun symptôme n'appelle l'attention sur un organe en particulier; la gêne respiratoire, d'ailleurs légère, dont se plaint le malade, est suffisamment expliquée par la dyscrasie globulaire.

Mais avant de nous occuper des ■viscères proprement dits, nous devons rechercher attentivement l'état du système lymphatique, car la dialhèse lymphogène pourrait bien être la cause de l'anémie cachectique de cet homme. Nos investigations à ce sujet sont complètement stériles, nous ne trouvons pas trace de tumeur gan- ^honnaire.

Mais tandis que je procède à ces recherches, je trouve, au niveau de la crête iliaque droite, une tumeur souscutanée qui arrête aussitôt mon attention. Cette tumeur, qui a le volume du poing, est très dure, très consistante, elle adhère fermement à la face profonde des téguments, mais elle glisse librement sur les tissus sous-jacents, A simple vue, on peut constater qu'elle se compose de deux parties, et la palpation montre en effet une base plus large, plus dure, plus résistante, et sur cette base

aplalie et comme étalée, une production plus molle en forme de calotte spliérique. On sent nettement entre ces deux parties un léger sillon de séparation.

L'histoire de cette tumeur est simple, mais elle mérite toute votre attention. Il y a bien longtemps, à l'âge de vingt-deux ans, cet homme a fait une chute sur l'os iliaque du côté droit; à la suite, il a ressenti pendant nombre de jours des douleurs extrêmement vives dans toute cette région; puis, au bout d'un temps qu'il ne peut déterminer exactement, mais qu'il évalue à plusieurs mois, il a remarqué l'apparition d'une petite grosseur, au point même où les douleurs avaient eu leur plus grande intensité. Cette tumeur s'est accrue lentement, jusqu'au volume d'une grosse noix; puis elle est restée stalionnaire. Dès lors, toute douleur a disparu, et la tumeur n'occasionnant aucun symptôme n'était plus pour cet homme qu'une excroissance inoffensive.

Pendant vingt-trois ans, les choses restèrent en l'étal, notez bien ce fait. Il y a deux ans, cet individu a eu la mauvaise chance de faire une nouvelle chute portant précisément sur la tumeur; aussitôt elle devient le siège de douleurs, et elle recommence à croître après cette longue période d'inertie; cette croissance a eu pour résultat la calotte sphérique surajoutée sur la base primitive. Du reste, tout ce processus n'a guère duré que trois mois, et il n'a été accompagné d'aucun dérangement quelconque dans la santé générale.

Les douleurs ont pris fin lorsque la tumeur est devenue de nouveau stationnaire, et la santé est restée excel-

lenle jusqu'au moment où, cinq mois avant l'entrée à riiùpital, cet homme a constaté le début de son affaiblissement et de sa décoloration.

Avant de passer outre, je vous signale l'influence incontestable du Imumalisme sur la production et sur la croissance du néoplasme. Nous trouveriez difficilement une preuve plus péremptoire de celte influence patliogénique, qui a été trop légèrement mise en doute pendant une longue série d'années.

Quelle est la nature de cette tumeur? la palpation montre, comme je vous l'ai dit, que la base est dure, résistante et fort compacte, tandis que la partie saillante plus molle, légèrement rénilente, a la consistance du sarcome. Nous avons ponctionné cette partie avec l'aiguille de Pravaz, et dans la goutte de liquide ainsi obtenue nous avons constaté un grand nombre de cellules fusiformes, et quelques cellules éloilées, éléments caractéristiques du sarcome. Nous avons, non sans peine, introduit l'aiguille dans la base dure de la tumeur, mais nous n'avons rien ramené. Il s'agit donc d'une tumeur sarcomateuse, soit pure, soit associée à des éléments cartilagineux; la dureté exceptionnelle, la sécheresse absolue, prouvée par la ponction de la base de la tumeur, rendent vraisemblable une telle association; on sait en effet qu'elle n'est pas rare, et que le chondrosarcome peut se développer môme dans des régions éloignées du squelette ; ainsi nous voyons, dans l'observation de Liborius, un gros sarcome du médiastin antérieur présentant au

milieu du tissu sarcomateux des îlots de cartilage hyalin (i).

Quoi qu'il en soit de ce point secondaire, nous voilà en possession de deux faits positifs : une anémie grave dûment chitYrée d'une part, un sarcome extérieur d'autre part. Devons-nous admettre entre ces deux faits une simple coïncidence fortuite? ou bien devons-nous admettre une relation de cause à effet, et rattacher l'anémie cachectique au sarcome?

Il est bien évident que ce n'est pas la simple tumeur extérieure qui a pu causer une telle détérioration organique; un tel effet n'est admissible qu'au cas où la tumeur présente une généralisation viscérale. Conséquemment la première question, la question préjudicielle à résoudre est celle-ci : cette sorte de tumeur est-elle susceptible de généralisation ?

Oui sans nul doute; nombre défaits le prouvent; je me suis mis en mesure de vous en détailler quelquesuns, ayant soin de borner mes recherches à la période récente de 1880-1883, afin que la distinction histologique des tumeurs ne puisse soulever aucune contestation. Or, rien que pour cette courte période, je puis vous citer douze exemples de généralisation viscérale, dix sans extirpation préalable, deux après ablation de la tumeur extérieure. Voici quelques données sur ces observations, elles vous permettront d'apprécier la fréquence relative des localisations internes.

(1) Liborius, ZurCasuislik der Mediastinaltumoren {Virchow's Archiv, XCIII; 1883). j

I. Cas de Fussell. — Gros sarcome de l'os iliaque gauche; ihronibus sarcomateux dans les veines iliaques primitives et externes; embolies sarcomateuses dans le ventricule droit du cœur et le poumon droit; dépôts secondaires dans les poumons; pneumonie, pneumothorax, méltena (1).

II. Cas de Cacciola. — Sarcome du foie avec généralisation dans le septum ventriculaire du cœur, et dans le myocarde droit (2).

III. Cas de Rosenthal. — Sarcome de la rotule gauche. Noyaux dans la base du crâne et du cerveau, dans le péricarde, dans le lobe droit du foie, dans la rate, dans le périoste des côtes et du tibia droit (3).

IV. V, VI, VII. — Quatre cas de Schelepegrell concernant quatre hommes dans la force de l'âge, ayant toujours joui d'une excellente santé. Dans trois cas le sarcome est né dans les glandes du médiastin, dans un cas il est né dans la plèvre. Nombreuses métastases dans le péricarde, dans les poumons, la trachée, l'œsophage, dans le foie, dans les reins, dans la peau, et, dans un cas, dans les grosses veines intrathoraciques (4).

(1) Fussell, Large sarcoma ofleft ilium; sarcomatous Ihrombus of boih common and external iliac veins, etc. (Tlie Lancel, 1880).

(2) Cacciola, Un caso non commune di epileliomamelaslatico al cuore {Ann. univ. di medic, 1880).

(3) Roscai\i3.\, Metaslalisclie Sarcome der Schâilelbosis [Ga^eta lekarska, 1880).

(1) Schlepegrcll, Deilrage aar Lehra von den intrathoracisclien Sarcomen, Côtlingcn, 1881.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — il. 29

VIII. Cas de Schusler. — Sarcome de l'humérus droit, fracture spontanée. Généralisation dans le foie, la rate, les reins, dans le larynx et le corps thyroïde (4).

IX. Cas de Drummond. — Sarcome du poumon droit. Généralisation à la plèvre, au diaphragme, au cœur et au foie (2).

X. Cas de Liborius. — Sarcome du médiastin antérieur. Noyaux secondaires dans les poumons et dans le péricarde. Péricardite sarcomateuse hémorrhagique (3).

XI. Cas de Chiari. — Homme de quarante-cinq ans. Sarcome de la parotide datant de deux ans. Ablation. Vingt jours après l'opération, mort par érysipèle de la face. — Noyaux sarcomateux dans les deux poumons (4).

XII. Cas deDager. — Homme de soixante-dix-neuf ans. Gros sarcome alvéolaire du talon. Ablation. — L'autopsie, faite quatorze jours après l'opération, montre des tumeurs de même nature dans le cœur, les poumons, les plèvres, dans le mésentère et dans la paroi de l'intestin (5).

(i) Scliuster, lUin Fall von myelogenem Rundzellensarcom des rechien Humerushalses mit Spontanfractur und reichlichen Melaslasen {Prager med. Wochen., 1881).

(i) Drummond, Medullarij sarcoma of the liver, right liing and heart (The Lancet, 1882).

(3) Liborius, Zur Casuislik der Mediastinallumoren {Virchow's Archiv, XCIII ; 1883).

(4) Chiari, Ueber ein sogen. Cyslosarcoma phyllodes der Parolis mit Metastasen in den Lungen {Wien. med. Jahrh., 1881). .

(5) Bager, Elt Fall af slorcelligt alveoldr rindcelharkom i kàlen {Upsala Idkaref. forhandl., 1883 — Virchow's Jahresbericht, pro 1883).

Vous le voyez, Messieurs, la généralisalion du sarcome n'est pas seulement possible, elle est fréquente, et elle a lieu, quel que soit le siège primitif du mal, sarcome extérieur, ou sarcome intérieur peu importe.

J'ai analysé les observations précédentes pour établir la fréquence relative des diverses localisations secondaires, et j'arrive aux résultats suivants :

Cœur ou péricarde

Poumons

Foie ,

Raie ,

Ainsi, contrairement à ce qu'on aurait pu croire a •priori, le péricarde, le cœur et les poumons sont le siège le plus ordinaire des productions secondaires, qui caractérisent la généralisation du sarcome.

Telle étant la capacité de diffusion de ce néoplasme, nous devons rechercher si notre malade présente les signes d'une pareille généralisation.

Or, quoiqu'ils ne soient pas très accentués, je les trouve suffisants pour conclure; vous allez en juger.

Le foie est un peu augmenté de volume dans son lobe droit; cette hypermégalie se traduit, bien plus par le déjctlement latéral de la paroi costale, que par le changement des limites de la matité hépatique. Partout où il est accessible à la palpation, le foie est lisse, sans inégalités ni déformation.

La rate est positivement plus grosse qu'à l'état normal, mais seulement dans son diamètre vertical.

Cela n'est point assez pour une conclusion ferme,

10 fois.

mais l'examen des organes thoraciqucs donne des résultats plus significatifs.

A l'entrée du malade nous avons examiné son cœur, et nous avons trouvé un souffle syslolique prolongé à chacun des foyers d'auscultation; ces souffles étaient évidemment liés à l'anémie profonde de l'individu, ils ne pouvaient recevoir d'autre interprétation. Pendant plusieurs semaines, l'auscultation de la région précordiale a donné les mômes renseignements, sans changement aucun.

Mais il y a quinze jours environ, répétant notre examen comme nous avions soin de le faire tous les jours, nous avons constaté un phénomène nouveau de grande importance; à savoir des frottements péricardiaques dans toute la largeur du sternum, à la hauteur du deuxième espace intercostal. Ce frottement a augmenté d'intensité les jours suivants, et le malade a commencé à accuser quelques douleurs dans cette région. Nous avons donc assisté au développement d'une péricardite sèche, qui est née sous nos yeux, et en raison de la tumeur extérieure, en raison de la fréquence des localisations du sarcome sur le péricarde, je n'hésite pas à admettre qu'il s'agit ici d'une péricardite sarcomateuse.

V appareil respiratoire, d'autre part, n'est pas complètement intact. Il y a des deux côtés quelques râles de bronchite diffuse; mais en outre, je trouve à droite, en arrière, dans un point qui répond au quart inférieur de l'omoplate, et qui gagne en dehors jusque vers la région axillaire, les signes certains d'une forte condensation du tissu pulmonaire : il y a là en efl'et de la submatilé à la

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percussion avec exagération des vibrations vocales, et je perçois à l'ausculLation une respiration rude et soufflante, un retentissement de la voix assez fort pour mériter la qualification de broncliophonie, et dans la même étendue je constate une pectoriloquie aphone des plus nettes.

Le fait d'une condensation limitée du poumon droit n'est donc pas douteux, et en raison des conditions du malade, je rapporte cette induration à un noyau sarcomateux. Il est possible que des noyaux semblables occupent le médiastin, et qu'une certaine compression exercée sur les veines pulmonaires soit la cause du catarrhe bronchique généralisé dont nous avons signalé l'existence; mais c'est là une pure présomption, à l'appui de laquelle je ne trouve aucun phénomène valable.

La pectoriloquie aphone constatée chez notre malade mérite une mention spéciale, parce qu'elle a déjà été observée dans un cas de sarcome thoracique, par Gluzinski. Il s'agissait ici d'un sarcome du médiastin postérieur exerçant une compression sur le poumon droit; au niveau de lapartie comprimée, etparlant condensée, l'auteur a trouvé, entre autres signes stéthoscopiques, une pectoriloquie aphone très accentuée. L'autopsie a montré d'ailleurs qu'il n'y avait pas vestige de pleurésie (1).

Quelque attention que j'aie apportée dans mon examen, je n'ai jamais vu chez notre malade les crachats vert-pré qui sont un des symptômes possibles du sarcome du poumon.

(1) Gluzinski, Fall von Lymphosarcoma mediaslini postici (Gazela lekarsha, 1883).

On savait depuis longtemps par les recherches relativement anciennes de Traube, que des crachats colorés en vert de gazon peuvent être observés en Vahsence d'ictère, dans les conditions que voici : pneumonie vulgaire à résolution ditïérée; — période de transition de la pneumonie fibrineuse à l'abcès, — début de la pneumonie casécuse subaiguë. Traube pense que cette coloration provient du sang (mêlé aux produits inilanimatoires) décomposé jusqu'aux derniers degrés d'oxy-^ dation de l'hémaline, et en contact prolongé avec l'oxy- " gène de l'air avant l'expectoration. Cette explication a été généralement admise.

Or, une observation avec autopsie publiée par Janssen en 1880 prouve qu'une expectoration vert-pré peut être rencontrée dans le sarcome du poumon, et que cette éventualité doit être ajoutée à celles qui ont été indi-^ quées par Traube (1).

Je le répète, je n'ai rien observé de semblable chez] notre malade.

Tels étant les résultats de mon examen, je repousse le diagnostic d'anémie pernicieuse primitive et essentielle, et je conclus que notre homme est sous le coup d'une généralisation sarcomateuse, intéressant certainement le péricarde et le poumon droit, peut-être aussi le foie et la rate. C'est à cette infection secondaire que j'attribue la détérioration organique et l'anémie profonde du malade.

Vous avez là. Messieurs, un exemple bien instructif

(1) ianssen, Ein Fall von Lungensarcom mit grasgriinem Auswurf, Berlin, 1880.

des difficultés cliniques que présente parfois l'anémie grave, et de l'extrême réserve avec laquelle il faut admettre le diagnostic d'anémie pernicieuse essentielle; dans bien des cas publiés sous cette qualification, l'examen organique est resté insuffisant, et l'anémie n'était en réalité ni primitive ni essentielle; elle était comme ici purement symptomatique.

Ce fait est en outre un bel exemple d'infection sarcomateuse, et je crois que c'est le premier cas où l'examen du sang ait permis de chiffrer le degré de l'hypogiobulie qui peut résulter de cet état.

Le pronostic, j'ai à peine besoin de vous le dire, est fatal, et nous pourrons certainement avant peu soumettre notre diagnostic à la vérification anatomique.

Le malade a survécu dix-huit jours sans présenter d'autre phénomène qu'une aggravation rapide du marasme et de l'anémie; dans la dernière semaine, celle-ci est arrivée à un degré que je n'avais jamais observé jusqu'alors; il semblait vraiment que tous les tissus fussent complètement exsangues, et que si l'on pratiquait des incisions, elles ne donneraient issue qu'à un liquide incolore; et de fait, les derniers examens du sangpratiqués par M. Berlioz trois jours avant la mort ont révélé des chiflres tout à fait surprenants, savoir 540 000 globules rouges, 1400 globules blancs; et une proportion d'hémoglobine de 2 1/2 p. iOO. Vous pouvez apprécier par là les progrès de l'anémie depuis les premières numérations.

Dans la dernière semaine, le symptôme dominant a été la somnolence, que j'ai attribuée à l'œdème du cerveau

et à l'hydrocéphalie. Mais il est évident que la maladie dans son ensemble et son issue falale a été le résultat de l'aglobulie, et l'on conçoit, en présence d'un pareil fait, que des observeteurs allemands d'une grande autorité aient fait du sarcome la lésion principale de l'état morbide, désigné sous le nom d'anémie pernicieuse progressive.

L'autopsie a confirmé les parties les plus délicates du diagnostic.

La TUMEUR siège à la partie antérieure et supérieure de la fosse iliaque externe; elle adhère intimement aux téguments, mais sa face profonde se laisse détacher très facilement des tissus sous-jacents; d'avant en arrière elle mesure 8 centimètres, son diamètre transversal est de 7 centimètres. Le sillon qui sépare les deux parties de la masse est situé à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen.

Une section qui intéresse toute l'épaisseur de la tumeur suivant l'axe anléro-postérieur montre un tissu lardacé, d'un blanc tirant sur le jaune, traversé de travées plus dures, présentant à la périphérie une apparence lobulaire très nette. A la partie postérieure de cette coupe, là où la ponction a été pratiquée, il y a un caillot sanguin de la grosseur d'un petit haricot, d'une couleur rouge brique, de la consistance du mastic. La partie la plus molle de la tumeur, celle qui a succédé au second traumatisme datant de dix ans, présente des stries rouges et noirâtres qui lui donnent une apparence marbrée {portion télangectasiée). — La base, qui est la tumeur primitive, est notablement plus dure et crie sous

le scalpel. Le riiclage de la partie dure est absolument sec, celui de la partie molle donne en petite quantité un liquide tout à lait transparent, nullement laiteux, semblable à celui qui a été obtenu par la ponction.

L'examen histologique pratiqué par M. Net ter a montré que cette tumeur est un sarcome à cellules fusiformes, disposées en tourbillon dans la partie molle; dans cette même partie existent des vaisseaux dont la paroi est réduite à l'endothélium. — Dans la base de la tumeur, partie dure, les éléments cellulaires sont beaucoup moins abondants, ils sont disséminés au milieu d'un tissu fibreux. — Il n'y a pas d'éléments cartilagineux.

Les GANGLIONS INGUINAUX sout durs, rougcâtrcs, à peine augmentés de volume; cependant au centre de quelquesuns d'entre eux on trouve un gros point blanc, qui peut bien être l'indice d'une production sarcomateuse. L'examen microscopique n'a pas été pratiqué.

• Le PÉRICARDE renferme environ 100 gramm.es d'une sérosité jaune clair, parfaitement limpide. — Sur le feuillet pariétal, dans les points qui répondent à la face antérieure de la base du cœur, on constate une large plaque opaline , lisse et régulière à sa surface , mais faisant saillie par ses bords légèrement festonnés. A un centimètre de cette plaque et parallèlement à son bord droit il y a toute une traînée de petites saillies en forme de granulations , grosses en général comme un grain de mil, et qui sur plusieurs points se sont réunies par confluence. En examinant avec attention, on voit que ces fines granulations sont souvent disposées en séries longitudinales de trois, quatre ou cinq, qui semblent

presque réunies, mais qui laissent apercevoir entre elles des traînées blanchâtres lisses.

Sur le feuillet viscéral on trouve, principalement sur la face antérieure du ventricule droit, deux longs rubans blanchâtres correspondant aux traînées du feuillet pariétal, et hérissés de granulations semblables aux précédentes. Des plaques analogues existent aussi à la surface de l'origine de l'aorte, et surtout de l'artère pulmonaire. — En arrière, des lésions de même aspect se montrent sur la partie moyenne du ventricule droit, et le long du bord gauche du ventricule gauche.

L'examen microscopique démontre que toutes ces granulations sont constituées par l'agglomération de cellules fusiformes, et que leur structure reproduit, sous des dimensions réduites, celle de la tumeur.

Nous avons donc ici un bel exemple de péricardite sarcomateuse; et, contrairement à ce qui a été observé dans un certain nombre de cas, cette péricardite est restée sèche , elle n'a pas pris le caractère hémorrhagique.

Le POUMON DROIT présente à la base de son lobe supérieur un noyau de pneumonie chronique, caractérisé par un développement anormal des espaces interlobulaires et des travées conjonctives, et par un exsudât fibrineux dans l'intérieur des alvéoles; le tissu à ce niveau est totalement privé d'air, il plonge au fond de l'eau. La dissociation montre des cellules embryonnaires et après coloration, on trouve épars, à côté de globules blancs et de débris d'épithélium, des éléments fusiformes semblables à ceux de la tumeur.

Indépendamment de ce foyer qui, en raison de sa situation superficielle, a pu être reconnu pendant la vie,

SUR UN as D'INFECTION SARCOMATEUSE. 459

aux signes précédemment indiqués, il y a deux autres noyaux profonds, l'un dans le lobe inférieur de ce môme poumon droit, l'autre au centre du lobe inférieur du poumon gauche.

Les ganglions du médiaslin sont intacts; le foie et la rate présentent l'augmentation de volume signalée, mais ils ne contiennent pas de dépôts sarcomateux.

La diffusion viscérale est bornée au péricarde et aux poumons: l'anémie grave a certainement précédé et de beaucoup le développement de ces lésions secondaires, de sorte que nous sommes autorisés à l'attribuer à l'état d'infection résultant de la pénétration des éléments sarcomateux dans le sang, avant toute localisation interne.

Il n'y avait pas d'œdème cérébral proprement dit; mais le tissu sous-arachoïdien, la pie-mère et les plexus choroïdes étaientgorgésde sérosité, et il y avait un certain degré d'hydropisie ventriculaire. Ma conclusion touchant la cause de la somnolence continuelle des derniers jours est ainsi justifiée.