DIX-NEUVIÈME LEÇON

SLR Là SYPHILIS RENALE

(suite) (20 FÉVRIER 1886)

Suite de l'histoire de la malade. — Refus de traitement. — Diminution de la diurèse. — Ses causes. — Insuffisance urinaire. — Mort par urémie.

Résultats de l'autopsie. — État des reins. — Lésions anciennes. — Lésions récentes de néphrite diffuse aiguë. — Étude histologique de «es lésions. — Conclusion.

Messieurs,

Je dois compléter aujourd'hui l'histoire de la malade dont je vous ai parlé le 2 février dernier; elle a succombé à l'urémie dix jours plus tard, et la rapidité de l'événement est certainement imputable, au moins pour une part, à son indocilité absolue.

-Vous vous rappelez qu'il s'agit d'une femme de soixante-dix ans, affectée de syphilis ancienne et de néphrite; vous vous rappelez aussi sans doute l'intérêt particulier du diagnostic de cette néphrite. Au premier abord, il semblait tout simple d'admettre une néphrite

chronique mixte à la fois parenchymateuse et interstitielle; mais un examen plus minutieux des caractères de l'urine, la connaissance de faits analogues contenus dans le mémoire de Wagner, nous imposaient bientôt une autre conclusion, et nous avons admis une néphrite diffuse aiguë à prédominance hémorrhagique, rattachant notre cas au groupe des huit observations mentionnées par Wagner sous le chef de mal de Bright aigu dans la syphilis tertiaire.

Le jour même de cette leçon, le 2 février, j'ai institué le traitement que voici : la malade n'étant pas cachectique, la polyurie qu'elle accusait dans ses antécédents étant nulle, l'abondance du sang et des éléments figurés dans l'urine indiquant à coup sûr la possibilité d'une obstruction rénale, j'ai prescrit le régime lacté absolu, et l'iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour.

Ce traitement n'a été suivi au complet que pendant deux jours; dès le troisième, la malade s'est refusée à prendre plus d'un litre de lait; deux jours plus tard, à raison de quelques phénomènes d'iodisme, elle refuse également l'iodure de potassium, et dès le lendemain, 7 février, son état présente une modification grave, que nous avions du reste pu prévoir d'après la diminution croissante de la quantité d'urine. Yoici en effet ce que nous avions observé.

Du 1er au 2 février, la quantité d'urine avait été comme la veille de 1200 grammes. Du 2 au 3, premier jour du traitement, la diurèse atteint 1300 grammes; du 3 au 4, après deux jours de traitement complet, elle s'élève à 1750 grammes.

Ici commence la révolte de la malade; pour la journée du 4 au 5, il n'y a plus que 1500 grammes d'urine, et seulement 1300 pour la journée du 5 au 6. Cette décroissance, qui nous ramenait au point de départ, pouvait faire présager les plus graves accidents, car elle devait infailliblement s'accentuer encore, en raison de l'insuffisance du traitement. L'urine, en effet, était toujours chargée de sang, d'épithélium et de cylindres, toutes les conditions d'une obstruction rénale étaient présentes.

Pour ce qui est des caractères chimiques, ils ne différaient pas notablement de ceux qui avaient été constatés les premiers jours; l'augmentation de la quantité quotidienne de l'urée était le fait le plus saillant. Voici, du reste le tableau du 2 au 6 février.

Février 2 au 3.

— 3 au 4..

— 4 au 5..

— 5 au 6 . .

Légèrement acide.

Seutre.

S'entre.

Ifeutre.

L'aggravation prévue a été beaucoup plus rapide que je ne le présumais. Du 6 au 7 février, sans autre cause appréciable qu'une nouvelle diminution dans la quantité du lait ingéré, la malade a rendu seulement 500 grammes d'urine, d'une densité, de 1014, d'une réaction acide,

contenant 4^,48 d'urée, — 3^,14 de chlorures, — 4sr,92 d'albumine.

La coloration, de rouge qu'elle était dans les urines précédentes, est devenue d'un brun foncé ; le dépôt très abondant est coloré en brun, il est compact, et se rassemble rapidement au fond du vase. Le microscope montre un nombre considérable de cylindres hyalins, de cylindres épithéliaux, de débris de cylindres; certains cylindres hyalins présentent une longueur et une largeur tout à fait insolites. Le dépôt contenait en outre une proportion considérable de globules rouges et de globules blancs, des débris épithéliaux des reins et des bassinets, des cellules épithéliales de la vessie.

D'après cet ensemble de modifications, il est évident qu'une nouvelle hémorrhagïe s'est faite dans les reins, qu'une partie du sang a obstrué les tubuli, et que cette obstruction est la cause de la diminution énorme de l'urine, qui est tombée, en vingt-quatre heures, de 1300 à 500 grammes.

Ce jour même, 7 février, l'état de la malade présente un changement parallèle; sa langue se sèche, sa respiration devient fréquente et difficile. Je donne un drastique que je répète le lendemain, je fais faire des inhalations d'oxygène, mais tout cela est inutile. Le 8 février, on constate un peu de trouble dans les idées, la dyspnée augmente, la malade urine sous elle. Le 9, le délire se prononce, il est tranquille, mais continu; la miction est toujours involontaire.

Le 10 au matin, on retire de la vessie 150 grammes d'une urine trouble, colorée en brun foncé, et déposant abondamment; après liltration, le liquide devenait jaune

foncé. L'examen microscopique donnait les mêmes résultats que pour l'urine du 7 février, mais les globules rouges étaient moins nombreux.

La réaction de cette urine était très acide, la densité était de 1015, et pour cette quantité de 150 grammes, on trouvait l^r.72 d'urée, — 0^r,96 de chlorures, — et 0gr,33 d'albumine. Si l'on rapporte ces chiffres à 1000 grammes d'urine on obtient llsr,52 d'urée, — 6sr,46 de chlorures, — 2sr,24 d'albumine.

Le lendemain, 11 février, le délire a fait place au coma, et la malade a succombé le 12 à trois heures du matin.

L'urine recueillie le 11 par la sonde, était semblable à celle du 10, sauf que les globules rouges y étaient encore moins nombreux; les globules blancs étaient prédominants; les cylindres étaient très abondants.

Vous remarquerez de vous-mêmes, que les symptômes nouveaux, qui se sont montrés chez la malade à partir du 7 février, et qui l'ont si rapidement tuée, sont rigoureusement en rapport avec les modifications de la diurèse; ce sont des accidents d'insuffisance urinaire, des accidents d'urémie.

Pour plus de clarté, je reproduis ici en série non interrompue les analyses de l'urine.

La recherche de la peptone a été faite deux fois à quelques jours d'intervalle, le résultat a été positif dans les deux cas. — On n'a pas constaté la présence de la globuline.

jaccoud. —Clin, de la Pitié. — III. 21

DATES

Fév.

Janv.28au29.

— 29 au 30.

— 30 au 31.

— 31 au 1er.

2 au 3.

3 au 4. *

4 au 5..

5 au 6..

6 au 7..

7 au 9..

Eh