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Mars 1385.

est à 37%2. L'urine est normale, il n'y a plus que quelques frottements légers dans le péricarde, la desquamation a marché rapidement et dans l'ordre de l'éruption, le malade est guéri. Six jours se sont écoulés depuis lors, nul phénomène nouveau n'est survenu.

Bien que la maladie ait été bénigne, la fièvre a exercé

son influence ordinaire sur les éléments cellulaires du sang; trois numérations des globules rouges ont donné comme moyenne 3400000, et pour les globules blancs la moyenne a été de 8600 ; c'est un globule blanc pour 395 rouges. Or ce jeune homme est d'une constitution robuste, sa santé était excellente avant l'invasion de la scarlatine, et c'est incontestablement à cette pyrexie qu'il faut attribuer la diminution notable des globules rouges, ainsi que l'augmentation des leucocytes.

Le fait que je viens de vous exposer est un bon type de scarlatine régulière, ainsi que je vous l'ai dit; il ne présente que deux particularités un peu anormales; l'une, c'est la brièveté de la période prééruptive que j'ai déjà signalée; l'autre, c'est la longue durée de la fièvre qui a persisté onze jours pleins, la défervescence n'ayant été effectuée qu'au matin du douzième jour. La péricardite précoce, constatée dès le matin du septième jour, est sans doute la cause de cette prolongation insolite du mouvement fébrile.

Je veux saisir cette occasion pour vous entretenir avec quelques détails de la marche de la fièvre dans la scarlatine. Cet élément si important n'a pas en réalité la fixité d'allures, qui lui est habituellement assignée, et je tiens à vous faire connaître un certain nombre de variétés, qui sont assez différentes du type ordinaire pour faire hésiter le diagnostic, et qui, pourtant, sont compatibles avec une marche régulière et favorable de la maladie.

Je vous rappelle d'abord le type ordinaire de l'évolution fébrile. Le maximum thermique est à la fois précoce

et élevé; dès le premier jour, le thermomètre peut être à 40° ou même au-dessus. La fièvre persiste sans s'écarter sensiblement de ce niveau pendant le développement de l'exanthème ; elle persiste encore durant toute la période d'état de l'éruption, mais elle présente alors une diminution plus ou moins marquée; enfin elle s'éteint, lorsque la desquamation est commencée depuis vingt-quatre heures. La défervescence est le plus souvent graduelle, mais parfois elle est brusque. Si vous tenez compte des variations de durée de l'augment et de l'état de l'exanthème, vous voyez que la fièvre de la scarlatine a une durée de sept ou huit jours. Lorsqu'elle persiste au neuvième jour et au delà, vous devez être en éveil, et soumettre le malade à un examen organique complet ; vous trouverez le plus souvent qu'une inflammation séreuse ou viscérale est la cause de cette anomalie.

Voilà le type ordinaire; maximum très élevé, durée de huit jours, tels en sont les caractères fondamentaux. Or ces deux caractères peuvent manquer, sans que la maladie, dans son ensemble, cesse d'être régulière et bénigne.

Le maximum thermique peut rester relativement bas, à 39° par exemple, ou même au-dessous; je l'ai vu une fois à 38°, 8; Litten, dans son mémoire de 1882, signale un cas où il n'a pas dépassé 38°, 5 (1). Si donc vous êtes trop asservis à la règle classique, vous pourrez, en présence de ces chiffres thermométriques peu élevés, être embarrassés et hésitants dans votre diagnostic.

La durée de la fièvre n'est pas moins oscillante ; je ne

(1) Litten, Beitràge zur Lehre von Scarlalina {Charité Anua/e», 1882).

22i CLINIQUE DE LA PITIÉ.

dis rien de la durée de six jours qui n'est rien moins que rare, mais, dans un certain nombre de cas, cette durée est limitée à cinq ou à quatre jours; Octerlony l'a vue réduite à trois jours (1) ; moi-même j'ai donné, dans ma Pathologie, le tracé d'un cas où la fièvre n'a persisté que deux jours pleins, comme suit : Premier soir 4-0°; — lendemain matin 40°, 6 ; — second soir 40°, 5; — matin suivant 37°, 6. — L'éruption a eu lieu pendant cette nuit-là, et l'apyrexie a dès lors été définitive. La desquamation a débuté régulièrement du septième au huitième jour. La fièvre s'est donc comportée ici comme la fièvre initiale de la variole, elle a pris fin avec l'apparition de l'exanthème. J'ai vu depuis, deux ou trois autres cas semblables.

Dans son travail déjà cité, Litten signale une évolution plus trompeuse encore; je ne l'ai jamais observée, elle doit être bien rare, mais il importe de la connaître : il s'agit d'une marche intermittente de la fièvre; il y a chaque soir une fièvre médiocre, le thermomètre n'a pas dépassé 38°, 5 et le matin il y a apyrexie complète.

Le même observateur a rapporté un cas plus surprenant encore, dans lequel la scarlatine, très régulière d'ailleurs, est restée apyrétique durant tout son cours. La maladie a été si complètement caractérisée qu'il ne peut y avoir de doute sur le diagnostic : il s'agit d'une femme qui, trois jours après l'accouchement, a été prise d'angine, puis d'exanthème; la desquamation spéciale est survenue au temps voulu, la langue a présenté les modifications successives caractéristiques, et, par surcroît de

(1) Octerlony, On the Nature, Mode of Propagation, Pathology and Treatment of Scarlatina (Americ. Journ. of Med. Se, 1882).

preuves, la voisine de la malade a été prise de scarlatine peu de jours après.

Cet ensemble de faits prouve que la fièvre de la scarlatine bénigne n'a point les allures fixes qui lui sont attribuées généralement, et que, par suite, l'évolution du mouvement fébrile n'est pas un élément absolu du diagnostic.

lSJ

L'autre question, dont je désire vous entretenir, est relative à l'albuminurie de la scarlatine.

Lorsque notre malade nous est arrivé, au sixième jour de sa scarlatine, son urine était albumineuse, et cette albuminurie a pris fin au douzième jour en même temps que la fièvre. C'est là une première espèce d'albuminurie scarlatineuse, qu'il faut bien distinguer de l'albuminurie népbritique. Cette albuminurie que j'appelle initiale, parce qu'elle peut se montrer dès le premier ou le second jour delà maladie, est étrangère à toute détermination rénale; elle cesse du sixième au douzième jour, suivant que la fièvre persiste plus ou moins longtemps ; c'est une pure albuminurie fébrile qui ne survit pas à la fièvre, et notre malade nous en a offert un exemple véritablement typique. Cette albuminurie n'a aucune gravité, elle n'est même pas une présomption que l'individu sera affecté de l'autre espèce d'albuminurie, c'est-à-dire d'albuminurie néphritique.

Celle-ci est moins fréquente, elle est plus tardive, elle apparaît surtout du dixième au quinzième jour, parfois cependant dès le huitième; elle peut débuter par une hématurie, et elle est liée à une néphrite catarrhale ou glomérulaire. Cette forme est souvent grave en ce qu'elle

jaccoud. — Clin, de la Pitié. — III. 15

peut amener l'anasarque, l'encéphalopathie et tout l'ensemble des accidents qui caractérisent le mal de Bright. C'est cette forme que l'on entend désigner lorsqu'on parle de l'albuminurie comme complication de la scarlatine; elle est complètement indépendante du mouvement fébrile, et elle est interprétée aujourd'hui, surtout depuis les travaux de mon éminent ami Bouchard, comme l'expression d'une néphrite infectieuse due à l'élimination des microbes.

Quelques observateurs ont avancé que l'albuminurie existe dans tous les cas de scarlatine; cette proposition a été émise notamment par Begbie et Newbigging, par Iïolder, et par Jacobi; elle n'est point exacte, et repose sur la confusion de l'albuminurie fébrile initiale et de l'albuminurie néphritique secondaire.

La fréquence de cette dernière est assez difficile à fixer d'une manière générale, parce qu'elle varie notablement dans les diverses épidémies; cependant je puis vous dire qu'en tenant compte de tous les cas, tant légers que graves, et en réunissant des relevés de diverses dates et de diverses provenances (Hillier, West, Abeille, Fenini, Wertheimer et Bramwell), j'arrive à une proportion de 50 pour 100.

Admettons que ce chiffre ne soit pas rigoureux, et que la supputation de statistiques plus nombreuses l'abaisse quelque peu, il n'en est pas moins certain que la proportion de la néphrite scarlatineuse, légère et grave, est vraiment très élevée.

Cela étant, il est bien remarquable que, depuis quinze ans, je n'en aie pas observé un seul cas chez les malades que j'ai pu soigner dans les quatre ou cinq premiers

jours de leur scarlatine; et je me crois sincèrement en droit d'attribuer cette immunité au traitement que j'ai adopté.

Ce traitement, c'est la diète lactée exclusive; dès le début de mon intervention, et jusqu'à la fin du septénaire qui suit la défervescence, je ne donne que du lait aux scarlatineux ; ils en prennent autant qu'ils peuvent, mais le minimum est de deux litres pour vingt-quatre heures. C'est une erreur, à mon sens, que d'attendre le début de la néphrite pour recourir au lait; le traitement doit être institué d'emblée, il doit être absolu, et, d'après mes observations, je n'hésite pas à considérer cette méthode comme préventive de la néphrite scarlatineuse. Ayez-y recours avec confiance dans votre pratique, et je suis certain que vous aurez, comme moi-même, à vous applaudir des résultats.