ÉTÉ

CITITFI CRÉÉ EEREL S- e:

phlegmasie, l’apyrexie consécutive et le début de la fièvre hectique (voy. fig. 4).

Vous le voyez donc, messieurs, pour distinguer entre une phthisie caséeuse et une phthisie tuberculeuse, le fait d'une pneumonie aiguë à invasion soudaine et franche ne prouve rien par lui-même, 1l ne devient significatif que si Vindividu attéint était jusqu'alors en parfaite santé, et dans ce cas 1l indique certainement une phthisie pneumonique. Si la survie est assez longue, il pourra se faire une éruption secondaire de granulations, mais ce phénomène dont l'importance est limitée au pronostic ne doit pas modifier la signification nosologique des accidents initiaux. |

J'arrive à la seconde proposition que j'ai formulée. J'ai ditquau point de vue de l'indication de lespèce de phthisie, le début aigu n'est caractéristique que lorsque les symptômes brusques de l’invasion sont suivis, dans les. quarante-huit ou soixante-douze heures, des signes phy- Siques non douteux d'une maladie inflammatoire des poumons, soit pneumonie catarrhale, soit pneumonie lobaire. Sul n’en est pas ainsi, si l’état aigu persistant, les jours se passent sans que ces signes apparaissent, ce mode de début ne dénote ni phthisie caséeuse ni phthisie tuberculeuse ; il est lié à la production rapide de granulations confluentes, à une tuberculose miliaire aiguë. La raison, la voici: c’est un simple fait d'anatomie pathologique. Quel est le siége primordial, le-siége originel des granulations tuberculeuses? Ce sont, vous le savez, les corpuscules du tissu conjonctif interstitie] et la paroi des vaisseaux; et même les travaux de Colberg tendent à établir que la vraie granulation naît toujours des vaisseaux, que

256 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

le processus ne gagne que secondairement le tissu interstitiel, et que l’épithélium alvéolaire est Lout à fait passif; il est bien atrophié finalement par les éléments de nouvelle formation, mais il ne fournit aucun élément celluleux aux nodules tuberculeux. Pour ne laisser aucun doute sur ses conclusions, Colberg formule la proposition suivante : le processus qui naît principalement des vaisseaux est le seul qui provoque au début la formation du vrai tubercule (granulation miliaire grise); les processus nés de l’épithélium ou du tissu conjonuif donnent assez souvent lieu à une phthisie pulmonaire, mais ils doivent être séparés de la tuberculose vraie. Admettonsw que l'exclusion de Colberg soit trop absolue, il n'est pas moins établi que la genèse des granulations a lieu dans les paroisdes capillaires et dans les corpuscules conjonctifs interstitiels. Eh bien ! je vous le demande, qu'y a-t-1l dans cette formation qui puisse au début produire des bruits anormaux perceptibles par lauscultation? Plus tard, quand le catarrhe que provoque toujours ce processus sera développé, vous aurez les signes physiques ordinaires de cette altération, mais jusque-là vous ne devez attendre rien, absolument rien de l’ausculiation. Toutau plus pourrez-vous saisir, au préalable, quelques modifications de la sonorité à la percussion, dans le cas où surun point d’une certaine étendue les granulations seraient tout à fait confluentes. Conséquemment, je le répète, lorsque avec les symptômes caractéristiques d’une affeclion aiguë des poumons, vous voyez se passer plus de trois ou quatre jours sans découvrir les signes physiques d’une pneumonie lobulaire ou lobaire, vous devez rejeter l’idée d’une maladie phthisiogène (dans le sens clinique du

mot phthisie), et admettre une granulose ou tuberculose miliaire aiguë. Il ya plus; dans bon nombre de cas, les granulations ne sont jamais assez confluentes pour produire de la submatilé, et il se peut aussi que le catarrhe broncho-pulmonaire soit très-faiblement accusé ou trèstardif, or, dans ces conditions qui n’ont rien d’hypothéuque, le malade peut être tué par la tuberculose, sans avoir présenté à l'examen le plus minutieux aucun phénomène notable d’auscultation.

Ces principes de diagnostic, déduits du siége primordial des granulations et de ce fait trop méconnu, qu’elles ne peuvent donner lieu à aucun bruit anormal tant qu’elles existent seules, ces principes, dis-je, sont parfaitement juslifiés par l'observation clinique, et je vais vous signaler à ce sujet quelques cas d'autant plus significatifs, qu’ils -ontété étudiés à un tout autre point de vue. Cotton a publié en 1869 l’histoire d'un menuisier de quarante-deux ans, qui entra à l'hôpital après avoir éprouvé pendant rois semaines un peu de toux et une certaine gêne respiratoire, de la fièvre et un affaiblissement constant. L’attention avait été appelée par ces symptômes sur l’appareil pulmonaire, mais on n’avait pu y découvrir aucune altération, aucun phénomène stéthoscopique. Du reste, si les symptômes vraiment aigus dataient de trois semaines, il n’en était pas de même du trouble initial de la santé : les renseignements obtenus apprenaient qu'avant cette période de trois semaines, cet homme toussait un peu depuis trois mois, et s'était plaint dès lors d’avoir la poitrine comme serrée, et de sentir des douleurs assez vives dans l’hypochondre droit. Dans ce temps déjà la poitrine avait été plusieurs fois examinée sans nul résultat. Lors

JACCOUD. — Clin, Lariboisière. 17

258 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

de l’entrée de cet homme à l'hôpital, le 28 septembre, on constatait simplement une prosiration très-marquée, une chaleur et une sécheresse notables de la peau, et quelques troubles cérébraux ; un peu plus tard, 1l y eut de la surdité, mais même alors, l’auscullation la plus attentive ne révélait qu'un peu de rudesse du bruit respiratoire sous la clavicule droite. L'état demeura le même, notamment en ce qui concerne les phénomènes fébriles et adynamiques, jusqu’au 9 octobre, c’est-à-dire pendant douze jours pleins à compter de Parrivée du malade à lhôpiz tal; ce jour-là pour la première fois on réussit à entendre dans la région sous-claviculaire droite des râles à bulles fines et de la respiration bronchique; dans les points correspondants du côté gauche, on trouvait à peine quelques bulles de râles; il n’y avait pas, il n’v eut Jamais de matité. Quatre jours plus tard, le 13, survient une diar= rhée profuse, et le 14 le malade succombe aux progrès de l’adynamie. — A l’autopsie on à constaté une tuberculose miliaire aiguë des deux poumons, sans tn/iltration pneu monique; le sommet droit présentait une ou deux nodoste tés casteuses anciennes ; il y avait quelques granulations dans le foie et dans les reins (4).

Dans ce fait, les granulations sont restées isolées sans pneumonie, sans catarrhe,jusqu’aux quatre derniers jours de la vie, et par suite l’austultation a été silencieuse; on ne saurait trouver une meilleure justification de la règle diagnostique que J'ai formulée.

Celle observation est encore fort instructive à un autre

(1) Cotton, Acute pulmonary tuberculosis simulating typhoid fever (The Lancet, 1869).

point de vue, en nous montrant une granulose aiguë chez un individu âgé de quarante-deux ans; cette condition d'âge est tout à fait exceptionnelle.

L'an dernier, nous avons eu au numéro 34 de la salle Saint-Jérôme un jeune homme de dix-neuf ans, dont l'histoire présente avec l’observation précédente de nombreuses analogies. Ce garçon nous est arrivé avec les symptômes non douteux d’une maladie aiguë grave des poumons, fièvre intense, douleurs thoraciques diffuses, dyspnée; ces phénomènes, qui n'avaient que quelques jours de date, s'étaient développés subitement dans un parfait état de santé. En raison même des difficultés du diagnostic dans tous les cas de ce genre, nous avons jour par jour examiné la poitrine avec le plus grand soin: recherche inutile; et quinze jours, à dater de l’entrée, se sont passés de la sorte : l’état général allait s’aggravant sans cesse, les signes d’auscultation et de percussion faisaient invariablement défaut ; dès le début, en me fondant précisément sur l’absence des signes physiques, j'avais diagnostiqué une tuberculose miliaire aiguë, et la persistance de ce phénomène négatif était pour moi une confirmation de jour en jour plus certaine de mon jugement. Ce n’est que le seizième jour que nous avons saisi quelques râles indicateurs du catarrhe lié à la granulose ; peu après, ces râles ont été mêlés de souffle disséminé avec retentissement vocal et submatité dans les points soufflants, signes qui annonçaient des infiltrations lobulaires diffuses; puis sont apparus des accidents graves du côté de l’abdomen, diarrhée incoercible et ascite, et le malade a succombé après deux mois de séjour dans notre service. — L’aulopsie a montré une granulose miliaire généralisée dans les deux

EL De à ri Lens

260 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

poumons, avec noyaux de pneumonie catarrhale en voie de caséificalion; en outre, une éruption abondante de granulations dans le péritoine (sans péritonite) et à la surface de la muqueuse intestinale. Il n’y avait pas de lésions dans l’encéphale.

Ici, comme chezle malade de Cotton, les signes physiques sont survenus très-tardivement, et l’autopsie a clairement prouvé que ces signes ont été produits par les lésions secondaires de la granulose, et non point du tout par les granulations elles-mêmes. Tandis que dans le cas précédent l'absence des phénomènes stéthoscopiques à fait croire à une fièvre typhoïde, dans le mien, elle ma confirmé dans le diagnostic granulose aiguë, parce que l’ensemble des symptômes et le mode de leur invasion ne permettaient pas de douter d’une maladie aiguë de l’ap: pareil respiratoire.

Le fait dont je vais maintenant vous entretenir a donné lieu à une erreur d'interprétation , mais il n’en est pas moins démonstratif, eu égard à la valeur du nouveau principe de diagnostic que je vous ai indiqué. Le 27 sep: tembre 1570, entrait dans cette même salle Saint-Jérôme, au n°9, un garçon de vingt et un ans, qui nous donnait sur le début de sa maladie des renseignements assez précis pour que nous pussions la considérer comme étant parvenue au cinquième Jour. Quatre jours avant, ce jeune homme, récemment arrivé à Paris, avait été pris soudainement, le matin au réveil, d’un saignement de nez et d’un état fébrile qui, dès le second jour, s’était accompa= gné de diarrhée. À son entrée, nous lui trouvons de la prostralion, le ventre un peu ballonné, une légère dyspnée, une'toux peu fréquente, une fièvre oscillant entre 38° et

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTHISIES. 261 39° ; la diarrhée persiste, l'examen de la poitrine ne révèle rien, pas le moindre rhonchus. Vous pressentez mon diagnostic ; J'admets une fièvre typhoïde. Un peu plus tard, vers le huitième ou le neuvième jour de la maladie, je me trouvais moins satisfait de ce jugement ; la température n’était pas conforme au type du typhus abdominal grave ; non-seulement elle n’était pas assez élevée le soir, mais, du sixième au huitième jour, elle n’avait pas présenté de rémission le matin ; en revanche, je voyais, au matin du neuvième jour, une chute momentanée qui amenait le chiffre normal 37°,5 (voy. fig. 5). Malgré la persistance du météorisme et de la diarrhée, malgré la constatation d’une tumeur notable de la rate, je me serais décidé à revenir sur mon premier diagnostic si, le dixième jour, je n'avais observé, pour la première fois, des taches rosées lenticulaires éparses sur l'abdomen et la poitrine, en assez grand nombre pour représenter une éruption typhique dé moyenne intensité ; le soir de ce même jour, éclatait un délire violent qui ne devait plus cesser. Chaque matin, Jexaminais attentivement l’appareil respiratoire, et, le quatorzième jour seulement, j'entendis les râles secs et humides caractéristiques du catarrhe bronchique.

Le jour suivant, à ma grande surprise, je trouve le malade en opisthotonos avec trismus des plus accusés ; la température qui, ce matin-là, s’était abaissée à un chiffre voisin de celui du neuvième jour, remonte, le Soir, au maximum observé depuis le début du mal; le lendemain, dix-huitième jour, des spasmes tétaniformes généralisés sont joints au trismus, le délire subsiste avec toute sa violence, et la température, prenant dés lors une ascension continue, arrive, le vingtième jour, à cinq heu-

262 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

res du soir, au chiffre de 41°; le malade meurt à une heure du matin.

À l’autopsie, nous constatons d’abord l'absence de toute lésion intestinale et mésentérique ; la rate est grosse et ramollie, il y a une tuberculisation granuleuse généralisée des deux poumons, avec catarrhe peu étendu des extrémités bronchiques, mais sans infiltration pneumonique. Voilà donc encore un cas de granulose aiguë, qui, avec un début soudain et éclatant, marche pendant quinze Jours sans produire aucun phénomène stéthoscopique, parce que les granulations évoluent sans catarrhe initial, sans lésions pneumoniques. — Les phénomènes: convulsifs, en raison de l'élévation considérable de température dont ils avaient été accompagnés, avaient été attribués à une méningite ; elle existait, en effet, limitée à la région cérébelleuse et cérébrale postérieure, mais elle était due à une lésion qui n’avait aucun rapport avec la maladie granuleuse ; il y avait à la face inférieure de la tente du cervelet, du côté gauche, un fongus de la duremère, ayant le volume d’une grosse aveline; cette tumeur s'était creusé une loge dans la face supérieure du lobe cérébelleux.

Bien que je m'occupe ici du diagnostic de la granulose. aiguë seulement dans ses rapports avec les pneumonies phthisiogènes, je ne veux pas omettre d'appeler votre attention sur l’éruption rosée type que nous avons observées chez ce malade ; le fait est rare, mais il ne l’est pas assez pour trancher le problème diagnostique ; cet exemple est le quatrième que je vois, d’autres ont été signalés ; de là résulte que, dans les cas douteux, c’est encore l'étude de la température qui est le plus sûr moyen de jugement

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Ici, il n’y en avait pas d’autre, puisque nous constations le météorisme, la diarrhée, la tumeur splénique, l’exanthème, tous ces phénomènes en un mot qui donnent à la granulose miliaire la signification d’une maladie infectieuse. J'ai eu le tort d’attacher trop d'importance à l’arrivée récente du malade à Paris, à l’épistaxis et à la précocité de la diarrhée. -

Je suis tellement désireux, en raison de son importance, de vous convaincre de ce fait: que la tuberculose aiguë ne donne lieu par elle-même à aucun signe stéthoscopique, que je vous demande la permission de vous rappeler une autre observation, dont l'intérêt, d’ailleurs, est considé- - rable à divers points de vue.

Un homme de vingt-sept ans, remarquablement robuste, entre dans mon service (salle Saint-Jérôme, n° 27), il v a quelques semaines ; atteint d'une fièvre intense, de douleurs thoraciques bilatérales, il était en proie à une dyspnée considérable, et je m'attendais à constater le jour même ou le lendemain les signes d’une preumonie; il n’en est rien : les choses restent en cet état avec aggravation de la dyspnée, pas un râle n’est saisissable dans la poitrine. Le septième ct le huitième jour, la fièvre augmente ; le soir, on perçoit enfin quelques râles sibilants aigus, la gêne respiratoire atteint le degré de l’orthopnée ; le lendemain matin, il y a un mieux relatif, et le crachoir contient des fausses membranes ténues et ramifices, dont l’origine bronchique ést certaine au premier coup d'œil ; cette expectoration continue sans interruplion durant plusieurs jours avec une abondance variable, et vous vous souvenez sans doute que je vous ai, à plusieurs reprises, montré ces produits caractéristiques de

264 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

la bronchite pseudo-membraneuse, si rare chez l'adulte,

en dehors de la laryngite de même nature. Après une expulsion plus copieuse qui a lieu le treizième jour, une amélioration notable se produit, la fièvre tombe au point que, le quatorzième et le quinzième jour au matin, la température est à peine supérieure à la normale ; mais ce n’est là qu’un répit momentané : le seizième jour ramène des chiffres thermiques excessifs (voy. fig. 6), en même temps la dyspnée reparaît ; jusqu’au dix-neuvième jour, elle peut encore être imputée à une nouvelle formation de fausses membranes, car ces produits ont reparu dans l’expectoration muqueuse, devenue d’ailleurs plus abondante ; mais, à dater de ce moment, on n’en trouve plus de traces; les signes de bronchite généralisée ten-

dent à s’effacer ; le vingtième jour au matin, nous percevons, en revanche, les phénomènes d’une induration du lobe inférieur droit; la dyspnée persiste avec une telle violence que le nombre des respirations oscille depuis le seizième jour entre 68 et S0, et le vingt-quatrième jour, à huit heures du soir, le patient succombe après une horrible agonie.

Les premiers signes stéthoscopiques appréciables ont été contemporains de la première expulsion de fausses membranes ; il est donc certain qu’ils doivent être imputés à la bronchite membraneuse. Or, que dit l’autopsie ? Elle nous montre celte bronchite, ou plutôt quelques reliquats de cette bronchite, elle nous.montre l’infiltration pneumonique compacte du lobe inférieur droit, mais elle nous révèle aussi une granulose miliaire au maximum de généralisation. Or, comme bon nombre de ces granulations sont déjà opaques et jaunâtres, il est bien évident

que la poussée granuleuse a été le processus initial, qu’elle a existé seule pendant les sept ou huit premiers jours de la maladie, et qu’elle est restée silencieuse aussi longtemps qu’elle a été isolée. — Vous noterez, comme un fait bien remarquable, la complication de la granulose aiguë par une bronchite pseudo-membraneuse étendue et persistante, chez un individu qui n’a été affecté ni d’anoine ni de laryngite. La constitution vigoureuse du malade, sa bonne santé habituelle, l'absence de tout antécédent suspect sont encore des particularités qui doivent fixer votre attention.

Tels sont, messieurs, les principes et les faits que javais à vous exposer relativement au diagnostic différentiel des pneumonies phthisiogènes et de la tuberculose aiguës, et aux indications générales que peut fournir le début aigu, soit par lui-même, soit par les conditions dans lesquelles il est observé. Je dois envisager maintenant une autre face de la question.

Nous n’avons examiné jusqu'ici que les cas remplissant les deux conditions suivantes : 1° le malade est observé dès le commencement; 2° le début du mal est aigu. Ces faits, relativement rares à l'hôpital, le sont infiniment moins dans la pratique privée ; la situation est précisément inverse pour les cas du second groupe : le malade nest vu qu’à une période plus ou moins avancée d’un élat chronique ; quand il est observé il est déjà phthisique, ou bien prés de l'être. La phthisie imminente ou confirmée est-elle tuberculeuse ou caséeuse ? Voilà comment la question se présente ; elle ne le cède point en intérêt à celle qui nous à précédemment occupés. L'appréciation diagnostique est, sans contredit, plus difficile, mais elle n’est

266 TUBERCULOSE. — PITHISIES PULMONAIRES.

pas impossible, si vous en recherchez les éléments là où

vous avez vraiment quelque chance de les rencontrer.

Eh bien, ce n’est pas l’état du poumon que vous devez

interroger dans ce but; vous comprenez sans peine que

vous y trouverez, dans Jun et l’autre cas, les signes du

catarrhe, du ramollissement ou de l’ulcération, et que ces

signes, traduisant des conditions physiques toujours sem-

blables, seront eux-mêmes parfaitement identiques. Ils ne vous apprendront rien autre chose que ceci, à savoir:

que le poumon, dans une étendue plus ou moins considé:

rable, est pénétré d’un exsudat, qu’il est ramolli Jui-

même, et qu’il est creusé déjàdecavernules ou de cavernes.

Cette constatation vous démontre, par la voie anatomique,

que l’état de phthisie est bien réellement constitué ; elle

ne vous dit rien, elle ne peut rien vous dire de la nature

de cette phthisie. On a prétendu que les vastes cavernes,

les grands délabrements du poumon appartiennent à la pneumonie ulcérative plutôt qu’à la tuberculose ; il y a

quelque chose de vrai dans celte assertion, mais ce ne peut être qu’une présomption et non pas un signe ; d’ailleurs le phénomène indiqué est tellement tardif, quil

convient peu de l’attendre pour formuler un jugement:

Mais si la similitude des signes physiques est complète, il n’en est pas de même, messieurs, des autres syimplô-

mes ; vous pourrez trouver là des caractères différentiels

dont la valeur devient considérable, lorsqu'il vous est possible d’y joindre les notions anamnestiques.

Au numéro 9 de la salle Sainte-Claire vous avez une femme de trente-neuf ans, qui nous est arrivée le 17 jan=. vier dernier. Depuis six mois elle est malade d'un rhume; mais, Jusqu'au moment où les accidents ont débuté, elle a

toujours joui d’une santé excellente : elle n’a pas d’antécédents de famille fâcheux ; son père et sa mère sont morts de vieillesse ; elle a une sœur plus âgée qui est parfaitement portante ; elle n’a pas d'enfants. Il y a six mois, c’est à la suite d'un refroidissement qu’elle a commencé à tousser ; elle n’a pas été obligée de s’aliter, la marche des phénomènes a été tout à fait graduelle, il ny a pas eu de fièvre, pas de point de côté au début, jamais d'hémoptysie; pourtant ce rhume a eu la plus fâcheuse influence sur l’état des forces, il a résisté à tous les traitements, et, en six mois, cette femme a été réduite à l’état que vous voyez aujourd’hui, lequel peut être ainsi résumé : cavernes aux deux sommets. ramollissement cavernuleux du poumon gauche dans sa plus grande partie, emphysème compensateur dans la moitié inférieure du poumon droit. Avec cela une expectoration purulente, de la fièvre le soir, de l’amaigrissement malgré la conservation de appétit, des sueurs nocturnes; la malade est bien et dûment phthisique ; de plus, elle a depuis quelques jours de l’œdème du visage et de l’albumine dans l'urine.

Dans ce cas, j'ai repoussé l’idée d’une phthisie tuberculeuse, et j'ai fait le diagnostic phthisie pneumonique ou caséeuse, en me fondant sur l'absence de tout antécédent suspect, sur l'absence de troubles digestifs, enfin sur le défaut d'accidents laryngés et intestinaux; en un mot, J'ai basé mon jugement sur ce fait : que la maladie quoique bien avancée déjà au point de vue pronostique, est bornée aux désordres pulmonaires. ]l est vrai qu’il y a eu, dès le mois de septembre 1871, un arrêt définitif de la menstruation ; mais ce phénomène ne saurait ébranler ma conclusion, l'observation m’ayant appris qu’il est commun

268 TUBERCULOSE. — PITHISIES PULMONAIRES.

aux deux espèces. En résumé, j’ai eu égard pour le diagnostic à l’absence de certains symptômes, de certaines conditions propres à la tubcreulose, et à la localisation rigoureuse du mal dans l'appareil respiratoire. |

Quelques lits plus loin, au numéro 16 de cette même

salle Sainte-Claire, est couchée une jeune femme de vingttrois ans qui est entrée dans notre service le même jour que sa voisine dont je viens de vous parler ; certes, il ya de bien nombreuses, de bien frappantes analogies entre ces deux malades, et pourtant ma conclusion pour cette fois est toute différente. L'âge de la maladie est à peu près le même, sept mois ; 1l n’y a pas d’antécédents mauvais ; le début a été graduel, il n’y a pas eu d’hémoptysies, et aujourd'hui le poumon droit présente de haut en bas . des signes de ramollissement, tandis qu’à gauche nous trou: vons sous la clavicule le gargouillement et la pectoriloquie aphonique liés à l'existence d’une caverne, et un peu plus bas des râles cavernuleux de volume variable. Les. raisons multiples qui me font admettre ici une tuberculose ulcéreuse, une phthisie tuberculeuse sont les suivantes : apparition de la fièvre, le soir à quatre heures,

pendant le premier mois de la maladie; amaigrissementet dyspepsie presqueimmédiats ; sueurs nocturnes et diarrhée dès le second mois, et dans le cours du troisième, altéra-. ion persistante du timbre de la voix. Ce n’est pas tout:

depuis son arrivée ici, cette femme présente un phénomêne notable qui, bien interprété, fournit, selon mot, de vives lumières au diagnostic. Le jour même de son en-

trée, 17 janvier, nous avons constaté chez elle une fièvre. continue quant à la durée, avec exaspération vespérale;

celle fièvre se maintient dans les degrés élevés, entre

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PILTILISIES. 269 39° et A0°; aujourd'hui, 27 janvier, c’est-à-dire aprèsonze jours, elle persiste avec les mêmes caractères, et pourtant je ne puis saisir aucune modification dans les signes physiques, et je suis obligé de conclure que l’état du poumon, en taut qu'appréciable par l’auscultation et la percussion, est exactement le même que le jour de mon premier examen. Îl est impossible en cette situation, vous le concevez, de rapporter le mouvement fébrile à un processus pneumonique actuel ; d’une autre part, en raison de sa continuité, cette fièvre ne peut être considérée comme une hectique pure, etJesuis ainsi conduit à y voir l'expression d’une poussée granuleuse. Pour ces motifs, ürés et de la présence de certains symplômes qui manquent chez l’autre malade, et du défaut de parallélisme entre les caractères de la fièvre et les lésions saisissables du poumon, je conclus à une phthisie tuberculeuse, dont lä terminaison est notablement hâtée par la granulose aiguë qui est actuellement en évolution.

La femme de vingt-quatre ans qui occupe le lit n° 14 de la même salle depuis le 26 octobre 1871, est arrivée au terme d’une phthisie qui a évolué jusqu'ici sans aucun épisode aigu, et qui offre par sa marche un type parfait de la forme commune; malgré l’absence d’antécédents héréditaires, malgré le bon état de la santé jusqu’à lapparition des premiers accidents, je crois pouvoir admettre encore ici une phthisie tuberculeuse en me fondant sur la précocité d’une diarrhée incoercible, sur la rapidité de l’affaiblissement et de l'émaciation, sur l’altération de la voix qui, après avoir présenté pendant longtemps la raucité bitonale, est aujourd’hui complétement éteinte, sur la marche de la maladie, qui n’est jamais sortie un

instant des allures torpides qu’elle a eues dès le début. Je ne dis rien du développement d’une thrombose crurale, parce que j'ai observé ce phénomène dans les deux espèces de phthisie; il n’a donc aucune valeur comme signe différentiel. |

Dans certaines circonstances, c’est un symptôme d’un tout autre ordre qui vient éclairer le diagnostic : je vous le signale d'autant plus volontiers qu'il peut à lui seul fixer le jugement et dissiper les incertitudes.

Étudiez le jeune homme de vingt-quatre ans qui est actuellement au n° 22 de la salle Saint-Jérôme; il est phthisique, ce premier point est bientôt acquis, soit que vous examiniez l'état général, soit que vous teniez compte des ulcérations du poumon; il n’a aucun antécédent de famille fâcheux ; il n’a pas, il n'a Jamais eu d’accidents. gastro-inteslinaux ; sa voix ne présente pas la moindre al tération, et en se reportant aux cas précédents, il semble qu’on doive admettre ici une phthisie caséeuse. Pourtant j'affirme une phthisie tuberculeuse, et de ce diagnostic je suis plus sûr encore que de tous ceux que Je vous ai exposés jusqu'ici; ma raison, c'est que ce malade souffre de douleurs assez vives dans les deux hypochondres ; ce symptôme n’est ni accidentel ni temporaire; 1l y a plu= sieurs mois que ces douleurs se sont manifestées, elles ne sont pas continuelles, mais même lorsqu'elles semblent absentes, elles sont aussitôt réveillées par la pression sur Ja région de la rate et du foie, et par les grands mouvements respiratoires. Existe-t-il des granulations sur les sé=. reuses, ou bien s'agit-il simplement d'une phlegmasie lente et circonscrite? Je n’oserais me prononcer sur ce point, mais ce que je puis affirmer, c’est que jusqu'ici Je

n’ai observé ces phénomènhes que dans la phthisie tuberculeuse.

Il peut arriver que ces douleurs des hypochondres coïncident avec un autre symplôme qui parle dans le même sens, savoir : avec l’existence de frottements pleuraux à la base de la poitrine, soit d’un seul côté, soit des deux à la fois. Lorsque ce phénomène est transitoire et rapidement remplacé par les signes d’un épanchement liquide, il n’a pas de signification précise, parce que ces pleurésies secondaires appartiennent aux deux espèces de phthisie; mais lorsque les frottements persistent sans épanchement, ou avec une effusion liquide si peu abondante qu’elle n'empêche pas la perception des bruits secs, alors ils révèlent presqu’à coup sûr une granulose pleurale, et ce fait constitue une forte présomption en faveur de la phthisie tuberculeuse. Cette conclusion devient même certaine si la maladie a suivi dès son début une évolution torpide, sans aucune période d'acuité. |

Chez le jeune homme du n° 22 dont je vous ai parlé en dernier lieu, le diagnostic de la tuberculose chronique re une preuve additionnelle d’une autre circonstance qu'il faut toujours rechercher avec soin : vous trouvez chez lui l’un des épididymes notablement tuméfié et douloureux à la pression, et comme d’après ses renseignements il n’a jamais eu de blennorrhagie ni aucune maladie de l'appareil testiculaire, vous êtes autorisés à rattacher ce gonflement chronique et persistant de lépididyme à un dépôt tuberculeux. Chez les femmes phthisiques, la même signification peut être attribuée à la pelvipéritonite àmarche lente; ici cependantles causes d'erreur

772 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

sont plus nombreuses, et la conclusion par suite est moins neltement assise. |

Tels sont, dissociés par l'analyse qui est la conséquence d’une étude purement clinique, les éléments de diagnostic entre les deux espèces de phthisie. Il y aura, je pense, une réelle utilité à les grouper maintenant dans un résumé dogmatique; nous courrons ainsi le risque de quelques redites, mais l’importance du sujet me paraît en fournir une justification suffisante.