QUATORZIÈME LECON

TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

(SUITE

Diagnostie de la phthisie tuberculeuse et de la phthisie caséeuse, — Des

diverses sources de signes. — Des signes fournis par les antécédents héréditaires et individuels. 3 Des signes fournis par le mode de début, — Du début aigu. — Pneu--

monie phthisiogène et tuberculose miliaire aiguë. — Caractères de la. fièvre, — Signes fournis par les phénomènes stéthoscopiques. — Signes tirés de la marche. -— Ce qu'il faut entendre par phthisie aiguë et phthisie galopante. À

Du début chronique ou torpide‘et des signes qu’il fournit, — Signes présomptifs de la tuberculose chronique. — Du catarrhe limité des sommets. — Rapports entre l’état général et les altérations locales.

Des poussées aiguës dans la phthisie confirmée. — De leurs causes et des moyens de les reconnaitre.

Présentation de pièces anatomiques. — Un exemple de pneumonie caséeuse lobaire,

= MESSIEURS

-Ainsi que je vous l’ai annoncé, je veux vous présenter

aujourd’hui, sous la forme d’un résumé plus dogmatique, les conclusions qui me paraissent se dégager de l'examen des faits que j'ai analysés avec vous dans notre derniére: réunion. Les éléments de diagnostic que je crois pouvoir signaler à votre attention sont peu nombreux, mais il.

JACCOUD. — Clin, Lariboisiere. 18

97h TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

importe néanmoins, pour la clarté du sujet ct la facilité, de l'application pratique, de les diviser en les rattachant à un certain nombre de chefs distincts. Pour établir le diagnostic différentiel de la phthisie tuberculeuse et de la phthisie caséeuse, il faut dans tous les cas interroger successivement : 4° les antécédents; — 2° le mode de début ; — 3° la marche de la maladie.

Ces diverses sources de signes, nous allons le voir, ne sont pas égalemeñt fécondes; les antécédents, entre autres, sont loin d'avoir la signification précise qui leur a été longtemps attribuée.

Lorsqu'un malade souffrant de la poitrine annonce qu'il y a eu des cas de phthisie dans sa famille, soit chez ses ascendants directs, soit chez ses frères et sœurs, ilyi a dans ce fait, messieurs, une présomption grave pour. l'existence de la tuberculose. Mais, remarquez-le bien, je dis une présomption, non pas une cerlitude ; c’est qu'en-effet, toutes les données concernant la transmission héréditaire de la tuberculose doivent être soumises à une méticuleuse révision; et cette question qui, depuis. Laennec et Louis, semblait définitivement résolue, est: retombée, sous l’ébranlement des progrès contemporains, dans le domaine de la discussion et de l'incertitude. Ge qui reste acquis, c’est que la phthsie, ou plutôt la prédisposition à la phthisie, est dans un certain nombre de cas transmise par hérédité; sous l'empire de la doctrine unitaire de Laennec, cette proposition ne soulevait aucune équivoque ; mais il n’en est plus de même aujourd’hui, et l’on doit se demander si la transmissibilité héréditaire appartient exclusivement à la tuberculose et à la phthisie tuberculeuse, ou bien si elle s'étend aux pneu-

monies phthisiogènes et à la phthisie pneumonique. Cette nouvelle position de la question, la seule vraie actuellement, diminue de beaucoup la valeur diagnostique des renseignements qui concernent la santé des parents; voilà un individu phthisique, vous le savez issu de parents tuberculeux, mais vous n’êtes point pour cela en droit d'affirmer qu'il est affecté d’une phthisie ‘uberculeuse, la chose est probable, et rien de plus. ‘Comme, d'un autre côté, un sujet qui ne présente aucun antécédent héréditaire suspect peut être atteint de phthisie tuberculeuse, il est parfaitement évident que les motions de cet ordre n’ont pas une portée absolue: elles conservent toute leur valeur, dans les cas douteux, pour établir la nature phthisique d’une maladie des poumons, cest-à-dire pour le diagnostic générique de la phthisie, mais elles n’apportent que des probabilités trés-restreintes à la détermination spécifique de la phthisie.

Les antécédents personnels du malade ne sont guère plus utiles, parce qu’ils n’ont pas non plus une signification univoque. Je m'explique. Il y a un fait certain, c'est la relation qui existe entre È scrofule et le proces- Sus de caséification en général ; à ne considérer que ce fait, il semblerait donc que, lorsqu'un phthisique a été antérieurement affecté de la maladie scrofuleuse, on peut, on doit admettre chez lui une phthisie caséeuse ; pourtant il n’en est rien, et cette conclusion à priori ne sera jusie que dans un certain nombre, je crois même Pouvoir dire dans le plus petit nombre des cas. Le rapport de la scrofule et de la caséification est un rapport anatomique qui concerne les lésions directement engendrées par la scrofulose en évolution ; Mais à côté

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276 TUBERCULOSE. — PITHISIES PULMONAIRES.

de ce fait révélé par l'anatomie pathologique, lobservation démontre l’éclosion fréquente de la tuberculose vraie, à plus ou moins longue échéance, chez les individus qui ont été scrofuleux; plusieurs médecins, entre autres Buhl et Lebert, regardent même la présence de foyers caséeux dans l'organisme comme une condi-. tion favorable au développement de la granulose, qui serait alors la conséquence d’une véritable auto-infection. Certes, je n’entends point, comme ces auteurs, ériger celte possibilité en loi, mais il y a là tout au moins une notion nouvelle dont il faut tenir compte. Si. vous envisagez ainsi la question sous toutes ses faces, vous verrez se renverser la conclusion que dictait tout d'abord l’analogie anatomique : pour moi, l'existence d’une scrofule antérieure chez un phthisique ou chez un sujet menacé de le devenir, n’est point la preuve. d’une phthisie caséeuse, c’est au contraire une puissante. présomption en faveur de la tuberculose. C’est dans ce sens seulement que ce renseignement peut concourir au diagnostic différentiel des deux espèces de phthisie. La situation est beaucoup plus nette en présence de quelques autres antécédents pathologiques. Les phthisies qui prennent naissance, après un court intervalle, à la suite de la rougeolé, de la fièvre typhoïde, en un mot,. à la suite des pyrexies à détermination pulmonaire, celles. qui se développent après la coqueluche, dans le cours du diabète sucré, sont presque toujours des phthisies pneumoniques caséeuses. Cette proposition cest précisément l'inverse de celle qui a été enseignée jusqu’en ces derniers temps; néanmoins c’est la plus solide, la moins aléatoire de toutes les conclusions que j'ai à vous présenter.

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTHISIES. 277 L'âge des malades n'indique rien de précis ; on a dit que c’est surtout après trente ou trente-cinq ans qu’on observe la phthisie pneumonique, tandis que la tuberculose appartient aux années antérieures, il y a du vrai dans cetteassertion, cependant elle ne doit pas être appliquée aux phthisies secondaires dont il vient d'être question, puisque pour le plus grand nombre d’entre elles, les maladies génératrices sont des affections de l’enfance et de la jeunesse. |

Vous le voyez, messieurs, la doctrine nouvelle de la phthisie a grandement modifié la valeur des antécédents envisagés comme éléments de diagnostic; la considération de l’hérédité et de l’âge est devenue stérile à force d’incertitudes ; en revanche, la signification des maladies antérieures est devenue plus précise, la scrofule étant le plus souvent liée à la tuberculose, les pyrexies et le diabête, au contraire, indiquant presque à coup sûr une phthisie caséeuse.

Le mode de début que nous allons maintenant étudier est une des bases les plus solides du diagnostic; pour bien vous en faire saisir l’importance et le mode d’appréciation, je vous demande la permission d'ajouter aux expressions début aigu et début chronique quelques mots d'explication, qui préciseront nettement le sens que j’entends leur attribuer. Au point de vue de leurs commencements, tous les cas de phthisie peuvent être rangés en deux groupes : dans l’un, l'invasion n’est pas seulement soudaine, mais elle est assez violente pour contraindre l'individu à s’aliter durant un temps plus ou moins long, de sorte que d’un jour à l’autre, il passe de l’état de santé à l’élat de maladie aiguë, exactement comme s’il était

278 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

pris d’un rhumalisme articulaire, d’une fièvre éruptive ou. d’une pneumonie franche. (est là ce que je veux signifier par l'expression abrévialive de début aigu. — Dans le second groupe de cas, qui est le plus nombreux, les choses se passent tout autrement : l’invasion peut bien: être soudaine, mais qu'elle soit brusque ou non, ce qui. est caractéristique, c’est le fait que l'individu n’est point obligé de s’aliter : il n’est pas pris de ces phénomènes. fébriles éclatants qui révêlent le développement d’une maladie aiguë; sa santé est lentement, sourdement altérée, et il peut arriver à une dégradation organique profonde avant d’être constitué malade au lit. Bien souvent, il arrivera que cet état de maladie, relativement latente, soit interrompu par des manifestations aiguës. tempo raires, mais par cela même qu'elles sont tardives, elles ne changent point la signification des allures initiales du mal. C’est ce commencement insidieux que je désigne par l'appellation de début chronique. | La question étant ainsi portée sur le véritabie terrain de la pratique, voyons ce que la considération attentive du mode de début peut fournir de lumières au diagnostic différentiel, dont nous recherchons les moyens. | d Au point de vue restreint que nous envisageons, diagnosue spécifique de la phthisie, le début aigu n'appartient qu'aux processus pneumoniques et à la tuberculose miliaire aiguë. Les analogies sont assurément fortétroites, pas as= sez pourtant pour conslituer une identité, et à côté du trail commun fondamental, l’acuité initiale, nous pourrons saisir des nuances qui ont toute la valeur d'éléments distincuifs. Et d'abord, il est vraiment exceptionnel, sil s’agit d’une granulose miliaire, que l'invasion ait la brus-

querie réelle, absolue, qu'elle présente dans les pneumomes; apparition du frisson et de la fièvre peut bien être soudaine, mais cette explosion qui confine le malade au lit est précédée pendant un temps plus ou moins long de phénomènes prodromiques, symptômes vagues et mal définis par eux-mêmes, qui suffisent cependant pour révéler limminence d’une altération profonde de la santé.

Puis, lorsque l’état aigu éclate, et que le malade prend le lit, les caractères de la fièvre ne sont pas les mêmes dans les deux cas, et c’est justement durant la période initiale que les dissemblances sont le plus accusées. Pour là pneumonie lobaire avec son cycle si démonstratif, il n'est pas besoin d’insister ; mais cette pneumonie est la plus rare des pneumonies caséeuses, et le vrai débat clinique s'élève entre la pneumonie lobulaire, le processus phthisiogène par excellence, et la granulose mi-

liaire. Eh bien, les caractères de la fièvre ne sont point

semblables dans ces deux conditions. Le fait dominant, dans la pneumonie catarrhale, c’est la rémittence du matin qui peut ramener des chiffres trés-voisins du degré normal ; de plus, les maxima de la température vespérale sont presque toujours limités entre 39° et 39°,5; enfin, le cycle fébrile dans son ensemble est irrégulier, en ce sens que d’un jour à l’autre le thermomètre présente des oscillations notables en plus ou en moins, oscillations spontanées dont aucune action thérapeutique ne peut rendre compte.

Dans la granulose les choses vont tout autrement : l’ascension thermique est à la fois plus précoce et plus accentuée ; elle arrive d'emblée à A0 degrés ou même au

980 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

delà ; il y a bien chaque matin une rémission, mais elle ne dépasse pas quelques dixièmes de degré, et par suite elle n’a rien de commun avec la chute profonde des phlegmasies catarrhales. Les différences sont telles, que l’examen d’un tracé comprenant seulement les quatre ou cinq premiers jours de la maladie suffit pour révéler le diagnostic.

C’est aussi à la période d’invasion qu’appartient le

signe différentiel sur lequel j'ai si longuementinsisté dans notre précédente réunion, savoir: la date de la premiére apparition des phénomènes stéthoscopiques. Lorsqu'il s’agit d’un processus pneumonique, soit lobaire, soit lobulaire, l’examen de la poitrine révèle l'existence de ces signes physiques quarante-huit heures, soixante-douze heures au plus tard après le développement de la fièvre, dans la granulose, au contraire, ces symptômes sont perçus beaucoup plus tardivement. Je vous ai donné les raisons de ce fait, et je vous ai cité avec autopsies à l'appui des observations qui ne laissent pas le moindre doute sur la vérité de cette proposition et sur son utilité pratique, vous vous rappelez, je pense, que parmi les cas que Je vous ai exposés, il en est quelques-uns dans lesquels les

phénomènes d’auscultation n’ont été perceptibles que peu

de jours avant la mort. ( Vous le vovez, lorsqu'on sait en recueillir les enseignements, la période de début, dans les cas à invasion aigué, donne à elle seule des signes caractéristiques, lesquels sont bientôt corroborésparla marche même des accidents.Dans -les pneumonies, quelque nocive, quelque précipitée que soit leur évolution vers la phthisie constituée, la maladie

garde les caractères d’une affection localisée dans.

l'appareil respiratoire ; dans la granulose, le mal revêt dès les premiers jours les traits cliniques d’une fièvre grave, avec détermination sur les poumons ; c’est précisément pour cela que le diagnostic de la tuberculose aiguë et de la fiévre typhoïde présente tant de difficultés, et, disons-le, tant d'erreurs. A côté de cette présomption tirée de la physionomie générale de la maladie, la marche étudiée en elle-même fournit des signes différentiels véritablement caractéristiques; je vous prie de redoubler d'attention.

Les processus pneumoniques phthisiogènes, sous quelque forme anatomique qu ils se présentent au début, suivent toujours l’une des deux marches que voici : 4° la pneumonie évolue sans arrêt, sans interruption du mouvement fébrile et de l'état aigu, pour aboutir à l’ulcération du poumon et à la phthisie; — 2°- après une période initiale aiguë, la fièvre cesse d’être continue : une détente a lieu, l’état général devient meilleur, à ce point que l’on ose espérer une guérison complète ; mais Al n’y a pas d'amélioration parallèle dans l’état local, le processus est devenu simplement chronique, et après un temps plus ou moins long, qui ne peut être précisé, il amène lui aussi le ramollissement ulcératif et la phthisie. Ces deux modes sont également démonstratifs : le second appartient exclusivement et sans réserve aux pneumonies phthisiogènes, la granulose primitive à invasion aiguë gardant jusqu’à la mort une imperturbable acuité. Le premier mode d’évolution, par la persistance non interrompue de l’état aigu, semble commun aux deux espèces morbides; mais il est nettement rattaché aux pneumonies par les signes du ramollissement et de

282 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

l’'ulcération du poumon; la granulose tue par suffocation, par asphyxie lente, par adynamie (forme typhoïde), sans produire les lésions ulcéreuses qui sont la base de l’état de consomption; elle tue sans cavernes et sans phthisie. |

Il ne sera pas hors de propos de nous arrêter 1c1 quelques instants sur une question de terminologie quià donné lieu à d’interminables et stériles discussions, lesquelles n’avaient pas même le mérite de l'opportunité.

Lorsque après Laennec on étudia les formes delaphthisie pulmonaire, on se soumit, je crois vous l'avoir dit maintes fois, à la synonymie fautive que cet illustre médecin avait établieentre les termes phthisie et tuberculose ; de là vint tout le mal. On savait que certaines phthisies tuent rapidement, au lieu d’embrasser, par une évolution chronique, une période de plusieurs années ; puison constatait à l’autopsie que ces phthisies à marche rapide ne présentent pas toujours les mêmes lésions; on trou vait dans certains cas de simples granulations plus ou moins confluentes infiltrées dans le parenchyme ; on rencontrait dans d’autres des foyers de ramollissement et des cavernes, ni plus ni moins que dans les formes les plus

prolongées. Alors surgit le débat auquel j'ai fait allusion

ces phthisies furent ‘appelées, les unes aiguës, les autres galopantes, etl’on discuta sans s’entendre pour détermi= ner l'attribution respective de ces deux épithètes aux deux

groupes de phthisies rapides; les uns voulant qualifier

d'aiguës celles que les autres prétendaient appeler galo= pantes. On peut s'étonner aujourd'hui que tant de travaux aient élé consacrés à l’examen de ces subtilités, car la question n’en était pas une, elle était née d’une erreur.

Oubliez la synonymie étrange de Laennec, conservez au mot phthisie son sens traditionnel et clinique, et vous voyez s’effacer ces apparentes difficultés. L’une des maladies dont l’appellation est en litige produit, en un temps plus court que d'ordinaire, les lésions et les symptômes de l’état de phthisie; dénommez-la indifféremment phthisie aiguë ou phthisie galopante, vous êtes certains d’être dans le vrai, car vous conformez les mots à la réalité des faits; l'autre maladie tue rapidement aussi, mais elle ne détermine n1 les désordres matériels, ni les phénomènes cliniques de la phthisie ; pourquoi, je vous le demande, la dénommerait-on phthisie? Cette conclusion vraiment choque le sens commun : il y a ici une tuberculose, ou une granulose aiguë, comme vous voudrez, mais il n'y a pas de phthisie. En conséquence, messieurs, la seule forme morbide qui doive être appelée aujourd’hui phthisie aiguë ou phthisie galopante, c’est la pneumonie phthisiogène à début aigu, qui aboutit par une acuité non interrompue à l’excavation du poumon et à la phthisie. En d’autres termes, la seule phthisie aiguë ou galopante est la phthisie pneumonique à marche aiguë; quant à la tuberculose aiguë (phthisie granuleuse de Bayle), elle ne donne pas lieu à la phthisie et partant elle ne doit pas en porter le nom. Il y a des années que j'ai signalé cette erreur, et je l'ai plus d’une fois combattue, mais je ne cesserai de m’élever contre elle, tant que je la verrai subsister, consacrée par un langage irréfléchi.

Dans bon nombre de cas, la marche de la tuberculose aiguë apporte encore au diagnostic d’autres éléments de jugement. Bien souvent, surtout chez les sujets jeunes, la détermination granuleuse sur l’appareil respiratoire est

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accompagnée d’une altération semblable dans l'intestin, dans le péritoine ou dans l’encéphale; de là des groupes symptomatiques additionnels qui témoignent de la généralisation du processus, et qui sont totalement étrangers à l’évolution des pneumonies phthisiogènes. Tels sont les divers ordres de signes qui concourent au diagnostic de la phthisie caséeuse à début aigu ; ils sont à la fois nombreux et précis, et la siluation, je dois vous le dire, est beaucoup moins nette pour les formes à début chronique. La question n’est plus limitée ici entre la phthisie pneumonique aiguë et la tuberculose aiguë, c’est-à-dire entre une maladie à phthisie et une maladie non phthisiogène ; la question se pose entre les deux espèces de phthisie chronique, la caséeuse et la tuberculeuse.

Le début chronique ou torpide, sans alitement, ne se montre pas toujours dans les mêmes conditions, et l’on peut à cet égard distinguer deux groupes de cas; je ne prétends pas qu'ils épuisent à eux deux les éventualités infiniment changeantes et mobiles de la clinique, mais ils contiennent sans contreditle plusgrand nombre des faits, et ceux-là qui se présentent le plus communément à l’observation. Je range dans une première classe les cas dans lesquels le début de l'affection pulmonaire, tout en étant apyrétique, est bruyamment accusé par le développement d’une bronchite plus ou moins intense. Je réunis dans la seconde classe les faits dans lesquels le début, moins précis au point de vue de la date, est simplement caractérisé par quelque modification locale insignifiante de l'appareil respiratoire, et par une altération lente mais continue de l’état général.

Le début net par une bronchite offrant tous les sym-

ptômes de la bronchite commune n’est pas absolument démonstratif, cependant il constitue une présomption en faveur de la phthisie caséeuse ; ceite présomption est presque une certitude, si la bronchite a été bien positivement provoquée par un refroidissement ; il s’agit alors d’une de ces bronchites nocives à extension plus ou moins rapide, que Graves avait signalées sous le nom de bronchites scrofuleuses, et qu’il déclarait déjà indépendantes de la tuberculose. La situation est bien moins nette si la bronchite initiale, apparue spontanément, n’est point imputable à l'influence accidentelle du froid ; en effet, il n’y a pas de relation démontrée entre le refroidissement et le début de la tuberculose vraie, tandis qu’il est parfaitement établi que la formation granuleuse lente peut déterminer, avant toute autre manifestation, un catarrhe bronchique plus ou moins étendu. Si je m’en rapportais uniquement à mes observations, j'irais jusqu'à dire que le début par bronchite sans cause occasionnelle appréciable mdique, chez les sujets au-dessous de trente ans, l’existence de la tuberculose et de la phthisie tuberculeuse ; mais les faits que J'ai étudiés ne sont pas assez nombreux pour autoriser une proposition aussi absolue. Il convient donc de rester encore sur le terrain des probabilités.

La conclusion est analogue pour les cas à début silencieux. Lorsque l’invasion du mal est sourde et insidieuse, lorsqu’on ne peut lui assigner ni une date fixe, niun phénomène révélateur éclatant, lorsqu'il n’y a pas eu soudainement chez le malade, à un jour donné, un état plus mauvais, lorsqu’enfin on ne peut saisir qu’une altération lente et graduelle de la santé, avec des accidents locaux peu ou point appréciables ; alors il est fort à craindre qu'il

ne s'agisse vraiment de la tuberculose chronique, et la chose est quasi certaine, si cet état est observé chez un

sujet débile qui n’a pas atteint l’âge adulte, et qui a

présenté dans son enfance des manifestations scrofuleuses.

Dans bien des cas, vous retrouvez chez ces individus un habitus extérieur caractéristique que J'ai décrit comme un

des signes présomptifs de la tuberculose : « La taille est élancée , le thorax et le cou allongés et grêles ; les muscles, particulièrement cervico-thoraciques, sont peu dé-

veloppés; en revanche, les cheveux et les cils présentent une croissance remarquable, et les dents sont souvent fort belles; les veux sont vifs, brillants et animés; la. peau, fine et rosée, laisse apercevoir par transparence un réseau veineux azuré; mais les extrémités des doigts sont fréquemment déformées, elles sont aplaties, se terminent carrément, ou par un renflement en massue

(doigts hippocratiques). Les sujets ainsi constitués sont impressionnables, leur caractère est mobile, facilement irritable. En outre, ils s’enrhument à tout propos; il se peut que ces rhumes guérissent aisément, mais souvent aussi ils traînent un peu en longueur et fatiguent les malades plus que de raison ; d’autres individus sont prompts à s’essoufiler, le séjour dans un endroit trop chaud, une

conversation un peu animée, rendent leur respiration

courte et difficile, ou bien altèrent le timbre de leur voix.

Lorsque cet état constitutionnel coïncide avec des anté= cédents de famille suspects, lorsque l'enfance du malade” a été entachée de quelque accident scrofuleux, alors l’habitus extérieur prend réellement toute la valeur d’un signe présomptif. La granulose chronique est proche, et l’avertissement ne doit pas être perdu; il faut tenter de con-

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTIHISIES. 287 jurer le péril par un trailement prophylactique sagement conduit (1). » |

Quant aux phénomènes pathologiques qui signalent celte période initiale, 1ls ne sont pas toujours les mêmes ; souvent c’est un affaiblissement graduel sans cause saisissable, ou bien un amaigrissement notable qui frappe d’autant plus qu'il coïncide avec la persistance de l'appétit, et l'intégrité apparente des fonctions digestives ; dans d’autres cas, au contraire, ce sont des symptômes dyspeptiques dont ne peut triompher aucune médication, une susceplibilité intestinale qui se traduit par une tendance continuclle à la diarrhée, ou bien des désordres graves de la menstruation. Parfois on observe des modifications d’un ordre plus élevé : les dispositions morales et affectives changent peu à peu, le caractère devient irritable, fantasque, ou bien il est morose et taciturne, et chez un jeune sujet ce changement contre nature est plus propre encore à éveiller la sollicitude.

- Lorsque, dans cette situation pleine d’incertitudes, vous voyez survenir quelque symptôme léger mais persistant vers le larynx ou la poitrine, lé jugement est plus . certain encore : il s’agit d’uné tuberculose à évolution lente, et non pas de processus pneumoniques. Les premiers phénomènes directs qui concentrent l'attention sur l'appareil respiratoire sont extrêmement peu prononcés, c’est l’altération de la voix propre au catarrhe laryngé subaigu ou chronique, et, dans les poumons, ce sont de simples modifications de la sonorité, si peu marquées parfois que, lorsqu'elles sont bilatérales, on

(1) Jaccoud, Traité de pathologie interne,

288 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

reste forcément dans le doute; dans le cas contraire, la possibilité d’un examen comparatif facilite l’apprécia= tion : ces signes de percussion doivent être recherchés avant tout dans les régions sus-claviculaires et dans les fosses sus-épineuses, ou bien, selon mon éminent collègue Gueneau de Mussy, dans le sillon pectoro-delloidien. Ce symptôme est bien léger, et pourtant il peut être fort tardif; il manque en effet tant que les tubercules restent isolés et entourés d’un tissu perméable à Pair ; la. sonorité normale, je vous lai dit déjà, ne peut être altérée qu’autant que les granulations sont conglomérées, ou compliquées d'infiltration pneumonique. Dès que la percussion fournit quelque signe positif, l’auscultation fait. percevoir une altération du rhythme ou du timbre du bruit respiratoire: l’expiration est longue, l’inspiration est saccadée, phénomène sur lequel mon savant et digne ami, le professeur Bourgade (de Clermont-Ferrand), a le mérite. d’avoir appelé l'attention ; puis la respiration, dans son ensemble, devient rude et élevée, et il peut. v avoir un retentissement exagéré de la voix. Remarquez, messieurs, que ces signes stéthoscopiques ne sont, en définitive, que ceux d’un catarrhe bronchique à la période de siccité ;. ils ne sont point l’expression immédiate de la granulose; par eux-mêmes ils n’indiquent rien de plus que l'existence d’un état catarrhal persistant de la muqueuse bronchique, etils ne deviennent un signe indirect de la tuberculose que dans les cas où ce catarrhe réalise certaines autres conditions : il faut qu’il ait pris naissance, sans cause occasionnelle saisissable, dans le cours de l’état maladif insidieux que nous venons d'étudier ; il faut qu’il reste pendant un certain temps limité au sommet; il faut qu'il

DIAGNOSTIG: DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTHISIES. 289 ne soit pas compliqué, dès son apparition, de foyers preumoniques ; il faut que, malgré l’exiguité, l'insignifiance du processus local, l'état général de l'organisme soit visiblement altéré, ce contraste est un des meilleurs signes de la tuberculose commençante ; enfin, si le catarrhe suspect est d'emblée bilatéral, c’est une raison de plus et une raison puissante de le rattacher à la granulose. L'absence de ces conditions enlève au catarrhe limité des sommets toute signification positive, et le diagnostic entre le tubercule et la caséification simple doit être demandé à d’autres considérations.

Les signes précédents permettent par leur réunion une appréciation d’une précision satisfaisante, mais il faut reconnaître, pour ne pas perdre de vue la réalité pratique, que le médecin ne dispose pas toujours de ces éléments de jugement ; 1l s’agit ici, non de symptômes grossiers, mais de nuances délicates qui ne peuvent être saisies que par une observation soucieuse et prolongée, et par conséquent, si l'on n'a pas assisté à l’évolution initiale des accidents, il y a peu à compter, en général du moins, sur les renseignements donnés par le malade; ils peuvent avoir une utilité réelle, mais ils ne sauraient suppléer à l’étude directe des phénomènes.

En tout état de cause, la marche de la maladie vient révéler un signe différentiel de majeure importance : l'extension des lésions au delà de l'appareil respiratoire est la règle pour la phthisie tuberculeuse; la circonscription des désordres dans les poumons est la règle pour la phthisie pneumonique. Lors donc que vous observez chez un phthisique les symplômes des ulcérations laryngées ou intestinales, des signes de péritonites partielles, tels

JACCOUD. — Clin, Lariboisière, 49

290 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

que les douleurs dans Îles hypochondres dont je vous ai parlé précédemment, ou bien des phénomènes encéphaliques imputables à la méningite ou à l’hydrocéphalie, vous pouvez attribuer à la tuberculose l’ensemble du processus, et affirmer la nature tuberculeuse de la phthisie. Il faut toujours tenir grand compte aussi de l'état des organes génitaux ; je vous ai signalé déjà Pim portance que présentent à ce point de vue les indurations de l’épididyme chez l’homme, les pelvi-péritonites chroniques chez la femme; on peut ajouter à ce groupe de symptômes l'hypertrophie de la prostate qui, chez des hommes jeunes, a une signification des plus précises, et les pertes séminales involontaires qui sont souvent le seu signe de la tuberculose des vésicules.

Dans quelques cas tout à fait exceptionnels, des trou=" bles visuels conduisent à pratiquer l'examen ophthalmoscopique, qui révèle l’existence de granulations choroïdiennes. ‘

En résumé, déterminations diffuses dans la phthisie tuberculeuse, lésions bornées à l'appareil broncho-pulmonaire dans la phthisie pneumonique; voilà l’un des caractères différentiels les plus positifs; si vous y joignez ce fait que dans la tuberculose la détérioration générale de l'organisme est souvent hors de proportion avec l’exi= guité des altérations locales, tandis que dans la phthisie caséeuse 11 y a toujours un parallélisme parfait entre la gravité de l’état général et l'étendue des désordres pue monaires, vous aurez les plus impoïtants des signes dia= gnostiques fournis par la marche de la maladie.

Je ne puis accepter l'opinion de Grossmann, qui aflirme que dans la pneumonie caséeuse il n’y a jamais

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTIISIES, 291 qu'un seul poumon de pris, et que c’est principalement le droit. Les deux parties de la proposition sont démenties par mes observations; mais je saisis cetle occasion pour vous signaler l’œuvre trop peu connue de Grossmann : c'est faire acte de justice; les éléments du diagnostic sont incomplets, ils sont loin de la précision des signes que je vous ai fait connaître, mais il faut savoir que Grossmann à eu l’incontestable mérite de traiter le premier èn extenso le diagnostic différentiel des deux phthisies (1). :

Il est un autre signe dont la valeur selon moi n’est pas : contestable, mais malheureusement il est inconstant, et ilne permet qu'un jugement très-tardif. La tuberculose, je parle de celle qui est chronique et conduit à la phthisie, a toujours un début lent; j'ai insisté sur ce fait, mais ce nest pas tout: elle conserve dans certains cas ces allures torpides jusqu’à une période trés-avancée:; elle est alors longtemps apyrétique, et quand enfin elle devient fébrile, elle ne provoque pas une fiévre continue ou rémittente, elle ne donne lieu qu’à l’intermittente quotidienne vespérale qui est le type de la fièvre hectique. Lorsque les choses se passent ainsi, la question est jugée; il s'agit d’une phthisie tuberculeuse; cette marche est étrangère à la phthisie caséeuse. Il peut bien se faire que les processus pneumoniques phthisiogènes s’établissent el gagnent peu à peu sans fièvre notable ; mais bientôt la fièvre s'allume infailliblement, et elle présente des caractères qui n’ont rien de commun avec l’hectique pure;

(1) Grossmann, Miiariuberkulose und häsiges, pneumonisches Exsudat, Mainz, 1863.

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elle procède par épisodes d’une durée variable, pendant lesquels elle est toujours rémittente; les maxima du son peuvent très-bien ne pas dépasser ceux qu'om observe dans l’autre forme, mais la rémission du matin n’amène pas une température normale : 1l y a de la fièvre le matin comme il y en ale soir, le mouvement fébrile est continu, et vous y retrouvez les traits de la fièvre symptomatique des inflammations viscérales. — En lui-même, ce signe est excellent; ce qui lui enlève de sa valeur pra: tique, c’est que la phthisie tuberculeuse est bien loin de suivre toujours une marche torpide jusqu’à la fièvre hec= tique, et que bien souvent elle présente, elle aussi, des manifestations aiguës à fièvre continue, c'est-à-dire sim= plement rémittente.

Les poussées aiguës intercurrentes qui viennent trans cher sur l’état chronique de phthisie et substituent une fièvre continue à l’intermittente vespérale, lorsque cette dernière est déjà établie, sont plus fréquentes dans là phthisie caséeuse que dans la tuberculeuse, mais c’estlà tout ce qu'on en peut dire au point de vue des caractères distincüfs; dans les deux phthisies elles sont dues aux mêmes processus, et ces processus sont de deux sortes“ d’une part la formation de foyers pneumoniques, d'autre part l'éruplion de granulations. Ces altérations secondaires, ne l’oubliez pas, ne sont point caractéristiques par elles-mêmes : elles appartiennent aux deux espèces de phthisie, c’est là un fait sur lequel je ne saurais trop insister ; elles n’ont donc pas de valeur pour le diagnostic spécifique de la maladie. Néanmoins il n’est pas sans intérêt d'envisager la question suivante : En présence d'un phthisique qui est sous le coup d’une poussée aiguë, est-

Pr

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DEUX PHTHISIES. 293 il possible de reconnaitre s’il s’agit d’un processus pneumonique ou d’une éruption granuleuse? Je crois pouvoir répondre par l’affirmative, et voici quels sont alors les éléments de mon diagnostic : lorsque la fièvre épisodique dure depuis quelques jours déjà, et que l'examen de la poitrine démontre cependant que les lésions pulmonaires ne se sont point aggravées ni étendues, je rattache la manifestation intercurrente à une éruption granuleuse, et l’autopsie jusqu'ici m’a toujours donné raison. Vous comprenez, en effet, que si la poussée aiguë est due à la formation de foyers pneumoniques nouveaux, ou à l’extension de foyers anciens, nous devons constater dans les signes physiques des modifications proportionnelles aux changements subis par les poumons : lorsqu'il n’en est pas ainsi, 1l faut admettre que le processus qui allume la fièvre ne modifie pas les résultats de la percussion non plus que ceux de l’auscultation, et dans l'espèce une semblable altération ne peut être qu’une granulose secondaire plus ou moins circonscrite.

Une dernière particularité doit être signalée qui a une grande importance pratique, bien qu’elle ne puisse être dite. un caractère différentiel. | . La phthisie caséeuse, ou pour mieux dire les processus pneumoniques qui conduisent à la phthisie caséeuse, présentent de.bien plus grandes chances de curabilité que la tuberculose chronique qui conduit à la phthisie tuberculeuse. Quand nous étudierons spécialement cette question capitale de la ouérison de la phthisie, je vous rapporterai des faits qui ne laissent pas le moindre doute sur la curabilité des pneumonies phthisiogènes déjà parvenues à la période d’ulcération et de phthisie, mais je ne pourrais

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vous citer un seul cas incontestable qui établisse la guérison d’une tuberculose ulcéreuse. Les observations qui ont été rapportées comme exemples démonstratifs appartiennent à une époque où l’on ne savait rien de la distinction des deux phthisies, et conséquemmentelles ne peuvent avoir aujourd’hui aucune portée définie.

Je viens de vous exposer sous une forme didactique les divers éléments de diagnostic auxquels mon observation me permet d'attribuer une valeur réelle; ces éléments” sont déduits, nous l’avons vu, de l’analyse clinique et non pas de présomptions théoriques ; beaucoup d’entre eux, J'ai eu soin de vous le dire, sont des signes proba= bles et non pas des signes certains; néanmoins, je suis convaincu que si vous voulez prendre la peine d'étudier en détail chaque fait particulier, et de suivre rigoureusement les règles que je vous ai tracées, vous pourrez, dans le plus grand nombre des cas, arriver avec une probabi lité suffisante au diagnostic spécifique de la phthisie pulmonaire. C’est là un progrès immense dont la vulgarisa= tion peut atténuer dans une certaine mesure le pronostic de cette affreuse maladie. La théorie de Laennec avait pour conséquence forcée le nihilisme thérapeutique; la doctrine de la dualité établit une forme moins inexorable, elle apprend à la reconnaitre, et par cela même: elle engendre une thérapeutique réelle, qui sauvegarde à la fois les intérêts de l'humanité et la dignité du mé-" decin. | |

Je désire soumettre à votre examen des pièces anato: miques qui proviennent de deux malades dont je vous ai parlé dans notre précédente conférence ; ces pièces sont

LS

intéressantes en ce qu'elles confirment le diagnostic porté; mais, en outre, elles vous présentent deux exemples très-nets d'une lésion cardiaque, dont je me propose de vous entretenir bientôt avec de plus amples développements.

Les poumons que je mets sous vos yeux sont ceux de la jeune femme du numéro 14 de Sainte-Claire, chez laquelle, en raison d’accidents laryngés intenses, et de symptômes intestinaux très-tenaces, j'avais admis une phthisie tuberculeuse, quoique rien dans les antécédents individuels et de famille ne pût appuyer une semblable conclusion. Dans le poumon droit vous constaterez d’abord le reliquat d’une ancienne pleurésie interlobaire ; le lobe inférieur est uni et fusionné. avec le lobe moyen par une fausse membrane épaisse et dure, d’une consistance et d’un aspect vraiment cartilagineux ; je n’ai pas besoin de vous dire, je pense, que c’est là une pure apparence, et que l'examen microscopique ne trouverait dans ce tissu conjonctif induré aucun des éléments du cartilage. Le lobe supérieur est criblé de cavernules de capacité variable ; 1l y en a également dans le lobe inférieur, mais elles sont plus petites et coïncident avec des foyers lobulaires de pneumonie caséeuse. Vous pouvez voir, en outre, disséminées dans toute la hauteur de l'organe, des granulations isolées; mais vous n’en trouverez aucune qui présente la transparence et la coloration grise; toutes, sans excep-. tion, sont jaunes, opaques, friables, diffluentes même, en un mot, toutes sont caséeuses. Voilà donc un de ces cas auxquels j’ai fait plusieurs fois allusion; vousavez le poumon devant vous, et pourtant si vous n’aviez que lui, vous ne pourriez pas faire un diagnostic absolument certain,

296 TUBERCULOSE. —— PHTHISIES PULMONAIRES,

il faudrait vous en tenir à une conclusion probable. Nous avons des granulations, ou mieux encore des nodosités jaunes ; c’est vrai; mais on peut nous dire qu’elles n’ont jamais été grises, que ce ne sont pas des granulations tuberculeuses, mais bien des pseudo-granulations dues à cette forme de pneumonie que Golberg a appelée pneumonie miliaire; et l’on peut même invoquer, à l'appui de cette opinion, la présence des nombreux foyers de pneumonie lobulaire. À cela, nous n’aurions rien à répondre, et le microscope non plus, puisque les granulations totalement caséifiées n’ont rien qui les distingue d’un bloc de sub=stance caséeuse quelconque. Le poumon gauche ne nous apprendra rien de plus, car, à quelques nuances prés, il nous présente les mêmes lésions multiples que l’autre. Je le répête, supposez l'examen anatomique borné aux poumons, et vous restez dans le doute; mais nous allons trouver, dans d’autres organes, les altérations caractéris= tiques de la tuberculose. Sur la muqueuse de l'intestin grêle, il y a de nombreuses ulcérations de profondeur variable, mais plusieurs d’entre elles sont déjà trèsvoisines du revêtement séreux; de plus vous avez dans toute la cavité abdominale des traces de péritonite chro= nique; il n'y a nulle part d’épanchement liquide, mais vous trouvez en plusieurs points des adhérences solides déjà fibreuses, qui correspondent pour la plupart aux ulcérations de la muqueuse. En outre, dans le tissu sous. séreux et dans le mésentère, vous pouvez constater de nombreuses granulations bien plus récentes que celles du poumon, et qui sont tout à fait significatives, parce que quelques-unes ont encore la teinte et la transparence caractéristiques. — Enfin le larynx est ulcéré en plu:

sieurs points; une ulcération, à surface inégale et déchiquetée, occupe le point de convergence des cordes vocales inférieures, et a détruit ces replis dans une partie de leur longueur. — Le diagnostic était donc juste, mais vous voyez que la généralisation des lésions est le plus solide appui de l'appréciation anatomique, comme en clinique la diffusion des symptômes avait été un RHÉSant argument en faveur de la tuberculose.

Le cœur de cette femme présente deux lésions, qui sont dignes toutes deux de fixer votre attention; c’est d’abordune endocardite mitrale toute récente, caractérisée par un épaississement du bord libre de la valvule, sur laquelle vous pouvez voir de trés-petites végétations ; c’est ensuite une dilatation de l’orifice auriculo-ventriculaire droit, dilatation assez considérable pour constituer une véritable insuffisance de la tricuspide ; le pourtour de l'orifice étalé mesure, en effet, 117 millimètres, c’està-dire 10 à 12 millimètres de plus que la moyenne normale chez la femme.

Voici maintenant les pièces de la malade du numéro 9 de Saint-Claire, chez Jaquelle j'ai fait le diagnostic phthisie caséeuse. L’absence totale de granulations et d’ulcéraüons dans le péritoine, l'intestin et le larynx donne déjà à mon Jugement une grande probabilité, que l’état des poumons transforme en certitude. Examinez ces organes avec le soin le plus minutieux, vous ne trouverez nulle part, ni dans l'épaisseur, ni aux sommets, ni sous les plévres, ni sur le diaphragme, rien qui, de près ou de loin, puisse éveiller l’idée d’une granulation. Le poumon gauche n'existe pour ainsi dire plus, il est creusé de cavernes profondes, dont l’une, remarquablement anfractueuse,

298 TUBERCULOSE. — PHTHISIES . PULMONAIRES.

occupe la totalité du lobe supérieur; les parois des cavités

sont partout irrégulières, on n’y trouve plus de tissu normal, mais seulement des masses caséeuses plus ou moins dissociées, qui étaient évidemment en voie d'élimination. Le poumon droit vous montre un exemple remarquable d'une forme rare et encore contestée de pneumonie caséeuse ; celle-ci est toujours décrite comme une lésion lobulaire, or j'ai soutenu et je soutiens qu’elle peut être lobaire, et le cas présent est un fait de plus à l'appui de mon affirmation : le lobe supérieur tout entier est transformé en une masse caséeuse, dure, uniforme, lisse à la coupe, parfaitement homogène, laquelle, chose notable, présente dans son centre un commencement d’excavation. Il y a là un type de pneumonie caséeuse devenant ulcéreuse, et il est bien évident à l'examen des diverses régions du lobe que le processus est partout de même âge, et qu'il a eu d'emblée le caractère lobaire. Le lobe inférieur contient disséminés quelques foyers caséeux lobulaires non encore ramollis.

J'ai examiné l’orifice tricuspide, comme je le fais chez tous les phthisiques, pour des raisons que je vous ferai connaître, et je lui ai trouvé une circonférence de 122 millimètres ; l'insuffisance par dilatation est donc plus marquée encore que dans le cas précédent. Je me borne en ce moment à signaler ces faits, je vous dirai bientôt l’intéressante signification que j'ai été conduit à leur attribuer.