TREIZIÈME LEÇON

Histoire d'un jeune homme affecté de scarlatine grave. — Incertitude du pronostic au trente-deuxième jour, malgré l'absence de toute complication rénale.

Incidents successifs qui ont témoigné de la gravité de la maladie. — Arthropathies précoces. — Catarrhe bronchique intense. — Diphtérie de la langue, de la bouche et du pharynx. — Foyers multiples de suppuration superficielle. — Adéno-phlegmon cervical. — Endopéricardite.

— Étude successive de ces divers accidents. — Durée insolite de la période prééruptive.

De l'arthropathie scarlatineuse. — Date. — Siège. — Ses deux formes.

— Forme bénigne. — Forme maligne ou suppurée. — Rapports de cette dernière avec le phlegmon cervical, les foyers purulents et la diphtérie. — Pathogénie microbienne de cette forme. — Sa fréquence.

— Conclusion.

Messieurs,

L'an dernier, je vous ai exposé un cas de scarlatine régulière et bénigne; je me propose maintenant de vous parler d'un malade affecté d'une scarlatine des plus graves, grave à ce point qu'aujourd'hui, trente-deuxième jour de la maladie, il m'est encore impossible d'affirmer qu'elle se terminera par la guérison. C'est assez vous dire que l'étude de ce fait me permettra d'appeler votre

SCARLATINE GliAVE. 229

attention sur la plupart des accidents redoutables qui peuvent accompagner la scarlatine.

Il s'agit d'un jeune homme de vingt ans, garçon de pharmacie, qui est entré dans notre service, salle Jenner, numéro 57, le 21 décembre dernier.

Le 11 décembre, dix jours avant l'entrée, il a été pris soudainement, dans l'après-midi, de fièvre, de courbature et de mal de gorge; le soir même il s'est senti assez malade pour prendre le lit, et il a fait appeler un médecin, qui, dès sa seconde visite, a fait le diagnostic d'angine couenneuse. Gouenneuse, c'est possible, mais la suite a bien prouvé qu'il ne s'agissait point d'angine diphtéritique; c'était évidemment l'angine pultacée du début de la scarlatine. Au mal de gorge s'ajoute, à partir du troisième jour, un gonflement douloureux de deux ganglions cervicaux supérieurs du côté droit, et tout reste en l'état, avec persistance de la fièvre, jusqu'au 20 décembre.

Ce jour-là, neuvième jour, le malade éprouve des douleurs dans les genoux, et il remarque de grandes plaques rouges sur les cuisses ; le lendemain, les douleurs sont plus vives, les rougeurs plus étendues, el, dans la soirée, il vient à l'hôpital.

Le 22 au matin, onzième jour de la maladie, je trouve, avec une température de 39°, une éruption scarlatineuse en pleine efflorescence sur les parties latérales du cou, sur le tronc, le maximum est aux aines et à la face interne des cuisses. La gorge, encore un peu douloureuse, est d'un rouge vif sans trace d'exsudat quelconque ; la rougeur et la douleur prédominent à droite, et il y a de ce côté deux ganglions fortement tuméfiés,

et très sensibles à la moindre pression. — La respiration est brève, fréquente, un peu pénible; cette dyspnée est en rapport avec la présence de nombreux râles souscrépitants fins aux bases des deux poumons. — Le cœur est intact. — Les genoux sont très douloureux, gonflés par de l'hydarthose qui est surtout marquée à gauche. — L'urine renferme des traces d'albumine.

Pendant cette journée du 22, l'exanthème se généralise et se complète, il s'y joint une abondante éruption miliaire; le soir, la température est de 39°, 6.

Le lendemain matin, douzième jour, la rougeur commence à pâlir sur les cuisses et au cou, c'est-à-dire sur les régions qu'elle a occupées d'abord, et la miliaire est devenue franchement purulente ; c'est du pus véritable qui remplit les vésicules, ce n'est pas une sérosité louche. Cependant la dyspnée est moindre, et les douleurs articulaires ont diminué; la température est de 39°. Le soir elle est de 38°,8; nous pouvons penser que nous touchons à la défervescence.

Le matin suivant, en effet, le 24 décembre, treizième jour, il n'y a que 37°,6; le cycle fébrile est achevé; nous trouvons au cou et à la face interne des cuisses les premiers indices de la desquamation ; en tant qu'exanthème fébrile, la scarlatine esta son terme.

En rapport avec cette défervescence, nous constatons la cessation de la dyspnée, la diminution considérable des râles, la disparition des douleurs dans les genoux, et l'absence totale d'albumine dans l'urine.

Pourtant le malade ne se sent pas mieux, il est anxieux, agité, il se plaint du gonflement cervical qui, en effet, est

un peu plus considérable, et l'examen de la bouche, négatif pour la gorge, montre à la face inférieure de la langue, et sur la partie correspondante du plancher buccal, des plaques blanches, opalines, à surface lisse, fortement adhérentes ; ce sont là certainement des plaques diphtéritiques ; l'examen microscopique, après coloration au picrocarmin, montre que les cellules épithéliales ont subi la dégénérescence rameuse décrite par Wagner, et on trouve des amas de microcoques absolument semblables au microsporum diphtericum de Klebs.

Enlevées le matin même du 24 pour l'application d'un topique dont je vous parlerai plus tard, les fausses membranes se reproduisent sur les mêmes points dans la nuit du 24 au 25; enlevées de nouveau le 25 au matin, elles reparaissent le 26, et nous constatons deux phénomènes nouveaux, de la raucité de la voix, et une recrudescence notable des râles bronchiques; il y a donc lieu de craindre une extension du processus diphtéritiquevers le larynx et les bronches. Ce jour-là, les fausses membranes sont de nouveau détachées, et elles ne se reproduisent plus dans leur siège primitif; mais le soir la luette présente sur son côté droit une plaque opaline tout à fait semblable. Enlevée comme les précédentes, elle se reproduit jusqu'au 29, mais après l'ablation de ce jour elle disparaît définitivement; mes craintes relatives à l'extension du mal ne se sont pas réalisées, la raucité vocale a diminué, les râles sont moins fins et moins abondants.

Pendant cet épisode il y a eu de lafièvre tous les soirs: déjà le 24 la température, après la défervescence du matin, était remontée le soir à 38° ; le lendemain soir

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elle était, de 38°, 8, chiffre qu'elle a de nouveau atteint le 28 au soir.

Le 29, avec la disparition définitive des productions membraneuses de la luette, il y a une détente complète; le thermomètre marque 37°, 6 le matin, 37°, 8 le soir, et le malade, pour cette fois, accuse un mieux-être des plus marqués; le faciès est bon, la respiration est libre, les râles sont notablement diminués; la desquamation marche régulièrement avec la forme caractéristique; il n'y a plus trace d'hydarthrose dans les genoux ; l'incident diphtéritique est heureusement terminé ; l'urine est sans albumine; tout est donc au mieux, seule l'adénite cervicale persiste sans changement.

Les choses vont ainsi jusqu'au 2 janvier; le soir de ce jour, la température remonte à 38°, 4, mais comme le malade présente de petits foyers de suppuration superficiels à la fesse, à la cuisse, et sur l'une des joues, comme dès le lendemain matin la température est de nouveau normale, on peut espérer qu'il n'y a là qu'un incident temporaire sans importance, quoique, à vrai dire, la persistance des tumeurs cervicales droites entretienne de légitimes préoccupations. Et, en effet, dans l'intervalle du 3 au 4 janvier, l'adénite, torpide jusqu'alors, est transformée en un adéno-phlegmon considérable, en un véritable bubon scarlatineux. Le 4 au soir, la température est de 39°, le lendemain malin, il y a 38°,4, etle5ausoir39°,2.

Cependant la tumeur augmente, et le 6 janvier au matin, elle a les caractères que voici : le volume est celui d'une orange; partant de l'angle de la mâchoire, la masse se prolonge presque jusqu'à la ligne médiane du

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