HUITIÈME LEÇON

(suite)

De la qualification de i'aortite constatée chez notre malade. — Discus-ion relative à I'aortite aiguë. — Évolution de l'aorlite chronique. Elle peut procéder par poussées successives. — L'aortite dite aiguë n'est pas une forme morbide distincte.

Examen et discussion des symptômes de I'aortite. — Leur valeur séméiologique. — Hypertrophie du ventricule gauche. — Matité anormale. — Des souffles systoliques sur le trajet de l'aorte. — Leur signification n'est pas la même dans tous les cas. — Caractères du pouls, Iciu" variabilité.

Des symptômes subjectifs. — Phénomènes douloureux. — Troubles respiratoires.

Des causes de I'aortite. — Causes prédisposantes. — Causes déterminantes. — Leur répartition en trois groupes fond'Ss sur le mode pathogénic(ue. — Traitement.

Messieurs,

Ainsi que je vous l'ai annoncé nous poursuivrons aujourd'hui l'élude du malade dont nous nous sommes occupés dans notre précédente réunion, par un examen plus complet de la question de I'aortite.

Pour un certain nombre d'observateurs, notre malade aurait été tué par une aortite aiguë; je pense vous avoir

suffisammenL prouvé que les accidents ultimes ont été la conséquence de l'altération cardiaque secondaire, et que le patient a été tué par son cœur et non par son aorte; je n'insisle pas davantage sur ce premier point. Le second, en revanche, doit nous arrêter.

Y a-t-il lieu d'admettre comme maladie distincte, une aortite aiguë? Doit-on, à l'exemple de Bucquoy et de Léger, accorder à l'inflammation aiguë de l'aorte l'autonomie et la précision des autres maladies aiguës? Peuton, par suite, assigner à cette aortite aiguë des causes, des lésions, des symptômes, une marche, un diagnostic et un pronostic particuliers?

Je ne le pense pas, mais il convient d'examiner cette théorie à deux points de vue différents : le point de vue analomique, et le point de vue clinique.

Ce qui semble justifier cette conception au point de vue anatomique, c'est ce fait bien positif que les lésions constatées dans l'aorte ne sont pas toujours de même âge; souvent on observe, précisément comme dans notre cas, des altérations récentes à côté d'altérations beaucoup plus anciennes, et ce sont ces lésions récentes que l'on donne comme preuves de l'aortite aiguë. Cette interprétation, je dois le dire, ne me paraît pas logique; en tout cas elle n'est pas nécessaire.

L'aortite est une maladie chronique qui, comme beaucoup d'autres, procède par poussées successives, elle ne produit pas d'emblée et du premier coup la totalit • de ses lésions; par suite l'élenduc, l'ancienneté des altérations dépendent uniquement de la durée de la vie du malade ; si elle est longue, on ne trouvera que

des lésions anciennes; si la mort survient plus tôt, on rencontrera à côté des lésions initiales ayant achevé leur évolution, des lésions plus jeunes qui n'ont pas eu le temps de prendre les caractères objectifs des précédentes ; qu'on dise alors que l'individu a succombé au moment d'une poussée nouvelle, d'une aggravation de son aortite, soit ; mais que, se fondant sur cette contingence fortuite, on scinde en deux parties distinctes l'évolution d'une maladie qui est une, et qu'on parle d'aortile aiguë entée sur une aortite chronique, c'est méconnaître, selon moi,la liliation naturelle des choses, c'est oublier que les lésions anciennes imputées sans hésitation à l'aortite chronique, ont elles-mêmes passé, à une époque antérieure, par cette phase initiale, dont on veut faire la caractéristique de l'aortite aiguë. Notez en outre que dans les cas où l'on rencontre les lésions récentes, on en trouve toujours d'anciennes, et vous verrez comme moi que, au point de vue anatomique, la conception de l'aortite aiguë, comme individualité mor- Mde, manque de base solide.

La clinique ne l'autorise pas davantage; l'étude des •observations en effet montre, ainsi que je l'ai fait remarquer dans mon Trailé de pathologie, l'une des deux éventualités que voici : le cœur s'adapte à la lésion artérielle, le malade ne présente aucun phénomène imputable à l'appareil circulatoire, et l'aortite plus ou moins récente trouvée à l'autopsie est demeurée absolument muette; — ou bien l'individu souffre de troubles respiratoires et circulatoires qui le conduisent par leur aggravalion continue à l'asystolie terminale, mais alors les alté-

rations sont complexes; avec l'aortite il y a des lésions du cœur ou du péricarde, des lésions des poumons, ailleurs des lésions des reins, et dans le complexus symptomatique qui en résulte on ne peut assigner une part justifiée à l'aortite récente, car l'ensemble et l'enchaînement des accidents sont exactement les mêmes, que l'aortite soit nouvelle ou ancienne.

Même remarque pour les symptômes douloureux dont je vous parlerai bientôt; ce sont, sans contredit, de bons signes d'aortite, mais ils n'ont rien de particulièrement caractéristique dans la forme dite aiguë, ils sont les mêmes dans l'inflammation chronique.

Même observation encore pour certaines suites possibles de la lésion artérielle, embolies communes, embolies capillaires, gangrènes, anévrysmes, ruptures, tout cela appartientàl'aortite sans distinction d'âge ni de rapidité.

En somme, les symptômes attribués à l'aortite dite aiguë n'ont rien de spécial, ils appartiennent également à l'aortite chronique, conséquemment la séparation clinique n'est pas plus justifiée que la séparation anatomique. Il convient de remarquer au surplus que les observateurs qui admettent l'aortite aiguë lui assignent une durée de trois à six mois, et qu'ainsi ils détournent complètement le terme « aigu » de son sens traditionnel.

Il n'est qu'un cas dans lequel l'aortite présente des caractères tout spéciaux, étrangers à la forme chronique commune. Voici comment les choses se présentent en pareille circonstance. Sans symptômes préalables, ou après quelques troubles mal dessinés portant surtout sur l'acte respiratoire, un individu est pris soudaine-

ment de l'ensemble des accidents qui caractérisent l'infection purulente. L'examen du cœur démontre l'absence de l'endocardite ulcéreuse à laquelle on doit songer tout d'abord; une enquête minutieuse prouve l'absence de toutes les conditions pathogéniques de la pyohémie. Le malade succombe rapidement, et l'autopsie révèle que la source de l'infection est dans un abcès de l'aorte qui, après rupture de la membrane interne, s'est ouvert dans la lumière du vaisseau, versant directement dans le sang son contenu purulent. — Or, même dans ce cas, on n'est point fondé à parler d'aortite aiguë; la phase ultime, la phase d'infection est certainement aiguë, mais l'abcès qui la produit peut être l'effet d'une inflammation déjà bien ancienne. Les faits de cet ordre sont au surplus très rares, je n'en connais que les exemples rapportés par Spengler, Schûtzenberger et Leudet (i).

De cette discussion je conclus qu'il n'y a pas lieu d'admettre comme maladie autonome et spéciale une aortite aiguë, et je passe à l'exposé des signes et des symptômes de l'aortite chronique commune.

Dans deux groupes de cas, l'aortite peut être complètement latente : ses symptômes propres sont masqués par une grave altération du cœur ou du péricarde, qui explique suffisamment, en apparence du moins, tous les phénomémes observés, voilà pour le premier; — dans le second groupe, l'aortite étant isolée et l'adaptation du

(Ij Speugler, Enlzûndung cler aufsteigenden Aorla{Virchow'.i Arcliiv , 1852).

Schiitzenbcrger, Gaz. méd. de Strasbourg, 1851}. Leudet. De l'aorlite terminée par .•luppuration (Arch. gén. de méd., 18G8).

cœur satisfaisante les symptômes font réellement défaut.

En dehors de ces cas qui impliquent souvent une observation clinique imparfaite, l'aortite s'exprime par xm certain nombre de symptômes assez bien caractérisés, dont je vais essayer de vous indiquer la valeur réelle. Ces symptômes, en effet, n'ont pas constamment la valeur de signes positifs ; ils ne prennent cette importance que dans certaines conditions déterminées, en dehors desquelles ils ne doivent être interprétés que comme de simples présomptions. Je crois être en mesure •de vous donner des règles utiles, pour établir cette distinction nécessaire entre la valeur relative et la valeur réelle des symptômes de l'aortite.

Vhîjperlrpohie du ventricule gauche est un effet direct et un symptôme important de l'aortite; mais elle n'en devient un signe, qu'après l'exclusion de toutes les <;auses plus ordinaires qui peuvent amener cette même conséquence. L'intégrité de l'appareil valvulaire du ■cœur, l'absence de péricardite chronique etde symphyse cardiaque, l'absence de maladies rénales, telles sont les principales conditions nécessaires pour que l'hypertrophie ventriculaire gauche puisse être considérée comme un signe d'aortite. Le degré de cette hypertrophie est proportionnel àl'étendue des lésions aortiques.

La matité anormale en dehors du bord droit du sternum, matité qui commence dans le troisième espace intercostal, et remonte plus ou moins haut vers l'articulation sterno-claviculaire, est indiquée par la plupart des auteurs comme un signe important d'aortite, mais elle

n'a point, en réalité, la valeur qu'on y attaclie, par la raison qu'elle est loin d'être constante. Ce symptôme, en efîet, ne dépend pas de l'aortite elle-même, il dépend de la dilatation de l'aorte ascendante, effet tardif de l'inflammation artérielle, qui manque dans un grand nombre de cas, alors même que l'artérite intéresse le segment initial du vaisseau; cette matité manque également, cela va de soi, dans les cas analogues au nôtre, où l'aortite n'existe qu'à partir de la crosse. Il résulte de là que la matité extra-sternale droite démontre l'ectasie de l'aorte ascendante, et indirectement l'aortite cause de cette dilatation, mais que l'absence de ce phénomène ne prouve pas du tout l'absence d'aortite. — Un relevé de Curci montre bien la rareté de l'ectasie qui est la condition nécessaire de la matité : sur cent seize cas d'aortite athéromateuse notable, la dilatation n'a été rencontrée que vingt-sept fois, ce n'est donc pas même dans le quart des cas (1).

Le souffle syslolique entendu sur le trajet de l'aorte n'a lui-même qu'une valeur tout à fait conditionnelle sur laquelle il importe d'être bien fixé; car c'est tantôt un signe positif suffisant par lui-même, tantôt un symptôme illusoire propre à égarer le diagnostic.

Si, comme cela était chez notre malade, l'auscultation ne révèle pas de souffle au foyer de l'orifice aortique, alors un souffle systolique entendu derrière la poignée du sternum et le long du côté gauche de lacolone vertébrale, depuis la troisième dorsale jusqu'à un point plus

(1) Curci, SulValeromasia délie arlerie in rapporta specialmente aile sue cause ed ai suoi e/felli (Lo 'Sperimenlale, 187G).

OU moins rapproché de la bifurcation du vaisseau, est un siqne certain, pathognomonique d'uortile diffuse de la crosse, et de l'aorte descendante. Vous en avez eu la preuve dans le cas actuel; vous l'avez eue aussi chez le malade à l'aortite avec péricardite et médiastinite, dont je vous ai précédemment entretenus; j'ai eu pendant mon séjour à l'hôpital Lariboisière trois autopsies non moins confirmatives de la valeur de ce signe, dans les conditions que j'ai précisées.

Si, au contraire, il y a du souffle à l'orifice aortique, si ce souffle a une certaine force, alors le souffle rétrosternal supérieur et rétro-thoracique n'a aucune valeur comme signe d'aortite, il peut être simplement l'effet de la propagation à distance du souffle né à l'orifice de l'artère ; le phénomène en ce cas ne dit rien, ni pour m contre l'aortite. Sachez aussi que ce souffle propagé peut être tout aussi fort, tout aussi rude que celui qui est dû à une aorlite descendante. Nous avons eu l'an dernier un bien bel exemple de ce fait clinique important chez notre malade à l'endocardite infectieuse; le souffie rétro-thoracique entendu jusqu'à la bifurcation de l'aorte était tellement intense, tellement sous l'oreille que, quoique bien éclairé sur la cause d'erreur que je vous signale, j'ai admis une aortite totale associée à l'endocardite mi traie etaortique. Or, l'autopsie a montre que l'artère était absolument intacte, et ce souffle, tellement fort qu'il ne présentait aucun affaiblissement à l'origine des iliaques, était le résultat d'une simple propagation.

Retenez donc bien cet enseignement; le souffle systolique, au niveau de la crosse cl de l'aorte descendante, ne doit être tenu pour un signe d'aorlite que dans les cas

OÙ il n'y a pas de souffle à l'orifice du vaisseau, ou bien encore lorsque le souffle perçu au foyer d'origine est tellement faible, qu'il est impossible de lui attribuer une dilïusibilité éloignée.

Une considération d'un autre ordre vient encore restreindre la valeur diagnostique du souffle de l'aorte; il n'est point un symptôme constant de l'aortile ; pour qu'il soit produit, il faut que l'altération de la paroi interne du vaisseau y ait déterminé des rugosités, des inégalités capables de faire naître dans le liquide des vibrations anormales. Or, cette condition n'est réalisée que par une aortite déjà ancienne, et durant toutes les phases initiales, le travail dont l'artère est le siège est tout à fait silencieux.

Lorsque la lésion portant sur l'aorte ascendante ne produit pas de souffle, elle modifie les résultats de l'auscultation au foyer aortique, en ce sens que le premier bruit est affaibli et sourd, et que le second (les sigmoïdes étant supposées saines) est clair, éclatant, comme métallique.

Lepouls dans l'aortite n'a pas de caractères constants; s'il y a une lésion valvulaire concomitante, elle exerce sur le pouls son influence propre, et modifie, au point de les rendre méconnaissables, les particularités issues de là lésion aortique. Si l'aortite est isolée, je veux dire sans altération du cœur, il faut encore distinguer deux groupes de cas, suivant qu'il y a, ou qu'il n'y a pas artériosclérose périphérique . Lorsque les radiales son t sclérosées le pouls est dur, étroit, serré et résistant, et c'est seulement quand cette altération fait défaut, c'est-à-dire dans

la minorité des faits, que le pouls présente réellement l'ensemble des caractères qui ont été attribués à tort à tous les cas d'aortite indistinctement; le battement radial est alors ample et fort du fait de l'hypertrophie gauche ; il retarde plus que d'habitude sur la systole cardiaque; il est ordinairement régulier, dans le cas contraire, l'irrégularité reparaît souvent avec une périodicité desplus nettes. Au sphygmographe, lepouls de l'aortite à la phase alhéromateuse est caractérisé par l'amplitude, par la brusquerie saccadée de la ligne ascensionnelle, par la présence d'un plateau horizontal qui remplace le sommet aigu de la pulsation physiologique, enfin par l'absence presque complète de dicrotisme dans la ligne de descente.

Vous voyez que par suite des conditions multiples qui ajoutent leur iniluence à celle de l'aortite, le pouls ne prend la valeur d'un signe que dans le plus petit nombre des cas.

Les symptômes snbjecLifs, quoi qu'on ait pu dire, ne sont pas moins variables; un seul fait est certain, c'est que l'aortite de la crosse est une affection douloureuse, en quoi elle diffère des altérations valvulaires; mais cette proportion cesse d'être vraie pour l'aortite bornée au segment initial du vaisseau, ou à l'aorte descendante.

D'un autre côté, les phénomènes douloureux de l'aortite supérieure présentent des modalités très diverses ; la plus fréquente est une douleur rétro-sternale plus ou moins pénible, qui est continue ou paroxystique; — dans d'autres cas, la douleur siège plus particulièrement au niveau des articulations sterno-claviculaires et à la base du cou ; — ailleurs c'est une sensation diffuse et angois-

santé de constriclion llioracique ; — enfin il peut y avoir des accès bien caractérisés d'angine de poitrine; mais ce symptôme est loin d'être constant, même dans les conditions topographiques que j'ai précisées. La douleur rétro-sternale et la constriction thoracique sont les phénomènes les plus ordinaires. — Il convient de noter aussi que dans certains cas les symptômes douloureux font complètement défaut.

Un groupe non moins important de phénomènes subjectifs est constitué par les troubles respiratoires; ils ne sont pas plus constants que les précédents , mais chez certains malades ils deviennent l'expression symptomatique prédominante, la respiration est habituellement courte et laborieuse, il y a de la toux avec expectoration plus ou moins abondante, et de fréquents accès d& dyspnée, qui surviennent sous l'influênce de la moindre fatigue, ou sans cause occasionnelle appréciable.

L'évolution et les accidents ultimes del'aortite dépendent entièrement de l'état du cœur; j'ai longuement développé cette question dans notre précédente conférence ; je n'y insiste pas davantage, et je passe à l'examen des causes de cette affection vasculaire.

L'aortite n'est point une maladie rare, c'est sans contredit la plus fréquente des artérites, et cette prédominance ne tient pas seulement à la multiplicité des causes qui peuvent la produire, elle résulte avant tout de certaines conditions anatomiques, qui constituent pour l'aorte une véritable prédisposition au processus inflammatoire. Les principales de ces conditions sont le contact

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de l'ai-lère avec un plan osseux résistant qui en gêne l'expansion diaslolique; — la structure de la tunique interne qui est d'autant plus riche en éléments cellulaires qu'on se rapproche davantage de l'orifice cardiaque; — enfin la pression considérable supportée par les parois artérielles au moment de la systole du cœur.

Vous devez savoir en effet que les lésions irritatives des artères ont leur siège de prédilection dans les points qui subissent le plus grand effort mécanique; c'est pour cette raison que dans tout le système artériel, l'endartérite occupe d'abord les courbures et les points de division, et pour l'aorte en particulier, Dittrich a établi que la pression maximum est au niveau de l'origine des premières grosses branches. Ce fait rend bien compte de la plus grande fréquence de Taortite de la crosse ; il explique en outre pourquoi cette aortite peut être isolée, je veux dire sans altération concomitante de l'aorte ascendante,ainsi que nous l'avons constaté chez notre malade ; tandis que l'aortite ascendante est toujours associée à une aortite de la crosse, sauf dans les cas où la lésion artérielle est simplement un effet de l'extension d'une endocardite. — Ce rapport topographique que je vous signale, mérite d'être retenu.

Le sexe masculin, l'âge avancé sont sans contredit des causes prédisposantes de l'aortite, mais l'influence de ces causes ne se traduit que par une plus grande fréquence de la maladie dans ces conditions spéciales, elle n'implique point du tout l'impossibilité de son développement dans les conditions opposées ; du moment que l'une des causes déterminantes existe, l'aortite peut prendre naissance chez la femme comme chez l'homme

el à tout Age. L'ignorance de ce fait éliologiqiie conduit fatalement à méconnaître en clinique un bon nombre de casd'aortite; on n'y songe pas, partant on ne la cherche pas, parce que l'on croit à tort que l'âge du malade est par lui seul un motif d'exclusion de cette affection.

Les causes déterminantes de l'aortite peuvent être rapportées à trois chefs : la propagation; — l'augmentation de pression ; — l'altération du sang.

Les causes du premier groupe sont plus nombreuses qu'on ne le croit d'ordinaire; ce n'est pas seulement en effet la propagation d'une endocardite ou d'une péricardite qui peut amener une aortite secondaire; toutes les lésions des médiastins, abcès ou tumeurs, les altérations de l'œsophage, les ulcérations de la trachée ou des bronches, les lésions des vertèbres dorso-lombaires peuvent avoir la même conséquence. Il n'est pas jusqu'aux lésions des poumons qui ne soient capables d'exercer cette même influence de voisinage; il y a déjà bien des années, dans ma. Clinique delà Charité, y a.i rapporté un exemple d'aortite ascendante développée à la suite d'une tuberculisation en masse du lobe supérieur du poumon droit. — Dans toutes ces circonstances l'aortite débute par les couches périphériques du vaisseau et elle peut y rester limitée, auquel cas il s'agit simplement d'une péri-aortite ou d'une aortite externe; mais il n'est point rare que cette péri-aortite devienne le point de départ d'une endo-aortite véritable.

Les causes qui agissent par une augmentation permanente de la pression du sang, sont essentiellement l'hypertrophie du ventricule gauche sans lésion valvulaire, et l'atropiiie rénale de la néphrite interstitielle. Dans le

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 9

premier cas, l'excès de pression résulte de l'accroissement de force du moteur; dans le second cas, elle est la conséquence de la suppression d'un réseau artériel important, suppression qui a nécessairement pour effet l'augmentation de pression dans les vaisseaux perméables, puisque la quantité du liquide circulant reste la même. Au reste ce second mode pathogénique se confond bientôt avec le premier, car une hypertrophie du ventricule gauche succède rapidement à cette altération du système artériel périphérique. — L'atrophie rénale 'n'est pas la seule condition qui puisse amener l'aortite par augmentation de la pression du sang; toute suppression d'un département artériel, quelle qu'en soit la cause, peut avoir comme conséquence l'inflammation de la tunique interne de l'aorte, et vous n'avez sans doute pas oublié cet autre malade, chez lequel nous avons pu légitimement attribuer le développement de l'aortite à la ligature de l'artère sous-clavière.

Les causes dyscrasiques agissent par l'intermédiaire d'une altération du sang qui trouble la nutrition des parois vasculaires; ce sont l'alcoolisme, l'intoxication saturnine, l'impaludisme, la syphilis, le rhumatisme et la goutte.

Relativement à ces deux dernières conditions, j'appelle votre attention sur un fait que j'ai déjà consigné dans ma Pathologie et qui a, selon moi, une grande importance cUnique : c'est la diathèse urique, l'uricémie, qui est ici la cause efficace et suffisante de l'athéromasie artérielle en général, et de l'aortique en particulier; la preuve c'est que cette altération peut être constatée, ainsi que je l'ai observé plusieurs fois, chez des indivi-

SDR UN CAS D'AORTITE. 131

dus uricémiques qui n'ont jamais éprouvé les accidents articulaires réguliers de la goutte ou du rhumatisme. Les observations de Milner Fothergill l'ont conduit à une conclusion semblable.

J'ai peu de chose à vous dire sur le traitement de l'aortite; lorsque le cœur est intéressé et que la compensation est mauvaise, la conduiteà suivre est la môme que dans l'asystolie en général. Lorsque, au contraire, l'adaptation du cœur est bonne, et que l'aortite est seule en cause, le régime lacté mixte, les alcalins et l'iodure de potassium sont nos meilleurs moyens d'action. Les bromures et les injections de morphine constituent une médication symptomatique d'une remarquable efficacité dans les formes douloureuses ou dyspnéiques. — On doit s'efforcer, dans tous les cas, de soustraire les malades aux influences pathogéniques, et de traiter toutes les affections générales dont l'aortite est reconnue tributaire. Il importe aussi de ne pas oublier que l'hypertrophie du cœur est ici un phénomène salutaire, et par suite il faut laisser de côté toute médication spoliatrice qui pourrait en entraver le développement, ou favoriser, par affaiblissement de l'organisme, la production d'une dilatation secondaire.