TREIZIÈME LECON

TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES,

(SuITE.)

Des phthisies à début aigu. — De la valeur diagnostique de ce mode de début. — Des conditions qu'il doit remplir pour prendre une signifi=. cation précise. — Importance de l’état antérieur du malade, — Observations justificatives.

Du début aigu sans signes stéthoscopiques précoces. — Rapports de ce mode d’invasion avec la tuberculose miliaire aiguë. — Raisons anatomiques de ces rapports. — Observations, — Sur un cas de granulose aiguë pris pour une fièvre typhoïde. — Granulose aiguë compliquée de bronchite pseudo-membraneuse.

Du diagnostic des deux espèces de phthisie dans les cas où les malades ne sont pas suivis dès le début. — Observations. — Éléments du jugement.

MESSIEURS

Dans les faits du genre de ceux que nous avons étudiés dans notre dernière réunion, le diagnostic de la pneumonie phthisiogène et de la phthisie caséeuse qui en est. la suite, présente une netteté, une facilité relatives dont il importe de bien saisir les causes ; elles sont au nombre de deux. La maladie est suivie dès son début, voilà un premier point dont la réalisation est purement fortuile,

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTHISIES. 249 iln’ya rien de plus à en dire; — le mode de début, voilà le second point; le mal éclate avec la soudaineté et les symplômes qui caractérisent l’invasion des inflammations communes du poumon, et, durant les premiers jours, les indications thermométriques elles-mêmes sont semblables à celles qui sont observées dans ces conditions. Lorsqu’après un début de ce genre vous voyez apparaitre quelque anomalie notable dans la marche de la maladie, notamment en ce qui concerne les caractères thermiques, lorsque les délais ordinaires de la résolution sont franchis sans que la réparation ait effectivement lieu, ilest permis de songer à une pneumonie caséeuse, et 1l convient de prévoir, dès lors, la possibilité d’une phthisie consécutive.

Toutefois, pour éviter toute erreur d'appréciation, il faut préciser les limites dans lesquelles ce mode de début est vraiment significatif ; il s'agit ici, vous le pensez bien, de distinguer la pneumonie ct la phthisie caséeuses des manifestations vraiment tuberculeuses ; et non point du tout de différencier les pneumonies caséeuses phthisiogènes et les pneumonies communes ; ce diagnostic-là ne peut être fourni que par le temps, c’est-à-dire par l’observalion de la marche des sympiômes et des lésions, une fois que l’époque ordinaire de la résolution à été dépassée, sans vestige de mutation favorable.

Cela dit et la question étant nettement posée, le début aigu par fièvre, point de côté, dyspnée et toux n’est péremploire et démonsiratif d’une pneumonie caséeuse à l'exclusion d’une manifestation tuberculeuse, que s'il obéit aux deux conditions suivantes :

L° Il faut qu’il soit observé chez un individu tout à fait

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bien portant jusqu'alors el sans antécédents héréditaires suspects ; ñ

2° Il faut que les symptômes brusques de l'invasion soient suivis dans les quarante-huit ou soixante-douze heures des signes physiques non douteux d’une maladie inflammatoire des poumons, soit pneumonie catarrhale, soit pneumonie lobaire.

Quelques développements vous feront comprendre les motifs de ces deux raisons, et vous en feront apprécier l’incontestable importance.

Lorsque le début aigu, que vous pouvez supposer d’ailleurs aussi net, aussi typique que possible, est observé chez un individu déjà souffrant de la poitrine, il perd, à vrai dire, toute valeur précise ; il n’a plus alors d'autre signification que celle d’une maladie aiguë intercurrente de l’appareil respiratoire, survenant dans le cours d'un état morbide préalable. Ce qui importe alors, pour l'appréciation générale que nous poursuivons, pour la dis= tinction entre la tuberculose et les processus pneumoni: ques, ce n'est point la nature de l'épisode aigu brusquement surajouté, c’est la nature de cet état préalable; voilà le vrai problème à examiner. Or, iln’estéclairé, en quoi que ce soit, par le fait de la complication aiguë, 1l ne peut être résolu que par l'étude des diverses sources de signes que je vous ai déjà énumérées, savoir : les antécédents, les symptômes et la marche.

Le malade qui est actuellement couché au n° 6 de la salle Saint-Jérôme, établit de la manière la plus instructive la nécessité de la distinction sur laquelle je viens d'appeler votre attention. Si vous ne considérez que la maladie aiguë à invasion brusque dont cet homme a élé

Là

saisi sous vos yeux, puis l’évolution et les suites de cette maladie, vous n’hésiterez pas à assimiler son histoire à celle que je vous ai racontée l’autre jour avec tant de détails, et vous vous croirez parfaitement autorisés à conclure qu'il s’est agi ici aussi d’une pneumonie caséeuse pure avec ulcérations pulmonaires et phthisie consécutives. Eh bien! oui, cet homme du n° 6 a eu une pneumonie aiguë; oui, celte pneumonie a été caséeuse et ulcérative, et pourtant il n’est point, selon moi, affecté de phthisie caséeuse simple; il est atteint d’une phthisie tuberculeuse. Pourquoi cette conclusion tout opposée avec des prémisses semblables en apparence? Uniquement parce quele sujetde notre précédente leçon était en parfaite santé quand il fut pris de sa pneumonie, tandis que celui d'aujourd'hui était depuis un certain temps déjà sous le coup d’un état chronique, lorsqu’a éclaté, comme épisode intercurrent, sa. maladie aiguë. Voici, du reste, en abrégé l’histoire de ce malade (1).

Get homme, âgé de cinquante ans, nous est arrivé le 5 novembre 1871 ; il entrait à l'hôpital pour un rhume négligé ; vous savez la signification ordinaire de cet euphémisme. Les premiers renseignements qu'il nous donnait tendaient à faire remonter à trois mois seulement le début des accidents, mais un inierrogatoire plus minutieux nous apprit ensuite que le mal datait, en réalité, d’une dizaine d'années. Dès ce temps-là, cet

(1) Tous les malades dont il est parlé dans cette Leçon ont succombé ; examen des pièces anatomiques successivement présentées au cours de mon enseignement, à justifié de tous points les diagnostics formulés, Sauf pour le cas de granulose miliaire, qui fut interprété à tort comme une fièvre typhoiïde.

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individu était sujet à une toux habituelle, que sont venus souvent exaspérer des rhumes remarquables par leur intensité et leur persistance; l'état général de la santé restait satisfaisant, en apparence du moins, mais dans les deux où trois dernières années, le malade avait acquis la conviction que ses forces allaient déclinant. Cependant tout alla assez bien et sans phénomène nou: veau jusqu’au commencement d'août 1871; l’un des premiers jours de ce mois, cet homme, ayant été exposé plusieurs heures à la pluie, se sentit saisi par le froid, et, après deux ou trois jours de malaise, 1l fut pris d’un rhume violent, et pour la première foisil cracha un peu de sang, il n’a pas eu alors d'état aigu qui l'ait obligé à prendre le lit, mais la diminution de ses forces a fait des progrès plus rapides que par le passé, il a commencé à maigrir, et a élé, dès lors, tourmenté par d'abondantes sueurs nocturnes. À l'entrée du malade dans mon service, Je constate, indépendamment des phénomènes pré cédents, une submatité notable aux deux sommets; à gauche, elle existe en avant et en arrière ; à droite, elle occupe la région postérieure seulement; dans tous les points où la sonorité normale est altérée, on perçoit un grand nombre de râles sous-crépitants à bulles moyennes (craquements humides) ; la zone malade occupe à gauche une hauteur de deux travers de doigt au-dessous de la clavicule, et en arrière, elle est bornée à la fosse sus-

épineuse ; à droite, elle descend un peu plus bas d’un

travers de doigt environ. Dans tout le reste de leur étendue, les poumons sont sains, ou, pour être plus vraï l'examen n’y découvre aucun signe suspect. La voix est rauque, et celte altération de timbre remonte à deux

mois environ. — Les conditions de famille de cet individu sont déplorables ; de son père et de sa mère il ne sait rien de précis, mais il a eu deux fréres et une sœur qui sont morts phthisiques avant quarante ans; quant à lui, il a eu dans son enfance des ophthalmies à répélition, des engorgements glandulaires sous la mâchoire, en un mot, diverses manifestations scrofuleuses. Me fondant sur ces commémoratifs, sur l’altération de la voix, sur Ja limitation parfaite des lésions aux deux sommets, sur l'absence de toute maladie antérieure aigué de l'appareil respiratoire, je fis le diagnostic : tubercules en voie de ramollissement et catarrhe des sommets, chez un individu entaché de scrofulose dans son enfance.

Pendant trente-cinq jours, la situation reste la même, les lésions ne s’étendent pas; le 10 décembre, au matin, nous trouvons cet homme en proie à une dyspnée voisine de la suffocation ; il souffre de vives douleurs dans le larynx, la voix est éteinte, il y a un tirage inspirateur des plus pénibles; ces phénomènes, indicateurs d’une ulcération laryngée en voie de formation, étaient un argument de plus en faveur’ de la tuberculose pulmonaire. Lors donc que, six jours plus tard, le malade nous présenta, après un frisson violent, une température de A0 degrés, un point de côté, et les signes stéthoscopiques d’une pneumonie catarrhale généralisée, nous savions parfaitement que celle détermination aiguë n'avait point la signification d’une pneumonie caséeuse primilive, et qu’il fallait y voir un processus pneumonique secondaire venant compliquer une tuberculose

préalable, Mais, et ceci nous ramène à notre point de

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départ, notre conclusion était basée non sur l'épisode aigu qui, vu les conditions de son développement, ne pouvait nous éclairer en rien, mais sur la connais: sance que nous avions de l’histoire antérieure de cet homme. |

Ce fait porte en lui un autre enseignement, qui est digne de toute votre attention : lorsque la pneumonie intercurrente fut entrée dans la phase relativement torpide de la caséification, vous avez pu juger de l’effroyable extension qu’elle avait apportée dans les lésions pre: mières; au 10 décembre, jour du début, le malade ne présentait que les craquements humides dont Je vous ai indiqué les limites, et au 5 janvier nous avions les” signes d’un ramollissement cavernuleux de tout le côté gauche, et d’une induration compacte du lobe inférieur droit. Simplement tuberculeux jusqu'au début de sa pneumonie, le patient était par elle constitué phthisique; pendant les cinq semaines durant lesquelles 11 avait été soumis à notre observation avant l'explosion des acci: dents aigus, il avait eu constamment une température normale, mais dès le 5 janvier après une apyrexie d’une dizaine de jours, qui avait suivi la défervescence fébrile dun processus pneumonique, nous avons constaté une fièvre intermittente vespérale du caractère de l’hectique, avec une température presque toujours sous-normale le matin: Il est bon de remarquer, en outre, que, malgré son évo= lution nocive et malgré la persistance définitive des lésions, cette pneumonie a présenté, du septième au neuvième Jour, une défervescence thermique des mieux accentuées. C’est ce que vous pouvez conslaler sur ce tracé qui vous représente en son entier la courbe de la

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