TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

SUR LA PLURALITÉ DES ALBUIIIXES URIi\AIRES.

GLOBULIIVE

Suile de l'histoire de la malade à la néphrite parenchymateuse. — Uésultals du traitement. — Phase slationnaire. — Influence du changement de réijime.

Des traces d'albumine qui peuvent l'crsister dans l'urine après gucrison.

— Signification variable de ce phénomène.

De la pluralité des albuiniiies urinaircs. — Serine. — Globulinc. Peptone.

De la fréquence de leur association. — La présence de la globuline est sans rapport avec une altération quelconque des reins. — Preuves à l'appui.

Les réactifs ordinaires de l'albumine agissent de la même manière sur la sérine et sur la globuline. — Des erreurs graves qui peuvent en résulter dans la pratique.

Distinction entre les fausses albuminuries dues à la présence de la globuline, et les albuminuries vraies ducs à la présence de la sérine. — Application aux albuminuries transitoires.

^éccssité de la séparation de la globulinc dans les urines albumineuses.

— Procédés.

Me.ssieurs,

Avant d'aborder le sujet de celle conférence, je veux vous raconter en peu de mots la suite de l'histoire de la malade, à l'occasion de laquelle je vous ai exposé !e traitement du mal de Briglit.

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Cotte histoire reste malheureusement incomplète, car cette femme se trouvait si bien que, malgré toutes mes instances, elle a quitté le service le 30 mai, n'étant pas encore totalement guérie. Telle qu'elle est cependant, la suite de l'observation peut être pour vous d'une réelle utilité, ne fût-ce qu'à titre de vérification des effets ihérapcutiques, dont je vous ai précédemment entretenus.

Je vous rappelle les résultats obtenus après vingt jours de traitement lacté : tous les symptômes étaient dissipés, la composition de l'urine, en ce qui concerne l'urée, les chlorures et l'acide phosphorique était devenue normale (étant donné le régime suivi), et le chiffre quotidien de l'albumine était tombé de 18 grammes à 5 grammes.

A ce moment, toute diminution a cessé, et nous nous sommes trouvés en présence de cet état stationnaire dont je vous ai expliqué l'importance et la signification; nous ne pouvions en être surpris, puisque notre diagnostic, complet avant tout traitement, avait reconnu une lésion rénale grave à l'examen microscopique de l'urine. Le régime rigoureux fut donc maintenu, avec association de la douche, et du 1"" au 18 mai, le bénéfice resta nul; la quantité quotidienne d'albumine étant toujours au moins de 5 grammes, s'élevant parfois à 6, otmème une fois à 7 grammes pour la journée du 7 au 8.

A dater du 18, une amélioration nouvelle se manifeste; en quarante-huit heures l'albumine tombe à 3 grammes, les autres éléments de l'urine sont tout à fait normaux, et les cylindrcGy sont devenus très rares, si bien qu'il

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faut un examen prolongé pour en déceler la présence.

Ce chiffre reste le même les deux jours suivants, et cette femme présentant pour son régime une certaine répugnance, qui me fait craindre quelque incident digestif m'obligeant à le suspendre tout à fait, je me décide, le 22 mai, à l'épreuve du changement partiel, selon les règles que je vous ai fait connaître. Le premier et le second jour, il y a une augmentation du chiffre de l'albumine jusqu'à 5^%7, mais les jours suivants, nous revenons à 3 grammes, puis à 2s'",8.

C'est à ce moment (30 mai) que la malade, en dépit de ' toutes mes remontrances, a exigé sa sortie. Je l'ai vivement regretté, pour elle d'abord, puis pour nous, car je suis convaincu que parla continuation du traitement, aidé des médicaments donlje vousai parlé, nous aurions eu la satisfaction d'obtenir encore une diminution notable de l'albuminurie, et peut-être même d'arriver à une guérison complète. La persistance du chiffre minimum de l'albumine, malgré le changement partiel de régime, la disparition des éléments morphologiques, voilà les raisons qui justifient ma présomption.

Je saisis cette occasion pour vous signaler une éventualité, que je suis obligé de considérer comme assez fréquente, et dont il convient de ne pas exagérer la signification pronostique.

Voici le fait : certains malades ont été considérablement améliorés, on pense toucher à la guérison absolue, d'un jour à l'autre on s'attend à ce que l'analyse cliiifi'e l'albumine par zéro, mais ce zéro n'arrive jamais; il y a toujours quelques centigrammes d'albumine dans

l'urine; parfois, c'est moins encore, c'est la quantité impondérable que l'analyse exprime par le mot traces, l'individu est d'ailleurs à tous égards en parfaite santé. Je vous le répète, cette éventualité est fréquente; quel jugement faut-il porter en pareille occurrence ?

La conclusion est subordonnée aux considérations suivantes :

Si la suppression du lait et des médicaments et le retour au régime ordinaire complet sont suivis d'une augmentation sensible etpersistante dans le chiffre de l'albumine, il n'est pas question de guérison, ni d'inaction thérapeutique; l'individu est toujours sous le coup de son affection, il faut continuer à le traiter, sinon l'on peut s'attendre à une reprise plus ou moins rapide de tous les accidents primitifs.

Si, au contraire, dans les conditions indiquées, l'albumine ne varie pas, et cela pendant plusieurs mois consécutifs, on peut vraiment considérer le malade comme guéri, malgré la persistance indéfinie de ces quelques centigrammes ou de ces traces d'albumine. Sans doute cet individu est beaucoup plus menacé qu'un autre à l'endroit de la néphrite, sans doute il doit s'astreindre à de sévères précautions quant au refroidissement, à l'humidité, aux écarts de régime, aux abus alcooliques, et aux fatigues de toute sorte, mais moyennant cette hygiène bien entendue, il conserve intacte la santé qu'il a recouvrée, malgré la persistance de cette quantité insignifiante d'albumine ; et vous n'avez que faire de le soumettre à un traitement, qui ne modifie en rien ce reliquat de la maladie.

J'ai eu l'occasion de revoir après trois, quatre et cinq

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ans des personnes ainsi guéries à quelqiiescenligrammes près, et j'ai pu constater, après ce temps, qu'elles conservaient à la fois leur reliquat albumincux et leur santé parfaite. En raison de ces enseignements de mon expérience, je me crois autorisé à formuler sans réserve un pronostic favorable, pour les conditions que j'ai précisées.

Je vous ai dit, incidemment, que, chez la malade que nous venons d'étudier, l'urine contenait, indépendamment de l'albumine ordinaire, de la globuline et de la peplone. Le malade dun" 7, affecté de néphrite, suite de fièvre typhoïde, et dont je vous ai parlé pour vous faire connaître les effets de la suppression nocturne du lait, présentait dans son urine de l'albumine et de la globuline, il n'y avait pas de peptone. Plusieurs des malades que nous avons observés à ce point de vue, soit dans le cours de cette année, soit l'année dernière, nous ont offert une association semblable, à deux ou à trois éléments.

Le simple énoncé de ces faits vous prouve la pluralité DES ALBUMINES URiNAiRES, et je vcux VOUS entretenir de cette question pleine d'intérêt, en réduisant autant que possible les détails de chimie pure. Je ne vous raconterai pas l'historique de cette question, il est fort complexe, et ne serait point ici à sa place. Je me borne à l'énoncé des faits acquis.

Toute réserve faite des acquisitions de l'observation ultérieure, car le sujet n'est point encore complètement élucidé, on peut dire aujourd'hui qu'il y a trois espèces d'albumine à considérer dans Vurine pathologique :

Premièrement. — La sérine; cette albumine estiden-

tique à celle du sérum du sang-; c'esL l'albumine la plus pathologique, si je puis ainsi dire, l'albumine brigii tique par excellence; pas d'albuminurie brightique sans serine ;

Secondement. — La famille très nombreuse desglobulines, paralbumine, métalbumine, dont le type le plus ordinaire est la paraglobuline, encore nommée simplement globuline;

Troisièmement. — Les peptones, qui répondent à l'ancienne albuminose de Mialhe.

L'association de ces albumines dans l'urine brightique n'est point rare; un relevé de Pétri, de Berlin (i), montre que sur quarante et un cas de cet ordre, la sérine a été présente quarante et une fois, — la globuline treize fois, — la peptone vingt-huit fois; c'està-dire que la globuline a été associée à la sérine dans le tiers des cas, et la peptone dans plus de la moitié. Si, au lieu d'envisager ce relevé en bloc, nous en utilisons les détails, nous obtiendrons des enseignements fort intéressants; ils ressortent du tableau que voici :

Néphrite aiguë 9 cas.

Globuline 5 —

Peptone 7 —

Néphrite chronique 14 cas.

Globuline 4 —

Peptone 9 —

Dégénérescence amyloïde 13 cas.

Globuline 2 —

Peptone 9 —

(1) Pétri, Versuche zur Chemie des Eiweisshams, Berlin, 1876.

Ce tableau comprend trente-six cas; dans les cinq qui manquent pour parfaire le total de quarante et un, la nature de la lésion rénale n'a pu être précisée.

De ce relevé se dégagent trois conclusions de grande importance : en premier lieu, la globuline et la peplone n'existent pas dans toutes les urines albumineuses par lésion rénale ; — en second lieu, dans les urines albumineuses par lésion rénale, la globuline et la peptone n'existent jamais seules; toujours elles sont associées à la sérine; — en troisième lieu, la présence de la globuline el de la peptone n'est point sous la dépendance de la lésion rénale; le tableau montre en effet, que, dans des cas à lésion similaire, ces substances no se montrent que dans un certain nombre d'entre eux. Il est donc évident que ce n'est pas l'altération des reins qui les fait passer dans l'urine, et par suite nous sommes autorisés à en rattacher la présence à l'état des albuminoïdes du sang.

L'association de la globuline à la sérine ne fournit aucun indice quant à la nature ou au degré de la lésion rénale; Senator et Fïihry-Snethlage ont avancé que cette association est propre à la dégénérescence amy. loïde, mais les observations ci-dessus analysées montrent que ce rapport n'est point constant; l'assertion émise par Senator et Fiihry-Snethlage est d'ailleurs contredite par certains faits qu'ils ont eux-mêmes signalés (4). Ainsi Senator a trouvé la globuline dans la congestion rénale, dans la néphrite aiguë, plus rare-

(i) Senator, Ueber die im Harn vorJcommenden Eiweissiiôrper, unddie Bedingungen ihres Auftretens bei den verschiedenen Nierenkrankheiten,

ment dans la néphrite chronique; Fiihry-Sncthlage l'a constatée dans deux cas de néphrite diffuse, et dans l'un de ces cas, la giobuline était tellement abondante, qu'elle égalait 21 p. '100 de l'albumine totale de l'urine.

D'un autre côté, Leubc a rencontré la giobuline au cours de la néphrite parenchymateusc chronique, et Wassilewskyl'a trouvée dans l'albuminurie scarlatineuse, mais seulement lorsque l'urine contenait du sang (1),

Tenez compte de tous ces faits, et vous verrez qu'il est impossible d'établir un rapport quelconque entre la nature de la lésion rénale et la présence de la giobuline dans l'urine albumineuse. Conséquemment, la giobuline ne dit rien quant à l'existence d'une lésion des reins; — si cette lésion est démontrée par d'autres symptômes, elle ne dit rien quant à sa nature ou à son degré, elle est donc sans valeur séméiologique aucune en ce qui concerne l'état des reins, elle est simplement l'indice d'une modification non déterminée encore de l'état du sang.

Ces propositions négatives ont été formulées, il y a déjà quelques années, en des termes que je veux reproduire devant vous, pour vous prouver que mes propres conclusions ne sont empreintes d'aucune exagération.

Écoutez d'abord la déclaration de Saundby, elle est

ûher Harnctjlinder und Fihrinausschwilzunrj (Virchow's Archiv., LX ; 1874.).

Ueber Glohulinuntersuchungen im Harn{Deulsch. Arch. f. klin. Mcd., 1878).

Die Albuminurie im gesunden und kranken Zustande, Berlin, 1881. Fuhry SncthIagc, Deulsch. Arch. f. klin. Med., 1870. (1) Leube, Siliunfjsberichl der plujs. med. Soc. %u Erlangen, 1878. Wassilcwsky, Pelersb. med.. Wochen., 1876.

formelle : La globuline ne peut pas servir encore à caractériser un groupe morbide (1).

Écoutez encore la conclusion de Heynsius, elle n'est pas moins catégorique : La présence de la globuline ne fournit aucun renseignement sur la nature de la maladie (2).

Notons par anticipation que la conclusion est exactement la môme pour la peptone; il n'y a aucun rapport entre sa présence et un état quelconque des reins; sa présence est liée à un état du sang, cela est encore plus certain, si possible, que pour la globuline; nous retrouverons ce fait dans notre prochaine conférence.

Les choses étant ainsi, il semble tout d'abord que les notions relatives à ces albumines urinaires n'aient pas d'intérêt pratique. C'est là une erreur grave, et je vais vous le prouver.

Qu'il n'y ait pas d'intérêt pratique pour la pepLone, si nous envisageons uniquement les urines albumineuses, je le veux bien, parce que la peptone ne précipite par

(1) Saundby, An inquiry into certain points connected with albuminuria (Bril. méd. Journ., 1880).

(2) Heynsius, Ueber <len Globulingehalt eiweisfthalligen Urins (Deulsch. Arch. f. Iclin. Med., 1878).

On peut voir aussi sur cotte question de la globuline urinaire :

Estelle, Contribution d l'étude des matières albuminoïdes contenues dans l'urine. Thèse de Lyon, 1880.

Maurel, Sur la nature de l'albumine excrétée par le rein dans les maladies aiguës {Gaz. méd. de Paris, 1880).

Flavard, Note sur les différents procédés de dosage de l'albumine, etc. (Lyon méd., 1881).

Beugnier-Corbeau, Albumine et albuminuries. Traitement des albuminuries chroniques {Revue liebd. de Ihérap., 1881-1885).

SUR LA PLURALITÉ DRS ALBUMINES URINAIRES. 5f)9

aucun des réactifs usuels de l'albumine-sérine, et que, par suite, sa présence dans l'urine ne peut donner lieu à aucune erreur.

Mais pour la globuline, c'est autre chose : cette substance précipite par la chaleur, par l'acide nitrique, par la solution acétique de ferrocyanure de potassium, bref, par tous les réactifs de l'albumine-sérine; conséquemment, si l'on traite par ces réactifs, sans préparation spéciale, une urine albumineuse contenant de la globuline, on précipite à la ibis la sérine et la globuline, et l'on attribue à la sérine un chiffre trop fort; or, comme dans les urines brightiques, la quantité de la sérine est seule importante, comme c'est là l'élément principal du pronostic, cette précipitation en bloc de la sérine et de la globuline est la source d'une erreur quantitative des plus graves.

Ce n'est pas tout; la similitude des réactions de la globuline et de la sérine peut donner lieu à une erreur bien plus radicale : elle peut faire croire à une albuminurie (au sens vulgaire du mot) qui n'existe pas en réalité. Que l'urine, en effet, contienne seulement de la globuline, et qu'on la traite par les réactifs ordinaires de l'albumine, on obtiendra un précipité semblable à celui que donne la sérine, et l'on commettra, non plus seulement une faute d'appréciation quantitative, mais une faute complète de diagnostic; on se croira en présence d'une urine chargée de sérine, alors qu'il s'agit simplement d'une urine à globuline; or je vous ai prouvé, il y a un instant, que la signification de ces deux albumines est absolument différente, surtout en ce qui concerne l'état des reins.

Avant de passer outre, et pour bien vous convaincre de l'importance clinique de ces notions, je vais vous montrer que la globuline se comporte exactement \ comme la sérine avec les réactifs ordinaires de l'albumine.

Voici dans un verre de l'urine albumineuse dépourvue de globuline; voici, d'autre part, un verre renfermant une solution de globuline sans sérine; dans cbacun de ces verres, je verse une égale quantité d'acide nitrique, et j'obtiens, de part et d'autre, un précipité d'apparence semblable; de plus, les deux précipités se comportent exactement de la même manière au point de vue de la redissolution dans un excès d'acide, soit à froid, soit à chaud.

Les seules différences que mes nombreuses observations me permettent de signaler entre les deux précipités, ■ sont les suivantes :

Avec la globuline, la coagulation est un peu plus lente, elle n'est pas absolument instantanée comme celle de la sérine;

Avec la globuline, le précipité, quelque abondant qu'il soit, n'estjamais floconneux au moment de sa formation, il ne le devient pas secondairement, et il ne présente pas le phénomène de la rétractilité.

Ce ne sont que des nuances ; mais la dernière a, selon moi, une importance considérable, sur laquelle je veux fixer votre attention.

La lenteur, l'homogénéité, l'absence de division floconneuse et de rétractilité, sont précisément les caractères des précipités albumineux que l'on observe dans les

albuminuries transitoires, notamment au cours et à la suite des maladies aiguës; et comme jusqu'en ces derniers temps on n'a pas pris la précaution de séparer la giobulinc avant de traiter l'urine par les réactifs ordinaires, je suis convaincu que, dans la plupart de ces cas, je n'ose pas dire dans tous, il s'agit en réalité d'urines à (jlobuline, et non pas d'urines à serine, c'est-à-dire, en somme, de fausse albuminurie, dépendante, à titre passager, de la modification des substances protéiques du sang sous l'influence de la maladie aiguë. — Ce qui est bien certain, en tout cas, c'est que toute la question des albuminuries transitoires est à refaire de fond en comble, en prenant pour base la distinction de la globuline et de la sérine.

Comme justification de cette vue nouvelle, je dois vous faire remarquer que la globuline, sur laquelle je viens d'opérer avec l'acide nitrique, provient d'un malade convalescent d'une pneumonie grave, dont l'urine ne contient pas trace de sérine; lorsqu'elle a été convenablement dépouillée de la globuline, elle ne donne plus de précipité avec aucun des réactifs de l'albumine.

Je ne crois commettre aucune exagération en attribuant line portée considérable à ma distinction entre les fausses albumimiries constituées par une simple globulinurie, et les vraies albuminuries constituées par la sérinurie.

Cela dit, je reprends ma démonstration relative à la similitude des réactions; je fais agir la chaleur, — la solution acétique de ferrocyanure, — le réactif de Tanrct, et vous voyez d'un coup d'œil que les résultats

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sont les mêmes, que j'opère sur la globuline ou sur la sérine.

Il résulte de là, Messieurs, que la recherche et la séparation de la globuline sont aujourd'hui une indispensable obligation dans l'examen d'une urine albumineuse.

Au risque d'encourir le reproche de banalité, je veux nettement préciser comment il faut procéder.

Vous traitez l'urine suspecte par les réactifs ordinaires de l'albumine, vous n'obtenez rien, la question est jugée, il n'y a dans cette urine ni sérine ni globuline. Il peut y avoir de la peptone, c'est une autre question que nous retrouverons bientôt.

Avec les réactifs ordinaires, vous obtenez un précipité; c'est alors qu'intervient la nécessité de qualifier ce précipité, et de faire la part, s'il y a lieu, de la glolubine et de la sérine.

Plusieurs moyens sont à votre disposition.

Et d'abord on peut, dans une certaine mesure, présumer la présence de la globuline d'après Vaspect de Vurine, avant l'introduction d'aucun réactif. Cette urine est trouble, elle ne s'éclaircit pas par le repos, elle ne s'éclaircit pas non plus par la filtration, et le trouble augmente si l'on y ajoute de l'eau même en grande quantité. — Ces caractères méritent d'être connus, mais la présomption qu'ils fournissent n'est, en aucun cas, suffisante pour une conclusion.

Les procédés chimiques sont au nombre de trois.

Une solution concentrée de chlorure de sodium donne un précipité dans l'urine à globuline; ce procédé est

expéditif, mais il n'est pas certain qu'on précipite ainsi toute la globuline, et, de plus, il n'est pas certain que la globuline ainsi précipitée soit exempte de toute autre matière protéique. Ce moyen n'a donc que la valeur d'un indice pour l'opportunité de recherches ultérieures; encore faut-il savoir que si la quantité de globuline est très petite, elle peut n'être pas décelée par ce réactif.

Un courant d'acide carbonique précipite la globuline de l'urine. Ce procédé est très précis, mais il manque de la simplicité nécessaire pour un moyen clinique.

Le procédé de Hammarsten, basé sur l'emploi du sulfate de magnésie, présente au contraire toute la précision et toute la simplicité désirables. Il a été universellement adopté. On prépare une solution saturée de sulfate de magnésie; la saturation doit être telle qu'un certain nombre de cristaux restent non dissouts dans la liqueur. On ajoute à l'urine une égale quantité de cette solution, et l'on abandonne le mélange à froid pendant vingt-quatre heures ; au bout de ce temps , il y a un nuage opaque formé par la précipitation de la globuline. La substance est coagulée en totalité, et elle est pure, sans mélange d'autres matières albuminoïdes. Ce procédé est très sensible, car il décèle la présence de la globuline, alors même que la quantité est si faible que Ton n'obtient pas de précipité par la chaleur. Le coagulum ainsi produit est séparé par filtration, et sur le liquide filtré on peut faire agir, sans crainte d'erreur, les réactifs ordinaires de la serine.

Cette méthode est tellement simple, tellement appro-

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priée aux besoins de la clinique, qu'il n'y a vraiment pas d'excuse pour le médecin qui s'expose à de grossières erreurs de diagnostic et de pronostic, faute de procéder à cette recherche aussi facile qu'importante.