AVRIL

Exposé d'un cas d'oreillons bénins. — Phénomènes qui démontrent le caractère infectieux de la maladie, aussi bien dans les cas bénins que dans les cas graves. — Nouvel exemple d'endocardite ourlienne. — Question de la persistance d'une lésion valvulaire. — Comparaison du cas actuel avec un cas précédemment étudié d'oreillons graves.

Exposé d'un cas de scarlatine régulière. — Durée moyenne de chaque période. — Caractères de la fièvre. — Type ordinaire. — Ce type n'est pas constant. — Ses variétés. — De l'albuminurie au cours de la scarlatine. — Ses deux espèces. — Albuminurie fébrile. — Albuminurie néphritique. — Fréquence de cette dernière. — Sur le traitement de la scarlatine.

Le jeune homme de vingt-huit ans, couché depuis le 8 avril dernier au numéro 23 de la salle Jenner, a été affecté d'oreillons bénins; son histoire est des plus simples; il me paraît utile néanmoins de vous en entretenir, afin de la rapprocher d'un autre fait, que nous avons étudié dans nos leçons de 1883-1884.

Dans le fait ancien, la maladie était grave, grave au point d'exciter de légitimes inquiétudes ; il était donc tout naturel que nous pussions démontrer dans ce cas le caractère infectieux des oreillons.

Dans le fait actuel, la maladie a été légère, au point de présenter le contraste clinique le plus complet avec celle de l'année précédente ; et pourtant, dans ce cas bénin, le caractère infectieux a été tout aussi évident que dans l'autre.

C'est sur ce point que je veux fixer votre attention; vous comprenez l'importance que j'y attache, puisque dans ma leçon du 10 janvier 1884, j'ai affirmé que le caractère infectieux appartient à la maladie ourlienne dans son ensemble, et non point seulement à la forme grave.

L'histoire du malade est fort succincte.

Le 22 mars dernier, étant en parfaite santé, il a été pris de douleur avec gonflement dans la région parotidienne gauche. Trois jours après, la parotide droite est intéressée à son tour, la tuméfaction est considérable, il y a de la disphagie, et une sécheresse marquée de la bouche et de la gorge. Cependant, le malade dit n'avoir pas eu de fièvre durant ces premiers jours ; la fièvre n'aurait paru que le 6 avril, au moment où le testicule droit est devenu le siège d'une fluxion douloureuse. Il est vraisemblable néanmoins, qu'à ce moment il y a eu recrudescence, plutôt que début de la fièvre.

La fluxion testiculaire augmente notablement dans la journée du 7, le malade souffre beaucoup, et il a le sentiment d'une fièvre très forte. Notons que pendant ce temps, la fluxion parotidienne était demeurée à peu près stationnaire.

Lorsque ce jeune homme vient à l'hôpital, le 8 avril, nous constatons une détente très accusée dans les régions

parotidiennes, et une tuméfaction vraiment énorme du testicule droit, dont le volume dépasse celui d'un œuf de poule. Le moindre attouchement de l'organe provoque une douleur des plus vives, il n'y a aucune démarcation saisissable entre le corps du testicule et l'épididyme. Le testicule gauche est intact.

Tracé XIV. — oreillons, endocardite.

Jours de la maladie.

Avril 1885.

Le 8 au soir la température est de 40°, 4; — le 9 au matin, elle est de 39°, 8 ; — le 9 au soir elle atteint 41 degrés.

Il est bien remarquable que cette fièvre si intense ne semblait nullement affecter le malade; son état général

était excellent, il se plaignait uniquement de son testicule. Pourtant cette fièvre, en raison de l'élévation des chiffres thermiques, était à elle seule une marque suffisante de l'état infectieux, ainsi que je vous l'ai longuement expliqué dans ma leçon de 1884.

Deux autres phénomènes, très fréquents dans les maladies infectieuses, faisaient défaut; je veux parler de l'augmentation de volume de la rate, et de la présence d'albumine dans l'urine; en revanche, dès le jour de l'entrée, nous trouvions des signes positifs d'endocardite gauche prédominant à l'orifice mitral; l'auscultation du cœur faisait entendre à la pointe un souffle systolique fort et rude, et au foyer aortique un souffle également au premier temps, moins long et moins râpeux. Comme chez notre précédent malade, l'affection ourlienne a provoqué le développement d'une endocardite, qui ne se révèle d'ailleurs que par les signes stéthoscopiques.

Le 9 avril, ces phénomènes sont encore plus accentués ; il s'y est- joint au frottement péricardiaque qui produit à la base le rythme triplé du bruit de galop. Le gonflement et la douleur du testicule droit persistent au même degré; les régions parotidiennes sont complètement dégagées.

Le 10 avril nous constatons pour la première fois un peu d'albumine dans l'urine. L'état du cœur est le même. La température est de 39°, 4 le matin, de 40°, 2 le soir, c'est-à-dire que la fièvre garde encore l'hyperthermie propre à la fièvre d'infection; ce n'est certainement pas l'endocardite limitée qui peut donner lieu à un processus fébrile d'une telle intensité; ce n'est pas davantage la fluxion testiculaire, car depuis la veille au soir, elle pré-

sente une diminution notable, et les douleurs sont fort atténuées.

Le lendemain, \\ avril, la température présente un abaissement qui fait présager la défervescence; elle est de 38°,8 le matin, de 38°,6 le soir.

Le 12, en effet, la défervescence est effectuée, le thermomètre marque 37° le matin, c'est le vingt et unième jour de la maladie, à compter du début de la fluxion parotidienne, le 22 mars. — 11 n'y a plus d'albumine dans l'urine, l'endocartite persiste.

Deux jours plus tard, le 14- avril, il y a une menace de fluxion sur le testicule gauche qui est un peu gonflé et légèrement douloureux, et la température du soir est de 38°, 2. Cette menace n'a pas de suite; le lendemain matin, le thermomètre est à 37°, 2, le commencement de gonflement testiculaire a disparu.

Depuis lors jusqu'aujourd'hui, 25 avril, la guérison s'est maintenue sans autre incident. Il n'y a plus vestige de frottement dans le péricarde, le bruit de souffle du foyer aortique s'est éteint, mais le souffle de la pointe persiste, avec un caractère de longueur et de rudesse assez prononcé.

Ce fait est, à mon sens, des plus intéressants : jamais, à aucun moment, le malade n'a été dans un état grave; la persistance de la fluxion testiculaire a prolongé son affection jusqu'au maximum de la durée, pendant vingt et un jours; mais pas un instant, cet individu n'a présenté l'aspect d'un malade sérieusement atteint; nous avons eu là, en ce qui concerne l'évolution et le pronostic, un cas type d'oreillons bénins. Et pourtant, dans ce

OREILLOiNS BÉNINS. — SCARLATINE LÉGÈRE. 217

cas encore, une observation complète du malade nous a révélé les caractères positifs d'un état infectieux.

Mais ces caractères ne s'imposent pas, il doivent être cherchés ; l'observation thermométrique, l'examen de l'urine, l'exploration de la rate et du cœur, voilà les moyens de cette enquête; qu'on les néglige, et l'on méconnaît nécessairement le caractère infectieux de la maladie. Or, cette omission n'est jamais plus facile que dans les cas où l'affection ourlienne se présente avec une bénignité, qui exclut toute inquiétude; si l'on se laisse tromper par cette apparence, que justifie d'ailleurs la terminaison de la maladie, on ne va pas au fond des choses, et l'on refuse aux oreillons bénins le caractère infectieux, parce qu'on ne l'a pas recherché. Que si, au contraire, on se fait une règle de rechercher les preuves de l'état infectieux dans tous les cas d'oreillons, sans se préoccuper de l'apparence clinique, on les trouvera dans tous les cas, sinon toutes réunies, au moins en nombre suffisant pour une conclusion motivée.

Le fait que nous venons d'étudier justifie complètement la proposition que j'ai établie dans ma leçon de 1884 : la maladie ourlienne est une maladie infectieuse, et, comme toutes les maladies de cet ordre, elle retient ce caractère aussi bien dans les formes légères que dans les formes graves.

La similitude est si complète, à ce point de vue, que nous avons retrouvé dans le sang de notre malade actuel les mêmes micro-organismes que chez le malade précédent : corpuscules mobiles arrondis, et bâtonnets de petite dimension.

Une autre particularité doit être relevée, c'est l'endocardite de notre malade; c'est le second exemple de cette manifestation au cours des oreillons, le premier ayant été constaté dans notre cas de 1884.

Le fait actuel est plus significatif en raison du caractère bénin de la maladie ourlienne; il démontre la nécessité de rechercher cette complication dans tous les cas d'oreillons, comme on la recherche dans le rhumatisme, par exemple. Je suis convaincu que si l'on s'astreint à cette règle, cette endocardite perdra bientôt son caractère exceptionnel, exactement comme cela est arrivé pour l'érysipèle, dont j'ai fait connaître, il y a plusieurs années déjà, l'influence pathogénique sur les phlegmasies cardiaques.

Nos deux malades présentent, quant à leur endocardite, une différence notable qui a un grand intérêt pratique. Le premier, à l'issue de sa convalescence, ne conservait plus trace de souffle mitral, il a échappé aux effets persistants de son endocardite aiguë. En sera-t-il de même du second"? je n'ose vraiment l'affirmer. Voilà dix jours que l'apyrexie est complète, que la guérison est pleinement effectuée, et le souffle de la pointe persiste toujours. Il a diminué d'intensité, c'est vrai, dans les trois jours qui ont suivi la*défervescence, mais, depuis lors, nul changement; il est d@nc possible qu'une altération définitive de la valvule mitrale soit la suite de cette endocardite passagère; cependant, rien ne peut être affirmé, l'intervalle n'est pas assez long depuis la guérison de la maladie aiguë. Bien des fois déjà, soit à la suite du rhumatisme, soit à la suite de l'érysipèle, j'ai vu disparaître des souffles de cet ordre après une

persistance qui semblait interdire tout espoir; chez l'adulte, je ne crois pas qu'il convienne de porter un jugement définitif avant un délai de trois mois; chez l'enfant, la situation reste beaucoup plus longtemps indécise, car elle ne doit être jugée qu'au terme de la période de croissance.

Messieurs,

A l'occasion du jeune malade de vingt-deux ans couché depuis le lO mars au numéro 5 de la salle Jenner, je crois pouvoir vous donner quelques enseignements utiles, encore bien qu'il s'agisse chez lui d'une maladie légère. A une ou deux particularités près, que je vous signalera chemin faisant, ce jeune homme a présenté un type parfait de l'évolution normale de la scarlatine.

Le ht mars, au soir, en pleine santé, il est pris d'angine et de fièvre; le 5, au matin, il a sur les parties latérales du cou une rougeur caractéristique; la période prééruptive n'a donc duré qu'une dizaine d'heures, c'est une brièveté insolite, la durée ordinaire étant de dixhuit à vingt-quatre heures.

L'éruption s'est étendue et généralisée les deux jours suivants, le 6 et le 7 mars; elle est restée stalionnaire le 8 et le 9, et le 9 au soir elle a commencé à pâlir. Quand le malade nous arrive le 10 mars, la rougeur occupe encore la totalité du corps, mais elle n'a plus cette vivacité qui caractérise les premiers jours de l'exanthème; et déjà l'on trouve sur les parties latérales du cou de nombreuses lamelles épidermiques; c'est la

desquamation qui débute, occupant, selon la règle constante, les parties qui ont été les premières atteintes par l'éruption. Nous pouvons être certains, d'après cela, que le renseignement du malade est exact, et que l'exanthème a vraiment débuté par les régions latérales du cou, c'est encore la règle dans la scarlatine régulière; du cou il s'étend au tronc, aux jointures du côté de la flexion, et il n'atteint que secondairement la face, les mains et les pieds.

La période d'éruption, dont nous constatons la fin, a donc été d'une régularité parfaite : trois jours d'augment, deux jours d'état, un ou deux jours pour le déclin. Quelquefois, la scarlatine restant d'ailleurs tout à fait normale, cet ensemble est diminué de deux jours; il y a deux jours d'augment, et un seul jour d'état stationnaire.

La maladie ayant débuté le 4 mars au soir, nous sommes à six jours pleins quand le jeune homme entre à l'hôpital ; ce soir-là, la température est de 39° et le lendemain matin, septième jour, elle est de 38°, 9. Nous trouvons ce matin-là une notable quantité d'albumine dans l'urine, et des signes certains de péricardite sèche; il y a des frottements rudes à la base du cœur, et du bruit de galop dans toute l'étendue de la région précordiale. — La desquamation progresse, l'état du malade est satisfaisant.

Les choses marchent ainsi sans incident; l'angine est terminée, la tuméfaction ganglionnaire cervicale a été à peine accusée, mais, le 14 mars, dixième jour, l'urine est encore albumineuse, et la température du soir est de 38°, 6. Le jour suivant, 15 mars, il n'y a plus d'albumine

dans l'urine, les signes de péricardite sont moins accusés, la température se maintient à 38° le matin, 38°, 6 le soir.

Enfin, au matin du 16 mars, douzième jour de la maladie, la défervescence est effectuée, le thermomètre

Tracé XV. — scarlatine régulière.

Jours de la maladie.