DIX-SEPTIÈME LECON

TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

(SUITE

De la curabilité. — Conséquences de la doctrine unitaire et de la doctrine dualiste.

Division du sujet. — Examen des faits relatifs à la tuberculose miliaire aiguê. | |

De la curabilité des processus pneumoniques phthisiogènes, — Distinction des phases de ramollissement et d’excavation. — La guérison est possible dans les deux périodes. — Observations. — Des conditions les meilleures pour la guérison.

De la curabilité de Ja phthisie tuberculeuse. — {Insuffisance des faits. La question ne peut être résolue. — Raisons de cette incertitude.

Domaine respectif de la phthisie pneumonique et de la tuberculose, == De la direction nouvelle à donner aux recherches statistiques,

MESSIEURS

C’est de la curabilité de la phthisie pulmonaire que je me propose de vous entretenir aujourd'hui, et je vous supplie de ne pas accueillir cette expression avec la défiance et le scepticisme préconçus qu’elle souléve trop souvent parmi nous, avant tout examen sérieux. Une semblable fin de non-recevoir n’est plus soutenable aujourd'hui, et si elle trouvait encore quelques partisans, elle témoignerait tout simplement de leur légèreté ou de

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leur ignorance. Qu'on ait pu affirmer au préalable et une fois pour toutes l’incurabilité de Ja phthisie alors qu’on la rapportait invariablement à une néoplasie diathésique, la chose se conçoit : mais aujourd’hui la situation est autre ; il n’y a plus dans la nature, dans la lésion même de la maladie, une raison suffisante d'évolution fatale, et du jour où il est prouvé que la phthisie est due le plus souvent à un simple processus pneumonique, l'arrêt anticipé dicté par la doctrine de Laennec doit être cassé, et c’est là sans contredit le fruit le plus précieux de la réforme phthisiologique. L'idée de guérison appliquée à la phthisie n’est plus l'équivalent d’une impossibilité nosologique ; et si nous avons encore la charge de prou: ver par des faits la réalité de cette heureuse terminaison, nul n’est plus en droit de nous arrêter au début même de notre démonstration, en arguant contre nous de l’évolution bien connue des produits diathésiques.

Dans cette étude, je ne veux pas envisager seulement l’état chronique de phthisie, je veux aborber la question dans son ensemble, c’est-à-dire au triple point de vue de la tuberculose, des processus pneumoniques phthisiooènes et de la phthisie confirmée. Aussi je conserverai la division que j'ai adoptée dans mes leçons sur le diagnostic différentiel des phthisies, et j'examinerai successivement les formes à début aigu et les formes à début chronique; celte division est basée sur les caractères mêmes des faits cliniques, et c’est surtout lorsqu'il s’agit de curabilité et de traitement qu’elle mérite d’être maintenue, car elle est féconde en applications pratiques.

Vous savez que j'entends sous le nom de début aigu l'invasion brusque par de la fièvre et un état général

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grave qui confine le malade au lit, et vous n’avez pas oublié, je pense, que nous avons reconnu un pareil mode de début à deux espèces morbides bien distinctes, d’une part la granulose miliaire généralisée, seule forme de tuberculose vraie, je vous le rappelle, qui présente un tel commencement; d'autre part, les processus pneumoniques variés, lobulaires ou lobaires, qui aboutissent à la phthisie après avoir eu des allures primitivement aiguës. Où en sommes-nous en présence de ces formes au point de vue de la curabilité ?

En ce qui concerne la tuberculose miliaire aiguë, il n°y a pas bien longtemps encore que j'aurais été contraint de vous en affirmer la mortalité constante : mais on ne saurait sans présomption formuler aujourd’hui une pro- position aussi absolue. Les cas qui commandent une certane réserve sont bien peu nombreux sans doute, peut * être même incomplétement significatifs ; mais, tels qu’ils sont, ils doivent être pris en considération, non pas certes pour modifier dès à présent le pronostic de cette terrible . maladie, mais pour établir ce fait capital que la guérison nest point une impossibilité chimérique. Lebert rapporte que, dans quatre autopsies, 1l a constaté une tuberculose miliaire disséminée guérie (ce sont les expressions dont il se sert) ; les résidus de la maladie présentaient les caractères d’un processus complétement éteint. À côté de ces quatre cas qui, tout en n’ayant qu’un intérêt anatomique, prouvent l’arrêt et la réparation de la tuberculose miliaire aiguë, Lebert cite deux autres faits, dans lesquels il a observé cliniquement la guérison de la maladie, alors que les particularités et la marche des symptômes ne permettaient aucun doute quant à la justesse de l’appré-

396 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES,

ciation diagnostique (1). D'un autre côté, Sick a appelé l'attention sur des cas de même nature (2), de sorte que si le bilan de la curabilité est trop pauvre pour autoriser l'espérance, ce dont je conviens, 1l doit pourtant faire suspendre la conclusion absolue qui eut jusqu'ici force de loi, — Évidemment on peut dire, à propos de ces cas de guérison, que le diagnostic était erroné; cependant il ne faudrait pas abuser de cette objection, car on risquerait alors de donner la preuve, non d’une sage défiance, mais d’un vulgaire parti pris ; pour moi, lorsque des observateurs compétents et consciencieux, d’une autorité considérable, comme celle dont jouit justement Lebert, viennent me dire que dans les faits cités ils ont été sûrs du diagnostic, je ne me reconnais pas le droit, entendez-vous, de répondre par un grossier démenti, ou par un sourire d'incrédulité, à leur affirmation sévère et convaincue. Voyons les choses froidement, évitons l'excès dans lun ou l’autre sens, ét nous conviendrons que ces observations nouvelles imposent une conclusion qui, pour être vague, est, dans l’espèce, tout à fait favorable : cette conclusion, c’est que, pour la tuberculose miliaire aiguë, la question de curabihité est à revoir.

Je suis heureux de vous dire qu’il n’en est pas de même pour les pneumonies ulcératives ou phthisiogènes aiguës, et pour celles-là, fort des résultats de mon observation, j'en affirme la curabilité à toutes les périodes, celle d’excavation comprise. Ne me prêtez point, je vous prie, une

(1) Lebert, Grundzüge der ärztlichen Pr'axis. Tübingen, 1867, (2) Sick, Gekeilte Miliartuberculose der Lungen (Med. Correspondenzblait des Würtemberg. ärztlichen Vereins, 1866),

CURABILITÉ. 397 opinion qui n’est pas mienne : Je n’entends pas dire que ces processus pneumoniques guérissent toujours ; en d’autres termes, je n'en affirme pas la curabilité constante, j'en proclame et j'en maintiens la curabihté possible. Rappelez-vous, messieurs, que ces pneumonies caséeuses aiguës comprennent tous les faits qui ont été dénommés phthisies aiguës, phthisies galopantes, et vous serez pénétrés, j'imagine, de la valeur du fait que j'avance; c'est une révolution véritable dans le pronoslic général de la phthusie, mais le bénéfice en est subordonné, comme nous le verrons, à une réforme thérapeutique complète.

Les chances de curabilité sont d'autant plus nombreuses, cela va sans dire, que les désordres pulmonaires sont moins considérables, et 1l y a lieu, au point de vue de la pratique, de distinguer ici deux groupes de cas, qui ne différent en somme que par la profondeur des lésions, ou, si vous aimez mieux, par l’âge de la maladie. Quelques mots d'explication vous feront parfaitement comprendre les raisons de cette distinction, et les moyens de cette appréciation clinique. Les pneumonies lobulaires ou lobaires Qui, par une marche aiguë, aboutissent à la phthisie, passent toujours successivement par les deux phases que voici : Après une durée qui dépasse les délais maxima de la résolution dans les pneumonies non caséeuscs, apparaissent les phénomènes physiques qui révèlent le ramollis. sement des exsudats: des râles dont le volume et le nombre vont croissant, remplacent les signes de l’'induralion. Mais, bien loin que ce changement soit l'indice de l'élimination des produits qui encombrent le poumon, bien loin qu'il soit suivi d’une résolution véritable, il est le signal d’une période stationnaire de durée indéter-

minée, pendant laquelle on voit persister tous les signes qui indiquent la présence d’exsudats liquides ou semiliquides ; le plus souvent les phénomènes fébriles persistent aussi, en présentant seulement des rémissions matinales plus accusées qu'auparavant. Dès ce moment, surtout chez les sujets de constitution mauvaise, le caractère phthisiogène de la pneumonie est certain ; la phthisie, c’est-à-dire l’ulcération, est imminente. Dès ce moment, on peut craindre que la nécrobiose ne reste pas bornée aux produits inflammatoires eux-mêmes, et qu'elle atteigne les cloisons interalvéolaires, et de proche en proche détruise le tissu du poumon. Dans les cas dont l’évolution n’est pas enrayée, on voit en effet succéder à la période précédente une nouvelle phase, que caractérise l'apparition, sur un ou plusieurs points, de râles cavernuleux, d’un souffle à timbre cavitaire, d’une pectoriloquie à voix haute et aphonique, d’un gargouillement limité, qui est distingué par sa circonscription même et par son timbre creux, des bouffées de gros râles muqueux qui font explosion dans les régions voisines non ulcérées, à chaque secousse de la toux et pendant les fortes inspirations. — Les signes physiques ne révélent que les degrés extrêmes de ces deux périodes ; entre l'époque du ramollissement simple de l’exsudat et le moment où l’auscultation peut déceler la perte de substance, il est bien clair qu’il y a un temps intermédiaire, durant lequel la nécrobiose commence à atteindre le tissu même du poumon, sans que la destruction puisse être appréciée par des signes certains, en raison de sa trés-petite étendue. C’est pour tenir compte de cetétat de transition, que je vous propose de dénommer la première phase de la

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pneumonie devenue caséeuse, phase de ramollissement ulcératif, et la seconde, phase d'ulcération ou d’excavalion.

Get énoncé suffit pour montrer combien la première période est plus favorable que l’autre au point de vue de la curabilité ; mais, cette réserve exprimée, j’affirme qu’à ces deux degrés le processus pneumonique phthisiogène est curable.

Le février 1870, entrait, salle Saint-Claire, n° 9, une femme de trente-neuf ans, qui était au quatrième jour d'une maladie aiguë. À la suite d'un refroidissement, cette femme avait été subitement prise de frisson, de fièvre, d’un point de côté, et dès les premiers moments de cette atteinte elle avait dù se mettre au lit; le lendemain, une toux rare et pénible était survenue : tout révélait donc l’existence d’une affection pulmonaire aiguë, et l'unité du frisson, la brusquerie franche de l'invasion, la gravité de l’état général, indiquaient que cette affection aiguë était une pneumonie. Cependant, au matin du cinquième jour, les résultats de l’examen de la poitrine n'étaient pas encore bien significatifs ; beaucoup, peut-être, les eussent considérés comme nuls ; il n’y avait d'autre anomalie qu’un son tympanique à la percussion dans toute l'étendue du lobeinférieur droit: pour moi, ce son dénotait, à n’en pas douter, un noyau de pneumonie déjà constituée, mais séparée encore de la surface par une couche de tissu sain, dans lequel l'air était plus ou moins raréfié. J'ai observé si souvent déjà ce phénomène initial, que je ne puis hésiter sur sa valeur sémiologique. Le thermomètre marquait 39°,9 le matin, et 40° le soir. — Le lendemain matin, qui était le sixième jour à compter du

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frisson, le tympanisme avait fait place à de la matité, et l’on percevait des râles crépitants vrais déjà mêlés de souffle tubaire; la pneumonie était palpable; on pou: vait même affirmer que le foyer profond était déjà hépatisé, tandis que les couches superficielles correspondantes secondairement atteintes, étaient encore à la période d'exsudation liquide. L’inflammation était limitée au lobe inférieur, mais, le soir même, elle s’étendait au lobe moyen, et le lendemain, 7 février, septième jour, nous la retrouvions stationnaire dans ces mêmes régions. L'état général était sérieux, la respiration était haletante et incomplète ; 1l y avait une certaine tendance à la somnolence avec léger subdelirium.

À ne considérer que ces phénomènes, il n’y avait rien d'insolite, l’état était bien celui d’une pneumonie grave qui débute par la profondeur, et qui compromet les forces organiques ayant même dese révéler à l’examen stéthoscopique; l’expectoration complétait d’ailleurs la similitude : les crachats étaient visqueux, transparents, adhérents et intimement mêlés de sang. Mais l’observaiion du mouvement fébrile introduisait, dans cette situation si nette en apparence, de sérieux motifs de réserve; elle révélait des anomalies qui, par elles seules, devaient inspirer. une grande défiance touchant le véritable caractère de cette pneumonie. Du cinquième au septième jour, la pneumonie avait gagné en étendue, atteignant successivement les couches superficielles du lobe inférieur, puis le lobe moyen, et pourtant la fièvre allait diminuant au point de tomber, dans cet espace de quarante-huit heures, de 0° à 380,5, chiffre qu’elle présentait au soir du septième jour. Une pareille discordance était étrange

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à tout le moins, et bien faite pour éveiller l'attention ; il devenait certain que la pneumonie n’était pas franche, et cette circonstance, jointe à la mauvaise constitution de la malade, qui était faible et chétive, pouvait déjà faire songer à une évolution caséeuse. Cette présomption devenait bien plus légitime le jour suivant, huitième de la maladie, car le poumon gauche se prenait à son tour; nous y trouvions des râles crépitants dans le lobe inférieur, des râles plus volumineux dans les parties supérieures, et le thermomètre n’exprimait ce nouveau processus que par une élévation de quelques dixièmes de degré, élévation tout à fait temporaire d’ailleurs, et qui, dès le lendemain, faisait place à une température plus basse que celle des jours précédents. L'état général cependant s’accusait de plus en plus grave : les deux pommettes étaient plaquées d'une rougeur livide, les lévres élaient violacées, les con- Jonctives injectées ; la-dypsnée, excessive, arrivait à l’orthopnée; la langue était sèche, les dents fuligineuses; la prostration était profonde, l’action du cœur commençait à étre irrégulière.

Au neuvième jour, la pneumonie est nettement caractérisée à gauche; en bas, les signes de l’induration lobaire ont succédé aux phénomènes de fluxion exsudative ; en haut, les signes de l'inflammation catarrhale sont plus accentués, et l’expectoration présente une couche de mucosités spumeuses qui recouvrent les crachats sanglants et visqueux adhérents au fond du vase. Ce même jour, les irrégularités du cœur se prononcent davantage, limpulsion est des plus faibles; le pouls est irrégulier, filiforme ; il n’y a pas vestige de récurrence radiale, l’adynamie est aussi complète que possible. Dès le début,

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vous le pensez bien, j'avais soumis cette femme à un traitement stimulant dont l'alcool et le vin étaient la base; je porte alors la dose d’eau-de-vie à 80 grammes, j'ajoute, à la potion, du sirop d’éther et de l’acétate d’ammoniaque, et je fais appliquer, matin et soir, des ventouses sèches en nombre sur les membres inférieurs. Au dixième jour, la situation n’est pas plus mauvaise ; on peut même croire à une résolution qui mettra fin à tout cet orage, car la température est pour la première fois abaissée à 38°; le soir, elle ne se relève que de deux dixièmes, et l'apparition de râles fins dans les régions hépatisées témoigne de la dissociation et du ramollissement de l’exsudat.—Cette espérance est bientôt déçue: l’état général n’est amélioré que sous le rapport de la fièvre, qui présente jusqu’au quinzième jour la régularité d'une rémittente à accès vespéral ; mais les désordres de l'appareil circulatoire subsistent avec les mêmes caractères, et, quant à l’état local, il est modifié, mais non point amendé, bien au contraire. Les râles sous-crépitants résultant de la fonte des exsudats lobaires s'ajoutent à ceux qui existaient déjà dans les parties supérieures du poumon gauche ; le souffle et la bronchophonie finissent par disparaître sur tous les points, excepté à l'angle de l’'omoplate droite, et bientôt il faut reconnaître qu’au point de vue de la perméabilité, l’état de l'appareil respi-

ratoire est devenu plus grave; l'encombrement par des.

produits plus ou moins liquides est général, il ne manque que dans le lobe supérieur droit ; vainement l’expectoration devient plus abondante et plus facile, cette élimination est sans effet sur le dégagement du tissu. Le quinzième jour arrive: la situation est toujours la même, mais

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CURABILITÉ. 363

la fièvre augmente, les crachats sont manifestement purulents, la cyanose et l’oppression reprennent leur intensité première : à gauche, dans toute l'étendue du poumon, on entend des râles sous-crépitants à éclat métallique ; à droite, les râles sont un peu plus gros, et au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate et dans la partie immédiatement contiguë de la région axillaire, il y a encore du souffle bronchique et de la bronchophonie., — Vous remarquerez, je vous prie, que les lésions ont toujours occupé les mêmes points, soit à droite, soit à gauche ; il ne s'agissait donc point ici d’une de ces pneumonies à foyers successifs et mobiles, qui doivent à cette répétition une prolongation insolite. Non, la pneumonie de droite occupait, au quinzième jour et plus tard encore, la même étendue qu’au début ; celle de gauche était éternisée sur place sans extension secondaire. Une fois ce point de diagnostic tranché, j’arrivais rationnellement à conclure que nous assistions à la phase de ramollssement d’une pneumonie caséeuse à marche aiguë. Malgré ma confiance, tant de fois justifiée, dans l'efficacité de l'alcool, je ne pensai pas, en raison de la détérioration organique de la malade, qu’elle pût échapper à la phase d’excavation, à moins qu’elle n’y fût soustraite par une mort plus prompte encore, due aux progrès de l’anhématosie. C’est entre ces deux éventualités que j’assis mon pronostic; la seconde, fort heureusement ne fut point réalisée, et la première le fut si peu, que la guérison, contre toute attente, put être obtenue.

Il fallait avant tout assurer l'énergie contractile du cœur; dans ce but, j'introduisis, le seizième jour, dans la médication, une infusion de digitale à 60 centi-

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grammes : par une singulière coïncidence, il y eut, le soir même, une recrudescence fébrile qui ramena le thermomètre au-dessus de 39°; la dyspnée, ce jour-là, fut à son comble, la suffocation semblait imminente, le pouls élait à peine perceptible ; dès le lendemain, il était un peu relevé, et la fièvre avait repris ses allures torpides, dépassant de peu le chiffre 38°. Vingt-quatre heures plus tard, la force du pouls était encore accrue, la récurrence radiale commençait à reparaître, l’impul: sion du cœur était plus sensible : il était certain que l’ad: ministration de la digitale avait été parfaitement oppor: tune, et que le péril immédiat résultant de la parésie cardiaque était conjuré ; les lésions pneumoniques pourraient accomplir leur évolution complête. Au dix-huitièéme jour, la digitale fut supprimée : la fièvre était nulle, et elle demeura telle jusqu’au vingt-quatrième ; les contractions cardiaques étaient bonnes eu égard à ladynamic de la malade, mais l'encombrement pulmonaire persistait, et les seules modifications notables, jusqu’au vingt-cinquième jour, furent l’augmentation de volume des râles sur cer: Lans points, ct la purulence toujours plus marquée de l'expectoration. Depuis ce moment, ces caractères sac: centuèrent de plus en plus jusqu’au trenté-troisième jour, et il yeut un retour de fièvre assez marqué; dans les zones où les râles muqueux avaient acquis le volume le plus considérable, un certain nombre de cloisons alvéo® laires avaient probablement disparu, de là le grossisse: ment par fusion des bulles de rhonchus. Gette interprétas lion s’imposait vraiment à quiconque avait suivi la marche des phénomènes. Du reste, elle était corroborée par l’apparition d’un souffle cavitaire avec gargouillement à l'angle

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de l'omoplate droite, dans une étendue égale à celle d’une pièce d’un franc environ. Je ne doutai pas dés lors que le caractère ulcératif du processus ne se manifestät sur d’autres points, et que la patiente ne fût bientôt dans un état de phthisie confirmée. L'événement a prouvé que ce jugement était prématuré.

Tandis que l’état local subissait les modifications que je viens de décrire, l’état général présentait une amélioration non douteuse : la régularisation de l’action du cœur avait dissipé la cyanose ; la respiration était un peu plus libre, et la faiblesse, bien qu’extrême encore, n’était plus la prostration profonde .des premiéres semaines. Au trente-cinquième jour le changement de l’état général était vraiment très-accusé, et 1l acquit à nos yeux une signification bien positive, lorsque je vis les jours s’écouler sans que je pusse constater de nouveaux désordres dans les poumons. A dater de ce moment, l’expectoration, toujours purulente, devint plus efficace au point de vue de l'élimination des produits ramollis, c'était la preuve que le processus était enrayé; les râles commencèrent à disparaître sur quelques points, du quarante-cinquième au cinquantième jour il n’y eut plus vestige de l’encombrement des poumons, la perméabilité en était complétement restaurée. Au niveau de la petite cavité du côté droit, des modifications non moins considérables s’étaient produites : d’abord le gargouillement avait disparu, et le souffle à timbre cavitaire était resté seul avec une bronchophonie articulée de même caractère; puis la zone soufflante s'était rétrécie, la bronchophonie avait cessé, et durant quelques jours il n’y eut plus en ce point qu'un souffle très-restreint, quasi linéaire, sans timbre

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caverneux, lequel finit par s’éteindre totalement. L’observation avec le thermomètre fut encore continuée jusqu’au cinquante-sixième jour ; puis je gardai la malade encore dix Jours pour être bien certain de la persistance de sa guérison, et au bout de ce temps elle partit pour la campagne en parfaite santé. Un dernier examen des poumons, pratiqué le matin même de son départ, nous fit constater une fois de plus l’absence de tout signe stéthoscopique, de tout reliquat morbide appréciable.

Voilà donc un processus pneumonique, bien certainement caséeux et phthisiogène, qui a été curable à la période de ramollissement ulcératif. L'importance de ce fait est vraiment considérable, car les phthisies à marche aiguë sont loin d’être rares ; le succès est subordonné au mode de traitement, cela va sans dire, mais d'une manière générale, et la médication étant supposée convenable, cette forme de phthisie est plus facilement enrayée que la phthisie, également pneumonique, dont les allures sont d'emblée torpides. Mes observations m'ont convaincu, en outre, que cette forme, qui englobe, je vous le rappelle, toutes les phthisies dites aiguës, rapides ou galopantes, présente plus de chances de curabilité chez les individus qui ont dépassé l'âge de vingt ans.

Dans le fait que je viens de vous rapporter les signes d’ulcération pulmonaire se sont montrés du trentième au trente-cinquième jour, le processus a donc été tout à fait rapide ; mais cette allure précipitée n’est point insolite, sachez-le bien. Chez l’homme de Saint-Jérôme, dont je vous ai présenté les pièces anatomiques, le caractère ulcéreux de la pneumonie n’a pas été plus tardif; et j'ai vu un autre cas à terminaison encore incertaine, dans

CURABILITÉ. sat 367

lequel une caverne pneumonique a été produite avant le quarantième jour. L'ulcération a été plus rapide encore chez la jeune fille de Saint-Denis, dont les poumons étaient criblés de cavernes après un mois de maladie (1).

Je vous ai dit que la pneumonie caséeuse à début aigu peut encore être guérie à la période d’excavation ; le fait suivant vient justifier ma proposition.

L'homme de quarante-deux ans, que vous voyez aujourd’hui au n° 5 de la salle Saint-Jérôme, est entré dans le service le 11 octobre 1871. Il n’y a chez lui aucun

(1) Tout récemment (6 juillet), j'ai été mandé à Limoges auprès d'un jeune homme de dix-sept ans dont l'histoire est malheureusement trop démonstrative au point de vue de la rapidité d’allures que présentent parfois les pneumonies phthisiogènes. Ce malade, de constitution faible et lymphatique, a été pris le 25 mai 1872 d’une pneumonie catarrhale aiguë ; vers le 40 juin, il présenta une amélioration assez marquée pour qu'il ait pu quitter sa chambre et reprendre pendant quelques jours sa vie ordinaire ; le seul phénomène morbide persistant était une toux assez fréquente et quinteuse. Peu après, vers le 20 juin, il est repris de fièvre ; il présente dans les régions supérieures des deux côtés les signes stéthoscopiques d’une nouvelle broncho-pneumonie, à laquelle s’ajoute bientôt une hépatisation de la base droite en avant et de la base gauche en arrière. L'organisme se détériore rapidement, l’amaigrissement apparait, rapide et continu, avec des sueurs nocturnes profuses ; et quand je Vois le malade le 7 juillet au matin, je constate, avec mes honorables confrères le docteur Ballet (d'Ambazac) et le professeur Bardinet (de Limoges), une excavation au centre de la partie hépatisée de droite, et un ramollissement cavernuleux de la base gauche. L'évolution de cette maladie avait été si habilement suivie par mes confrères, qu’il ne pouvait y avoir de doute sur la date et l’enchainement des accidents, cet les désordres que nous observions ensemble étaient le résultat d’un processus phthisiogène de vingt jours de durée, Nous avons, d’un commun accord, institué un traitement stimulant ayant l'alcool, le vin et le quinquina pour bases, Vingt jours plus tard, j'ai été rappelé auprès de ce malade, et j'ai eu la satisfaction de constater, dans l’état local et dans l’état général, une amélioration qui ne permet pas de douter d’une gué-: rison complète dans un avenir prochain,

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antécédent suspect, ni héréditaire ni individuel; il jouis-. sait habituellement d’une parfaite santé. L'hiver 1l s’enrhumait facilement, mais ces rhumes n’ont jamais présenté de gravité ni de durée inquiétante. La constitution de cet homme était primitivement assez robuste, mais elle a été grandement éprouvée pendant le siége de Paris et les événements qui l’ont suivi. Le pêre est mort à soixante-seize ans d’une affection qui n’a pu être définie; la mère a succombé vers soixante ans à une pneumonie aiguë de quelques jours de durée. Quand cet individu nous est arrivé, il était au dixième jour d’une maladie dont le début avait été des plus aigus ; elle s'était affirmée subitement par un frisson violent, et par une fièvre qui avait été très-vive dès le moment de son apparition. Il n'avait pas eu de point de côté, mais dès le premier Jour élait survenue, avec de la diarrhée, une hémoptysie de sang pur, qui avait élé peu abondante et de courte durée, mais qui s'était répétée avec les mêmes caractères pendant six ou sept jours; durant celte période le sang avait toujours été rendu pur, il ne paraît pas qu’il y ait eu un seul crachat vraiment pneumonique. Vous trouvez dans ces hémoptysies initiales un trait de ressemblance avec l'observation de Fräntzel, que je vous ai rapportée antérieurement comme un tyne de pneumonie casceuse à marche suraiguë. À partir du neuvième jour, il y avait eu une amélioration visible caractérisée par la cessation. des crachements de sang et la chute de la fiévre ; mais l’état apparent du malade était devenu néanmoins plus inquiétant, parce qu’il avait été pris d’un délire tranquille mais continuel, qui exiseait une surveillance non interrompue : c’est principalement en raison de ce nouveau

CURABILITÉ, 369 phénomène que cet homme avait été apporté à l'hôpital. Quand je le vis au matin du onzième jour, Pétat aigu était complétement tombé, l’expectoration était nulle, le subdelirium persistait. D'après son caractère et les conditions dans lesquelles 1l avait tardivement pris naissance, j'attribuai ce délire à l’inanition, et J'eus en effet la satisfaction de le voir disparaître en quarante-huit heures sous l'influence d'une alimentation légère et du vin.

A ma grande surprise cet amendement ne fut suivi d'aucune amélioration dans l’état général ; au contraire, l'abattement, la prostration, allaient croissant, et cependant la diarrhée avait cessé, l’hémoptysie n'avait pas reparu, et les résultats fournis à ce moment par l'examen de la poitrine ne pouvaient rendre compte de cette situation. Voici, en effet, ce que nous constations. A droite, dans une étendue correspondant à la moitié inférieure du lobe supérieur et à la partie supérieure du lobe moyen, nous trouvions les signes ordinaires d’une induration avec imperméabilité du tissu ; dans le reste du lobe moyen, il y avait des râles sous-crépitants fins semblables au crepitus redux qui date déjà de deux ou trois jours. Dans les parties indurées, le souffle bronchique prenait pendant les secousses de la toux un timbre creux et résonnant tout particulier. L’interprétation de ces phénomènes éclairée par la notion des antécédents ne présentait aucune difficulté ; nous avions là le résidu d’une pneumonie aiguë dont le processus aigu était éteint, et qui, entrée en résolution dans les parties inférieures, persislait à l’état d’induration dans le reste de son étendue. — Le côté gauche n’était pas intact; on y entendait dans

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toute la hauteur des râles humides caractéristiques d’un catarrhe broncho-pulmonaire. — Il y avait bien là, vous le saisissez vous-mêmes, quelque chose d’insolite, c'était le défaut de résolution après la terminaison de l'état aigu; mais celte anomalie, qu'il convenait de noter, ne pouvait jusqu'alors inspirer de bien vives inquiétudes.

Il en fut bientôt autrement. Malgré un traitement tonique et stimulant, malgré une alimentation aussi riche que pouvait le permettre une anorexie quasi absolue, l’état général s’altérait de plus en plus; la pâleur était blafarde, lamaigrissement faisait des progrès sensibles ; des sueurs fréquentes ajoutaient à la faiblesse, et l’expectoration prenait des caractères significatifs. Dans les premiers jours elle était muco-purulente et de médiocre abondance; puis elle était devenue tout à fait purulente, et avait graduellement augmenté de quanÿté, à ce point qu’à la fin d'octobre, c'est-à-dire vingt jours après l’en= trée du malade, nous trouvions tous les matins auprès de lui tantôt quatre, tantôt cinq crachoirs remplis de crachats puriformes tout à fait homogènes, sans aucun mélange de liquide séreux ; les produits expectorés ne présentaient d’ailleurs aucune odeur spéciale. — Vers ce temps-là, du 30 octobre au 3 novembre, les modifications que nous suivions depuis quelques jours dans les phéno= mênes stéthoscopiques devinrent assez nettes et assez stationnaires pour permettre un jugement positif. Après un ramollissement dont nous avions observé les progrès, une portion de la xone indurée et soufflante de droite était manifestement excavée ; au niveau de l'angle du scapulum, et dans la gouttière scapulo-vertébrale à la même hauteur, existaient persistants des signes cavitaires

GURABILITÉ. 874 non douteux. Il ne s'agissait pas de quelques petites cavernules contestables, mais d’une excavation unique, de l'étendue d’une grosse noix au moins, sur laquelle on percevait une respiration et une toux caverneuse types, de la pectoriloquie à voix haute et à voix basse, et cet autre signe, enfin, auquel j'attache encore plus d'importance, du gargouillement à grosses bulles dans les inspirations fortes et pendant la toux. — Le côté gauche, en revanche, s'était modifié dans un sens favorable : dans les parties supérieures et à la base, les râles avaient diminué au point que parfois on n’en entendait plus un seul; mais à la partie moyenne était apparu un foyer d’induration limitée caractérisé par du souffle bronchique et de la bronchophonie. La comparaison des signes perçus en ce point avec ceux que fournissait l’auscultation de la caverne en faisait ressortir aussitôt les différences, et apportait au diagnostic physique une entière confirmation. La résolution de la pneumonie catarrhale dans la plus grande étendue du poumon gauche, la nécrobiose ulcéreuse du foyer de droite, rendaient un compte satisfaisant des caractères de l’expectoration. Gette évolution mauvaise n'avait du reste rien d’étrange chez un individu de constitution délabrée par les privations et la misère, et elle était bien en rapport avec la persistance de la lésion -pneumonique aprés l’extinction du processus aigu. La pneumonie caséeuse était arrivée à la période d’excavation, l’état de phthisie était constitué dans sa forme chronique, la fièvre ne s’était pas rallumée un seul instant. Les choses allérent ainsi jusqu’à la fin de novembre, et pendant ce long espace de temps nous avons pu nous assurer chaque jour de là persistance et de la netteté des

phénomènes cavitaires; bien plus, mon interne d'alors, M. Labadie-Lagrave, qui suivait cette observation avec une sollicitude dont je ne puis assez le remercier, consignait à la date du 15 novembre la mention suivante : « L’excavation pulmonaire du côté droit semble saccroître. » L'état de consomption était alors voisin du marasme, et il était bien évident que si le malade avait pu se soutenir jusque-là, c'était uniquement grâce au traitement alcoolique. — Dans les premiers jours de décembre, l’expectoration, sans changer de nature, comménça à diminuer : ce fut là le signal d’une amélioration qui devait être définitive ; l'alimentation put dès lors être un peu plus abondante, et, au milieu de ce mois, l’état général, bien que fort grave encore, n'était plus du moins de nature à faire craindre une mort prochaine. Un

Fr

peu plus tard il fallut bien se rendre à l'évidence, et

reconnaître que les signes de caverne n’occupaient plus une aussi grande étendue. Ces modifications successives sont ainsi résumées par M. Labadie-Laorave dans l’observation que J'ai sous les yeux : « Du 20 au 26 décembre, la caverne pulmonaire semble s’être un peu rétrécie. » Depuis ce jour, le processus réparateur n'a cessé de marcher de pair avec l'amélioration de l’état général; la caverne est devenue graduellement plus étroite, jusqu’à ce qu'enfin, du 12 au 15 janvier de cette année, il n’a plus lé possible de retrouver aucun phénomène cavitaire. Vous pouvez encore aujourd’hui (6 février) vous assurer. du fait, et constater que le malade ne présente plus au niveau de la région qui a été ulcérée que des signes d’induration simple, c’est-à-dire de la respiration soufllante avec retentissement bronchique de la voix, et cela dans une

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étendue moitié moindre au moins que celle qu’occupaient primitivement les phénomènes caverneux. -- À gauche, le petit foyer d’induration persiste sans changement. Malgré mes représentations, cet homme, qui se sent bien portant, ne veut pas prolonger son séjour à l'hôpital, et il nous quitte demain. Il est guéri, mais son état n’est point aussi parfait que celui de la femme de Sainte- Claire; linduration cicatricielle de la caverne ne m'inspire aucune inquiétude pour l'avenir, mais il n’en est pas de même du foyer caséeux qui subsiste dans le poumon gauche : c'est un terrain tout prêt pour la fonte nécrobiotique au cas où surviendrait une nouvelle pneumonie ; et, d'un autre côté, ce sont des foyers de ce genre qui, d’après les observations de Buhl et de Lebert, sont souvent le point de départ d’une granulose ultériëéure. Quoi qu'il en soit, et pour nous en tenir au moment présent, il est certain que cet homme, à la suite d’une pneumonic à évolution mauvaise, a présenté, avec une caverne volumineuse dans le poumon droit, tous les symptômes de la phthisie torpide, et qu’il est aujourd’hui parfaitement guéri et de sa consomption et de son ulcération pulmonaire, transformée en une petite zone d’induration. Soyez-en donc certains, messieurs, et retenez le fait comme une des acquisitions les plus précieuses pour la pratique, les processus pneumoniques phthisiogènes à début aigu sont curables, soit à la période de ramollissement ulcératif, soit à la période d’excavation, de phthisie confirmée. Je n’éprouve aucune hésitation à formuler celte proposition, parce que je l’affirme avec cette confiance absolue que donne l’expérience. Je voudrais pouvoir ajouter à cette conclusion quelques données sur la