TROISIÈME LEÇON

PLEURO-PÉRICARDITE TIJBERCULKUSE.

ÉPAIVCHEMEI\T PLEURAL CLOISOmÉ ET UVTERLOBAIRE

(suite)

Rappel du diagnostic. — Résultats de l'autopsie. — Confirmation du

diagnostic topographique.

État des poumons. — Disposition de la pleurésie droite. — Adhérences.

— Scissure interlobaire. — Épanchement biloculaire. — État du péricarde et du cœur. — État des ganglions cervicaux, bronchiques et mésentériques.

Diagnostic nosologique. — Contradiction entre le diagnostic clinique et les recherches du laboratoire pendant la vie du malade. — Démonstration de la nature tuberculeuse de l'affection par la méthode des coupes.

— Supériorité du jugement clinique. — Les résultats négatifs de la recherche des bacilles et des inoculations sont sans valeur.

Exposé d'un autre cas d'épanchement pleurétique biloculaire avec vérification analomique.

Messieurs,

Avant de vous exposer les résultats de l'autopsie de notre malade, je crois devoir vous rappeler les diverses parties du diagnostic formulé : tuberculose pleuropéricardiaque avec retentissement secondaire sur les

ganglions cei-vico-bronchiques et mésentériques ; — péricardite sèche avec adhérences partielles; — insuffisance et rétrécissement de l'orifice mitral; — intégrité des poumons; — pleurésie gauche membraneuse; — pleurésie droite avec disposition spéciale de l'épanchemenl : il est limité à la partie moyenne, occupe aussi l'une des scissures interlobaires et arrive ainsi dans la région antérieure. La particularité fondamentale de cette disposition, savoir l'absence d'épanchement à la partie inférieure, a été démontrée pendant la vie du malade au moyen de deux ponctions pratiquées successivement dans le huitième, puis dans le septième espace intercostal. — Notons enfin la tuméfaction de la rate, et comme accidents ultimes, l'œdème progressifet l'ascite.

L'autopsie a confirmé dans tous les points ce diagnostic complexe.

Deux mots d'abord sur les vérifications accessoires : Vascite éiail de 2550 grammes; — la.rale, dont la capsule est fortement tendue, pèse 550 grammes, elle est donc très volumineuse, sans présenter d'ailleurs aucun vestige de tuberculose; — le foie est légèrement muscade; — Vintestin est normal.

Voyons les organes thoraciques.

Le poumon gauche est tout à lait sain, il est seulement refoulé en dehors au niveau du péricarde. La pleurésie membraneuse est démontrée pai" les fausses membranes qui existent enire le lobe inférieur et la plèvre costale d'une part, entre la face inférieure de l'organe et la plèvre diaphragmatique d'autre part.

Le POUMON DROIT présente les dispositions que voici;

PLEURO-PÉRICARDITIS TUBERCULEUSE. Al

malgré leur complexité elles sont très ncltcs et très faciles à suivre sur la pièce.

En avant, il y a une adhérence complète du sommet et du lobe supérieur à la paroi costale ; le lobe inférieur est fixé en avant et sur le côté au sternum et au diaphragme.

Entre ces deux groupes d'adhérences existe une poche qui était remplie d'un liquide semblable à celui des thoracentèses. Yous vous rappelez que, pendant quelque temps nous avions constaté des frottements dans toute la hauteur de cette région antérieure, et que, plus tard, nous ne les avons plus trouvés que dans les deux tiers supérieurs. Cette modification a été due à la présence tardive d'un épanchement en avant et en bas.

Si j'étale cette poche, vous voyez à sa partie supérieure et externe un orifice dans lequel j'introduis sans difficulté une sonde de gros calibre ; la sonde parcourt un petit canal et ressort par l'autre extrémité dans la région postérieure de la cavité pleurale. Ces orifices et ce trajet répondent à la scissure inlerlobaire inférieure; cette scissure est transformée en canal par des adhérences solides et continues qui en fixent les lèvres à la plèvre costale dans toute l'étendue de la région axillaire.

Epanchement anléro-inférieur communiquant librement, par une scissure intcrlobaire transformée en canal, avec l'épanchement postérieur, voilà les faits démontrés par l'examen du poumon droit par sa face antérieure. Quant à la scissure inlerlobaire supérieure elle est oblitérée par des fausses membranes.

Passons à l'examen de ce poumon par sa face postérieure.

En arrière, le sommet et la moitié du îobe supérieur sont complètement adhérents à la paroi, la cavité pleurale est supprimée à ce niveau.

La base du poumon est adhérente au diaphragme, et le pourtour du lobe inférieur est fixé aux côtes.

Toute l'étendue intermédiaire entre ces deux parties lixes est occupée par une vaste poche, tapissée d'un épais revêtement fibrineux comme la poche antérieure ; elle contenait un liquide semblable à celui que nous avons évacué. Dans la cavité de celte poche vous voyez arriver l'extrémité de la sonde introduite par la région antérieure dans le canal interlobaire.

Par là sont démontrées la plupart des particularités annoncées par le diagnostic : poumon fixé en haut, poumon fixé en bas, vaste épanchement postérieur communiquant par la scissure interlobaire inférieure avec un épanchement antérieur secondaire.

Pour parachever la démonstration en ce qui concerne la topographie de cette pleurésie, nous n'avons plus qu'à rechercher les adhérences qui ont empêché le liquide de s'accumuler en bas jusqu'au pourtour du lobe inférieur. Voici ce que nous constatons à cet égard.

La partie supérieure et la partie moyenne de la poche sont totalement dépourvues de brides et de cloisonnements. Mais dans la partie inférieure qui correspond au lobe inférieur du poumon, vous voyez quatre adhérences en forme de brides, individuellement isolées, et remarquables à la fois par leur solidité et leur brièveté; la plus courte des quatre ne mesure pas deux centimètres. D'autres adhérences moins solides ont été rompues au moment de l'autopsie.

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Vous pouvez VOUS assurer par des tractions de la résistance vraiment exceptionnelle des quatre brides fondamentales; elles sont à peu de chose près aussi larges que longues, et il n'est point surprenant qu'elles aient résisté à la pression du liquide, elles auraient pu sans nul doute en supporter une plus considérable encore. Il est donc de toute évidence que le lobe inférieur ne pouvait pas s'écarter de la paroi, et l'on conçoit très bien que l'aiguille de deux centimètres de la seringue de Pravaz ait pu atteindre le poumon; entre l'organe et la paroi il y avait du liquide, comme l'état des vibrations vocales et les résultats de cette ponction l'avaient établi, mais il n'y en avait qu'une couche lamelliforme.

De cet ensemble de faits il résulte, en somme, qu'il existe dans la région postérieure et moyenne delà plèvre une grande cavité, que cette cavité s'arrête en haut à quatre centimètres du sommet, qu'elle est limitée au niveau du lobe inférieur par des adhérences courtes et solides que je vous ai montrées, et qu'elle communique avec une poche anléro-inférieurepar la scissure interlobaire inférieure transformée en canal. Les adhérences membraneuses qui existent dans toute la hauteur de la région axillaire,lbnt que ce canal est la seule voie de communication entre les deux poches. — J'ai déjà dit que cette cavité contournée contenait une notable quantité de liquide semblable à celui qui avait été évacué pendant la vie.

Nous avons ainsi une confirmation absolue de mon diagnostic topographique, confirmation que du reste je vous avais déjà fournie au moyen des ponctions exploratrices.

Quant au tissu pulmonaire il est légèrement condensé et splénisé par compression, mais il surnage dans toutes ses parties, et ne présente aucune granulation tuberculeuse.

Le PÉRICARDE montre deux sortes de lésions : un épancliement séreux limpide de 1200 grammes, phénomène ultime appartenant à la phase hydropique de la maladie c'est-à-dire à la phase de compression des veines intrathoraciques; — d'autrepart, des exsudatsfibrineux relativement anciens qui occupent la totalité des deux feuillets de la séreuse, en arrière comme en avant; la péricardite a été absolument générale. Envisagés sur les deux feuillets opposés de la membrane, ces exsudats reproduisent exactement la comparaison classique des tartines de beurre.

La région postérieure du péricarde ne présente pas d'adhérences ; mais dans la région antérieure, la moitié supérieure est seule libre, l'autre moitié est en état de symphyse complète. Vous vous rappelez que cette disposition avait pùêtre prévue d'après la diminution d'étendue des frottements; dans les premiers jours ils étaient perçus dans toute la hauteur de la région péricardiale, et peu à peu ils avaient disparu de bas en haut à partir de l'appendice xiphoïde, si bien que, au bout de quelque temps, on ne les retrouvait plus que dans les régions de la base; ceux-là étaient restés persistants.

En ce qui concerne le cœur, nous avions constaté un sout'fle systolique à la pointe avec dédoublement du second bruit, et nous avions admis par suite une double lésion de l'orifice mitral; vous voyez, en effet, que les

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valvules fortement épaissies, fibreuses et tout à fait rigides, nepeuvent se rapprocher assez pour clore l'orifice, et que ce dernier est en outre notablement rétréci, puisqu'il admet à peine la dernière phalange de f index. — Lesautres orifices sontsains, le diagnostic est donc exact.

Les GANGLIONS coustatés dans les derniers jours de la vie à la base du cou sont le point de départ d'une chaîne ganglionnaire qui descend jusqu'au-dessous de la bifurcation de la trachée, entourant les veines brachio-céphaliqueset la veine cave supérieure. Cette chaîne, qui a plus de deux travers de doigt de largeur, a son plus grand développement au niveau de la bronche droite; il y a aussi des ganglions altérés au-dessus de la bronche gauche, mais ils sont moins gros et moins nombreux.

Cette disposition rend bien compte de la cyanose, de l'hydropéricarde, et de la dyspnée croissante qui ont marqué la dernière phase de la maladie.

Quant à l'œdème des membres inférieurs et à l'ascite ils sont expliqués par le développement anormal des ganglions mésentériques qui sont au moins triplés de volume dans toute la hauteur du mésentère, et jusque sur les vaisseaux iliaques.

Tous ces ganglions sont durs, sans adhérence aux tissus voisins; la coupe est d'un rouge pale, ou bien d'un blanc jaunâtre, lisse et homogène; ceux du cou et du thorax ne présentent sur aucun point fapparence caséeuse, mais on la constate sur plusieurs des ganglions mésenlériques.

La confirmation du diagnostic topographique est donc

parfaite de tous points. Que dit l'aulopsie pour le diagnostic nosologique? c'est là une question bien digne de toute votre attention.

Après quelques jours d'observation, vous vous le rappelez sans doute, j'ai admis la nature tuberculeuse des lésions plcuro-péricardiaques , en me fondant sur l'altération simultanée de plusieurs séreuses, sur la marche lente des processus locaux longtemps bornés à la production d'adhérences, sur la détérioration rapide de l'organisme.

J'ai maintenu ce diagnostic jusqu'à la fin, et pourtant bien des raisons, considérées à tort comme péremptoires, s'étaient accumulées peu à peu contre ma conclusion.

Jamais, à aucun moment, nous n'avons constaté le moindre phénomène suspect au sommet des poumons; et de fait ces organes ne renferment aucun tubercule même microscopique.

A chaque ponction, le liquide a été examiné au point de vue des bacilles, et le résultat a été constamment négatif.

Le liquide recueilli le 10 avril a été injecté dans le péritoine d'un cobaye, et aujourd'hui après quarantequatre jours, l'animal est en parfaite santé.

A partir du jour où le malade a commencé à cracher, les bacilles ont été recherchés deux fois dans les produits de l'expectoration; on n'en a pas trouvé.

Ainsi toutes les recherches de laboratoire ont donné des résultats négatifs, et si nous avions attribué à ces recherches la valeur absolue d'une vérification clinique, nous aurions renoncé à un diagnostic qui était poiirlanl parfaitement exact.

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Il y a plus, si nous nous étions bornés à un examen anatomique superficiel, nous aurions totalement méconnu la présence du tubercule.

En effet, j'ai déjà dit, et vous pouvez constater vousmêmes, que les poumons ne renferment aucune granulation tuberculeuse; il en est de même pour le péricarde et pour la plèvre.

Le jour de l'autopsie, M. Netter procédant par la méthode sommaire du raclage, a cherché les bacilles dans les produits de raclage des organes que voici : un ganglion cervical, un bronchique, un mésentérique, la surface de la plèvre pariétale droite, la surface du péricarde viscéral. Il n'a pu en déceler la présence.

L'affection tuberculeuse était pourtant tellement certaine de par la clinique, que nous n'avons pas hésité à pousser plus loin nos investigations, et M, Netter, avec sa compétence parfaite et un zèle infatigable, a bien voulu procéder à l'étude des coupes. Ses recherches ont porté sur les deux feuillets du péricarde, sur les deux feuillets de la plèvre, sur un ganglion cervical, sur un ganglion mésentérique, et sur le poumon droit.

Sur tous ces points la lésion tuberculeuse apparaît évidente, car on trouve des follicules tuberculeux types constitués au centre par une ou plusieurs cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes, et à la périphérie par un anneau de cellules embryonnaires. Dans l'intérieur des cellules géantes existent des bacilles tuberculeux en nombre variable de ] à 5; on en trouve aussi sur quelques points entre les cellules épithélioïdes.

C'est dans le péricarde pariétal que la tuberculose est

le plus marquée, les cellules géantes y sont énormes, très nombreuses, riches en bacilles, et également réparties à la surface et dans les couches profondes. — Dans le péricarde viscéral, les éléments tuberculeux sont surtout localisés à la surface libre au-dessous de l'exsudat fibrineux. On rencontre dans la couche profonde de cet exsudât quelques bacilles isolés, qui paraissent s'être séparés des cellules géantes sous-jacenles.

La plèvre pariétale est notablement moins riche en cellules géantes, et celles-ci sont encore moins abondantes dans la plèvre viscérale.

Les ganglions présentent aussi de nombreux follicules tuberculeux types ; dans le ganglion du cou, ils sont semblables et également répandus au centre et à la périphérie; dans le ganglion mésentérique d'apparence caséeuse on ne trouve au centre qu'une substance amorphe, c'est seulement à la périphérie qu'on constate le tubercule, et encore à ce niveau on n'observe pas en général de follicule tuberculeux type, mais plutôt des amas granuleux, à la limite desquels existent quelques cellules géantes. Dans ces cellules on démontre aisément la présence des bacilles.

Le jugement cUnique est pleinement conhrmé, il s'agit d'une tuberculose portant sur le péricarde, les plèvres, les ganglions, et respectant absolument les poumons.

De ce fait découle un enseignement important que je vous exhorte à ne jamais oubUer; le diagnostic clinique était parfaitement exact, et pourtant il a eu contre lui :

Pendant la vie, l'absence de bacilles dans le liquide pleural et dans les crachats; — la stérilité de l'inoculation

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du liquide pleural après quarante-cinq jours ; — après la mort, l'examen à l'œil nu, et l'examen microscopique des préparations fournies par la méthode rapide du raclage n'ont pu fournir la preuve du tubercule; il a fallu recourir à la méthode des coupes, et alors la présence sur celles-ci du follicule tuberculeux de Schuppel a révélé la nature de la lésion, avant les recherches plus compliquées nécessaires pour démontrer le bacille.

Les constatations du laboratoire pouvaient ici nous détourner delà vérité, et la prédominanbe du jugement clinique apparaît avec unelumineuseévidence. En pareille occurrence, retenez bien le fait, les résultats négatifs ne prouvent rien ; vous ne devez jamais conclure de l'absence de bacilles ou même de l'insuccès des inoculations à l'absence de tuberculose : les bacilles peuvent manquer dans les parties de liquide examinées ou inoculées, et être présents dans d'autres parties; quant à l'absence réelle de bacilles dans les crachats, elle était fatale, puisque les poumons n'étaient nullement tuberculeux.

Je reviens maintenant à la disposition anormale de l'épanchement pleurétique.

Yous pourriez croire que ce fait est exceptionnel, ou tellement rare qu'il n'offre guère qu'un intérêt de curiosité, sans application pratique utile. Gardez-vous d'une telle erreur. Avant ma communication à l'Académie de médecine en 1879, j'avais déjà observé plusieurs cas analogues; depuis lors j'en ai eu un ou deux (;haque année, et par une remarquable coïncidence nous avons

eu depuis notre dernière réunion la vérification anato- JACcoui). — Clin, do la pitié. — II. 4.

mique d'une disposition absolument semblable d'un épanchement pleural.

Voici en peu de mots l'histoire de ce malade.

C'est un homme de cinquante-six ans, entré le 7 mai dernier, salle Jenner, u° 33. A son entrée nous avons reconnu chez lui l'existence d'une double lésion aorlique, d'une insulfisance mitrale, et d'une pleurésie gauche. Cette pleurésie présentait évidemment un doiible épanchement, l'un poslérieiir, l'autre antérieur; en effet, dans la moitié inférieure du thorax, en arrière, on retrouvait au complet les signes de la présence d'un liquide, à l'exception de la pectoriloquie aphone; en avant, dans la région sous-mammaire, on constatait le remplacement du tympanisme semi-lunaire par une matité absolue, l'absence de vibrations vocales, de bruit respiratoire, et l'absence de dépression costale à l'inspiration. Il y avait donc non moins certainement un épanchement liquide sous-mammaire.

On aurait pu croire tout d'abord qu'il n'y avait là qu'un seul épanchement régulier assez abondant pour se manifester à la fois en arrière et en avant; mais un examen plus complet montrait bientôt qu'il n'en était pas ainsi, et qu'il s'agissait réellement de deux épanchemenls distincts, l'un postérieur, l'autre antérieur. En effet, dans la région axillaire intermédiaire entre les deux foyers de liquide, on ne trouvait pas de signes d'épanchement, on constatait de la submatité, mais les vibrations vocales étaient perceptibles, et l'on entendait du bruit respiratoire mêlé de nombreux frottements. . Donc le liquide postérieur ne communiquait pas avec l'antérieur par la région axillaire, les deux épanche-

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ments étaient distincts, sans communication, ou ne communiquant que par la scissure interlobaire. Comme nous n'avions pas assisté au début de cette pleurésie, et que nous trouvions d'emblée les caractères que je viens de vous exposer, nous ne pouvions nous permettre aucune solution pour cette dernière question, car nous ne savions même pas si les signes d'épanchement s'étaient montrés d'abord en avant ou en arrière.

Ce malade, dont l'état était grave avait, en outre, un œdème considérable des membres inférieurs, et une albuminurie abondante.

Les premiers jours cependant, grâce au lait et à la digitale, il y eut une amélioration marquée, qui alla jusqu'à la disparition de l'œdème et de l'albuminurie.

Mais du i2 au 17, sans modification appréciable de la pleurésie, la fièvre devient plus forte, il y a des frissons, l'état général est tout à fait mauvais, l'aspect est franchement typhoïde.

Le 17 mai, M. Netter, en mon absence, pense avec raison qu'une ponction pourra modifier favorablement cet état, et pratiquant une thoracentèse postérieure, il évacue au moyen de l'appareil Dieulafoy 1^200 grammes d'un liquide, dont les qualités expliquent suffisamment le caractère infectieux et typhoïde de la maladie; c'est une sanie purulente, d'une teinte brunâtre, d'une horrible fétidité, c'est le liquide d'une pleurésie gangréneuse. Séance tenante, M. Netter fait dans la plèvre des lavages phéniqués, et il les répète jusqu'à ce que le liquide ressorte sans odeur. Ces efforts ont été stériles, et au moment où la plèvre était bien nettoyée, le malade a succombé, moins de trois heures après la ponction.

L'autopsie a montré les lésions prévues du cœur, et le caractère gangréneux de la pleurésie, mais je n'en retiens que ce qui a trait à la topographie de l'épanchement. Examinez cette pièce., vous voyez en avant une poche qui répond à la moitié inférieure de la cavité pleurale, en arrière une poche plus vaste qui égale en hauteur les deux tiers inférieurs de cette cavité; considérez maintenant la partie latérale externe du poumon, vous la voyez fixée par des adhérences à la paroi axillaire dans presque toute sa hauteur; en revanche, la scissure interlobaire est béante à ses deux extrémités, et c'est par là seulement que les deux poches communiquent l'une avec l'autre.

La disposition est donc identique à celle du cas précédent; la seule différence, c'est que l'épanchement postérieur au lieu d'être limité à la partie moyenne du thorax en occupe librement et régulièrement la partie inférieure.

Les faits de ce genre ne doivent donc pas être considérés comme exceptionnels, et cette éventualité, je ne me lasserai pas de le dire, doit être toujours présente à l'esprit du médecin. Lorsque au cours d'une pleurésie il constate des signes d'épanchement en avant et en arrière, il ne doit pas conclure par cela seul que le liquide occupe aussi la partie latérale; il doit s'assurer de l'état de la région axillaire par un examen prémédité, il reconnaîtra par là, le cas échéant, la disposition biloculaire de l'épanchement, et il ne sera pas exposé à plonger le trocart dans le poumon ou dans la cavité abdominale.