QUATRIÈME LEÇON

SUR LE TRAITEIHEIKT DE LA PLEIIREiSlE AIGUË

Des indications dans le traitement de la pleurésie aiguë'. — Le processus pleurétique et l'épanchcment qui en est l'effet. — Insuffisance des traitements qui n'agissent que sur cet effet. — Insuffisance de la médication antipyrétique.

Indications multiples à remplir.' — De la médication stibiée. — Son action. — Méthode et procédé d'administrtion. — Observation de deux malades.

Traitement de l'épanchcment qui survit à la période fébrile de la pleurésie aiguë. — De la médication lactée.

Indication et rôle de la thoracentcse dans la pleurésie aiguë.

Messieurs,

A l'occasion de deux de nos malades de la salle Jenner, je me propose de vous entretenir aujourd'hui du traitement de la pleurésie aiguë.

De ces deux malades, l'un, couché au m 36, a présenté un type parfait de pleurésie aiguë franche; — l'autre, couché au nM4, a présenté un type non moins parfait de pleurésie aiguë liée à une tuberculose pulmonaire commençante. Tous deux ont été soumis au même traitement. Or le premier est guéri, le second est tout près

de l'être quant à sa pleurésie; par ce simple énoncé vous pouvez pressentir la valeur positive de la médication sur laquelle je veux fixer votre attention.

Le malade du n" 36 est un ouvrier robuste de quarantehuit ans qui nous est arrivé le 14 novembre dernier. Il était alors au douzième jour d'une maladie qui avait éclaté brusquement par des frissons, un point de côté gauche et de la fièvre. Le 15 au matin, la température était de 39% et l'examen révélait un épanchement liquide occupant au moins les deux tiers de la cavité pleurale gauche en arrière; les signes classiques étaient nets et complets : matité sans élasticité, — absence de vibrations vocales, — souffle aigu prédominant à l'expiration, — égophonie, — pectoriloquie aphone, tout y était. Ces phénomènes se retrouvaient dans la région axillaire, mais ils n'existaient plus en avant où le tympanisme semi-lunaire avait son étendue et ses caractères normaux; aussi le cœur était-il à peine déplacé.

Le côté droit était sain, et le malaise du patient était bien plus l'effet de sa fièvre forte ayant déjà treize jours de durée, que de la dyspnée qui, en somme, était assez médiocre. — Le cœur était intact.

Que fallait-il faire en cette situation? y avait-il lieu de pratiquer une Ihoracentèse immédiate?

Le malade n'avait point cette dyspnée grave issue de l'abondance de l'épanchement qui constitue pour cette opération une indication d'urgence. A ce point de vue la réponse était formellement négative, non, il n'y avait pas lieu de ponctionner la poitrine.

Mais à défaut de cette indication vitale, fallait-il re-

courir à la llioracentèse comme moyen de Iraitement?

Pour répondre à cette question majeure, il suffit de préciser l'action de la thoracentèse en pareille circonstance. Sur quoi agit-elle ? sur le liquide qu'elle emporte, cela n'est pas douteux. Mais que fait-elle sur l'inflammation pleurale cause de cet épanchement ? rien, absolument rien.

Or, chez notre malade, et dans tous les cas analogues au sien, cette cause est encore en activité, puisque le processus inflammatoire entretient une fièvre forte; donc quand vous aurez enlevé le liquide, la cause continuera à agir comme auparavant, l'épanché ment se reproduira, et qu'avez-vous gagné? rien.

Pénétrez-vous bien de cette situation, je vous en prie : vous avez devant vous un effet, c'est l'épanchement ; — une cause, c'est l'inflammation de la plèvre dont la persistance est démontrée par la fièvre. Eh bien, dans le cas examiné, et dans tous les cas pareils, l'effet n'est la source d'aucun danger actuel; — mais la cause, ou sa persistance, ne peut qu'augmenter l'elTet, et amener, par cette augmentation, le péril imminent qui nous forcera la main, et nous-obligeraàla ponction, devenue alors le seul moyen de répondre à l'indication vitale; conséqucmment ce qu'il y a de plus urgent, de plus immédiatement utile c'est de combattre la cause, c'est-à-dire de diminuer le processus inflammatoire fébrile.;

Il semble, au premier abord, que cette indication rationnelle puisse être parfaitement remplie par les agents antipyrétiques, notamment par la digitale, la quinine, ou l'acide salicylique. Pourtant, messieurs, c'est là un

traitement incomplet; car ces médicaments, qui ne manquent pas d'abaisser la fièvre, n'exerçent aucune action, ni directe ni indirecte, sur l'état inflammatoire de la plèvre, encore moins sur l'épanchement. Gonséquemment, quand vous aurez ainsi, réussissant au maximum, supprimé totalement la fièvre, vous serez en face d'un état stationnaire constitué par l'inflammation apyrélique de la plèvre et par l'épanchement; en cette situation, les éventualités quant à la durée et aux incidents sont impossibles à prévoir.

Telle étant la réalité des choses, que faut-il donc pour que le traitement soit complet? il laut qu'il porte à la fois sur la fièvre, sur le processus inflammatoire, c'està-dire sur la cause et sur l'épanchement, c'est-à-dire sur l'elîet. Si vous faites ainsi, vous faites au mieux, parce que vous répondez efficacement à toutes les indications à la fois.

Avons-nous le moyen de le faire? oui certes; le moyen c'est le tartre stibié à haute dose, il réunit l'action antithermique, l'action antiphlogistique et l'action éliminatrice qui vous sont nécessaires.

Lorsque dans la pleurésie aiguë le tartre stibié est administré selon la méthode que je vous indiquerai dans un instant, les choses se passent en général de la manière suivante : le soir même, au heu de l'ascension thermique vespérale ordinaire, il y a un abaissement léger de la température, il s'accentue le lendemain matin, mais le plus souvent il y a une reprise le soir; ce jour-là, lendemain de la médication, le malade, malgré les vomissements et la diarrhée de la veille, accuse un mieux être qui témoigne de l'atténuation du processus inflamma-

toire, et dès ce jour, ou le suivant, on peut constater une certaine diminution dans l'épanchement. Après vingt-quatre ou quarante-huit lieures d'intervalle, je répète la médication s'il y a lieu, et il est bien rare que je sois obligé de recourir à une troisième administration du remède. Je ne m'y décide que s'il y a encore de la fièvre; si l'apyrexie a été obtenue, et que la persistance de l'épanchement m'oblige à intervenir, je donne de préférence un drastique composé d'eau-de-vie allemande et de sirop de nerprun, à dose égale variant de 15 à 30 grammes suivant l'individualité du malade, et le degré de fatigue résultant de la médication stibiée.

Voyez au surplus comment les choses se sont passées chez notre homme du n" 36, vous avez eu chez lui un tableau très exact des effets de mon traitement.

Le lendemain de l'entrée du malade à l'hôpital, c'est- , à-dire le 15 novembre, treizième jour de la pleurésie, la température étant de 39°, et la plèvre gauche dans l'état que je vous ai décrit, j'administre 40 cenligrammes de tartre stibié dans un julep à prendre par cuillerées à bouche toutes les heures. Il n'y a que deux vomissements, mais la diarrhée est abondante. Le soir, ; la température est de 38°, 5; le lendemain matin il n'y ai que 38°, 2; le soir la reprise ordinaire en pareille circonstance ramène 39°, mais le matin suivant, le 17, nous n'avons que 37», 8, et nous percevons quelques vibra-, tions vocales dans des points où elles étaient complètement absentes. En présence de cette amélioration je m'abtiens de toute médication.

Le 18, je constate un retour de fièvre qui s'accentue

encore le 19, et comme je ne trouve aucune modification dans l'étatlocal, je fais prendre à nouveau, le 19 au matin, 40 centigrammes de tartre stibié. Les vomissements et la diarrhée sont plus abondants que la première fois; le lendemain 20, la fièvre est tombée, le malade accuse une euphorie notable, et l'amendement dans l'état local est démontré par une diminution légère des signes physiques, qui persistent cependant au complet.

Fig;. III. — PLKUKÉSIE AIGUË Jours (le 1.1 milailip.

Novembre.

Le 24 novembre, cinq jours après l'administration de la seconde dose d'émétique, la diminution de l'épanché-

sur» LE TRAITEMENT DE LA PLEUKÉSIE AIGUË. 59

ment a fait de notables progrès ; les vibrations vocales sont nettement perceptibles dans toute la région postérieure, la matité est remplacée par de la submatité, el avec le souffle dont on retrouve des traces on entend un bruit respiratoire aftaibli. — L'apyrexie a été définitive à partir du 2i .

Depuis lors l'amélioration a été continue, et déjà au 30 novembre le malade était complètement guéri; on ne trouve plus à la base gauche qu'une légère obscurité du son et des frottements, phénomènes qui sont en rapport avec la présence de quelques fausses membranes persistantes.

Ainsi se passent les choses dans la pleurésie aiguë franche traitée par le tartre stibié; ainsi devez-vous faire toutes les fois que vous ne rencontrez pas l'indication d'urgence de la ponction, et que vous êtes en présence d'un processus inflammatoire, dont l'activité persistante est démontrée par la continuité de la fièvre.

Depuis plus de quinze ans je traite ainsi les pleurétiques qui réalisent ces conditions déterminées, et je n'ai pas encore rencontré un seul cas qui ait ébranlé mes convictions touchant l'eflicacité de ma méthode. Bien des fois j'ai obtenu un succès immédiat, en ce sens qu'il a suffi d'une seule administration de tartre stibié pour emporter à la fois la fièvre et l'épanchement, le malade passant ainsi, en moins de quarante-huit heures, de l'état de maladie en pleine activité à l'état de convalescence définitive.

D'après mes observations, je crois pouvoir vous dire que l'action de ce traitement est d'autant plus certaine, d'autant plus rapide, qu'il intervient à une époque plus

voisine du début, mais ce n'est pas là la condition fondamentale du succès; il en est une autre dont l'importance est absolue, je vous recommande de ne pas l'oublier : il faut que la pleurésie soit encore fébrile, peu importe alors une différence de quelques jours dans l'âge delà maladie, c'est cet étal aigu qui constitue pour la médication stibiée l'indication prépondérante ; c'est alors qu'elle agit au mieux; sans doute vous pouvez encore y recourir avec avantage si la fièvre n'a cessé que depuis un jour ou deux jours au plus, mais si l'apyrexie est déjà plus ancienne, il n'y a plus d'autre indication que celle qui est fournie par l'cpanchement, et le tartre stibié n'agira pas autrement queles purgatifs énergiques; or comme ceux-ci fatiguent moins les malades, il convient de leur donner la préférence.

J'applique ma méthode comme suit : ma dose maximum pour un jour est de 40 centigrammes; je n'en donne que 30 chez la femme et chez les hommes chélifs ou débilités par une cause quelconque. Je fais prendre le tartre stibié dans un julep simple sans addition d'opium sous aucune forme; cette association, qui a pour effet de faciliter ce qu'on a appelé la tolérance, retarde ou empêche les effets évacuants du médicament, et ce sont justement ces effets que je veux provoquer. La potion stibiée est administrée par cuillerées à bouche d'heure en heure. — Le soir, quand elle est terminée, je donne une potion tonique.

A moins d'une urgence extrême que l'on peut supposer, mais que je n'ai jamais rencontré, je laisse le malade au repos le jour suivant.

Le lendemain ou le surlendemain, suivant les caractères de la fièvre et les conditions de répancliement, je réitère la médication soit îi la même dose, soit à une dose diminuée de 10 centigrammes.

Si une troisième administration me semble nécessaire, je laisse encore un ou deux jours d'intervalle. Du reste,, ainsi que je vous l'ai dit déjà, je ne prescris une troisième potion stibiée que si la fièvre reprend encore après la détente produite par la seconde. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque la fièvre a pris fin et que l'épanchement est seul en cause, j'ai recours alors aux purgatifs drastiques, répétés selon le besoin et selon l'état du malade.

Cette méthode de traitement n'est pas moins efficace dans la pleurésie fébrile liée aune tuberculose commençante, à condition, cela va sans dire, qu'il n'y ait pas d'accidents intestinaux.

Vous en avez eu la preuve chez l'autre malade auquel j'ai fait allusion au début de cette conférence. C'est un garçon de vingt et un ans, qui occupe depuis le 12 décembre le n" U de la salle .lenner ; il est pâle et frôle, et son aspect éveille aussitôt l'idée de la tuberculose, présomption que confirme l'examen en révélant des lésions tout à fait initiales aux deux sommets, savoir : en arrière à droite, en avant à gauche. Il vient à l'hôpital pour une oppression croissantequircmonte à unehuilainedejours, et qui trouve son explication dans une vaste pleurésie gauche dont l'épanchemcnt occupe les trois quarts de la cavité; la fièvre est forte entre 39" et 40". J'ai donné deux fois 30 centigrammes de tartre slibié à un jour

d'intervalle, et le résultat a été plus rapide encore que chez l'homme à la pleurésie franche. Le médicament a été pris le 13 et le 15 décembre, et le 17 on pouvait entendre de nombreux frottements dans la moitié inférieure de la plèvre gauche.

En cette situation, je m'étonne de voir la température se maintenir à 38° ou un peu au-dessus, mais un léger épanchement à la base droite me donne la raison du fait. Le 18, les choses étant dans le même état, et l'épanchement droit ayant plutôt un peu augmenté, je redonne 30 centigrammes d'émétique; vous avez pu, ce matin, constater comme moi-même, que la plèvre droite est tout à fait dégagée, que la fièvre a pris fin, et que le malade est guéri en ce qui concerne ses pleurésies.

Dans nombre de cas de ce genre, la tuberculose est par elle-même une contre-indication à la médication stibiée, mais lorsqu'il n'en est pas ainsi, lorsque les lésions pulmonaires sont encore toutes récentes et n'ont pas amené de détérioration organique notable, la pleurésie symplomatique supposée aiguë et fébrile, est tout aussi justiciable de ma méthode que la pleurésie franche primitive.

Je veux maintenant appeler votre attention sur une éventualité que l'on rencontre assez fréquemment au cours de la pleurésie aiguë, je veux parler de la persistance de l'épanchement après la chute définitive de la fièvre. Cette condition est bien plus rare avec la médication stibiée qu'avec les autres modes de traitement, mais même alors elle peut être observée, soit que la médication n'ait pas produit la totalité de ses effets ordinaires.

soit qu'elle intervienne trop lard alors que l'épanchement est à son maximum et que le processus fébrile fort atténué est déjà près de sa fin.

Dans ces circonstances, et supposant toujours que la situation du malade n'impose pas une thoracentèse immédiate, vous avez la ressource des vésicatoires et des purgatifs répétés; mais pour peu que le résultat se fasse attendre, pour peu que l'état du sujet vous empêche de donner les drastiques avec une insistance suffisante, j'estime qu'il y a mieux à faire que tout cela, et que le régime lacté exclusif, comme je l'ai conseillé en 187:2, dans ma clinique de l'hôpital Lariboisière, est alors le plus efficace.

Mon expérience depuis cette époque , c'est-à-dire depuis treize ans, a pleinement confirmé les indications que je formulais alors en des termes que je tiens à reproduire devant vous.

(( Ma troisième série de cas nous amène à un tout autre ordre de faits; elle concerne les epanchemenls pleuréliques aigus. L'efficacité du lait dans le traitement des épanchements chroniques est bien établie, et tout récemment mon éminent collègue Siredey en a fait connaître de nouveaux et remarquables exemples. Mais j'entends parler des épanchements aigus, et voici dans quelles conditions la médication lactée doit trouver, selon moi, son application : dans la pleurésie aiguë, vous le savez, la période ascensionnelle et la période d'état de la fièvre correspondent à la formation et à l'accroissement de l'épancliement. Lorsque le mouvement fébrile commence à présenter les chiffres de déclin, a /br/ion lorsqu'il prend fin, l'épancliement peut être

considéré comme totalement effectué; c'est alors que commence cette période stationnaire de durée vraiment indéterminée, qui distingue la pleurésie des maladies aiguës à cycle défini; eh bien, c'est à ce moment aussi que je place l'indication de la médication lactée, sous la réserve expresse que l'abondance de l'épanchemenl n'impose pas l'obligation immédiate de la thoracentèse ; le résultat du traitement par le lait se fait toujours attendre plusieurs jours, et il n'y a évidemment pas lieu d'y songer en présence d'un péril imminent. Ce point bien entendu, et dans les conditions précises que je vous ai indiquées, le traitement par le lait est au moins aussi efficace et aussi rapide que les autres pour emporter le liquide pleural. Je puis invoquer à l'appui de ma proposition les trois faits qui se sont passés récemment sous vos yeux ; c'est trop peu pour une affirmation définitive, je le reconnais, mais c'est assez pour que j'aie le droit d'appeler votre attention sur cette nouvelle indication de la médication lactée (i) ».

Cette conclusion absolue et définitive que je n'osais formuler alors, mes observations depuis plusieurs années me permettent de l'affirmer sans réserve, et dans les conditions que j'ai plusieurs fois définies je vous recommande la médication lactée exclusive comme le traitement le plus sûr, le plus rapide et le moins pénible.

Il vous est facile de voir, par cet exposé de ma méthode , la place que j'accorde à la thoracentèse dans la pleurésie aiguë; mais cet enseignement est assez important pour que je vous le signale de façon expresse.

(I) Jaccoud, Clin. méd. de l'hôpital Lariboisière. l'aris, 1872.

La thoracentèse ne s'adresse point au processus pleurétique, elle ne peut rien sur lui, elle ne s'adresse qu'à l'un des effets de la maladie, c'est-à-dire à l'épanchemenl. Ce dernier devient-il par lui-même une cause de danger, la ponction le supprime, voilà son rôle unique; c'est un expédient précieux qui sauve nombre de malades, ce n'est point un traitement de la pleurésie aiguë.

JACCOUI). — Clin, de la l'ilié. — II.