FIÈVRE INTERMITTENTE ACCOMPAGNÉE PNEUMONIQUE

vingt ans dans une de mes annotations à la Clinique de Graves. Néanmoins, par un regrettable abus de langage, ou applique également la qualification de pneumonie intermittente à ces cas, dans lesquels la lésion pulmonaire persiste d'un accès à l'autre.

Les choses étant ainsi précisées dans leur réalité, il m'est facile de vous montrer que cette dénomination de pneumonie intermittente est impropre en toute circonstance : .

Elle exprime un fait faux pour les cas à hépatisation, puisque la lésion pulmonaire est alors persistante, et que l'intermittence n'est vraie que pour les symptômes fébriles.

Quel que soit le degré de la lésion pulmonaire, et alors même qu'elle s'efface complètement d'un accès à l'autre, la dénomination de pneumonie intermittente exprime un lait faux en donnant la première place au processus pneumonique, et en impliquant ainsi une pneumonie qui d'elle-même, par une propriété autonome, est intermittente, alors qu'elle ne l'est que par une influence d'emprunt issue de la lièvre palustre. Cette fièvre est le fait primordial, le fait dominant; il *îkut donc que la dénomination employée lui assigne en tout cas sa place véritable, qui est la première; par suite il faut dire fièvre inlermillenle pneumonique, c'est la seule qualification conforme à la subordination naturelle des choses dans les cas que nous étudions.

Vous pouvez cependant être plus corrects encore, si vous utilisez les appellations classiques proposées par les anciens pyrélologucs, car elles ont le mérite

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rare de valoir par elles seules loule une définition.

Or la FIÈVRE INTERMITTENTE est appelée solitaire lorsqu'elle ne présente pas d'autres phénomènes que les symptômes fébriles; — elle est dite accompagnée, lorsqu'elle est associée à une détermination organique qu'elle tient sous sa dépendance. Ces qualifications sont d'une vérité lumineuse, il faut les retenir; appliquonsles au groupe de cas qui est en question, et nous dirons fièvre intermiltente accompagnée pneumonique. Il n'y a plus dès lors ni confusion, ni obscurité possible dans le sujet.

La fièvre intermittente pneumonique n'est point commune, mais c'est la moins rare des accompagnées. Je maintiens qu'il faut en distinguer deux variétés suivant le degré de la lésion pulmonaire, et vous allez bientôt apprécier l'importance de cette distinction pour le salut du malade.

Dans une variété, la lésion ne dépasse pas la fluxion, elle s'efface avec la fin de l'accès fébrile, l'intermittence est absolue, elle porte à la fois sur la fièvre et sur la localisation organique qui l'accompagne; il n'y a pas d'erreur possible ni pour le diagnostic ni pour le traitement. De celte variété notre malade est un type parfait, et vous observerez rarement une évolution aussi nette, aussi caractéristique.

Je la retrouve cependant avec le même degré de précision dans l'observation publiée par Weinberger en 1862 (1) : la disparition totale de la fluxion pulmonaire

(I) Weinberger, Oester. Zeils. f. pract. Heilkunde,

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après chaque accès est expressément indiquée, et le siège do la fluxion a changé avec ciiaque paroxysme, ce qui est un autre point de contact avec l'histoire de notre malade. Il y eut en tout sept accès ainsi constitués, la guérison due à la quinine fut alors définitive.

Cette remarquable observation prouve qu'il ne faut pas accepter dans toute leur rigueur les conclusions de Griesinger, à savoir que dans les fièvres intermittentes à forme pulmonaire, s'il y a plus de trois ou quatre accès, la lésion du poumon devient persistante parce qu'elle arrive à l'hépatisation; — et que la mort est certaine, si la guérison n'a pas lieu au bout de quatre ou cinq accès.

Je crois pouvoir rattacher aussi à celte variété fluxionnaire de l'intermittente pneumonique, les quatre cas publiés par Dumeige en 1880, et celui de Bax en 1881; pourtant la disparition des symptômes pulmonaires durant l'apyrexie n'est pas aussi formellement affirmée que dans les faits précédents, et la. conclusion de Dumeige touchant les lésions du poumon, qui sont intermédiaires entre la congestion et la pneumonie, implique une plus grande stabilité dans le processus anatomique. Dans tous ces cas, la guérison a été promptement obtenue par la quinine (1).

Dans l'autre variété, la lésion du poumon arrive à l'hépatisation; il y a réellement un bloc pneumonique

(1) Dumeige, /)e la congeslion pulmonaire d'origine paludéenne. Thiise de Paris, 1880.

Bax, De la congestion pulmonaire d'origine paludéenne {Gai. des hop., 1881).

qui donne lieu aux signes ordinaires de la solidification du poumon. Dans ces conditions l'évolution clinique est toute différente, et la nature de la maladie peut être méconnue; cette erreur est la mort du patient.

Les différences portent sur la lésion pulmonaire et sur la fièvre.

Du moment que l'hépatisation est constituée, les signes sléthoscopiques ne disparaissent pas dans l'intervalle des accès, le processus local est continu.

Par siiite, et cette autre différence est la plus importante au point de vue du diagnostic, la fièvre est rarement intermittente, elle est rémittente; l'apyrexie est remplacée par un minimum fébrile, les accès sont représentés par des exacerbations périodiques que caractérisent l'élévation de la température et l'exagération de tous les symptômes, tant locaux que généraux. Gardezvous donc de croire que vous serez guidés dans l'interprétation et dans le traitement des cas de ce genre, par une intermittence complète et franche, au moins dans les phénomènes fébriles; non, cent fois non, ce n'est pas ainsi que les choses se passent, la marche rémittente, voilà le seul indice de l'influence malarique en pareille circonstance; comptez sur l'intermittence, attendez-la avant d'agir, vous laisserez périr les malades. Il n'y a pas d'erreur plus formidable que celle qui attribue à la fièvre palustre accompagnée, le caractère intermittente alors que la lésion organique qui accompagne la fièvre est elle-même persistante et pyrétogène.

Lorsque ces faits sont bien interprétés, la guérison est la règle, et elle peut être très rapide si un diagnostic précoce permet l'intervention d'emblée de la média-

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lion quiniquc. Ainsi clans le cas de Ilildebrandl, qui appartient maniiestemcnt à ma seconde variété, la giiérison eut lieu après le second paroxysme (1).

Il est essentiel de noter que dans cette variété, à lésion et à signes stéthoscopiqucs persistants, le processus pulmonaire n'est pas toujours celui de la pneumonie fibrineuse pure; souvent la détermination porte à la ibis sur les bronches et sur le poumon, et le tableau clinique est celui de la bronchopneumonie. Je tiens de mon éminent collègue et ami le professeur Padieu (d'Amiens) que cette forme est assez fréquente dans cette ville et dans les régions environnantes, et qu'un diagnostic trop tardif peut avoir les plus redoutables conséquences. Les observations publiées en 1879 par Cripps- Laurence nous apprennent, d'autre part, que cette variété se montre aussi dans l'Amérique du Nord (2); il n'est pas une contrée où elle ne puisse être observée, n'oubliez jamais ce fait.

Lorsque la fièvre accompagnée pneumonique débute par la variété fluxionnaire et que le traitement quinique n'intervient pas de bonne heure, on peut observer le passjfge graduel de cette variété à l'hépatisation persistante, et une fois cette modification organique effectuée, il est de règle que l'intermittence fébrile fasse place à la rémittence. La tendance à cette mutation fâcheuse croît avec le nombre des accès, et Griesinger pensait

(1) Hildebrandl, Ein intermillirende Pneumonie (Deulsch. med. Wocitens., 1876). '

(2) Cripps-Laiircncc, On inlermillenl bronclio-pneiimojiia {Med. Press and Circulai; 187',).)

qu'elle est constante après le quatrième, si la médication n'a pas enrayé les accidents; l'observation de Weinberger, dont je vous ai parlé précédemment, prouve que cette limite est trop rigoureuse, et que, durant sept accès consécutifs, la détermination pulmonaire peut conserverie caractère de la fluxion pure avec disparition complète dans l'intervalle des paroxysmes.

Des deux formes de la fièvre accompagnée pneumonique, la fluxionnaire est sans contredit la plus nette, la plus régulière, celle qui se rapproche le plus, par son évolution, de la fièvre intermittente solitaire; le processus pulmonaire fugace qui caractérise cette forme me paraît de tous points comparable à la congestion splénique, qui, bien souvent aussi, s'atténue ou disparaît d'un accès à l'autre, surtout quand le type permet une apyrexie d'une certaine durée.

Il est extrêmement difficile de distinguer l'intermiltente accompagnée pneumonique de certaines pneumonies anormales, heureusement rares, qui tout en étant indépendantes de l'infection malarique, présentent une marche irrégulière quasi paroxystique; la lésion pulmonaire progresse par étapes, chaque extension est marquée par une exacerbalioii de la fièvre qui perd ainsi la continuité caractéristique de la pneumonie franche, pour se rapprocher de la rémittence. Le diagnostic avec la pneumonie palustre est vraiment obscur ; il n'y a pas à compter, comme on l'a cru longtemps, et comme Griesinger le professait encore, sur la tuméfaction de la rate; nous savons aujourd'hui qu'elle peut être rencontrée dans des pneumonies vulgaires étrangères à