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En résumé, ni au moment de l'entrée ni actuellement, l'urine du malade n'a présenté les caractères physiques

et chimiques qui distinguent ce produit dans la néphrite albumineuse chronique.

Reste la question des cylindres.

Les premiers examens ont été infructueux; un peu plus tard, on a fini par trouver un ou deux cylindres hyalins, et l'observation répétée les jours suivants a montré qu'ils devenaient un peu plus nombreux. Mais, Messieurs, si l'on tient compte des travaux et des observations de ces dernières années, on est obligé de reconnaître que cette question des cylindres urinaires a subi de profondes modifications, et que la valeur séméiologique de ces éléments a singulièrement diminué. En ce qui concerne les cylindres hyalins en particulier, ils ne sont guère plus qu'un élément banal, en ce sens qu'ils indiquent simplement qu'il y a eu une exsudation albumineuse ou albumino-fibrineuse dans les canaux droits.

Les cylindres granuleux sont plus significatifs, mais ils ne démontrent point par eux-mêmes l'existence d'une néphrite chronique. Il faut distinguer deux variétés : souvent les cylindres granuleux sont revêtus à leur surface d'épitliélium également granuleux ou granulo-graisseux, et dans ce cas ils dénotent, sinon à coup sûr une néphrite chronique, au moins une altération rénale de date déjà ancienne, puisqu'ils apportent la preuve que les éléments épithéliaux du rein ont subi la dégénérescence granuleuse. — Mais lorsque ces cylindres sont nus, ils n'ont plus à beaucoup près la même valeur ; il résulte, en effet, des travaux de Ro vida et deBizzozero que ces cylindres granuleux simples peuvent être une forme dégénérée des cylindres hyalins ; dans ces conditions, ils

ne reflètent point nécessairement un état similaire des éléments propres du rein, ils peuvent résulter du séjour prolongé des cylindres hyalins dans les tubuli, et de leur dégénérescence granuleuse sur place avant l'élimination.

Conséquemment, Messieurs, les cylindres granuleux constituent à des degrés divers, suivant qu'ils sont revêtus ou non d'épitliélium dégénéré, une présomption de néphrite chronique, mais ils n'en sont point une preuve sulTisanle. En cela consiste la modification de cette question de séniéiologie.

Notre malade présente des cylindres granuleux, les uns entiers, les autres fragmentés, sans revêtement épi- Ihélial ; ils ont été d'abord absents, puis, comme les hyalins, ils se sont montrés en très petit nombre; enfin, lorsque sous l'influence du régime lacté pur, une diurèse abondante s'est établie, ils sont devenus plus nombreux, et, hier encore, j'ai pu en constater l'abondance. Les choses se sont donc passées exactement comme si la diurèse avait balayé le rein d'éléments encombrants, réiiminalion devenant d'autant plus active que la quantité du liquide expulseur est plus considérable.

Ce fait et l'interprétation qu'il impose sont des plus significatifs; il n'y a pas là la preuve d'une néphrite chronique, mais il y a presque la preuve que l'albuminui ie est déjà d'un certain âge; admettons, en elïet, que les cylindres granuleux proviennent simplement des cylindres hyalins dégénérés pendant leur séjour dans le rein, et que ces cylindres hyalins soient contemporains de l'albuminurie, il n'est pas possible de croire que cette dégénérescence a pu se faire en huit à dix jours, et, par suite, il n'est pas possible dépenser que l'albuminurie a

été conlemporaine de l'iiydropisic; elle l'a précédée d'un temps indéterminé, durantlequel la dégénération intrarénale des cylindres a pu s'effectuer.

Cette observation minutieuse nous apporte donc un important élément de jugement.

Au point de vue plus limité d'une néphrite chronique, nous pouvions espérer quelque lumière de l'examen du cœur, mais ce recours nous manque, l'organe étant parfaitement intact.

Malgré ces difficultés et ces motifs d'incertitude, il est évident pourtant que des trois éventualités examinées jusqu'ici : néphrite aiguë à son début; — néphrite chronique à son début ; — néphrite chronique déjà ancienne avec hydropisie récente, c'est cette dernière qui est de beaucoup la plus rationnelle, et après cette discussion complète, c'est à ce diagnostic que nous devrions nous tenir sans plus d'hésitation, si nous n'avions pas à compter avec une autre possibilité, qui n'ajoute pas peu à la complexité du jugement clinique.

En quoi consiste cette autre éventualité, je vais vous le dire.

De tout temps, on a distingué dans la classe des hydropisies, sous les noms d'hydropisie aiguë, essentielle ou active, une forme d'hydropisie généralisée qui est indépendante de toute lésion d'organe, et qui se développe soudainement ou rapidement sous l'influence d'un refroidissement subit. Ce refroidissement a lieu dans des conditions toujours les mêmes : le corps étant en sueur, la réfrigération porte sur la surface cutanée, ou bien sur la surface gastro-intestinale par ingestion de

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boissons froides ou glacées. A la suite de celle peiiurbalion circulatoire, apparaît une anasarque ou une ascile, parfois les deux simultanément.

Je dis perturbation circulatoire parce que c'est en effet à un désordre de la circulation que je rapporte celle forme rare d'hydropisie, ainsi que je l'ai exposé, il y a bien des années, dans ma Pathologie. Permettez que je vous rappelle mon interprétation pathogénique.

Un réseau capillaire, celui de la peau ou de la muqueuse digestive, en pleine dilatation, en pleine activité sécréloire, subit l'impression brusque du froid. Sous l'influence de cette excitation, les vaisseaux se resserrent, la sécrétion est suspendue, et une fluxion collatérale est produite dans un réseau contigu. L'exosmose séreuse qui constitue l'hydropisie est le résultat de cette fluxion anormale, qui anéantit momentanément le tonus vasculaire, c'est une hydropisie par fluxion compensatrice.

Dans la plupart des cas, c'est un réseau capillaire Voisin de celui qui a subi l'action du froid, qui est le siège de la fluxion hydropigène; ainsi, quand le refroidissement porte sur la peau, c'est le réseau sous-cutané qui est forcé, une anasarque est produite; quand le refroidissement atteint le réseau muqueux de la surface gastro-intestinale, c'est le réseau sous-séri^ux qui est fluxionné, et l'ascite a lieu. Parfois, cependant, la compensation se passe entre des réseaux éloignés ; ainsi on peut voir l'anasarque succéder à l'ingestion des boissons froides; on peut aussi, quoique plus rarement, observer l'ascite à la suite d'un refroidissement qui a porté d'abord sur les réseaux cutanés; ces effets à distance témoignent d'une action réflexe du système ner-

veux vasonioteur; mais la condition immédiate de riiydropisie n'en reste pas moins la dilatation fliixionnaire des petits vaisseaux.

Dans les conditions particulières que nous devons envisager ici, c'est-à-dire lorsque l'action du froid, extérieur ou intérieur, se fait sentir au moment où la sécrétion sudorale est en pleine activité, la fluxion capillaire n'est certainement pas la seule condition génératrice de l'hydropisie; il faut tenir compte en outre de l'arrêt subit de la fonction cutanée, et de la rétention brusque des produits excrémenlitiels. L'exosmosc qui est produite alors est une effusion compensatrice de la sécrétion soudainement suspendue.

Telle est, d'ailleurs, la puissance hydropigène de cette cause toute spéciale, qu'on a vu l'hydropisie atteindre simultanément un grand nombre d'individus, qui avaient été soumis aux mômes influences; ainsi, dans l'expédition de Tunis, presque tous les soldats de Charles V devinrent hydropiques, parce que, après une marche forcée, durant laquelle ilsavaient été privés de boissons, ils s'étaient arrêtés dans un lieu frais, où ils avaient assouvi leur soif en buvant à longs traits de l'eau très froide.

Voilà pour l'étiologie et la pathogénie de cette hydropisie aiguë a frigore. Les caractères cliniques sont le développement rapide d'une anasarque, ou d'une ascite, plus rarement des deux hydropisies, avec quelques phénomènes fébriles plus ou moins intenses, mais de courte durée. De plus, l'œdème n'est pas mou et pâle, il est dur, chaud, et les téguments conservent leur coloration normale. Voilà ce qu'on savait de cette hydropisie avant qu'on eût connaissance de l'albuminurie; depuis lors.

on sait en outre que celte etTusion séreuse aiguë est le plus souvent associée à une albuminurie abondante due à une exosmose séro-fibrineuse dans les reins; on sait aussi que les deux phénomènes sont contemporains, de telle sorte que l'albuminurie n'est point la cause de riiydropisie, ce sont deux effets simultanés d'une même cause, qui est le refroidissement.

Les choses étant ainsi, vons comprenez que notre malade nous oblige à une sérieuse discussion, et que nous devons nous demander si nous n'aurions pas chez lui un exemple de cette maladie fort rare, l'hydropisie aiguë a frigore. A cette question ne se rattache pas seulement l'intérêt d'un diagnostic exact, elle a une importance énorme pour le pronostic; cette hydropisie aiguë, avec son albuminurie, guérit toujours, tandis que cette heureuse terminaison peut à peine être espérée dans la néphrite albumineuse chronique, parvenue à la phase d'hydropisie généralisée.

A tous les points de vue donc, la discussion mérite d'être serrée de très près.

Malheureusement, la situation n'est pas bien nette; entre l'histoire de notre malade et l'hydropisie aiguë, il y a des similitudes notables, mais il y a aussi de certaines dissemblances qui sont fort embarrassantes. Au surplus vous allez en juger.

Et d'abord, quant à l'étiologie, la cause n'est pas tout à fait la bonne; notre jeune homme, je vous l'ai dit, est employé chez un débitant de vins, 11 va incessamment du comptoir à la cave, de la cave au comptoir, et il est exposé par conséquent à un véritable refroidissement

chronique; mais quelque pressantes qu'aient été mes questions, quelque répété qu'ait été mon appel aux souvenirs du malade, il m'a été impossible de retrouver chez lui la moindre trace d'un refroidissement subit au moment d'une transpiration abondante; voilà une première objection; je ne la tiens cependant pas pour absolue : il se peut faire que ce garçon n'ait pas remarqué un semblable incident; il se peut aussi qu'un refroidissement moins perturbateur, mais fréquemment répété, puisse avoir en fin de compte la même influence bydropigène; donc passons sur ce premier point.

L'hydropisie de notre malade présente avec la forme essentielle aiguë les trois similitudes que voici : association de l'ascite avec l'anasarque; — caractères de l'œdème qui était dur et chaud; — rapidité de la disparition. Il arrive dans le service le 27 octobre avec l'ensemble des manifestations hydropiques que je vous ai signalées, et le 5 novembre il n'y en avait plus vestige, encore bien que le régime lacté n'eût pas été institué dans toute sa rigueur. Voilà certes de valables ressemblances.

Mais, à côté de cela, nous nous heurtons à une fâcheuse dissemblance, à savoir le mode de développement de l'hydropisie; vous vous rappelez ce détail, notre malade a eu de l'œdème des paupières cinq jours avant d'être infiltré; cela est absolument contraire à l'envahissement soudain, et total d'emblée, de l'hydropisie aiguë.

La fièvre a complètement manqué, autre dissemblance notable; toutefois ce symptôme n'est pas tout à fait constant dans la forme essentielle.

Enfin voyons l'urine. Pour les caractères physiques, la

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ressemblance est satisfaisante; je vous ai dit qu'à l'entrée l'urine était foncée en couleur, un peu trouble, comparable à jlu bouillon concentré mal filtré, c'était l'urine d'un processus récent. L'albumine ne dit rien, elle existe abondante dans les deux cas. Mais les cylindres observés ne sont pas ceux qu'on devrait rencontrer au cas d'hydropisie aiguë récente; il n'y a alors ni cylindres hyalins ni cylindres granuleux ; il y a les véritables cylindres fibrineux, dont l'abondance va croissant à mesure que le rétablissement de la diurèse nettoie les tubuli; c'est celte élimination de cylindres fibrineux que Vogel a désignée, il y a bien des années, sous le nom de fibrinurie.

Tel est le bilan delà situation; pouvons-nous conclure sans réserve? évidemment non, sous peine de témérité; la somme des dissemblances équivaut, et au delà, à la somme des similitudes, et une conclusion formelle serait un diagnostic à 50 pour 100 de chances, et un pronostic menacé d'erreur radicale dans la même proportion.

Sommes-nous donc condamnés à rester dans l'incertitude? à l'entrée du malade, oui sans doute et pour plusieurs jours; mais avec l'aide d'un peu de temps nous avons un moyen infaillible de juger la question, c'est le résultat du traitement. Soumettez le malade au régime lacté exclusif; la quantité d'albumine urinaire va diminuer de jour en jour, quelle que soit l'alTection en cause; après dix à quinze jours, vous constaterez l'une des deux conditions que voici : à partir d'un certain chiffre l'albumine quotidiennement rendue ne diminuera plus, elle restera stationnaire; ou bien, après ce délai, l'albumine sera réduite à zéro, elle n'existera plus dans l'urine.

Si vous observez la première éventualité, vous devez

JACCODU. — Clin, de la l'itic. — II. 31

conclure néphrite, et clans l'espèce néphrite chronique; car après un pareil régime maintenu pendant quinze jours, l'albuminurie transitoire liée à l'hydropisie aiguë aurait totalement disparu.

Si, au contraire, vous observez après ce tempsl'absence d'albumine dans l'urine, vous ne pouvez pas conclure immédiatement, car cette disparition est possible, même dans la néphrite chronique, c'est là un fait que de nombreuses observations me permettent de vous affirmer. Que faire alors? un seul moyen de jugement vous reste, c'est l'épreuve du changement de régime. Substituez au régime lacté exclusif le régime mixte; s'il s'agit de néphrite, l'albumine va reparaître immédiatement; s'il s'agit de l'albuminurie transitoire en question, l'urine restera normale malgré la modification du régime.

Ce critérium est infaillible, mais il est tardif; pourtant, dans les cas douteux analogues à celui que nous étudions, vous devez vous résigner à l'attendre.

J'y ai eu recours chez notre malade, cela va sans dire, mais le temps écoulé n'est pas encore suffisant pour me permettre de juger. Dès l'entrée, le 27 octobre, M. Robin, qui me suppléait encore, a institué le régime mixte, et bientôt, comme je vous l'ai dit, l'hydropisie a disparu; pour cause d'indisposition je n'ai pu reprendre mon service que le 5 novembre, et c'est le 6 seulement que le régime exclusif a été donné; nous sommes au matin du il, c'est trop tôt pour conclure; et de fait les oscillations de la quantité quotidienne d'albumine comprise pour ces trois derniers jours entre 7^',25 et par jour ne diffèrent pas des proportions constatées dans la période antécédente {Yoy. le tableau ci-dessm).

Je suis un peu surpris cependant, je dois vous le dire, que, après quatre jours, l'innuence du régime lacté pur soit aussi complètement nulle, et en raison de mon expérience, ce fait me donne à rénécliir, et m'entraîne du côté de la néphrite. Toutefois, je ne pourrais me permettre d'affirmer, et je serais obligé de laisser pour le moment cette discussion sans conclusion formelle, si un nrident, qui s'est produit avant-hier, ne m'apportait pas l'élément inattendu d'un jugement ferme et définitif.

Le 8 au matin, alors que Je régime lacté était institué depuis deux jours, nous avons trouvé le malade avec une angine érythémateuse et de la fièvre; cette fièvre a duré au moins vingt-quatre heures, et elle s'est élevée jusqu'à 38°, 5. Eh! bien, la composition de l'urine n'a point été influencée par cette fièvre; le chiffre de l'urée non seulement n'a pas dépasse! a moyenne quotidienne normale, mais il ne l'a pas atteinte; bien plus, pour la journée du 8 au 9, et pour celle du 9 au 10, la quantité de l'urée a été inférieure à celle des jours précédents, 20«Sl7 pour la période du 8 au 9, —\9«%S7 pour la période du 9 au 10, alors que, avant l'incident fébrile et depuis plusieurs jours, la proportion était de 23 à '25 grammes par jour. — Pour la période du 8 au 9 qui correspond à l'accès fébrile, les chlorures ont été chiffrés par \\«',7; c'est-à-dire par une quantité dépassant de 7/iO la moyenne normale, alors qu'ils auraient dû être diminués de plus de moitié; notons même que pendant les deux premiers jours que le malade a passés dans notre service, la proportion des chlorures a été encore plus faible, 7^'', 14 pour le premier jour, 10^',fi8 pour le second. — Enfin les phospjiates n'ont

présenté aucune diminution comparable à celle qui caractérise l'influence de la fièvre.

Voilà les faits. Qu'est-ce qu'ils signifient? ils signifient que la fièvre est restée sans eiïet sur la composition chimique de l'urine, que les modifications ordinaires qui consistent dans l'augmentation de l'urée, dans la diminution des chlorures et des phosphates, ont toutes fait défaut.

Est-il donc un état pathologique qui ait pour effet d'annihiler ainsi l'influence ordinaire de la fièvre sur l'urine? oui, il y en a un, et il n'y en a qu'un seul; c'est la néphrite albumineuse chronique. Celle maladie, qui a pour conséquence une perturbation totale des actes nutritifs, est la seule qui puisse contrebalancer, dans tous ses modes, l'aclion de la fièvre sur les combustions organiques. C'est là un fait des plus remarquables, sur lequel, avec d'autres observateurs, j'ai dès longtemps appelé l'attention.

Ainsi que je vous l'ai fait pressentir, l'incident que je viens de vous exposer est, selon moi, assez significatif pour mettre fin à toutes mes incertitudes; je conclus donc, sans plus attendre les effets du traitement, que notre malade est affecté d'une néphrite albumineuse chronique, de la variété parencliymateuse ; que cette néphrite compte aujourd'hui plusieurs mois d'existence ; et qu'elle a pris naissance sous l'influence des refroidissements répétés, auxquels ce jeune homme est exposé en raison de son état. Quelle que soit la date de cette néphrite, la minutie de notre interrogatoire nous permet en outre d'affirmer que l'hydropisie généralisée du mois

(l'octobre en a vraiment été le premier symptôme révélateur. Il est fort probable enfin que l'impression du froid a été la cause déterminante de cette hydropisie, préparée en état d'imminence par l'altération du sang, résultant de l'affection rénale.

L'étude de ce malade m'a donné l'occasion de vous éxposer un certain nombre de faits d'un incontestable intérêt, et de creuser avec vous d'importantes questions de diagnostic; à côté de cette utilité particulière, notre étude en a une d'une portée plus générale, car elle doit être pour vous la règle et le modèle de l'analyse et de la discussion cliniques, dans tous les cas de ce genre.