TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

SUR IJIV CAS DE FIÈVUE l]\TER!MITTEI\Ti: ACCOniPAGIVÉE P]\EVIflOI\lOlJE

Exposé d'un cas de fluxion pulmonaire aiguë. — Défervescence rapide. — Reprise et évolution ultérieure des accidents. — Diagnostic d'une fièvre intermittente. — Guérison. — Origine et type de cette fièvre.

Considérations sur la fièvre palustre avec détermination pulmonaire. — Pourquoi la qualification de pneumonie intermittente est impropre. — Supériorité des dénomination s classiques. — Fièvres so litaires et fièvres accompagnées .

Des deux variétés de la fièvre accompagnée pneumo nique. — Variété fluxionnaire simple. — Variété à hépatisation. — De l'état du poumon dans l'intervalle des accès. — Caractères et marche de la fièvre dans les deux variétés.

Analogies cliniques de la fièvre palustre pneumonique à marche rémittente et de la pneumonie non palustre à marclie paroxystique. — Difficultés et moyens du diagnostic. — Conclusion.

Nous nous sommes bien des fois arrêtés auprès de la malade qui occupe, depuis le 25 novembre, le n» 35 de la salle Laënnec, et je vous ai fait suivre les principaux épisodes d'une bistoire, qui est aujourd'hui assez près de sa fin, pour que je puisse vous en présenter l'exposé.

Cette femme, âgée de vingt-neuf ans, est une infir-

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mière de noire service, de sorte qu'elle a été observée dès les premières heures de sa maladie.

Or donc, sans malaise préalable, elle a été prise d'un violent frisson dans l'après-midi du 25 novembre ; on la fait coucher, et, h quatre heures, la température était de 40°,4, sans symptôme de localisation.

Le lendemain matin, le thermomètre marque 39%8 ; la respiration est un peu accélérée, et nous constatons dans le côté droit un point limité de fluxion pulmonaire, dans la partie moyenne de la ligne axillaire postérieure; les signes sont une légère obscurité du son sans augmentation des vibrations vocales, et de vrais râles crépitants types ; il n'y a pas vestige de souffle. L'état général n'était pas modifié malgré la brusquerie et l'intensité de la fièvre. Le soir, la température est de 39°, 6, en baisse de 2/10 sur celle du matin. — Aucun traitement n'est intervenu.

Aumatindu 27 novembre, troisième jour, nous voyons quelques crachats visqueux légèrement rouillés, les phénomènes stéthoscopiques sont les mômes que la veille, mais la température n'est que de 37°, 8, et il s'est fait dans la nuit une éruption d'herpès, qui occupe la lèvre supérieure et le sillon naso-labial gauche.

Je vous ai dit alors que, malgré les apparences des deux premiers jours, nous n'avions pas affaire à une pneumonie véritable, qu'il s'agissait d'une affection bien plus rare, à savoir d'une fluxion pulmonaire aiguë, qui n'aboutirait certainement pas à l'hépatisation; j'ajoutais que la maladie évoluerait dans le délai le plus court, en cinq jours, que les signes physiques et les phénomènes généraux disparaîtraient simultanément.

FIÈVRE INTERMITTENTE ACCOMPAGNÉE l'NEUMONlQUE. 03'J

Les choses se passèrent de tous points comme je l'avais annoncé : du quatrième au cinquième jour survint la défervescence qui amena la température au matin du cinquième jour à â7%2; en même temps que la chute thermique, il y avait résolution complète de l'état local.

En présence de cette évolution achevée, je ne manque pas d'appeler à nouveau l'attention sur un fait qu'il est rare d'observer avec une telle précision, et je le présente à nouveau comme un type de fluxion pulmonaire aiguë. Un seul phénomène m'inspire un certain étonnement dont je fais part à mes auditeurs, c'est une légère augmentation de volume de la rate que j'ai constatée dès le deuxième jour, et qui persiste au moment de la chute de la fièvre.

Des températures sous-normales suivent la défervescence ; la malade accuse un bien-être complet, elle ne cesse de s'applaudir de la rapidité de sa guérison.

Mais au matin du neuvième jour (3 décembre) la situation n'est plus la même; la malade se plaint d'avoir eu une mauvaise nuit, et d'avoir souffert depuis la soirée delà veille (huitième jour) d'un véritable malaise; le thermomèire interrogé sur l'heure répond par 39'',6; le soir il y a SS^ô, et, le lendemain matin, au dixième jour, après une nuit troublée par des sueurs abondantes, il n'y a plus que 37", 4. Pendant cette nouvelle phase fébrile, l'examen le plus minutieux ne révèle aucune trace de détermination pulmonaire.

Cette manifestation fébrile si soudaine et si brève, indépendante cette fois de toute localisation organique

saisissable, me donne fort à penser, et lorsque je constate la persistance de l'augmentation de volume de la rate je conclus qu'il peut bien s'agir d'une fièvre palustre. Une fois l'accès terminé, l'état de la malade est de nouveau tellement satisfaisant que, sans scrupule aucun, je me suis cru autorisé à ne donner aucun traitement, afin de pouvoir apprécier l'évolution naturelle des phénomènes.

Deux jours pleins d'apyrexie se succèdent; dans l'après-midi du troisième nouveau malaise, nouvel accès qui se chiffre le soir par 39°,8, et dont la défervescence n'a lieu qu'au bout de trente-six heures, s' exprimant par 37°,4, le surlendemain matin, quatorzième jour de la maladie. — Gomme le second, ce troisième accès est sans localisation pulmonaire.

Nous observons de nouveau deux jours pleins d'apyrexie; le soir du troisième jour un autre paroxysme amène la température à S9%8, et le lendemain matin à 40". Cet accès, qui est le quatrième, dure soixante heures, il est accompagné de symptômes pulmonaires identiques à ceux du premier paroxysme, mais plus circonscrits; le foyer égale à peine l'étendue de la paume de la main, il occupe, comme la première fois, la partie moyenne du poumon droit, mais il est situé plus en arrière; du reste les phénomènes physiques sont absolument les mêmes: légère obscurité du son, râles crépitants types, le tout disparaissant sans reliquat avec la chute de la fièvre,

Dès la fin du troisième accès j'ai renoncé à une abstention thérapeutique, qui pouvait être préjudiciable à la

FltVllIi liNTERMITTENTb; ACCOMPAGNÉE PNEUMONIQUE. Cil

malade, et j'ai donné chaque jour i gramme 1/2 de bromliydrate de quinine, le iO, le 11 et le 12 décembre. La médication n'a pas prolongé la durée de l'apyrexie, et le quatrième accès est survenu au jour voulu avec sa localisation pulmonaire, avec une intensité et une durée qui prouvent clairement l'absence de toute modification par le fait de la quinine.

Une fois le quatrième accès terminé, je fais prendre à nouveau le bromhydrate de quinine à la dose quotidienne de 1^50 le 15, le 16, le 17, le 18, et le 19 décembre. L'action thérapeutique se manifeste par la prolongation de l'apyrexie, qui arrive au double, et par l'atténuation du cinquième accès, qui se montre le soir du 19 décembre; le maximum thermique n'atteint cette fois que39°,4etla durée de l'accès n'est que de douze heures; le lendemain matin il y a 37°, 6; le lendemain soir 37°, 4; le surlendemain matin 21 décembre il n'y a que 37°. Ce fut là vraiment un accès ébauché; inutile d'ajouter qu'il ne présenta aucun symptôme pulmonaire.

Dès le 21 décembre, j'ai repris l'usage du bromhydrate de quinine, àlamemcdose quotidienne; jele continuerai une semaine encore en diminuant graduellement la dose des derniers' jours, et nous obtiendrons ainsi une guérison complète, à laquelle nous touchons aujourd'hui :j'en ai pour preuves, d'une part le retard et la brièveté du cinquième accès, et d'autre part le retour de la rate à ses dimensions normales. Notons toutefois que la région splénique est encore un peu sensible à la pression.

Cinq accès, le premier et le quatrième accompagnés d'une fluxion pulmonah-c aiguë, avec des périodes intcrca-

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — H. ^1

laires variant de deux à quatre jours, voilà le bilan résumé de cette maladie à l'heure où je vous parle. La représentation graphique que je fais passer sous vos yeux vous montrera d'une manière plus frappante encore les traits caractéristiques de cette évolution pathologique.

Quoique cette femme n'ait eu que cinq accès de fièvre, et que la durée totale de sa maladie ne soit aujourd'hui que de vingt-huit jours, elle présente quelques indices de cette anémie rapide que détermine l'affection palustre ; on trouve au cœur, et dans les vaisseaux du cou, des souffles qui n'existaient pas au moment où nous l'avons observée pour la première fois, et les globules du sang ont subi une altération quantitative, qui n'est pas très accusée, je le reconnais, mais qui prend néanmoins une signification positive, si l'on songe qu'il s'agit d'une fille robuste, arrivée depuis peu de temps de la campagne dans un état de santé parfait.

Les numérations pratiquées avec le plus grand soin par M. Berlioz ont fourni les résultats suivants: pour les globules rouges, la moyenne de trois numérations donne 4 393 000; au lieu de 5000 000; — pour les globules blancs la moyenne de trois numérations donne 8990 au lieu de 8000. Il y a donc, à n'en pas douter, une légère diminution des globules rouges, et une légère augmentation des globules blancs.

Telle est, sans commentaires, cette intéressante observation; voyons les enseignements que nous pouvons en tirer.

Laissons momentanément de côté les phénomènes pulmonaires, qu'avons-nous ici? de toute évidence,

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64t CLINIQUE Dli LA l'ITlÉ.

une fièvre intermittente légitime, c'est-à-dire malarique. — La fièvre n'a pas été réglée immédiatement; une Ibis réglée elle a pris le type quarte. — Les accès survenaient dans l'après-midi, cela est très ordinaire, et presque de règle, dans le type quarte; seules, les tierces et les quotidiennes doivent avoir leur accès avant midi, je veux dire entre minuit et midi. — Chaque accès a débuté par des frissons et s'est terminé par des sueurs abondantes.

Le premier accès a été d'une longueur insolite; cela n'est pas absolument rare d'une manière générale, mais cela est la règle lorsque la première manifestation de l'impaludisrae aigu est associée à une détermination organique, quelle qu'elle soit. Le fait est bien connu pour l'embarras gastrique qui, dans un grand nombre de cas, accompagne le début de la fièvre intermittente; non seulement l'accès se prolonge et la fièvre ne se règle pas tant que cet état subsiste, mais la quinine n'agit avec son efficacité ordinaire, que lorsqu'une médication spéciale a fait justice de cette complication. — Chez notre malade le premier accès a coïncidé avec une fluxion pulmonaire, et il n'est pas surprenant qu'il ait présenté par suite une durée anormale. Les deux accès suivants ont été isolés, et ils n'ont duré que vingt-quatre et trente-six heures; le quatrième a été de nouveau accompagné d'un point de congestion pulmonaire et il n'a pris fin qu'au bout de soixante heures; peut-être eût-il duré autant que le premier, si déjà la médication n'était in tervenue dans les trois jours précédents. Donc la longueur du premier et du quatrième accès n'est point une objection à notre diagnostic.

Enfin l'origine de cette fièvre a pu être déterminée

FIÈYRK INTERMirriilNTE ACCOMPAGNÉE l'NEUMONIQUE. 615

d'une façon satisfaisante : avant de venir à Paris la malade a toujours habité Saint-Malo où la malaria n'est point endémique, elle n'en a du reste jamais souffert; elle arrive à Paris en novembre. Avant d'entrer dans cet liôpital comme infirmière, elle passe huit jours dans le quartier du Panthéon où Ton faisait justement alors de grands bouleversements de terrain. Il m'est revenu, du reste, qu'au même moment, quelques élèves du lycée Louis-le-Grand ont eu des accidents de fièvre intermittente. Il est donc très vraisemblable que cette femme a contracté sa maladie pendant son séjour dans ce quartier; elle n'habitait l'hôpital que depuis deux ou trois jours, lorsqu'elle a été prise de son premier accès.

Voilà pour la fièvre. Revenons maintenant aux phénomènes pulmonaires, que voyons-nous?

Au premier accès, un type parfait de fluxion pulmonaire très circonscrite, laquelle, malgré la durée relativement longue du paroxysme, cinq jours, ne présente pas trace d'hépatisation; aussi la résolution est complète quand la défervescence thermique est effectuée; la fièvre et la congestion disparaissent en même temps.

Dans l'intervalle du premier au second accès, durant ce second paroxysme, dans l'intervalle du second au troisième, toute manifestation pulmonaire fait défaut; il en est de même dans l'apyrexie qui sépare le troisième du quatrième accès.

Avec ce quatrième paroxysme une nouvelle fluxion a Heu sur un autre point du même poumon; elle est plus^ limitée, plus fugace encore que la première; comme

celle-ci. elle reste à son état initial de fluxion, et tout se dissipe lorsque l'acès prend fin.

Ce fait, Messieurs, est aussi remarquable que rare par sa netteté vraiment mathématique; cette netteté toute particulière consiste dans la disparition totale des symptômes pulmonaires à la fin des accès durant lesquels ils se sont montrés ; ici ces symptômes ont été intermittents comme la fièvre elle-même, c'est l'exemple le plus complet, le plus démonstratif que j'aie jamais observé, du complexus qu'on appelle à tort pneumonie intermittente.

Il importe que vous compreniez bien pourquoi les phénomènes pulmonaires ont complètement disparu chez notre malade à la fin des accès; c'est simplement parce que le processus n'a pas dépassé le degré de la simple fluxion; il n'y a pas eu de solidification du tissu, en d'autres termes pas d'hépatisation, et la congestion résultant du paroxysme fébrile une fois dissipée, le tissu était rendu d'emblée à ses conditions normales, sans qu'il fût besoin d'un travail intermédiaire de liquéfaction et d'élimination. Lorsque, au contraire, la lésion du poumon va jusqu'à l'hépatisation, la restitution ad integrum dans l'intervalle des accès n'est pas possible, parce que les modifications produites dans le poumon ne sont pas susceptibles d'une réparation immédiate; dans ces conditions, les phénomènes fébriles s'atténuent ou prennent fin à la défervescence du paroxysme, mais il reste les signes physiques d'une hépatisation plus ou moins étendue. C'est donc le degré de la lésion pulmonaire qui détermine sa disparition ou sa persistance dans l'intervalle des accès; cette distinction trop méconnue est de majeure importance, et je l'ai formulée il y a plus de