LEÇONS

DE

Contrairement à la pathologie, science purement théorique, la médecine clinique est éminemment pratique. Elle étudie chaque malade individuellement, analyse rigoureusement les symptômes, les désordres matériels, cherche le lien qui les unit, s'applique à déterminer les conditions étiologiques et pathogéniques, et tire enfin de tout cet ensemble des indications pronostiques et thérapeutiques. Ce résultat n'est possible, toutefois, qu'en prenant l'anatomie et la physiologie normale pour base, car la connaissance de l'état morbide dépend forcément de celle de l'état normal, comme l'action thérapeutique des agents médicamenteux est nécessairement subordonnée à l'étude préalable des agents normaux qui entretiennent les phénomènes de la vie.

L'examen d'un malade commence naturellement par Vhabitus extérieur qui souvent fournit au médecin le fil conducteur du diagnostic. Cet habitus comprend : 1° la physionomie, à laquelle se rapporte l'état des yeux, dont la valeur est des plus grandes, celui des traits du visage, du nez, de la bouche, du menton ; 2° la coloration des téguments, dont divers aspects sont très significatifs; 5° les désordres anciens ou récents pouvant exister à la surface de la peau, éruptions diverses,

LANCEUEAUX. — 2* édit. 1

cicatrices, œdèmes, varices, ulcères trophiques, cors, maux perforants ; 4° les lésions diverses des ongles, si communes aux pieds, et enfin celles des poils, très fréquentes sur le cuir chevelu. Chacun de ces désordres a, en effet, une signification séméiologique appelée à être d'un grand secours pour la recherche de la maladie.

Cet examen une fois achevé, le clinicien s'enquiert des différents troubles qui peuvent exister et fait ainsi une revue de chacune des grandes fonctions de l'organisme, en commençant par celle qui est plus spécialement lésée. Il analyse minutieusement les caractères de la douleur et tous les phénomènes anormaux, bien convaincu que les moindres détails ont la plus grande importance dans le diagnostic des maladies, et que celui-ci repose uniquement sur le mode symptomatique. Quelques exemples nous serviront à faire comprendre cette importance. Un individu est admis à l'hôpital pour une violente céphalée, c'est du moins le phénomène dont il se plaint surtout. Interrogé sur les caractères de sa douleur, il répond qu'elle occupe le front et aussi l'occiput, qu'elle est violente et provoque une sensation de serrement, de constriction, semblable à celle d'un lien ou d'un casque appliqué sur la tête, qu'elle offre enfin de légères exacerbations nocturnes, et s'accompagne d'insomnie. Tenant compte du siège de la douleur, de la sensation de constriction qui l'accompagne, des exacerbations nocturnes et de l'insomnie, le médecin est conduit à diagnostiquer sûrement l'existence d'une céphalée urémique, car aucune autre douleur de tête ne présente ces caractères, pas même la céphalée syphilitique, toujours mieux circonscrite et d'une intensité excessive.

Un autre malade éprouve dans les jambes et quelquefois aussi dans les bras des sensations pénibles, insupportables de picotement et de fourmillement. Limitées aux extrémités, ces sensations sont symétriques, ont des exacerbations sous l'influence de la chaleur du lit; les pieds sont en sueur et cependant froids; le sommeil est difficile, agité par des cauchemars, des rêves terrifiants; au réveil, le malade est pris de vertiges, de nausées, de pituites vertes ou blanches. Ce tableau symptomatique ne peut être que celui d'une intoxication alcoolique, car chacun des symptômes signalés a une physionomie propre, à tel point qu'un seul d'entre eux suffirait à fixer le diagnostic. Ajoutons à ce tableau, l'exagération des réflexes plantaires, l'hyperalgésie des membres inférieurs, du tégument abdominal, aux émergences surtout des filets nerveux, et la conviction d'une intoxication, non plus par l'alcool, mais par l'usage prolongé des boissons renfermant des essences, telles que vulnéraire, absinthe, etc., s'imposera forcément.

QUELQUES MOTS D'I.YTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA MÉDECINE CLINIQUE. 5 Voici un troisième malade, très inquiet de sa santé, et qui se plaint d'éprouver chaque nuit, vers deux heures du matin, des sensations d'engourdissement dans la moitié droite du corps, de la faiblesse dans les membres du même côté et un léger degré d'aphasie. Ces accidents se dissipent peu à peu vers le matin, surtout à la suite du déjeuner, et reparaissent le lendemain vers la même heure; ils préoccupent le malade et pourraient inquiéter également le médecin, qui ne tiendrait aucun compte du moment où ils surviennent, et ne saurait pas que ce moment est précisément celui de la souffrance de l'estomac pour les. dyspeptiques. Un dernier malade, enfin, est éveillé chaque jour, vers deux ou trois heures du matin, par de l'angoisse, des palpitations avec irrégularités et intermittences du pouls; il se désespère, se croyant perdu, et cependant le cœur n'offre aucun signe anormal ; l'heure, du reste, où se produisent ces accidents indique encore leur relation certaine avec des troubles d'estomac. Or, dans tous ces cas, le symptôme bien étudié permet de remonter sinon à l'origine du mal, du moins à sa condition pathogénique ; il traduit, en effet, un certain mode de réaction de l'organisme vivant et, comme tel, il a le même degré de certitude que les réactions opérées par le chimiste au sein de substances inorganiques. Simple trouble dynamique dans quelques cas, il est d'autres fois l'effet d'un désordre matériel qu'il aide à reconnaître. C'est lui qui fait toucher du doigt les lésions les plus cachées des tissus et des organes, et qui permet à l'anatomo-pathologiste de voir jusque dans la profondeur des viscères.

Les troubles fonctionnels et les lésions matérielles étant déterminés, il importe de rechercher leur ordre de succession et d'évolution, leur subordination réciproque pour arriver à se faire une idée juste de tout l'ensemble pathologique. Ainsi, le diagnostic d'une maladie, pour être complet, comprend deux opérations de l'esprit bien distinctes, l'une, d'analyse, qui consiste dans l'examen des symptômes et des lésions; l'autre, de synthèse, qui a pour effet le déterminisme de la maladie. Dans ces conditions, on conçoit qu'entre médecins également instruits, il ne puisse y avoir plus de contestations sur l'état d'un malade qu'entre des chimistes sur la composition d'un corps quelconque. S'il n'en est pas toujours ainsi, c'est que, malheureusement, les types pathologiques sont loin d'être connus, et que trop souvent ils reposent sur des caractères de second ordre, comme si, pour classer des espèces animales, il fallait tenir compte de la couleur du poil et du nombre des membres.

Les maladies, comme vous le savez, sont aiguës ou chroniques : les premières, d'une durée relativement courte, sont beaucoup plus faciles

à déterminer que les secondes; néanmoins, il y a cent ans, on décrivait encore à la place de la fièvre typhoïde une dizaine de maladies distinctes, et, malgré les travaux de Rœderer et Wagler, c'est seulement au commencement de ce siècle que l'on est arrivé au déterminisme exact de celte entité pathologique aujourd'hui nettement définie par sa cause, sa lésion et son évolution. Mais si nous connaissons assez bien les maladies aiguës, il n'en est pas de même des maladies chroniques, qui, en raison de leurs manifestations diverses et de leur longue évolution, sont difficiles à différencier. Cependant, à l'exemple de ce qui a été fait dans ces dernières années pour la syphilis et l'alcoolisme dont on est parvenu à grouper sous un môme chef toutes les manifestations, nous rapprocherons chez chacun de nos malades les désordres passés et présents, puis nous rechercherons avec le plus grand soin si un lien quelconque peut les réunir, et quel est ce lien. De cette façon nous arriverons à reconnaître qu'un grand nombre de symptômes ou de syndromes étudiés à part, comme autant d'affections distinctes, font réellement partie d'une série morbide, dans laquelle ils ont leur place et leur moment (1). Cette constatation aura pour effet de mettre en évidence ce fait que les maladies chroniques, comme les maladies aiguës, ne comportent qu'un petit nombre de types, faciles à déterminer, et que la pathologie est, en somme, une science beaucoup moins complexe qu'on ne serait tenté de le croire, dans l'état actuel des choses où la plupart des observateurs s'attachent à décrire et à désigner par des noms propres des symptômes ou des syndromes que, faute d'une étude suffisante, ils prennent à tort pour autant d'espèces morbides. Ils ignorent qu'une maladie réelle, un type pathologique comporte une .cause définie, des manifestations et une évolution constantes, et que l'étiologie doit être la base de toute classification nosologique. Un exemple fera bien comprendre notre pensée sur ce point.

Une affection qui a été, dans ces derniers temps, l'objet d'un grand nombre de travaux, el dont on a voulu faire un type nettement défini, est la cirrhose dite hypertrophique. Les caractères de cette affection sont l'augmentation de volume du foie, l'ictère, les hômorrhagies, etc. ; mais ces caractères, excellents pour renseigner sur la localisation histologique, sont insuffisants quand il s'agit de déterminer la nature du mal. S'ils nous permettent de reconnaître que le stroma et les cellules hépatiques sont altérés, ils ne nous disent rien sur la cause de cette altération. Ce qui distingue surtout une lésion organique à ce

(') Voy. à cet effet nos Leçons sur le rhumatisme chronique, le diabète et la goutte.

point de vue, c'est avant tout son évolution (voy. à ce sujet notre Atlas d'analomie pathologique, p. 559). Or, l'affection, décrite sous le nom de cirrhose hypertrophique, évolue tantôt en quelques mois, tantôt en plusieurs années, contrairement à cé qui arrive pour des désordres de même origine, et, par conséquent, elle ne peut être toujours identique à elle-même. Du reste, si on cherche la raison de ces différences, on ne tarde pas à constater que la cirrhose dite hypertrophique, à marche rapide, se rencontre uniquement chez le buveur, tandis que la cirrhose hypertrophique à évolution lente est le propre de l'impaludisme, et qu'ainsi des affections distinctes aussi bien par leur évolution que par leur origine, ne peuvent constituer un type défini et recevoir la même dénomination. Dans ces conditions, le diagnostic d'une maladie, pour être complet, doit comprendre l'étude des désordres fonctionnels et matériels, de leurs rapports et de leur évolution, conditions nécessaires pour arriver à la notion de la cause. Cette opération terminée, la tâche du médecin n'est pas achevée; il lui reste à en accomplir la partie la plus difficile, à tirer de tout cet ensemble des indications pronostiques et thérapeutiques utiles, car tel est le but pratique vers lequel doit toujours tendre la science médicale.

La connaissance exacte des désordres matériels et des troubles fonctionnels, celle de la nature de la maladie et de sa marche, sont les éléments qui doivent servir aux indications pronostiques. Sans doute celles-ci peuvent varier avec l'intensité et les phases d'évolution des accidents pathologiques, mais leur base n'est pas moins fixée. Ainsi le pronostic de la syphilis peut être bénin ou sérieux dans la période tertiaire, suivant l'étendue des manifestations, leur siège, leur plus ou moins grande acuité; mais cette maladie reconnue, il devient facile de se faire une idée juste de sa gravité; il en est de même de la fièvre typhoïde qui offre un certain nombre de dangers que l'on ne peut ignorer.

Quant aux indications thérapeutiques, elles reposent sur une foule de circonstances, parmi lesquelles se placent d'abord la connaissance du malade, celle de la maladie, de sa phase d'évolution, des désordres matériels et fonctionnels qu'elle a provoqués, et qui mettent l'existence dans un état de danger plus ou moins immédiat. C'est en tenant compte de ces différents éléments, que le médecin peut arriver à faire choix du moyen le plus approprié à la conservation de l'existence du patient et à la guérison de la maladie.

Je ne chercherai pas à vous faire comprendre les difficultés d'un tel programme et les anxiétés du médecin au chevet d'un malade en

danger, je n'y arriverais pas. La pratique de la médecine, et l'ardent désir de rendre service à vos semblables, vous renseigneront plus tard sur tous ces points. Je vous dirai seulement que ces difficultés sont d'autant plus grandes que le médecin a une confiance plus absolue en son art, qu'il connaît mieux sa puissance, malgré l'imperfection de sa science, et qu'il est plus intimement convaincu que, à part un petit nombre d'exceptions, il ne doit jamais désespérer même des causes les plus compromises. Combien de fois, dans des cas d'une gravité excessive, n'avons-nous pas vu la situation s'améliorer, se prolonger, et même une guérison définitive se produire ?

Quel doit être l'objectif du praticien ? Arrêter la maladie, la faire avorter ou bien remédier aux désordres matériels et fonctionnels qu'elle engendre. Les anciens auteurs, moins instruits et aussi plus modestes que les modernes, considéraient le médecin comme l'interprète de la nature, son aide, interpres naturse; Ambroise Paré n'avait pas d'autre opinion quand il s'écriait : Je le pansai, Dieu le guarit. Aujourd'hui, et surtout depuis les études bactériologiques, les prétentions se sont élevées; beaucoup de médecins, et non des moins distingués, pensent qu'il est possible de neutraliser dans l'organisme les agents morbigènes et par conséquent d'enrayer les maladies, c'est-àdire de les arrêter dans leur cours, de les faire avorter. La chose n'est certainement pas discutable pour les affections purement locales : le sarcopte de la gale, le microsporon furfur ne résistent pas à l'emploi des substances parasiticides ; les antiseptiques tuent les microbes déposés à la surface des plaies, et la destruction de la pustule maligne permet d'éviter le charbon. Mais si les microbes d'une plaie ont pénétré dans l'organisme, si l'état septicémîque est constitué, aucun fait jusqu'ici ne nous porte à croire qu'il puisse être enrayé par une substance médicamenteuse connue; un microbe seul parviendrait peut-être à arrêter l'évolution du mal, mais à quelles conditions? D'ailleurs s'il est possible de neutraliser sur place une substance chimique, comme un poison introduit dans l'estomac, il nous faut reconnaître qu'il n'est jusqu'ici aucune substance connue pouvant agir sur ce même poison et le neutraliser à la suite de son absorption, et qu'ainsi les antidotes des poisons n'existent pas plus que ceux des bacilles. Dans ces conditions, le rôle du médecin n'est en aucune façon amoindri, il n'est que plus difficile et par conséquent plus beau. Effectivement, si chaque agent morbigène avait son contre-poison, la thérapeutique deviendrait trop simple, et le premier infirmier venu serait, tout aussi bien que le plus grand médecin, capable de soigner un malade dont il saurait

reconnaître la maladie. Dans le cas contraire, comme il s'agit de combattre des manifestations, c'est-à-dire des désordres fonctionnels et matériels qui peuvent mettre l'existence en danger, il faut au médecin des notions certaines sur l'anatomie et la physiologie normales, aussi bien que sur l'anatomie et la physiologie pathologiques, et sur l'action des agents thérapeutiques ; de plus, il doit avoir l'esprit rigoureux, le jugement droit et une connaissance approfondie de la marche des maladies pour se faire une idée exacte des effets médicamenteux.

En conséquence, le traitement d'une maladie est toujours un problème difficile à résoudre ; pour y arriver, le médecin doit s'appliquer à saisir le déterminisme initial de la série des désordres observés chez son malade, de façon à dominer ainsi tous les phénomènes secondaires, comme, par exemple, en se rendant maître de l'acare, qui est la cause de la gale, il maîtrise tous les phénomènes qui en dérivent. Puis, lorsqu'il aura démêlé ce phénomène de tous les autres, il devra le combattre par un traitement approprié. Celui-ci comprend : 1° la détermination des indications ; 2° le choix du médicament ; 3° la dose du médicament.

Les maladies n'étant, au fond, que des phénomènes physiologiques dans des conditions nouvelles qu'il faut chercher à déterminer, et les actions médicamenteuses pouvant être ramenées à de simples modifications physiologiques dans les propriétés des éléments histologiques des tissus de l'organisme, le déterminisme de l'indication thérapeutique est tout entier dans l'application de la physiologie. Cette indi^ cation se fonde ainsi sur la connaissance des conditions étiologiques et pathogéniques, des désordres fonctionnels ou matériels, et sur les dangers qu'ils peuvent faire courir au malade, sur la physiologie de la mort en un mot, trop peu connue malheureusement dans la plupart des cas.

Un malade est atteint de dyspnée urémique, désordre des plus pénibles ; or, sachant que ce désordre est causé par la rétention dans le sang de matières excrémentitielles, dont l'action sur le bulbe engendre la dyspnée et peut tuer, l'indication à tirer de cet état est des plus simples: elle consiste à détruire les matières excrémentitielles dans le sang, sinon à en favoriser l'élimination. Pour amener celte destruction, il faut activer les combustions organiques, et comme l'oxygène a cette propriété, il en résulte que les inhalations d'oxygène se trouvent par cela même indiquées. Mais ces inhalations ont une efficacité réelle seulement lorsque les matières toxiques retenues dans le

sang sont en faible quantité, et le mieux, si elles sont en forte proportion, est de provoquer leur élimination ; celle-ci s'opère par l'estomac et le gros intestin, comme l'ont démontré, pour le premier de ces organes, les expériences de Cl. Bernard et Bareswill sur le chien, et, pour le second, les lésions anatomiques qu'on y rencontre à la suite d'accidents urémiques anciens. Par conséquent, l'indication rationnelle, pour combattre l'urémie, est d'agir sur ces deux organes à la fois, ou du moins sur l'un des deux.

La connaissance de la condition pathogénique fournit ici l'indication thérapeutique. Celte condition est celle que doit viser le médecin, dans la plupart des cas; elle nous explique l'efficacité de la quinine et de l'antipyrine dans beaucoup d'affections, et particulièrement dans les fluxions du rhumatisme chronique, où tout porte à croire que ces médicaments exercent leur action sur le système nerveux, lequel tient sous sa dépendance les poussées articulaires. En agissant de la sorte, on parviendra souvent à éviter la mort, si on en connaît bien le mécanisme, car ce mode de terminaison est celui qui doit surtout préoccuper le médecin.

Le choix des agents médicamenteux repose sur la connaissance de l'action élective et des propriétés de ces agents. Ainsi, les lésions inflammatoires, ulcéreuses ou gangréneuses de la bouche sont avantageusement modifiées par le chlorate de potasse, dont l'élimination se fait surtout par les glandes salivaires et la membrane muqueuse de la bouche. Certaines gangrènes pulmonaires cèdent à l'emploi de l'hyposulfite de soude, qui après sa transformation est éliminé par les poumons. La suppuration des calices et des bassinets est, de la même façon, améliorée par l'acide benzoïque qui sort de l'organisme par les reins. Le seigle ergoté, par son action sur la fibre musculaire, se trouve naturellement indiqué quand il s'agit de faire contracter cette fibre (corps fibreux utérin). La quinine, modificateur des nerfs vaso-moteurs, est un remède efficace dans un grand nombre d'affections caractérisées par le désordre de ces nerfs. Tous ces exemples nous montrent de quelle importance il est pour le médecin d'arriver à déterminer non seulement le désordre des organes, mais encore celui des éléments histologiques, comme aussi de savoir quels sont les agents thérapeutiques susceptibles de modifier ces derniers de façon à ramener à l'état normal la fonction troublée. El, du reste, si l'on remarque que les éléments organiques peuvent être modifiés de deux façons, dynamiquement ou matériellement, il est facile de comprendre que des agents différents sont appelés à combattre ces étals divers. Aux troubles dynamiques

conviennent les substances médicamenteuses qui s'adressent au système nerveux : quinine, opium, chloral, bromure, etc. ; contre les désordres matériels, il est nécessaire de recourir à des agents différents, pouvant exercer leur action sur la nutrition des tissus. A cette seconde catégorie appartiennent surtout l'arsenic et l'iodure de potassium.

La dose dont paraissent trop peu se préoccuper nos thérapeutistes, n'a pas moins de valeur que le choix du médicament. Oui, la dose, sachez-le bien, est une chose essentielle pour réussir dans le traitement des maladies ! Un exemple entre beaucoup d'autres vous fera comprendre cette importance. Il y a dix ans environ, je fus appelé en toute hâte, dans un hôtel de la place Vendôme, auprès d'un jeune Américain de sept ans, que je trouvai étendu sur son lit dans un état de décoloration cadavérique, sans respiration, et qui, en raison de sa pâleur et d'un certain degré de gonflement du cou, me parut avoir succombé à une attaque de croup.

Je me disposais à partir, quand, m'adressant à la mère pour savoir ce qui était arrivé à son fils, il me fut répondu que celui-ci s'était bien porté jusqu'au déjeuner, et que, depuis une heure seulement, il était tombé malade. Entendant ces paroles, je m'approchai de l'enfant, je le flagellai assez fortement, ce qui exaspéra la mère ; mais, sans tenir compte de ses remontrances, je l'engageai à me faire donner de l'eau fraîcbe et je projetai à plusieurs reprises cette eau sur la figure de l'enfant. Alors seulement je vis la poitrine se soulever : c'était une inspiration. Profitant de ce mouvement, je me mis à pratiquer la respiration artificielle. Un certain degré de coloration du visage ne tarda pas à remplacer le teint cadavérique de mon petit malade, mais, bientôt après, survinrent des convulsions cloniques, une attaque d'éclampsie des plus violentes, durant laquelle se produisit une cyanose effrayante qui fut bientôt remplacée par une pâleur mortelle et un état de mort apparente. Avec l'aide de deux médecins, je continuai la respiration artificielle, mais la même série d'accidents se reproduisant environ tous les quarts d'heure et le malade paraissant menacé d'une mort par aspbyxie, mes confrères proposèrent de pratiquer la trachéotomie. Sachant par la mère que ce jeune garçon s'était jusque-là bien porté, et que partant il n'avait aucun désordre matériel de l'encépliale, je commençai à croire à l'existence de convulsions réflexes et je pensai que, pour combattre ces convulsions, le mieux était d'employer un agent dont l'action sur le centre médullaire pût arrêter les convulsions. Le bromure de potassium, le chloral et la morphine étaient dans

la catégorie des médicaments que je cherchais. Mais, comme il était à peu près impossible d'user des deux premiers dans l'état où se trouvait le malade, je dus donner la préférence au dernier, qui d'ailleurs ne m'effrayait pas dans l'état de crise nerveuse où se trouvait le jeune enfant. Malheureusement, il n'en fut pas de même de mes deux confrères qui, tout en autorisant l'emploi de cette substance, ne voulurent pas qu'il en fût administré plus de 6 milligrammes. Le malade se trouvant dans un état d'anesthésie absolue, l'injection fut des plus faciles, mais peu de temps après survint une attaque convulsive beaucoup plus forte que les précédentes. Loin de me déconcerter, cette attaque me conduisit à reconnaître que mon médicament avait agi, mais qu'administré d' une façon insuffisante il n'avait pu paralyser le centre médullaire et qu'il fallait en élever la dose. Ce raisonnement m'était suggéré par ce que je savais des alcooliques qu'une dose faible de chloral excite et qu'une dose plus forte calme; aussi, malgré les oppositions d'un quatrième confrère des plus respectables, médecin ordinaire de la famille, je pus obtenir de pratiquer une nouvelle piqûre. A ce moment, le petit malade se trouvait à la fin d'une attaque convulsive des plus violentes, il était noir, avec des pupilles énormément dilatées; j'introduisis cette fois,- sous la peau de la cuisse, 7 milligrammes de chlorhydrate de morphine, et, au bout de quelques secondes, les pupilles se resserraient, la cyanose disparaissait et le petit malade tombait dans le sommeil narcotique; il était alors quatre heures du soir; il dormit jusqu'à huit heures et s'éveilla comme s'il n'avait rien eu. Deux jours plus tard, ce jeune enfant, fils d'un père alcoolique, expulsait deux énormes lombrics qui vinrent nous rendre compte des accidents si graves dont nous avions été témoin. En somme, chez cet enfant, un examen attentif des symptômes nous avait amené à diagnostiquer une attaque d eclampsie d'origine réflexe et ce diagnostic nous ayant conduit à faire choix de la morphine, de préférence à tout autre médicament, il nous restait encore à déterminer la dose nécessaire pour obtenir le résultat chercbé; l'aggravation de l'accident par l'action du médicament nous permit de reconnaître que le choix était bon, mais que la dose était insuffisante; et il suffit de quelques milligrammes de plus pour ramener les choses à l'état normal.

Dans le traitement des coliques néphrétiques et des coliques hépatiques, la dose n'est pas moins importante ; le plus souvent, en effet, l'injection de 1 ou même de 2 centigrammes de morphine calme à peine le malade; avec 5 centigrammes, il continue de souffrir; mais

ajoutez quelques milligrammes et vous ferez cesser totalement la douleur et expulser le calcul. La quinine, à cet égard, n'est pas moins instructive que la morphine ; on voit, en effet, des névralgies rebelles à l'administration de 1 gramme de quinine, céder rapidement si on vient à élever la dose de quelques centigrammes. Une dame, atteinte de fièvre et de vives douleurs paroxystiques siégeant d'une façon plus particulière à la partie supérieure de la cuisse droite, était traitée par la quinine sans succès appréciable, malgré la dose de 1 gramme chaque jour. Convaincu que cette dose était par trop faible, je finis par administrer lsr,25 et même lsr,50 à la suite çle quoi les accidents cédèrent promptement. La dose a donc une importance majeure dans le traitement des maladies; et comme la plupart du temps, on ne parvient à la fixer définitivement qu'après certains tâtonnements, il est essentiel de connaître les circonstances qui peuvent la modifier.

Ces circonstances varient, mais les principales sont : l'âge, le sexe, les conditions hygiéniques et surtout les habitudes. La dose qui convient à l'enfant n'est pas celle de l'adulte; la femme et l'homme offrent aussi des différences à cet égard ; la première, ayant un système nerveux plus excitable, ne peut supporter une dose aussi forte que ce dernier. La connaissance nécessaire des habitudes conduira forcément à modifier la dose ordinaire des médicaments. Les buveurs ont besoin, pour dormir, d'une dose de morphine, d'opium ou de chloral presque double de celle des individus non alcoolisés. Les personnes qui souffrent vivement sont dans les mêmes conditions ; par contre, les gens nerveux, les hystériques ne peuvent souvent supporter que de faibles doses médicamenteuses.

Donc, le rôle du praticien ne consiste pas à traiter systématiquement les maladies, mais à chercher des indications et à les remplir en tenant compte d'une foule de Circonstances, de telle sorte que le problème, thérapeutique est toujours des plus complexes. Et si, comme cela se voit quelquefois, aucune indication bien tranchée ne ressort de l'examen auquel s'est livré le praticien, que doit-il faire? Nous n'hésitons pas à répondre que son devoir est de ne rien prescrire, à moins qu'il ne lui paraisse nécessaire d'agir sur le moral du malade, ce qui serait encore une indication. Quel médecin, en effet, voudrait avaler la moindre drogue sacbant qu'elle ne saurait lui être utile? D'ailleurs, malgré l'état d'enfance dans lequel elle est encore plongée, la médecine peut déjà cire assise sur une base scientifique cl je persiste à dire que l'on ne doit intervenir qu'autant qu'on a la certitude d'être utile. De cette

façon, on n'inspirera que plus de confiance au malade, et celui-ci, sans faire usage de granules homœopaihùjues , ne comprendra pas moins la nécessité d'être surveillé et suivi. La syphilis et l'impaludisme, maladies considérées à tort comme ayant le privilège d'un traitement spécifique, n'échappent cependant pas à cette règle, car chacune d'elles a ses indications particulières, déterminées par l'intensité du mal, son évolution et les complications qui peuvent s'y ajouter. Faire prendre indéfiniment, même avec des intervalles de repos, du mercure ou de l'iodure de potassium à un malade, sous prétexte qu'il a eu un chancre syphilitique, est une méthode que je n'hésite pas à qualifier de barbare, car la syphilis, pas plus que toute autre maladie spécifique, n'est arrêtée dans son évolution par une médication quelconque. L'indication dans cette maladie, qui ne se traduit jamais que par des désordres matériels, se tire nécessairement de la lésion, et, comme celle-ci varie avec les différentes phases de la maladie, ses indications sont également variables. En dehors de toute lésion, il n'y a pas d'indication thérapeutique et le rôle du médecin est de faire appel à l'hygiène qui, mieux que la médication, permet au patient de revenir à son étal normal. Il en est de même pour l'impaludisme, car l'accès de fièvre qui cède à l'emploi de la quinine n'est jamais qu'une manifestation de cette maladie.

Telles sont les opinions que bien des fois nous avons exprimées au lit des malades. Ces opinions s'affirmant de plus en plus dans notre esprit, nous avons tenu à les résumer ici. Nous croyons, en somme, que la médecine, science d'observation et d'expérimentation, plus complexe mais non moins positive que la physique et la chimie, arrivera forcément à expliquer les phénomènes pathologiques de la même façon que ces dernières sciences parviennent à rendre compte des phénomènes physiques et chimiques, et que son action s'exercera d'après des données certaines et positives et non d'après de simples vues de l'esprit. Alors le règne des doctrines systématiques aura cessé et on ne reverra plus des spectacles comme celui auquel le docteur Koch nous a fait assister à propos de la guérison de la tuberculose. L'engouement des médecins de tous les pays pour le procédé idéal préconisé par cet auteur est en effet la chose la plus triste et la preuve indubitable que l'ère de la médecine scientifique est à peine commencée.

En conséquence, le rôle du clinicien est de se dégager peu à peu de< formules empiriques et de tendre à procéder de plus en plus vis-Avis du malade, comme le chimiste qui sait à l'avance les réactions que

peuvent lui donner des substances connues. Les propriétés des agents médicamenteux une fois bien déterminées et les phénomènes pathologiques éclairés par la physiologie et l'expérimentation, le médecin parviendra à agir, sans aucun doute, avec autant de certitude que le chimiste et le physicien.

L'étude des intoxications est, à mon sens, l'une des plus intéressantes et des plus instructives, aussi je voudrais qu'elle fût toujours mise au seuil delà pathologie à cause des idées générales qu'elle donne sur les autres maladies et de la lumière dont elle éclaire leur genèse et leur évolution. Si vous doutez de cette importance, rappelez-vous combien ont été fécondes en ce sens les magnifiques recherches de Claude Bernard sur les effets des substances toxiques : curare, strychnine, oxyde de carbone, etc., et vous comprendrez alors que nous avons raison d'ouvrir nos leçons par cet important sujet. Je ne veux considérer ici que le côté clinique, et cette tâche me sera singulièrement facilitée par la présence constante dans nos salles de malades intoxiqués par l'alcool ou par d'autres substances.