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cou; nettement limitée par en haut, elle l'est mal par en bas, et dans la profondeur elle envoie des prolongements jusque vers la région laryngo-carotidienne. La consistance est compacte et dure, sauf au niveau de l'angle maxillaire, où il y aune saillie moins dure, sur laquelle la peau est légèrement rouge ; il n'y a pas de fluctuation ni d'œdème périphérique, mais la suppuration est imminente. La température, ce matin-là, est de 38°,4, le soir elle est de 38°, 8.

Sous l'influence du traitement mis en œuvre le 6 janvier, la tumeur diminue rapidement ; il n'est pas certain que la suppuration soit complètement prévenue, mais elle sera en tout cas bien diminuée quant à l'étendue.

Tandis que nous nous applaudissons de ce résultat, le 9 janvier le malade est repris de douleurs articulaires, qui cette fois siègent dans les coudes; c'est le vingt-neuvième jour de la maladie. L'apparition de ces phénomènes ne nous surprend pas beaucoup, puisque déjà au début les genoux ont été le siège de symptômes semblables; mais elle nous inquiète pour une raison sur laquelle j'appelle toute votre attention; ces arthropathies surviennent après le phlegmon cervical, et, pour ce motif, il est à craindre qu'elles aient une influence fâcheuse sur le cœur, qui, jusqu'alors, malgré tous ces incidents, est resté parfaitement sain.

Quarante-huit heures plus tard, ces craintes sont réalisées; le 11 janvier au matin, je constate un souffle systolique à la base, avec frottements péricardiaques, et l'altération de timbre du premier bruit de la pointe me permet d'annoncer la participation prochaine de la valvule mi traie; ce matin même, je trouve un souffle

systolique à la pointe, le souffle du foyer aortique est devenu plus fort, et les frottements sont assez gros pour être très aisément perceptibles.

Nous avons donc depuis hier, trente et unième jour de la maladie, une endocardite aortique etmitrale, avec foyer de péricardite sèche à la base; que va-t-il en advenir? qu'arrivera-t-il des arthropathies du coude et du phlegmon cervical? la suite de l'observation peut seule nous l'apprendre. Vous voyez bien qu'aujourd'hui, trente-deuxième jour, alors que la scarlatine en tant qu'exanthème fébrile est terminée depuis dix-neuf jours, il m'est impossible de rien affirmer quant à l'issue définitive delà maladie.

Remarquez que sauf la néphrite, qui peut venir encore, elle a déterminé la presque totalité des accidents graves qu'elle est capable de produire : arthropathies, — diphtérie, — foyers de suppuration multiples, — adénophlegmon cervical, — endopéricardite.

Aussi, quoique incomplète encore, cette histoire est féconde en enseignements que je vais vous exposer.

La durée de la période prééruptive a été tout à fait insolite, elle s'est prolongée pendant huit jours pleins, l'éruption n'a paru qu'au neuvième; et notez que pendant tout ce lemps, il n'y a eu aucun phénomène surajouté aux symptômes ordinaires de l'invasion de la scarlatine, angine et fièvre. C'est là une véritable anomalie pathologique; je n'en connais que trois autres exemples, rapportés par Trousseau, Gintrac et Thirial. Une durée de cinq jours, signalée par Borsieri et par Juncker, est déjà moins exceptionnelle.

-2.y,) CLINIQUE DE LA PITIÉ.

Néanmoins la période d'éruption a été normale; elle a évolué en cinq jours, la fièvre est tombée comme à l'ordinaire lorsque l'exanthème s'est effacé sur les parties atteintes les premières, et la desquamation commençant ce jour même, treizième de la maladie, a été parfaitement régulière. Je signalerai seulementl'abondance exceptionnelle de la miliaire, et son caractère purulent d'emblée, que je crois devoir rattacher aux manifestations purulentes multiples qui se sont développées ultérieurement.

Le jour où l'éruption a paru, neuvième de lamaladie, le malade a commencé à souffrir des genoux, et lorsque nous l'avons vu deux jours plus tard, ces douleurs persistaient avec épanchement dans les jointures. Vous avez là un bel exemple de ces arthropathies, qui ont été longtemps désignées, à tort, sous le nom de rhumatisme scarlatin.

Ces arthropathies sont souvent classées parmi les suites de la scarlatine, c'est une erreur de date; elles appartiennent essentiellement à la période éruptive, elles se montrent surtout du huitième au dixième jour; mais elles peuvent paraître plus tôt, dès le sixième jour dans un cas d'Oxley (1) ; dès le début de l'éruption, quelle qu'en soit la date; et je suis certain de les avoir vues deux fois dans la période prééruptive. Il est positif, d'autre part, que ces manifestations peuvent être différées au delà du douzième jour, et le mémoire de Litten, en 1882, nous apprend qu'elles sont à craindre jusqu'à la fin de la quatrième semaine (2).

Ces accidents ont leur plus grande fréquence chez les

(i) Oxley, On Scarlet Fever (The Lancet, 1883),

("2) Lillcn, Beitràge zur Lelire von derScarlatina. (Charité Ami., 1882

enfant déjà âgés, et chez les adultes; les genoux en sont le siège le plus ordinaire, viennent ensuite les coudes, les hanches, les articulations sterno-claviculaires, et, enfin, les vertébrales.

Ce prétendu rhumatisme scarlatin est constitué par des arthropathies d'infection, et il importe d'en distinguer deux formes : une forme légère ou bénigne; — une forme grave ou maligne.

La forme légère peut être caractérisée uniquement par des douleurs; dans d'autres cas il y a de l'épanchement dans la jointure, mais il est évidemment formé de sérosité pure, car il guérit toujours, et souvent même très rapidement : rappelez-vous que les hydarthroses de notre malade ont disparu en quatre jours, à partir de la cessation des douleurs. Parfois cependant, tout en gardant sa bénignité, cette forme peut traîner en longueur par suite de la persistance de l'épanchement ; il est nécessaire que le médecin connaisse cette éventualité, pour ne pas concevoir d'inutiles alarmes. L'appréciation exacte est facile; dans ces cas prolongés, les arthropathies ne présentent que des symptômes locaux, elles sont sans influence sur l'état général, qui reste ce que le font les autres incidents de la maladie. Même après plusieurs semaines, ces arthrites peuvent aboutir aune résolution complète. La fille de dix-neuf ans, dontHiller a rapporté l'histoire, a guéri au bout de six semaines d'arthrites multiples, fort analogues, quant aux caractères objectifs, à celles du rhumatisme vrai; mais elle avait eu de l'endocardite à la suite de ses arthrites, et elle a gardé une insuffisance mitrale (1).

(1) Hiller, Scarlatina; multiple Synovitls unter dem Bilde einer Polyar-

Cette première forme, en effet, qui est sans gravité par elle-même, peut être associée à de l'endocardite, à de la péricardite ou à de la pleurésie; mais cette association est beaucoup moins fréquente que dans le rhumatisme. — Notre malade n'a pas eu d'accidents cardiaques à l'occasion de ses arthropathies initiales des genoux; il est pris d'endopéricardite à la suite des arthropathies tardives des coudes, lesquelles, jusqu'ici du moins, ont pourtant présenté une intensité bien moindre.

La forme maligne est toujours suppurée; ses symptômes propres apparaissent dans tout leur éclat, lorsqu'elle se développe pendant la desquamation, après la chute de la fièvre exanthématique; le début est soudain, tumultueux, la fièvre est très élevée, les douleurs articulaires sont d'une horrible violence, le délire est ordinaire, sinon constant; bref, c'est le tableau de l'ostéomyélite aiguë ; les jointures prises suppurent très rapidement, la mort est certaine. Ces arthrites peuvent tuer par elles-mêmes selon deux modalités : après l'orage initial, elles provoquentet entretiennent un état typhoïde, dans lequel le malade succombe plus ou moins rapidement; — dans des cas plus rares, la mort est la conséquence du siège des arthrites, qui occupent les articulations occipito-atloïdo-axoïdiennes, et produisent sur le bulbe les effets ordinaires des arthropathies de cette région.

Le plus souvent, pourtant, les choses se passent autrement; les arthrites ne sont point isolées, ellesso nt associées aux accidents les plus redoutables de la scarlatine,

thritis rheumatica; gleichzeitig Endocarditis mit Hinterlassung eines Klappenfehlers (Charité Ann., 1882).

et la mort ne peut leur être exclusivement attribuée. La diphtérie, les suppurations multiples, l'adéno-phlegmon cervical, voilà les éléments ordinaires de cette association pathologique; ce sont aussi les éléments primordiaux, les arthrites suppurées sont presque toujours un peu plus tardives; lorsqu'elles coïncident avec le phlegmon cervical, cette succession est la règle, le phlegmon précède, l'arthrite suit.

Du reste, certains faits démontrent qu'il ne s'agit pas ici d'une simple succession chronologique, et qu'il y a une relation de cause à effet entre le phlegmon ou les foyers de suppuration et les arthrites. Deux observations de Henoch sont particulièrement instructives à cet égard. Un garçon de six ans présente un phlegmon cervical au septième jour d'une scarlatine; mort au treizième jour avec des symptômes de pyohémie. A l'autopsie, on trouve des arthrites suppurées dans les poignets, les coudes, les cous-de-pied, des hémorrhagies cutanées, une tumeur de la rate, des foyers métastatiques dans les plèvres et dans les reins, et dans le côté du cou où siège le phlegmon, une thrombo-phlébite de la veine jugulaire. L'auteur admet avec raison que cette phlébite a été le point de départ des suppurations articulaires, comme des autres lésions pyohéiniques. — Chez un autre garçon du même âge, Henoch a observé une filiation pathologique absolument semblable, sauf que le phlegmon du cou était bilatéral. — Chez une fille de cinq ans l'évolution a été différente; il n'y eut ni phlegmon cervical ni thrombose jugulaire; c'est à la suite de manifestations diphtéritiques dans le larynx et la trachée, avec forte hyperplasie des glandes sous-maxillaires,

que les arthrites ont apparu ; on a trouvé du pus dans les deux genoux, dans l'épaule droite, dans le poignet et dans le coude gauches (1).

De ces faits et d'autres observations analogues, il résulte évidemment que la suppuration des arthrites scarlatineuses reconnaît deux origines distinctes : elle naît sur place, pour son compte; c'est, comme le ditHenoch, une synovite ordinaire qui passe à la suppuration; — ou bien elle résulte d'embolies spécifiques, partant des veines qui avoisinent un phlegmon cervical, ou tel autre foyer de suppuration.

Dans tous les cas où le mécanisme de l'embolie peut être invoqué, il s'agit, selon toute vraisemblance, d'embolies ou de migrations microbiennes ; cela paraît bien établi par l'observation deHeubneret Bahrdt. Un garçon de quatorze ans, qui a succombé au dix-septième jour, a présenté, au cours de sa scarlatine, de la diphtérie tonsillaire droite, une infiltration purulente rétro-pharyngienne avec thrombo-phlébite de la jugulaire interne du même côté, et finalement des arthrites suppurées multiples. Les observateurs ont constaté, dans le sang et dans tous les foyers purulents, des microcoques identiques. Ils ont, avec toute raison, rapproché ce fait d'une expérience de Loeffïer, qu'il convient de vous faire connaître : Dans les membranes d'une diphtérie scarlatineuse, Loeffïer a constaté la présence de microcoques en chaînettes, lesquels portés dans le sang de divers animaux ont produit des inflammations suppurées de nombreuses

(1) Henoch, Ueber die eitrige Gelenkentzùndung beim Scharlachfieber (Charité Ann., 1882).

jointures; dans le pus de ces arthrites, il a retrouvé des microbes identiques (1).

Rappelez-vous, Messieurs, que l'arthrite suppurée de la scarlatine survient presque toujours, pour ne pas dire toujours, à la suite de manifestations purulentes ou diphtéritiques, et vous verrez que la pathogénie microbienne ou embolique est applicable à tous les cas de cet ordre. Reportez-vous d'autre part à l'étude que nous avons faite des arthrites blennorrhagiques, et vous serez frappés, sans nul doute, de l'étroite analogie qui rapproche, au point de vue pathogénique, ces deux classes d'arthropathies.

La suppuration qui caractérise les arthrites malignes de la scarlatine peut, par exception, occuper exclusivement les tissus et les gaines péri-articulaires, encore bien que les jointures correspondantes aient été le siège de douleurs. Une observation relativement récente de Rothmann démontre bien la réalité du fait. Un garçon de huit ans et demi, qui avait présenté au septième et au huitième jour de la diphtérie du nez, du pharynx et du larynx, fut pris au dixième jour d'une inflammation des gaines du dos de la main droite ; les jours suivants il eut de l'arthrite des extrémités, et il succomba au dix-septième jour. L'autopsie a montré que les jointures douloureuses étaient intactes, et que la suppuration siégeant dans les gaines tendineuses et dans les couches sous-musculaires de la main, l'avait envahie en totalité jusqu'aux doigts (2).

(1) Heubner und Bahrdt, Zur Kenntniss der Gelenkeiterungen bei Scharlach (Berlin, klin. Wochensch., 1884).

(2) Rothmann, Ein Fall von Synovitis scarlat. suppurativa (Zeitschr. f. klin.Med., 1881).

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — III. 16

L'arthrite suppurée de la scarlatine, complication redoutable entre toutes puisqu'elle ne permet aucun espoir, est heureusement assez rare; Hesselbarth apublié en 188-4 le relevé analytique de quatre-vingt-une autopsies de scarlatine, faites à l'Institut pathologique de la Charité de Berlin dans la période de 1858 à 1884, et sur ce total, il y a seulement quatre cas d'arthrites, malignes, c'est une proportion de 4,93 pour 100 (1).

Nous poursuivrons dans notre prochaine réunion l'étude des complications observées chez notre malade.

(I) Hesselbarth, Beitrag sur Kenntniss der malignen Complicationen von Scarlatina (Arch. f. Kinderheilk., 1884).