NEUVIÈME LEÇON

SUR Ul\ CAS» D'ÉKYSIPÈLE ATTÉNUÉ

Histoire d'un érysipèle de la face. — Évolution des trois premiers jours- — Éléments du diagnostic.

De quelques anomalies au cours de cette période initiale. — Interprétation par les conditions individuelles du malade. — Résultats de l'examen organique. — État de la rate. — État du cœur. — De Vendocarclite érijsipélateuse. — Caractères de l'urine.

Présence dans le sang du microbe spécial de l'érijsipèle. — Ses caractères. — Suite de l'évolution de la maladie. — Précocité anormale de la terminaison. — Érysipèle avorté.

Interprétation de cette forme d'érysipèle. — Influence des attaques antérieures. — De l'immunité symptomatique opposée à l'immunité morbide. — Application au malade.

D'une glycosurie passagère liée à l'érysipèle de la face. — Conclusion.

Messieurs,

Nous étudierons aujourd'hui le malade couché, depuis le 10 novembre, au numéro 20 de la salle Jenner ; malgré son apparente simplicité, je pense que ce fait peut nous fournir des enseignements d'un véritable intérêt.

Il s'agit d'un homme de quarante-six ans, de constitution robuste, dont le métier est assez pénible ; il est messager des postes pour le compte de plusieurs journaux, et il passe la plus grande partie de ses nuits à

transporter des ballots de journaux aux gares des chemins de fer. Malgré ce travail fatigant, il jouit habituellement d'une bonne santé, il ne paraît point adonné aux excès alcooliques.

L'histoire de la maladie qui l'a amené à l'hôpital, il v a trois jours, est aussi nette que concise en raison de sa date toute récente.

Le lundi 9 novembre, vers le soir, il a été pris de malaise mal défini, et d'une forte douleur de tête, incommodité à laquelle il n'est nullement sujet. Néanmoins il a fait son travail pendant la nuit du lundi au mardi ; mais déjà avant le milieu de la nuit, il ressent un gonflement douloureux autour de l'œil droit, et sur le côté droit du front et du nez; à la gêne croissante qu'il éprouve, il sent très bien que ce gonflement augmente, et, de fait, quand il rentre chez lui le mardi matin de bonne heure, il voit qu'il a tout le côté droit de la face gonflé et rouge, et que l'oreille droite est également enflée et d'un rouge vif. Dans la journée du mardi, le côté gauche de la figure se prend de la même façon, -le malaise augmente, la nuit est agitée, pénible, sans sommeil, et le mercredi matin 11 novembre, cet homme vient à l'hôpital; il arrive dans notre service pendant ma visite.

Je l'examine aussitôt, et je lui trouve la face en totalité déformée par une tuméfaction considérable qui atteint les deux oreilles; les paupières, très gonflées, ne peuvent être ouvertes, le front est tuméfié jusqu'à la racine des cheveux, et cette vaste surface est d'un rouge vif luisant, sans vésicules ni phlyctènes; la rougeur

s'efface sous la pression pour faire place à une coloration d'un blanc jaunâtre, teinte qui résulte de l'imbibition séreuse des couches sous-dermiques. La pression est extrêmement douloureuse, surtout sur le pavillon de l'oreille, sur le nez, partout en un mot où le tissu cellulaire est plus dense et plus adhérent. La face, comme je l'ai dit, est prise dans toute son étendue, mais c'est sur le côté droit, côté du début, que le gonflement et la rougeur sont le plus accusés ; c'est également de ce côté, et seulement de celui-là, que je trouve les ganglions sous-maxillaires et cervicaux supérieurs, tuméfiés et douloureux. L'éruption a commencé par l'aile droite du nez, et la narine droite présente de légères excoriations résultant de l'ablation de concrétions muqueuses; là est le point de départ.

En présence de cet aspect de la face, de cet ensemble de caractères, la qualification de cet exanthème ne peut faire l'objet d'un doute, c'est un érysipèle.

Mais si au lieu de considérer seulement l'exanthème, nous envisageons la maladie dans son ensemble, y trouvons-nous les traits caractéristiques de l'érysipèle régulier et normal?

Non, et déjà au moment de l'entrée du malade, deux particularités, qui sont deux anomalies, empêchent de l'admettre.

En premier lieu la période prééruptive a été trop courte et trop légère. C'est le lundi soir que cet homme a commencé à se sentir mal à l'aise, et quatre ou cinq heures plus lard, le gonflement débutait; or, la durée de cette phase est habituellement de vingt-quatre heures au

moins. La légèreté des symptômes n'est pas moins anormale; le malade n'a été incommodé qu'en raison de la tuméfaction, et il a pu travailler toute la nuit comme à l'ordinaire.

En second lieu, la température relevée à cette première visite, matin du troisième jour, n'est point fébrile, elle est de 37% 6.

Rapidité et torpidité d'allures, voilàles deux anomalies.

Sont-elles de nature à nous faire hésiter dans le diagnostic? ou Lien pouvons-nous trouver chez le malade une raison qui explique et justifie ces anomalies, dételle sorte que, malgré leur présence bien constatée, nous soyons autorisé à admettre un érysipèle véritable, modifié parles conditions individuelles ?

Eh bien, oui, cette raison, je la trouve, c'est l'obésité de cet homme, obésité qui depuis cinq ans au moins a atteint le degré actuel, c'est-à-dire le degré pathologique. Le ralentissement des opérations organiques, chez les individus obèses, a pour conséquence, à l'état pathologique, une inertie réaetionnelle qui apparaît dans toutes les maladies fébriles; déjà Tan dernier, à propos d'un cas de rhumatisme articulaire aigu, j'ai appelé votre attention sur ce point de pathologie générale; nous avons ici, pour une autre maladie, une nouvelle application de ce même principe. Cette insuffisance, ou ce défaut de réaction dans les maladies fébriles, n implique point du tout, prenez-y garde, une gravité moindre; souvent, au contraire, l'obésité est en pareil cas un élément fâcheux de pronostic ; le fait constant, c'est la torpidité d'allures des maladies aiguës par suite de l'obésité.

Ce n'est pas tout, et d'après ce que j'ai vu, je puis ajouter que cette influence modificatrice de l'obésité n'est jamais plus marquée, que lorsque la polysarcie coïncide avec un état variqueux d'une certaine importance. Or, c'est précisément le cas de notre homme qui a été maintes fois arrêté par des accidents dépendant des énormes varices, qu'il porte sur toute la longueur des membres inférieurs.

En conséquence, les conditions individuelles de cet homme peuvent rendre compte de la marche insolite de sa maladie, et les anomalies signalées ne sont point une raison suffisante pour rejeter l'idée d'un érysipèle véritable. Le diagnostic imposé par l'exanthème doit donc être maintenu, et l'examen du malade doit remplir toutes les obligations qui découlent de ce diagnostic.

C'est une bien grave erreur, Messieurs, de croire que ïe médecin a achevé sa tâche, lorsqu'après avoir reconnu un érysipèle il a soigneusement constaté les caractères et l'étendue de l'exanthème, ainsi que le degré de la fièvre. C'est alors, au contraire, que surgit l'obligation d'examens multiples, dont la nécessité résulte du caractère infectieux de la maladie.

L'indication des recherches que nous avons faites chez notre homme, recherches dont je vais vous dire les résultats, vous fera connaître les obligations que vous devez remplir dans tous les cas de ce genre, sans exception.

L'examen de la rate montre que cet organe est légèrement augmenté de volume surtout dans le diamètre vertical.

Les fonctions de Y intestin sont intactes, le malade n'a pas de diarrhée, son érysipèle n'a donc déterminé aucune altération de la muqueuse intestinale; cette altération, lorsqu'elle est présente, n'est pas toujours la même; c'est souvent une simple fluxion catarrhale analogue à celle qui suit les brûlures du tégument externe ; c'est parfois une entérite grave, avec infiltration ou ulcération des glandes solitaires et des plaques de Peyer, ainsi que cela a été établi par les recherches de Ponfick.

L'urine renferme des traces d'albumine. L'analyse complète, faite au bout de vingt-quatre heures, a montré que la quantité est diminuée, un litre seulement pour toute la période, que la réaction est fortement acide, la densité très élevée, 1030 à 15°, que l'urée se chiffre pour un litre par 19sr,215, les chlorures par 13^r,60, l'acide phosphorique par £r,025, et l'acide urique par le chiffre excessif de 0=r,915. Vu l'apyrexie, la présence de l'albumine, même à l'état de traces, est directement liée à l'infection érysipélateuse.

L'état du cœur doit ensuite fixer notre attention. J'ai établi le premier, en 1870, 1872 et 1873, que l'érysipèle de la face doit être compté parmi les maladies aiguës qui peuvent provoquer le développement de l'endocardite, soit seule, soit associée à une péricardite sèche (1). Depuis lors ces manifestations cardiaques ont été cons-

(1) Jaccoud, art. Endocardite, in Nouv. Dicl. de méd. et de chir., Paris, 1870.

Leçons cliniques de l'hôpital Lariboisière. Paris, 1875.

Sur les phlegmasies cardiaques liées à l'érysipèle de la face (Gai. hebdom., 1873).

Un de mes internes les plus distingués, Sevestre, aujourd'hui mon collègue dans les hôpitaux, a consacré sa thèse inaugurale à l'étude de ce -sujet /Paris, 1873).

talées par bon nombre d'observateurs, tant en France qu'à l'étranger. Entre beaucoup de cas que j'ai vus moimême depuis ma première publication sur ce sujet, je vous signalerai deux faits de 4880 et 1881, dans lesquels l'endocardite a été constatée à l'autopsie avec les caractères indubitables d'une endocardite récente; dans le cas de 1881, il y avait en outre quelques plaques également récentes de péricardite sèche. Les deux malades avaient présenté cette forme redoutable de l'érysipèle facial qui s'accompagne à la fois d'endocardite et de néphrite aiguë. L'endocardite de l'érysipèle est le plus souvent une endocardite milrale.

Chez notre malade, l'examen du cœur démontre une large plaque de frottements péricardiaques dans la région de la bass, et un souffle systolique fort et rude au foyer aortique; il y a donc une endopéricardite, et l'endocardite par exception occupe l'orifice de l'aorte. En raison de certains antécédents pathologiques de cet homme, sur lesquels je reviendrai bientôt, on pourrait penser que ces phénomènes cardiaques sont de date ancienne, et non point contemporains de l'érysipèle actuel; j'ai eu soin d'exprimer cette réserve lorsque j'ai constaté ces signes au moment de l'entrée du malade ; mais comme l'observation ultérieure a montré qu'ils se sont graduellement effacés après la terminaison de l'érysipèle, force est bien de reconnaître qu'il s'agissait d'une détermination cardiaque toute récente, liée à l'érysipèle actuel.

Cet ensemble d'observations, celles notamment qui concernent le cœur, sont donc pleinement confirmatives du diagnostic. Je poursuis l'histoire de cet érysipèle.

Le lendemain matin, 12 novembre, quand j'arrive auprès du malade, je constate non sans surprise, que le gonflement de la face est affaissé, que les paupières ont recouvré leur mobilité, et que la rougeur est diminuée au point d'être presque éteinte. Il n'y a d'ailleurs aucun envahissement nouveau, ni au cuir chevelu, ni dans la région du cou; l'exanthème est épuisé. Quant à la fièvre elle est restée nulle, le thermomètre marquai! la veille au soir 37°, 8 et ce matin-là 37°, 4; c'était le quatrième jour de la maladie.

Elle est donc à son terme, sauf reprise. A ce moment même j'ai appelé votre attention sur cette éventualité, dont la connaissance est d'une importance majeure au point de vue du pronostic. L'érysipèle marche souvent par poussées successives, et non pas tout d'une traite, et cette allure saccadée est surtout à craindre lorsque la première manifestation a présenté une rapidité exceptionnelle. En pareil cas, et quelle que soit l'apparence, il ne faut point se hâter de tenir la défervescence pour définitive, et de prononcer le mot de guérisoh. Il faut rester dans la réserve pendant trente-six ou quarante-huit heures, et la guérison ne doit être affirmée, que lorsque ce délai s'est écoulé sans incident nouveau.

Aujourd'hui nous sommes au terme du maximum de cet intervalle, et il n'y a pas eu de reprise, le malade est réellement guéri.

Pour le coup c'est trop tôt; la durée ordinaire de l'érysipèle de la face qui marche d'une traite est de sept jours, souvent elle s'étend jusqu'à neuf jours; une défervescence définitive au cinquième jour est une

exception rare, et ici la guérison, complète et solide, a lieu au matin du quatrième jour.

C'est là une nouvelle anomalie qui vient s'ajouter à celles que je vous ai signalées précédemment, et en renforcer la signification. Il ne s'agit point assurément ici d'un érysipèle normal et régulier, c'est un érysipèle incomplet, atténué, qui évolue sans fièvre, sanstrouble de l'état général, mais qui a pourtant en commun avec l'infection érysipélateuse type, l'exanthème, le retentissement sur les ganglions, l'action sur le cœur et sur l'urine, et la présence dans le sang des microbes caractéristiques.

Voici les résultats de cet examen qui a été pratiqué par M. Berlioz.

Après un lavage de la peau à l'eau phéniquée, une piqûre a été faite au moyen d'une aiguille flambée au moment même ; le sang ainsi recueilli a été placé immédiatement dans des tubes contenant du bouillon solide à base de gélatine et d'agar-agar; ces tubes ont été mis à l'étuve à 26° et à 37 degrés. Au bout de quarante-huit heures, l'examen microscopique a permis de reconnaître la présence du microbe de l'érysipèle.

Ce microbe, appelé streptococcus erysipelatus, est formé de grains disposés en chaînettes plus ou moins longues; il se distingue du microbe de la suppuration, streptococcus pyogenes, par la forme des grains qui sont tous égaux et réguliers; en outre les cultures sur les bouillons solides sont plus blanches, et présentent l'aspect de feuilles de fougère; enfin les résultats de l'inoculation de l'un ou de l'autre de ces organismes sont tout à fait différents; l'inoculation de celui de l'érysipèle reproduit l'érysipèle.

Tout concourt donc à prouver qu'il s'agit bien chez notre malade d'un érysipèle véritable, mais il faut bien reconnaître qu'au point de vue clinique pur, nous n'avons guère du tableau de l'érysipèle, tableau qui est celui d'une fièvre éruptive, que l'exanthème et l'action sur le cœur. Que nous envisagions les symptômes ou la durée, à tous les points de vue, nous avons ici un érysipèle avorté.

Eh bien, les conditions individuelles spéciales précédemment invoquées suffisent-elles pour expliquer une

Fig. 32. — sang du N° 20, salle jenner. Streptococcus erysipelalus.

altération pathologique aussi profonde, qui va presque jusqu'à défigurer la maladie?

A la rigueur, oui, car la puissance modificatrice de l'obésité, quant aux maladies fébriles, est vraiment très grande; mais avant de nous contenter de cette interprétation qui serait certainement un peu forcée, parce que il'anomalie ne consiste pas uniquement dans l'absence de fièvre, nous devons considérer si cet homme a déjà eu d'autres érysipèles.

J'aborde ici une question d'un grand intérêt, la solu-

m CLINIQUE DE LA PITIÉ.

tion que je vais vous en donner est tout à fait nouvelleT et je réclame toute votre attention.

L'érysipèle, vous le savez sans doute, ne confère aucune immunité contre d'antres atteintes de la maladie; loin de là, les récidives sont fréquentes, et il n'est pas très rare de rencontrer des individus chez lesquels l'érysipèle se répète avec une telle facilité, qu'il semble vraiment être devenu une habitude organique. C'est ainsi qu'on voit des femmes atteintes d'érysipèle à la plupart de leurs époques menstruelles ; d'autres qui, à partir de la ménopause, ont pendant une ou plusieurs années un érysipèle tous les deux ou trois mois; dans d'autres conditions qui appartiennent aux deux sexes, on voit l'érysipèle survenir chez un même individu à chaque saison de transition, printemps et automne. Quant aux cas où sans arriver à la fréquence de l'habitude organique, l'érysipèle se répète nombre de fois chez le même sujet, ils sont tout à fait ordinaires ; bref la répétition de la maladie est facile et fréquente.

Or, lorsqu'on suit un individu ainsi sujet à l'érysipèle, voici l'évolution qu'on observe souvent, et qu'on a d'autant plus de chance d'observer que les intervalles entre les attaques sont moins prolongés. Les premières atteintes sont fortes et complètes, puis à mesure qu'elles se répètent, elles s'affaiblissent graduellement comme par une atténuation progressive, chaque attaque ayant pour la suivante le rôle d'une inoculation partiellement préventive; l'organsisme reste impressionnable à l'agent pathogène, mais, par une sorte d'accoutumance, il en ressent moins vivement l'effet. L'attaque ne confère pas iïim-

munité morbide ou pathogénique, c'est vrai, car l'individu continue à faire de l'érysipèle ; mais elle confère une immunité symptomatique, et le degré de cette immunité est proportionnel au nombre des atteintes. Le fait est que ces individus, depuis longtemps sujets à l'érysipèle, finissent souvent par ne plus s'aliter à l'occasion de leur exanthème; tout au plus gardent-ils la chambre, ils sont à peine malades, et l'atteinte ne dure que trois à quatre jours.

Cette forme avortée, dont l'avortement relatif est la conséquence des modifications produites dans l'organisme par les attaques antérieures, est assurément celle de notre malade. Est-il dans les conditions de l'habitude érysipélateuse?

Habitude est peut-être trop dire, et, en tout cas, cette qualification serait prématurée ; mais la répétition est positive, car dans l'année 1884 cet homme a eu quatre atteintes d'érysipèle, en janvier, février, avril et mai.

Les trois premières, à ce qu'il paraît, ont été légères; mais, par contre, celle du mois de mai a été grave et prolongée, car le malade a dû garderie lit pendant quatre à cinq semaines, par suite du développement d'abcès multiples au cuir chevelu et à la nuque, après l'extinction de l'exanthème. Les trois premières atteintes ont été trop faibles pour modifier l'impressionnabilité de l'organisme à l'agent pathogène ; mais la quatrième a été assez violente et assez longue pour créer l'atténuation ou l'accoutumance, dont nous voyons aujourd'hui les effets.

Pour les raisons que je vous ai exposées, je n'hésite pas à rapporter à cette influence l'immunité symptomatique, qui fait de l'érysipèle actuel un érysipèle avorté,

encore bien que la présence des germes spécifiques dans le sang du malade ait été dûment constatée.

A côté de cet enseignement majeur, but principal de cette leçon, notre malade nous en apporte un autre, qui, pour être moins important, n'en est pas moins digne de vous être soumis.

Je vous ai dit que le premier examen de l'urine, pratiqué à l'entrée du malade, y a démontré des traces d'albumine; mais là ne s'est pas bornée notre investigation et, selon mon habitude constante pour tout malade, l'urine a été examinée en outre en vue de la présence du sucre; or la réaction qualitative l'a démontrée, et l'analyse quantitative pour les premières vingt-quatre heures du séjour a donné lgr,709 de glycose.

Que devons-nous penser de cette glycosurie?

La première idée qui se présente à l'esprit est de la rattacher à un état diabétique antérieur à l'érysipèle. L'obésité de cet homme, depuis cinq ans, est favorable à cette interprétation, car la relation étiologique entre l'obésité et le diabète est des mieux établies, ainsi que j'ai eu l'occasion de vous le dire dans d'autres occasions. D'un autre côté, la faiblesse de la proportion de sucre urinaire n'est point une objection absolue; carbon nombre de maladies aiguës ont la propriété de faire diminuer ou disparaître momentanément le sucre de l'urine des diabétiques; cet effet est bien connu pour les affections intestinales aiguës, pour l'embarras gastrique fébrile, pour la pneumonie et pour la scarlatine; il est donc possible que l'érysipèle ait une influence semblable. Ce n'est qu'une présomption, il est vrai, mais

cette présomption est rationnelle, et ce n'est pas là qu'est la difficulté. Elle est dans l'absence totale de tout symptôme diabétique ; quelque minutieux qu'ait été notre interrogatoire, nous n'avons pu découvrir chez ce malade aucun des nombreux phénomènes révélateurs du diabète sucré. Pour cette raison, j'hésite beaucoup à voir dans cette glycosurie insignifiante le symptôme d'un diabète préexistant.

Il me parait plus probable que nous avons eu la bonne fortune de constater un fait nouveau, à savoir que l'érysipèle peut donner lieu à une glycosurie passagère, complètement indépendante de l'état diabétique. On sait depuis longtemps que certaines maladies, soit aiguës, soit chroniques, peuvent avoir cet effet; je vous rapelle à cet égard la fièvre intermittente, la pleurésie, la variole, le choléra, les bronchites chroniques, les névroses. Si mon interprétation de notre fait actuel est juste, l'érysipèle doit prendre place parmi les maladies qui peuvent déterminer l'apparition momentanée d'une certaine quantité de sucre dans l'urine.

Or, la suite de l'observation a prouvé qu'il en est réellement ainsi : la proportion de sucre était encore plus faible dans l'urine des vingt-quatre heures suivantes, et le jour où l'érysipèle a pris fin, il n'y avait plus de sucredu tout, ni aux réactifs, ni au polarimètre.

J'ajoute ici que le malade est resté encore dix jours dans mon service, et que l'urine, examinée chaque jour jusqu'au moment de sa sortie, a toujours été trouvée exempte de glycose.

Je termine par un précepte qui est pour la pratique

une obligation constante. Notre malade ne présentait aucun symptôme qui pût faire soupçonner la présence du sucre dans l'urine ; si je l'ai recherché, c'est uniquement en vertu d'une règle invariable que je me suis dès longtemps imposée, et vous voyez facilement que cette règle n'a rien d'exagéré. Si j'avais omis cet examen, dans le cas présent, je n'aurais pu acquérir la notion nouvelle et intéressante que je vous ai signalée, à savoir que Térysipèle peut donner lieu à une glycosurie passagère qui ne lui survit pas. Ce n'est donc point assez d'examiner l'urine de tout malade nouveau au point de vue de l'albumine ; la même obligation doit être remplie pour la recherche du sucre, puisque la glycosurie peut être présente, encore bien que tout symptôme indicateur fasse défaut. Je vous engage vivement à suivre mon précepte et mon exemple, et à adopter une fois pour toutes cette règle de pratique, qui est, à mon sens, une nécessité absolue.