TRENTIÈME LEÇON

DIAGIVOSTIC D'DIV CAS DK IVÉPHRITE

Histoire d'un jeune homme aiïeclé d'Iiydropisie généralisée et d'albuminurie. — Obligations multiples du diagnostic. — Scarlatine antécédente.

— Néplirite aiguë à son début. — Des symptômes nécessaires pour la démonstration de cette néphrite. — Conclusion pour le cas actuel.

Examen de deu.x autres éventualités. — Néphrite chronique à son début.

— Néphrite chronique ancienne avec hydropisie récente. — De la période latente de cette maladie. — Des signes présomptifs ou révélateurs. — Mode de développement de l'hydropisie. — Caractères de l'urine. — Question des cylindres urinaires. — Incertitudes du jugement.

De l'hydropisie aiguë a frigore. — Caractères cliniques. — Analyse du

malade à ce point de vue.

Du traitement comme moyen de diagnostic. — Des modifications fébriles

de l'urine au cours de la néphrite albumineuse chronique. — Conclusion.

Messieurs,

Je me propose de vous entretenir aujourd'hui du jeune malade couché au n° 15 de la salle Jenner. Le cas est en lui-même d'un grand intérêt, et l'étude que nous allons en faire aura pour vous une utilité toute particulière, en ce qu'elle vous montrera les difficultés très réelles d'interprétation, que peuvent présenter les faits pathologiques les plus nets, les plus simples, ou du

moins qui paraissent tels à une observation superficielle.

Voici le lait :

Un jeune homme de dix-sept ans, garçon marchand de vins, est entré dans notre service le 27 octobre dernier. A son arrivée, il présentait un œdème du visage marqué surtout aux paupières, une anasarque générale qui remontait jusqu'à la partie supérieure du tronc, une ascite légère, et de l'hydarthrose dans les deux genoux. La filiation chronologique de ces accidents d'hydropisie était rigoureusement établie par l'interrogatoire du malade.

Six jours avant l'entrée à l'hôpital, il avait constaté le gonlïement des paupières; cinq jours plus tard, l'anasarque s'était manifesté par l'enflure des membres inférieurs, et en moins de vingt-quatre heures l'infiltration avait acquis l'étendue et les proportions qui étaient constatées le 27 et le 28 octobre. Tout cela d'ailleurs s'était produit en pleine santé, si bien que, à son arrivéè dans le service, ce garçon ne présentait littéralement aucun autre symptôme que son hydropisie quasi généralisée. Aux paupières, les téguments avaient la mollesse et la pâleur ordinaires de l'infiltration œdémateuse, mais sur les membres inférieurs et sur le tronc, la résistance des tissus au doigt était un peu plus forte que de coutume, et la main y constatait une certaine sensation de chaleur; l'œdème était donc un peu dur et un peu chaud, mais sans' aucun changement dans la coloration de la peau.

Inutile de vous dire que cette condition imposait un examen immédiat de l'urine; on y constate un précipité

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 33

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abondant d'une albumine spontanément rétractile, c'està-dire se présentant en flocons isolés les uns des autres, sous l'influence des réactifs ordinaires, l'acide nitrique et la chaleur.

N'allons pas plus loin pour le moment.

Voilà un ensemble pathologique bien simple et qui semble permettre une conclusion non moins simple, je veux dire un diagnostic facile et rapide. Il n'en est rien pourtant, et nous voilà, au contraire, en présence d'un problème clinique des plus obscurs. Vous allez en juger.

Par l'ensemble des phénomènes d'hydropisie, par la rapidité de leur développement , par les caractères propres de l'œdème, par l'altération de l'urine, l'étal du malade, à son entrée, rappelle tout à fait l'anasarquc et l'albuminurie suites de scarlatine. C'est donc là la première éventualité à examiner.

D'une scarlatine régulière il ne peut être question, car la bonne santé du jeune homme ne s'est pas démentie un instant; cette circonstance rend aussi fort improbable l'existence d'une scarlatine anormale et ignorée; pourtant nous avons fait une minutieuse enquête à cet égard, et nous n'avons retrouvé aucun vestige de cette maladie ni sur la peau, ni sur la langue, ni sur la gorge, ni sur les ganglions du cou. Donc sans réserve aucune, la scarlatine est hors de cause.

Bien en règle de ce côté, sommes-nous plus près du but, le diagnostic devient-il plus facile? pas le m'oins du monde, si du moins l'on observe avec assez de soin.

En elîet, la scarlatine étant éliminée, quelle conclusion

DIAGNOSTIC D'UN CAS DE NÉI'HIUTE. 515

éveille dans l'esprit cet ensemble éminemment caractéristique : anasarque aiguë avec albuminurie abondante? vous répondrez vous-mêmes, j'en suis certain, néphrite albumineuse aiguë. Permettez que pour la commodité et la précision du langage, je fasse usage de cette ancienne dénomination. Eh bien, Messieurs, vous répondez trop vite : une telle conclusion est inadmissible, à ce point qu'elle ne pourrait être soutenue que par un médecin, ignorant complètement les phénomènes initiaux de la néphrite albumineuse aiguë. L'absence de certains symptômes chez notre malade, voilà la raison qui condamne ce jugement précipité.

Quels sont donc ces symptômes nécessaires?

Des douleurs lombaires continues ou paroxystiques, de la fièvre qui peut élever le thermomètre jusqu'à 39° et SQ^jS, des vomissements , et presque toujours de l'hématurie; celle-ci se décèle soit à simple vue par la coloration manifestement sanglante de l'urine, soit à l'examen microscopique qui montre dans l'urine, normale d'apparence, des globules rouges intacts en plus ou moins grande quantité. Enfin, dans les cas même où l'hématurie manque complètement, il y a constamment, et pendant nombre de jours, une diminution considérable de la quantité d'urine.

Voilà les symptômes qui, toute réserve faite de la question de degré, sont nécessaires pour démontrer l'invasion d'une néphrite albumineuse aiguë.

Eh bien, du premier au dernier; ces symptômes font absolument défaut chez notre malade; de douleurs lombaires il n'y a pas trace, de vomissements pas vestige, de fièvre point. Voyez le relevé des températures.

il n'y a jamais eu plus de 37°, 4 même le soir ; la présence du sang dans l'urine a vainement été cherchée par le microscope; quant à la diminution quantitative du produit, elle est nulle; le jour de son entrée, ce jeune homme n'a rendu que 850 grammes d'urine, mais dès le lendemain, sans intervention thérapeutique, il en donnait 1150 grammes, et le jour suivant 1250.

Cet ensemble de faits, si harmonieusement négatifs, ne permet pas de songer un instant à la forme aiguë de la néphrite brightique.

La néphrite abumineuse est le plus souvent torpide ou chronique d'emblée; pouvons-nous en conséquence admettre ici une néphrite chronique âgée de six jours au moment de l'entrée à l'hôpital? cela me paraît bien difficile pour ne pas dire impossible, car la néphrite chronique à son début ne produit pas d'anasarque contemporaine, encore moins provoque-t-elle une disposition hydropigène tellement accentuée, qu'à l'anasarque s'ajoutent l'ascite et l'hydarthrose de deux grandes articulations. Le fait actuel serait le premier exemple d'un tel événement pathologique; je n'ai jamais rien vu de pareil, et ne puis nie résoudre à accepter une semblable interprétation, qui ne serait basée que sur une anomalie clinique unique en son genre.

Les difficultés, vous le voyez, ne s'aplanissent guère, poursuivons notre examen.

Une autre interprétation se présente, qui est justifiée; celle-là, par un très grand nombre de cas; la voici : le malade est affecté vraiment d'une néphrite atbumineuse

chronique; mais lorsqu'il nous est arrivé, l'hydropisie seule datait de six jours, la néphrite restée latente était d'un âge indéterminé beaucoup plus ancien. Cette néphrite a évolué silencieusement, sourdement, sans amener aucun dérangement de la santé, et, un beau jour, l'hydropisie est apparue, devenant ainsi le premier phénomène révélateur de la maladie.

Cette interprétation. Messieurs, j'ai à peine besoin de vous le dire, doit être prise en sérieuse considération. Très souvent les choses se passent ainsi, très souvent la néphrite albumineuse, qui est d'emblée torpide et chronique, reste longtemps latente, parce qu'aucune circonstance, à tort ou à raison, ne dénote un dérangement quelconque de la santé, et l'opportunité d'un examen de l'urine.

Dans mes travaux antérieurs, j'ai beaucoup insisté sur cette période latente, mais en même temps je me suis attaché à montrer la fréquence de certains phénomènes autres que l'hydropisie, phénomènes qui, bien interprétés, deviennent révélateurs, parce qu'ils indiquent au médecin la nécessité de la recherche de l'albumine. Je veux vous rappeler brièvement ces symptômes présomptifs.

Dans un certain nombre de cas, ce sont des douleurs lombaires qui éveillent l'attention; ces douleurs, souvent prises pour un simple lombago, sont apyrétiques; elles sont exaspérées par la marche, la station debout, par les mouvements de rotation du tronc sur le bassin, par la pression sur les régions rénales; elles peuvent devancer de plusieurs mois l'hydropisie ou tout autre phénomène.

Ailleurs, un catarrhe laryngo bronchique, qui sur-

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prend par sa persistance, est le premier symptôme cliniquement appréciable.

Dans d'autres circonstances, ce sontles désordres de la vue qui provoquent la sollicitude du malade; on examine l'urine, on la trouve chargée d'albumine, et l'oplithalmoscope montre les lésions de la rétinite albuminurique.

Chez d'autres malades, une diarrhée rebelle, des vomissements, une céphalalgie opiniâtre, un amaigrissement rapide, des épislaxis vépélées sont les premiers accidents qui attirent l'attention du médecin.

Plus rarement, le commencement de la maladie n'est révélé que par une insomnie causée par la nécessité d'uriner plusieurs fois dans la nuit; la quantité d'urine n'est pas augmentée, la miction est peu abondante mais fréquente. Ce phénomène, que j'ai signalé en 1866 dans mes Leçons cliniques de la Charité, est celui qui, bien des années plus tard, a été désigné par mon ami Dieulafoy sous la dénomination de poUakiurie.

C'est bien lui en revanche qui, le premier, a fait connaître la valeur des troubles de Vouïe, comme accident initial du mal de Bright.

Enlin le début apparent peut être à la fois plus insolite et plus grave, constitue qu'il est par de Vœdème pulmonaire, ou par les accidents redoutables de l'œrfème de la glotte.

J'enseigne depuis nombre d'années que, dans toutes •ces conditions, qui n'épuisent peut-être pas la liste des éventualités cliniques, l'examen de l'urine est une impérieuse obligation.

Telle étant la multiplicité de ces indices, vous comprenez bien qu'ils manquent rarement tous à la fois, et

que, bien souvent, le caractère latent de la maladie est une pure apparence, qui tient au défaut d'attention du malade, ou à l'insuffisance de l'observation.

Par un minutieux interrogatoire j'ai attentivement recherché tous ces symptômes chez notre jeune homme, et il m'a été impossible d'en retrouver la moindre trace. Le résultat complètement négatif de celte enquête rétropective est un peu surprenant, mais enfin la chose est possible; il ne manque pas de cas dans lesquels riiydropisie est bien réellement le premier phénomène apparent de la néphrite albumineuse chronique. Devonsnous donc nous tenir dès lors pour satisfaits, et conclure dans ce sens? pas encore; nous devons au préalable examiner certaines particularités cliniques, qui sont autant d'objections contre cette conclusion d'ailleurs fort rationnelle.

Dans ces cas de néphrite chronique où l'hydropisie est vraiment le premier symptôme saisissable, cette hydropisie n'a point d'emblée la forme de l'anasarque, encore moins d'une anasarque avec ascite ; elle débute par les paupières, et si elle doit se généraliser, cette extension est toujours lente et graduelle. Ce n'est pas ainsi, vous le savez, que les choses se sont passées chez notre mahide; voulons-nous cependant passer làdessus en raison des cinq jours écoulés entre l'œdème palpébral et celui des membres et du tronc, c'est peutêtre un peu subtil, mais soit, je l'admets, et ne m'inquiète plus de cette première objection.

En voici une autre dont nous aurons plus de peine à nous débarrasser.

Dans les cas en question, par cela même que la néphrite a été chronique dès le début, par cela même qu'elle est plus ou moins ancienne lorsque l'hydropisie apparaît, l'urine présente déjà au complet, à ce moment, les caractères qui la distinguent dans la néphrite albumineuse chronique, à savoir : décoloration, — diminution de quantité, — abaissement de la densité, — diminution notable de l'urée, des chlorures et des phosphates.

Quels étaient les caractères de l'urine chez notre malade au moment de son entrée? loin d'être décolorée, elle était foncée, trouble, de tous point comparable à du bouillon concentré et mal filtré, et elle est restée telle jusqu'à avant-hier, où elle a commencé à présenter les modifications de couleur et de limpidité résultant du régime lacté. — J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que la quantité n'a point été diminuée. — 11 en est de même de la densité qui a toujours été comprise dans les oscillations normales.

Quant à la composition chimique, elle ne répond pas davantage au type urinaire en question ; l'urée n'a été au-dessous de la normale que le premier jour ; dès les jours suivants elle est remontée à un chilTre qui peut être considéré comme physiologique si l'on tient compte du régime du malade; les chlorures et les phosphates ne présentaient aucune diminution notable; vous pourrez du reste apprécier très exactement toutes ces particularités, si vous consultez ce tableau qui vous donne, jour par jour, les quantités d'albumine, d'urée, de chlorures et de phosphates ; les chiffres qui y sont consignés sont ceux des vingt-quatre heures; pour que vous puissiez en

juger la valeur dans le cas présent, je vous rappelle les chiffres normaux ; pour l'urée, la moyenne est de 28 à 32 i>rammes; — pour les chlorures, évalués en chlorure de sodium, la moyenne est de 11 grammes ; — pour les phosphates, évalués en acide phosphorique, la moyenne est de 3 grammes.

Ces analyses ont été faites d'abord par M. Robin qui me suppléait dans mon service lorsque le malade y est entré, puis par notre chef des travaux chimiques M. Berlioz; je suis heureux de les remercier tous deux de leur zèle et de leur empressement à poursuivre jour par jour ces recherches minutieuses.