SIXIÈME LEÇON

SUR IIIV CAS DE MALADIE CARDIO-ARTERIELLE

(suite) (13 JANVIER J 885)

Exposé clinique d'un malade. — Importance de la palpation et de l'inspection dans l'examen du cœur. — Des rapports entre les sensations tactiles fournies par la palpation et les sensations auditives fournies par l'auscultation.

Des signes de l'adhérence étendue du péricarde. — De la dépression systolique et de ses variétés. — Du soulèvement diastolique. — De l'ondulation épigastrique. — Sur un signe nouveau 'de symphyse cardiaque.

Fin de l'histoire du malade qui a fait l'objet de la précédente leçon. — Résultats de l'autopsie. — Vérification du diagnostic dans toutes ses parties. — Conclusions relatives à la symptomatologie de l'adhérence du péricarde et de la médiastinite antérieure.

Messieurs,

Le jeune homme de dix-sepl ans qui occupe le n" 49 de la salle Jenner, a été pris il y a seize mois environ d'un rhumatisme articulaire grave, dont les déterminations ont été tout à fait renversées au point de vue chronologique : l'attaque a débuté par une pleurésie gauche, puis est survenue une alTcction cardiaque qui a été combattue par l'application de ventouses scarifiées dont les

traces sont nettement visibles, enfin les arthrites ont apparu avec leur multiplicité et leur mobilité caractéristiques. Cette maladie a nécessité un séjour de cinq mois à l'hôpital; après quoi ce jeune homme l'a quitté en avril 1884. dans un état de santé assez satisfaisant, au moins d'apparence, pour pouvoir reprendre sa vie ordinaire et son travail d'employé de commerce. Mais dans ces derniers temps il a été incommodé par une oppression habituelle qui s'exaspère au moindre mouvement, et il y a trois jours il est entré dans notre service ; du reste il n'a pas d'œdème, et l'urine n'est point albumineuse.

L'examen du cœur donne les résultats que voici :

Si l'on cherche par la palpation le point précis où se fait sentir le choc de la pointe, on constate que celle-ci est abaissée d'un bon travers de doigt, et qu'elle est déviée vers la gauche. Cette première notion acquise, si vous appliquez la main de manière que le centre de la paume réponde à la pointe môme, vous percevez très aisément un frémissement vibratoire très fort, très prolongé et qui se fait sentir avant le choc lui-même; ce phénomène est d'autant plus notable qu'il n'existe que dans un point extrêmement limité.

Ce simple examen par l'application de la main sur la région précordiale me permet de vous affirmer à l'avance un certain nombre d'altérations importantes dans le cœur de ce malade.

11 y a certainement une hypertrophie du ventricule gauche, et la percussion la confirme ; non moins certainement l'auscultation de la pointe doit y faire entendre

un souffle fort, long et présysloliquc; c'est là la traduction en sensations auditives des sensations tactiles que je vous ai décrites; mon expérience déjà bien longue n'a jamais trouvé cette corrélation en défaut.

Cette fois encore elle est vérifiée, car on entend à la pointe un souffle rude, prolongé, qui occupe la dernière partie de la présystole, la systole et le petit silence. Il y a donc un rétrécissement mitral. — Retenez, je vous prie, l'importance de la palpation, elle doit précéder la percussion et l'auscultation du cœur, et cette marche que vous me voyez invariablement suivre dans tous les cas, je vous la recommande expressément comme la plus facile et la plus sûre. Avec le rétrécissement mitral il y a un rétrécissement aortique, car l'auscultation révèle un souffle dur au premier temps, dans le foyer du deuxième espace intercostal droit.

La cardiopathie de notre malade est donc constituée par une sténose des deux orifices gauches, et l'endocardite qui a amené cette double lésion est une endocardite rhumatismale.

Pour parfaire ce diagnostic, nous avons eu successivement recours à trois méthodes d'investigation : la palpation, la percussion, l'auscultation; elles ne peuvent nous dire rien de plus, et pourtant tel qu'il est, le diagnostic est incomplet. Ce fait est un exemple très favorable pour vous prouver que ces trois méthodes réunies peuvent être néanmoins insuffisantes; trop souvent pourtant c'est à ces méthodes que se borne l'observateur, négligeant Vinspection qui, dans nombre de cas, fournit des résultats spéciaux qu'il demande vainement

8{i CLINIQUE DE LA PITIÉ.

aux aulres modes d'examen. C'est pour mieux vous pénétrer de cette vérité que j'ai différé, jusqu'ici à vous parler de l'inspection du thorax ; mais c'est par là que j'ai commencé selon ma règle constante : inspection, — palpation, — percussion, — auscultation, voilà les quatre étapes successives de mon examen.

Or donc, chez notre malade, l'inspection montre les particularités que voici :

Au lieu du sôulèvement systolique normal au niveau de la pointe du cœur, on voit à chaque systole une dépression des plus nettes qui occupe le cinquième, le sixième et le septième espace intercostal, le maximum de la dépression répondant au sixième espace. Ainsi étendue dans le sens vertical, cette dépression ne l'est pas moins dans le sens transversal, car elle se manifeste depuis le bord gauche du sternum jusqu'à la ligne axillairc antérieure, perdant toutefois de son intensité à mesure qu'on s'éloigne de la pointe.

Nous avons donc là un type parfait de dépression SYSTOLIQUE précordialc. On dit généralement que le phénomène de la dépression systolique est un signe excellent, ou plutôt le meilleur signe de l'adhérence générale du péricarde au cœur. En ces termes vogues, la proposition exprime une erreur de séméiotique; il faut avant tout tenir compte d'une distinction fondamentale, dont j'ai depuis longtemps signalé toute l'importance.

La DÉPRESSION SYSTOLIQUE pcut être limitée à un seul espace intercostal; — ou bien au contraire elle porte sur deux ou plusieurs espaces. La valeur séméiologique du phénomène est loin d'être la même dans les deux conditions.

La dépression syslolique unicostale ou punctiformc ne prouve rien, absolument rien, quant à l'adliérence générale ou étendue du péricarde : il suffit pour produire cet effet d'une simple bride limitée à la pointe; dans ce cas,vula bride qui la fixe, la pointe du cœur ne peut exécuter son mouvement normal au momentdela systole, elle tire sur le feuillet externe du péricarde, et comme l'organe se raccourcit en masse lors de la contraction, il y a dans cet instant une tendance au vide au niveau de la pointe; à ce moment la pression extérieure déprime les parties molles, et l'enfoncement systolique a lieu dans le point précis, qui répond à la pointe de l'organe. — Le même résultat est produit si une adhérence très partielle donne à la base du cœur une fixité anormale ; dans ces conditions, le mouvement de la pointe peut encore avoir lieu, mais il n'est plus compensé par l'abaissement de la base qui est fixée; de là comme tantôt, tendance au vide dans la région de la pointe, et dépression systolique uni-costale. Ces deux ordres de faits ont été parfaitement établis par les observations de Traube et de . Weiss(i).

Il y a plus; Friedreich, Galvagni, Weiss (2) ont montré que la dépression systolique punctiforme peut être produite, en l'absence de toute adhérence, par suite de modifications dans la pression sanguine intra-cardiaque,au

(1) Traube, ZurLehre von der Venuaclmmj des llenens mil dem Ifenbeutel (Med. Zeit. des Vereins f. Heilkunde in Preussen, 1858).

Weiss, Ueber die Verwachsung des Herzens mit dem llerzJmUcl {(Ester, med. Jahrb., 1876-1877).

(2) Friedreich, ifîtr Diagnostik der Herzbeutelverwachsunqen (Virchow's Arcliiv, 1864).

Galvagni, Studio clinico siilla sinfisi cardiaca e sut rientramento sistolico. Bologna, 1873.

cours des affections valvulaires. En conséquence, la dépression systoiique unicostale n'est point un signe d'adhérence générale ni étendue du péricarde au cœur; elle est à peine une présomption en faveur d'une adhérence partielle, portant sur la région de la pointe ou sur celle de la base.

La dépression systoiique pluricostale est en revanche le signe par excellence de l'adhérence du péricarde, et l'étendue de l'adhérence est généralement égale à celle de la dépression. Ce symptôme présente deux variétés qu'il importe de distinguer : dans l'une, le retrait systoiique ne porte que sur les parties molles des espaces intercostaux; — dans l'autre, il affecte également les arcs osseux; à chaque systole une traction concentrique attire les côtes en dedans. Cette dernière variété implique des adhérences extra-péricardiaques, unissant la face externe du péricarde aux côtes.

C'est dans ces circonstances qu'on observe, à la suite du retrait systoiique, le phénomène indiqué par Friedreich sous le nom de soulèvement diastolique : le mécanisme en est facile à comprendre : dès la fm de la systole, la force qui a produit la rétraction de la paroi cesse d'agir, et celle-ci reprend brusquement sa situation première, d'autant plus vivement que la traction anormale a été plus forte; ce soulèvement n'est pas seulement appréciable à la vue, il est sensible à la palpation, et il est souvent assez fort pour soulever la tête du médecin qui ausculte. Friedreich a également démontré que ce choc coïncide avec un bruit sourd et accentué qui suit immédiatement le second ton normal du cœur, et.en simule un dédoublement; par suite de la dilatation brusque

que subit à ce moment la cavité thoraciquc, les veines du cou s'affaissent subitement (coi^ttjJSîis veineux diastolique), la face pâlit, et l'on observe parfois des vertiges, des défaillances que l'on peut rapporter à l'anémie cérébrale; le collapsus veineux cervical alterne avec le pouls carotidien.

Lorsque la dépression systolique présente les caractères qui révèlent des adhérences extra-péricardiaques, c'est-à-dire lorsqu'elle est pluricostale et porte sur les côtes elles-mêmes, elle est généralement associée avec un autre phénomène, à savoir la diminution plus ou moins notable du tympanisme semi-lunaire, par suite d'exsudats membraneux formés dans les parties de la plèvre contiguës au péricarde. Ce symptôme est très marqué chez notre malade, dontl'espace semi-lunaire est mat dans toute la moitié supérieure.

De cet exposé vous devez retenir l'insuffisance de la dépression systolique punctiforme comme signe d'adhérence du péricarde au cœur, et la validité au contraire de la dépression pluricostale.

Dans le cas actuel, c'est uniquement sur ce dernier signe que je fonde mon diagnostic, car je ne trouve aucun autre des symptômes indicateurs de la symphyse cardiaque; mais je ne veux pas négliger cette occasion de vous parler de deux phénomènes qui ont, à cet égard, une ^ valeur séméiologique très précise.

Ces phénomènes consistent en mouvements ondulatoires qui sont visibles dans la région précordiale,et qui sont étrangers à l'état normal.

Ces mouvements sont de deux sortes, je ne les ai

jamais vus associés, chacun d'eux constitue un bon signe de l'adhérence étendue du péricarde.

Le plus anciennement connu a été indiqué par Heim et Sander; on le décrit généralement comme un mouvement continu d'ondulation épigastrique; c'est une erreur que je ne puis m'expliquer que par un goût excessif pour la concision du langage; un tel mouvement n'a aucune valeur comme signe d'adhérence péricardiaque; le phénomène de Heim et Sander est plus complexe : c'est un mouvement continu d'ondulation épigastrique avec retrait systolique de Vépigastre. Avec cet ensemble de caractères, le signe est excellent, il est positif.

L'autre mouvement qui est à mon sens plus fréquemment observé, a été reconnu par moi-même comme un signe certain d'adhérence étendue du péricarde; le plus souvent, mais non toujours, il implique aussi des adhérences extra-péricardiaques. Ce phénomène que j'ai déjà eu l'occasion de vous décrire, est un mouvement ondulatoire systolique de la région précordiale en bloc; débutant avec la systole, il progresse instantanément de haut en bas et de droite à gauche, et il dessine avec une rigoureuse fidélité, par une sorte de reptation, la locomotion du cœur, notamment le mouvement de rotation autour del' axe longitudinal, mouvement qui a lieu de gauche à droite au moment de la systole, et de droite à gauche au moment de la diastole. Ce mouvement de reptation systolique, visible dans toute l'éteadue de la région précordiale, est un signe sûr, et suffisant à lui seul, de l'adhérence généralisée du péricarde.

Je vous l'affirme, et je vais vous en donner la preuve.

Vous n'avez sans doute pas oublié le malade que j'ai pris pour sujet de leçon le 9 décembre dernier. Atteint d'une affection cardio-artérielle complexe, cet homme obtint du traitement par le lait et l'iodure de potassium une amélioration assez rapide que je vous avais du reste annoncée, et cette amélioration était encore en progression, lorsque le malade fut pris inopinément d'un érysipèle extensif de la face et du cuir chevelu, auquel il a succombé le 8 janvier.

Nous demanderons aux pièces anatomiques que je mets sous vos yeux le contrôle des diverses conclusions du diagnostic fort complexe formulé au sujet de ce malade, mais je veux trancher tout d'abord la question relative au péricarde.

11 n'y avait chez cet individu ni dépression systolique, ni soulèvement diastolique, ni ondulation avec retrait de l'cpigastre, c'est-à-dire que les signes classiques de la symphyse cardiaque faisaient tous défaut; mais le mouvement ondulatoire de la région précordiale en bloc existait avec une grande netteté, et, fort de mon expérience, j'ai admis d'après ce seul signe une adhérence généralisée du péricarde. Vous pouvez constater de visu que mon diagnostic est exact.

Le péricarde est le siège d'une vive inflammation, et les deux feuillets sont unis l'un à l'autre, dans la plus grande partie de leur étendue, par des adhérences très courtes, très serrées, mais qui sont encore peu résistantes et peuvent être facilement rompues. — J'ai dit en outre que tout en étant générale, l'adhérence n'était pas totale, puisque en trois points dont j'ai précisé la

situation, foyer xiphoïdien, foyer de vibration au bord droit du sternum, partie moyenne du cœur, on percevait des bruits de frottement ou du bruit de galop; ces particularités sont rigoureusement vérifiées : au niveau de ces points je pratique une incision dans le feuillet pariétal, et par cette fenêtre vous pouvez voir qu'il y a là une lacune dans les adhérences; en chacun de ces points les feuillets sont libres, ils pouvaient se mouvoir l'un sur l'autre, et en raison de l'état rugueux des surfaces ces mouvements étaient nécessairement accompagnés de frottements.

Vous le voyez donc, le signe sur lequel j'ai appelé votre attention est véritablement un bon signe, et il constitue une addition valable à la symptomatologie classique de la symphyse du péricarde.

Je vais maintenant, suivant l'ordre de mon exposé clinique, poursuivre la vérification des autres parties de mon diagnostic.

En raison du rétrécissement du tympanisme semilunaire, de la rétraction inspiratoire des espaces intercostaux dans la même région, de la présence de quelques frottements pleuraux, j'ai annoncé l'existence d'une pleurésie membraneuse sous-mammaire gauche. — Des adhérences d'épaisseur variable, assez longues pour ne pas exclure toute mobilité des parties, unissent le péricarde à la plèvre du lobe inférieur du poumon gauche, en même temps que des fausses membranes relient la face antérieure de ce même lobe à la plèvre costale.

Le double bruit de souffle, bruit de va-et-vient, dont

SUR UN CAS DE MALADIE CAHDIO-AllTÉiUELLE. 93

le maximum répondait au foyer aortique m'avait fait admettre une double lésion, sténose et insuffisance de cet orifice. — Les valvules aor tiques sont épaissies, elles ont perdu leur souplesse, et elles présentent sur leurs deux faces de nombreux dépôts fibrineux; l'aorte est fortement dilatée dès son origine.

L'endocarde gauche a une teinte rouge qui n'est point le fait de l'imbibition cadavérique, et qui est surtout accusée au niveau des valvules sigmoïdes, et de la valvule mitrale. — Cette dernière est le siège de lésions inflammatoires en pleine activité, et évidemment plus récentes que celles de l'aorte. La forme, la souplesse, les dimensions des valves sont normales; de même les piliers, les muscles papillaires et les cordages tendineux ne montrent ni épaississement, ni rétraction, ni déformalion d'aucune sorte; mais les valves ont une coloration d'un rouge vif qui s'arrête nettement au niveau de l'insertion sur les parois cardiaques, et la grande lame de la valvule porte de très petites végétations fibrineuses que l'on détache difficilement, et qui, discrètes à la partie supérieure, deviennent en quelque sorte confluentes au niveau de l'insertion des cordages tendineux. Ces lésions ne me semblent pas assez importantes pour avoir pu troubler le fonctionnement de la valvule, mais elles ont un grand intérêt comme témoignages d'une endocardite toute récente, et d'après quelques laits que j'ai observés, je me crois autorisé à attribuer à l'érysipèle ultime une part prépondérante dans la production de cette endocardite mitrale.

Les parois des ventricules du cœur ne sont pas épaissies, les cavités ne sont pas dilatées. Le muscle car-

diaque aune coloration rouge sombre plus intense que d'ordinaire; il offre au doigt une résistance normale. Toutefois, au niveau de la face antérieure du ventricule gauche, près de la pointe, il y a une saillie molle du volume d'un gros pois; elle donne une fausse sensation de' fluctuation, et l'on pourrait penser tout d'abord à l'existence d'un petit abcès. L'examen a montré qu'il y a là simplement un petit foyer de myocardite; nous n'en avons pas rencontré d'autre.

D'après les résultats de la percussion extra-sternale droite, d'après l'existence d'un foyer de thrill systolique le long du bord droit du sternum, dans la hauteur de la deuxième à la quatrième côte, j'ai admis une dilalation de l'aorte ascendante. — Je vous montre que la portion initiale du vaisseau jusqu'à la naissance des premières branches cervico-brachiales est uniformément élargie, de manière à atteindre au moins le double de l'état normal.

Invoquant l'intensité des souffles et leur dilîusion sans affaiblissement notable sur le trajet de l'aorte, j'ai dit que cette artère et probablement aussi celles qui naissent de la crosse étaient le siège de lésions inflammatoires étendues; je vous montre les lésions graves d'une aortite déjà ancienne. Ces altérations diminuent d'intensité et de confluence à mesure qu'on s'éloigne du cœur, mais on les retrouve jusqu'à la terminaison de l'aorte : la surface interne est d'un rouge sombre, cette teinte semble d'abord uniforme, mais on voit bientôt qu'eUe est entrecoupée de nombreuses plaques qui sont tout à faitjaunes; les parties rouges sont plus saillantes,

comme boursouflées, d'où résulte que la surface est inégale et rugueuse; en outre, il y a de nombreuses exulcérations qui siègent de préférence et non exclusivement sur les plaques jaunes. Ces plaques jaunes, vous le savez, sont l'effet delà dégénérescence graisseuse secondaire des dépôts gélatiniformes, qui sont une des lésions initiales de l'aortite chronique. Enfin les parois de l'aorte sont épaissies en masse, et elles adhèrent plus intimement que d'habitude au tissu cellulaire qui les entoure.

Des lésions semblables existent dans les carotides primitives, dans les sous-clavières, et jusque dans l'axillaire gauche.

En ce qui concerne l'artérile diffuse, le diagnostic est donc rigoureusement confirme dans tous ses détails, sauf le suivant : en raison de l'intensité et de la rudesse exceptionnelles des souffles aortiques, j'avais pensé que sur plusieurs points l'aortite devait être arrivée à la phase de l'incrustation calcaire de manière à présenter un état pierreux de la surface; il n'en est rien, sur aucun point cette altération ultime n'est effectuée, et les inégalités, les rugosités encore molles que vous constatez ont suffi pour donner lieu aux phénomènes stéthoscopiques en question. — Cet enseignement ne doit pas être perdu.

J'arrive enfin à la dernière partie de mon diagnostic.

Me fondant sur l'attitude spéciale du malade, toujours assis le tronc fortement penché en avant, sur l'aggravation de la dyspnée et l'apparition de douleurs intrathoraciques dans les tentatives de redressement du

ae uLiwiyuis ut la piiiii.

corps, j'ai admis l'existence d'une médiastinite antérieure, malgré l'absence des deux phénomènes qui sont considérés à tort comme les symptômes nécessaires de cette affection, savoir : le pouls paradoxal et le gonflement inspiratoire des jugulaires. — Vous pouvez constater la réalité et l'importance de cette médiastinite.

De la face antérieure du lobe inférieur du poumon gauche partent d'épais trousseaux fibreux qui affectent plusieurs directions ; les uns^ les plus forts et les plus courts, se dirigent directement en avant et vont s'insérer ens'étalant à la face postérieure du plastron sternal dans les deux tiers inférieurs de sa longueur; les autres se portent en dedans et en bas, et viennent se fixer sur la face externe du péricarde, lequel, dans toute sa partie médiane et droite, est lui-même directement uni au sternum et aux cartilages costaux. La masse conjonctive qui part du lobe inférieur du poumon gauche, le déprime au niveau de son insertion et l'attire fortement au-devant du cœur.

En présence de ces altérations, vous voyez clairement que dans l'attitude ordinaire du malade les brides et les adhérences étaient au maximum de relâchement, tandis que dans la station verticale et dans le décubitus dorsal elles étaient tendues, tiraillées, exerçant sur le poumon et sur le cœur une traction qui augmentait forcément la gêne respiratoire et les sensations douloureuses. La signification que j'ai attribuée à ce symptôme si frappant est donc parfaitement exacte. — Il n'est pas moins facile de comprendre l'absence du pouls paradoxal et du gonflement inspiratoire des jugulaires ; ces phénomènes ne peuvent exister, je ne me lasserai pas de le dire, que

si les prodiiclioiis conjonclivcs résullaiiL de la niédiaslinite affectent avec l'aorte et les gros troncs veineux certains rapj3orts spéciaux; or, dans le cas actuel, la médiastinite, rigoureusement bornée aux deux tiers inférieurs du sternum, ne pouvait avoir aucune action sur la partie extra-péricardiaque de l'aorte non plus que sur les grosses veines intra-thoraciques supérieures.

Ce fait confirme donc de tous points les enseignements que je vous ai donnés, en diverses occasions, au sujet de la médiastinite; il démontre, en justifiant l'explication que j'en ai donnée, l'inconstance des symptômes artériels et veineux dans cette maladie, et il établit la validité diagnostique du signe nouveau que je vous ai fait connaître. — Je vous rappelle que ce fait prouve non moins nettement la valeur séméiologique du symptôme nouveau, que j'ai assigné à l'adhérence étendue du péricarde.

Notons enfin que l'examen du segment perméable de l'artère sous-clavière droite confirme le rôle pathogénique que j'ai attribué à la ligature de cette artère; les lésions inflammatoires y sont au maximum d'intensité, et sans méconnaître l'influence du changement brusque de pression dans le système aortique supérieur, je crois pouvoir affirmer que l'inflammation née de la ligature a été le point de départ de l'artérite progressive et diffuse, dont nous avons les effets sous les yeux.

JACcoUD. — Clin, (lo la Pitié. — I[.