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3h8 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

afférent au sexe du sujet. Mes observations, poursuivies

depuis la fin de 1868 dépassent aujourd’hui plus de cinquante, el je n'ai pas encore trouvé un cas réfractaire,

de sorte que je n'hésite pas à formuler ce principe: toutes

les fois qu’un phthisique affecté de cavernes multiples ou

étendues échappe aux hémoptysies tardives, il y a chez” lui une dilatation de l’orifice tricuspide et partant une

insuffisance de la valvule. Le chiffre minimum a été de

114 millimètres, ce quiest déjà une dilatationpositivechez

la femme; le maximum a été 130 millimètres chez un homme ; tous les autres faits sont compris entre ces deux

extrêmes. — Au point de vue clinique, mes observations

forment trois groupes; dans un certain nombre de cas

l'insuffisance tricuspide n’a pas été reconnue pendant la

vie; dans une autre série, la plus nombreuse, la lésion n’a

donné lieu qu’à un souffle systolique xiphoïdien ; dans

quelques cas enfin elle a déterminé et le souffle et le re:

flux veineux cervical.

Je vous rappelle à cette occasion que ce reflux ou pouls veineux n’est point, comme on l’a dit, un symptôme nécessaire de l'insuffisance tricuspide ; il ne dépend pas directement de cette lésion; il est lié à l’état des valvules jugulaires; si elles sont suffisantes, il ny a pas de reflux cervical, il n’y a que de la stase; si au contraire elles ne sont plus adéquates à leur orifice, elles laissent passer l’ondée rétrograde, le pouls veineux apparait. |

De ces recherches nouvelles peuvent être dégagées les propositions suivantes : l’insuffisance tricuspide est fréquente chez les phthisiques ; — 1e développement de cette altération est subordonné à l’étendue de la destruction du

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DE L'HÉMOPTYSIE. 349 tissu pulmonaire; — l'insuffisance tricuspide paraît constante dans les phthisies à grand délabrement qui ne sont pas accompagnées d’hémorrhagies; — cette insuffisance compensant l'accroissement de pression dans l’artère pulmonaire, prévient la rupture des vaisseaux, et constitue dans l'espèce un phénomène salutaire, — Quant au mode de production de cette insuffisance secondaire, il se comprend aisément : l’imperméabilité de l'artère pulmonaire croissant avec l'étendue des ulcérations, amène la surcharge du ventricule droit, et l’orifice de communication avec l'oreillette est forcé mécaniquement par le sang, qui ne trouve plus libres les voies régulières de son écoulement (1). |

Dans le même temps où paraissait le travail de Rasmussen, Cotton en Angleterre rapportait trois exemples d'hémoptysie mortelle dans le cours de la phthisie pulmonaire ; dans les trois cas, on put constater la rupture d'une dilatation anévrysmatique d’un rameau de l'artère pulmonaire au niveau d’une caverne. Dans le premier de ces faits la durée totale de la maladie n’a pas dépassé quatre mois, dans le second elle a été d’une année, dans le troisième elle est arrivée à deux ans. — Un peu plus tard, un journal de Londresle MedicalTimesand Gazette, donnait l’histoire d’un phthisique qui avait été tué en dix minutes par une hémorrhagie abondante. À lautopsie on

(1) Depuis que cette Leçon a été faite, j'ui rencontré trois nouveaux cas de dilatation tricuspide dans les conditions indiquées ; les dimensions de J'orifice étaient de 417, 119 et 121 millimètres, Ges cas-là étaient d'autant plus significatifs que le cœur, ratatiné et réduit de volume, présentait un type de l’atrophie, qui est si fréquente dans les phthisies de longue durée,

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trouva plusieurs cavernes dans le poumon gauche, et dans. la paroi de l’une d’elles un anévrysme rompu de l'artère pulmonaire (1).

Parmi les faits antérieurs aux précédents, l’un des pius remarquables est celui que Rokitansky a consigné dans son Traité d'anatomie pathologique. Chez une femme phthisique de trente-deux ans qui fut luée par une hémoptysie secondaire, on trouva dans lé Iobe supérieur du poumon droit une caverne monstrueuse (sic) qui pénétrait jusque dans le lobe moyen, et qui était pourvue d'un grand nombre d’orifices bronchiques ; la paroi den cette caverne renfermait un gros rameau de l'artère pub monaire qui était dénudé dans une portion de sa lon“ gueur ; la partie dénudée était dilatée de manière à faire saillie dans la cavité, et le point culminant de la saillie était rompu. L'ouverture est ainsi constituée : un frag= ment de la grosseur de la moitié d’un pois est détachés de la paroi du vaisseau, à laquelle il ent encore par un

petit pédicule, de sorte qu’il ressemble à une valvulen concave-convexe appliquée sur l’orifice de perforation: La pièce anatomique figure dans la collection de l’Institut pathologique de Vienne. C’est là un type parfait de lou” veriure en V ou en soupape, qu'a signalée plus tard Rasmussen comme le mode général de rupture des ecta*

sies pulmonaires. — Dans l’atlas relativement ancien de

(4) Cotton, On aneurysm of the pulmonary arterÿ as a source of hœmoplysis (British med. Journal, 1868).

Déjà, en 1866, le même auteur avait publié un fait semblable dans le Medical Times and Gazette:

X..., Phthisis; death from rupture of an aneurysm of the Pure artery (Med, Times and Gaz. ; 3 1870);

DE L'HÉMOPTYSIE. 301 Carswell, vous trouverez une planche qui représente la perforation d’une grosse branche de l'artère pulmonaire au voisinage d’une caverne.

L’hémorrhagie tardive de la phthisie n’est pas toujours mortelle, comme elle l’a été dans les faits de Rasmussen et Cotton; elle peut cesser et ne pas se reproduire, ou bien elle se répète, et ne tue qu'après des arrêts de durée variable; celte marche n'implique point l'absence des lésions vasculaires que nous venons d'étudier ; les effets immédiats de la rupture peuvent être arrêtés par la formation de caillots, et la distribution de la dégénération graisseuse par points isolés sur la paroi de l’anévrysme explique la possibilité de plusieurs ruptures successives. Ces assertions ne sont pas de simples vues théoriques ; : dans un travail complémentaire que Rasmussen a publié une année après le mémoire dont je vous ai donné l’analyse, vous trouverez deux observations qui démontrent la réalité et le rôle des coagulations hémostatiques. À en juger d’après ces faits, les conditions qui favorisent ce processus salutaire sont les suivantes : l’anévrysme est petit, il occupe un vaisseau de très-pelit calibre, lequel Siége dans la paroi d’une caverne très-peu étendue ; dans l’un de ces deux cas, la caverne était unique (1).

Si dans l'immense majorité des cas l’hémoptysie secondaire de la phthisie provient de l'artère pulmonaire, ce vaisseau n'en. est pourtant pas la source unique. Watson à parlé dans une de ses leçons cliniques d’un cas, dans lequel la perforation portait sur une veine

(4) Rasmussen Valdemar, Fortgeselste Beobachtungen über die He- Moptyse (Hospital's Tidende, 1869),

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re de pulmonaire, et Rokitansky mentionne un fait dans le l'aorte était ouverte immédiatement après sa crosse Ye manière à déverser le sang dans une caverne occupant 76 sommet du poumon gauche. rl faut connaître ce Re faits, mais il faut aussi se souvenir si "ils sont absolu el a exceptionnels. | O2 ; Due a

h r Le RTE