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37/1 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES,

fréquence relative des cas curables, sur les conditions

les plus favorables à la guérison ; mais c’est une ques-

tion que je suis contraint de laisser sans réponse; elle

ne pourra même être de longtemps résolue, car 1l faut

pour cela que lobservation des phthisies soit dirigée

pendant un grand nombre d'années par les principes

nouveaux qui doivent aujourd’hui Péclairer. Tout ce que

je puis dire, c’est que dans le groupe que nous venons

d'étudier, les chances de curabilité sont plus nombreuses

après vingt ans, plus favorables aussi lorsque le processus fébrile tombe au moment de la fausse résolution

qui indique le début de la caséification et du ramollisse-

ment; en outre, les conditions sont d'autant meilleures, que les lésions sont moins étendues et les forces du

malade moins compromises.

Les faits précédents se rapportent à la phthisie pneumonique à début franchement aigu; je puis vous en présenter un autre qui établit la curabilité de cette phthisie, alors qu’elle à un début lent, et que les accidents aigus sont tardifs,

LesducrdeuhR ue ., le digne chef d’une des plus illustres familles d'Espagne, vint me consulter au mois. d'avril 14870 pour quelques troubles dyspeptiques sans grande importance ; il était guéri, et me faisait une de ses dernières visites lorsqu'il me dit : « Tel que vous me voyez, j'ai été guéri de phthisie pulmonaire. » Sans mani-. fester aucune des impressions que cette déclaration éveillait en moi, je priai ce monsieur de me permettre de l’ausculter, et, procédant à cet examen avec le soin le plus minutieux, je constatai que le poumon droit était … dans un état d’intégrité parfaite, et je trouvai au sommet

CURABILITÉ. 475

gauche en arrière, dans la partie interne de la fosse susépineuse et la portion supérieure de la sous-épineuse, des signes non douteux d'induration. Il y avait là une submatité des plus nettes, la respiration y était fortement soufflante, la voix avait le caractère bronchique ; mais on ne percevait aucun râle, la toux n’en provoquait aucun ; linduration était bien certainement dense, compacte et homogène. C'était assez pour me convaincre de l’existeñce antérieure d’une maladie pleuro-pulmonaire grave, c'était. peu pour me démontrer que cette maladie avait été une phthisie; je ne dissimulai pas mes hésitations. « Dans le point même où vous avez appliqué si longtemps l'oreille, me dit alors mon interlocuteur, j'ai eu une caverne. » Et 11 me raconte une consultation de Chomel et de Louis, qui ne permet plus le moindre doute: à quinze ans en arriére, ce monsieur avait été reconnu et déclaré phthisique, et il présentait alors, entre autres désordres, une perte de substance du côté droit. Ne pouvant douter de la phthisie antérieure, ne pouvant douter de sa guérison, je songeai aussitôt à la probabilité d’une phthisie pneumonique, et pour tenter de résoudre cette question qui m'intéressait au plus haut point, je demandai au duc de R...... de vouloir bien me raconter son histoire. Elle présente avec mes observations une certaine analogie, mais le début n’a pas été soudain comme celui d'une pneumonie qui éclate chez un individu bien portant. Le malade toussait depuis quelques mois, il avait eu plusieurs hémoptysies, lorsqu'il fut pris d’une maladie aiguë de la poitrine, vraisemblablement d’une bronchopneumonie, dans le cours de laquelle les crachements de sang se répétèrent pour la dernière fois. Get état aigu fit

place, au bout de quelques semaines, à une période chronique durant laquelle tous les phénomènes de la consomption se dessinérent successivement. Sous l’empire de la théorie unitaire de Laennec, les médecins de Paris avaient diagnostiqué une phthisie tuberculeuse et porté le pronostic le plus fâcheux; sur quoi le malade; renonçant à toute médication, reprit, avec un régime tonique, l'usage du vin et des liqueurs, et s’en alla aux eaux de Penticosa, caux salino-azotiques voisines de Cauterets. Dans ce climat favorable, il s'était remis peu à peu, et, moins d'un an après l'arrêt dont l'avaient frappé Chomel et Louis, il n’avait plus de sa maladie de poitrine que le souvenir. On peut bien ajouter que la guérison a été définitive, puisque, quand j'ai vu le malade après quinze années, il ne présentait d'autre anomalie qu'une induration dans le lobe supérieur droit.

Les observations que nous venons d'étudier ensemble,.

d’autres analogues que je pourrais vous citer, et dans lesquelles la curabilité, sans s’affirmer par une guérison complète, s’est révélée par un état stationnaire durable, qui constitue dans l’espêce un bénéfice réel, tous ces faits se rapportent à la phthisie pneumonique ou caséeuse: Pour ce qui est de la phthisie tuberculeuse, je ne possède aucun exemple qui m’autorise à la déclarer curable, et ce côté de la question doit être totalement réservé. Ce n’est pas qu'il manque de faits cités comme preuves della curabilité de la tuberculose, et bon nombre d’entre eux émanent de médecins dont la compétence ne peut faire l'objet d’un doute, ou d’anatomistes qui ont eu l’occasion d'observer de visu les cicatrices démonstratives de la

CURABILITÉ. 377

guérison: Tous ces faits pourtant sont suspects en raison de l'insuffisance du diagnostic; ils appartiennent à un temps où l'unité de la phthisie était universellement admise, et il est fort possible, pour ne rien dire de plus, que toutes ces tuberculoses guéries n'aient été en réalité que des phrhisies caséeuses. Je le répète, c’est d’aujourd'hui seulement que cette question peut être étudiée, parce que c’est d'aujourd'hui seulement qu’elle est Lis sur son véritable terrain.

l'affirmation de curabilité doit donc, jusqu'à plus ample informé, être appliquée seulement à la phthisie pneumonique soit aiguë, soit chronique; mais, quoique limitée, cette conclusion est d’une immense valeur pratique : vous l’apprécierez vous-mêmes, si vous songez que le domaine de la tuberculose vraie va toujours diminuant, et que la phthisie pneumonique comprend dès maintenant toutes les phthisies aiguës, rapides ou galopantes, et le plus grand nombre des phthisies chroniques. Dans une voie dont l'exploration est encore récente, on ne peut préjuger les enseignements de l'observation ; mais actuellement, si l’on veut s’en tenir aux faits certains et prouvés, 1l faut reconnaître que la tuberculose vraie est restreinte : 4° à la granulose aiguë, qui tue sans phthisie ; 2 à la granulose secondaire, qui vient précipiter l'évolution des lésions pneumoniques. Je crois, pour ma part, que certaines phthisies chroniques d'emblée sont également dues à la formation tuberculeuse, et je vous ai même exposé les caractères différentiels de cette forme, mais je suis obligé d'avouer que ce groupe de faits ne présente pas la certitude irrécusable des deux précédents. Vous voyez donc que tout en restreignant la curabilité

278 TUBERCULOSE. —— PHTHISIES PULMONAIRES.

à la phthisie caséeuse, je l’attribue par cela même à la grande majorité des phthisies.

Je ne veux pas laisser échapper cette occasion de vous faire remarquer que la doctrine dualiste de la phthisie frappe de stérilité tous les travaux statistiques antérieurs qui ont eu pour but de faire connaître la fréquence de la tuberculose suivant les climats, et le chiffre qui lui incombe dans la mortalité générale des différents pays. Cette conséquence est regrettable, car plusieurs de ces travaux sont extrêmement précieux en raison de l’étendue des recherches, du nombre et de la précision des faits : il me suffira de vous rappeler le travail d'Ullerspercer sur la tuberculose pulmonaire, en Bavière; celui de Homann sur la tuberculose, en Norvége. On peut bien encore utiliser ces documents, mais à la condition d’appliquer les conclusions à la phthisie pulmonaire en général, et non point à la tuberculose ; cette précaution est d’absolue nécessité, si l’on veut se mettre à l’abri de fautes grossières. De même on ne doit point transporter dans le domaine de la tuberculose les résultats consignés dans les travaux qui ont été publiés sous la rubrique phthisie pulmonaire, travaux parmi lesquels on peut citer comme modèles les remarquables mémoires de Lombard (de Genève) et de Marmisse (de Bordeaux) ; si lon commettait une semblable interprétation, on retomberait dans cette synonymie arbitraire, qui, depuis Bayle et Laennec, a été l’origine de tant de confusions et de si longues erreurs.

Les choses étant ainsi, c’est de l'avenir seulement que peuvent être attendues des statistiques conformes à la

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réalité des choses, c’est-à-dire embrassant en deux groupes distincts la phthisie tuberculeuse et la phthisie pneumonique, Nous avons bien déjà quelques relevés basés sur cette dualité : je vous ai cité les recherches de Colberg, Slavjansky, Aufrecht, mais ces documents sont fondés exclusivement sur les résultats des autopsies, et par cela même ils n’ont pas, à mes yeux du moins, une portée très-étendue. Ce que je voudrais, ce sont des stalistiques cliniques ayant pour base, d’une part le diagnostic différentiel des phthisies selon les principes que j'ai développés, d'autre part les observations anatomopathologiques : de telles statistiques, qui, dans les grands centres, peuvent comprendre en fort peu de temps un trés-orand nombre de faits, seraient extrêmement précieuses, car, si elles étaient entreprises simultanément dans toutes les grandes villes, et appuvées sur les mêmes éléments de diagnostic, on arriverait rapidement à une notion qui nous manque aujourd’hui, à savoir la proportion réelle des deux espèces de phthisie. Il est bien clair que dans des recherches de ce genre, il est indispensable de faire un groupe à part pour les cas à tubercules dans lesquels la granulose est bien positivement secondaire ; la plupart de ces faits doivent, selon moi, être attribués à la phthisie pneumonique. Cette interprétation est contestable, je le reconnais; mais, ce qui est bien certain, c'est que ces cas-là ne peuvent être donnés en bloc et sans réserves à la phthisie tuberculeuse.

J'ai entrepris une statistique de ce genre, mais elle comprend encore trop peu de faits pour être arrêtée ; tout ce que je puis dire, c’est que le résultat général qui s'en dégage pour une période de quelques mois est une

330 TUBERCULOSE. —— PHTHISIES PULMONAIRES.

prédominance trés-accusée des formes caséeuses pures. — C'est au professeur Luigi Somma (de Naples) que revient le mérite de la première statistique dressée conformément aux principes de la nouvelle doctrine : cet éminent confrère a publié en 1871 un travail basé sur l'analyse: de tous les cas de phthisie et de tuberculose qu’il a observés durant l’année 1869 dans son service de l'hôpital des Incurables. La conclusion qui ressort de ce mémoire est entiérement conforme à la mienne, je vous donnerai les chiffres dans un instant; mais je dois au préalable vous signaler deux circonstances qui sont de nature à affaiblir quelque peu la valeur de ce groupement numérique. Autant que j'en puis juger par les détails contenus dans sa slatislique, et dans une leçon clinique antérieurement publiée en 1868 (1), le professeur Somma n’a ulilisé pour son diagnostic différentiel que les signes indiqués par Niemeyer; or, ces signes sont incomplets, comme vous pouvez en juger en vous reportant à l'étude que nous avons faite ensemble. Cette insuffisance dans les moyens d'appréciation diagnostique a pu entraîner quelques erreurs dans le jugement et dans le classement des faits: D'un autre côté, le nombre des autopsies est en infime minorité auprès du chiffre des malades, etil y à là une cause nouvelle d'incertitude. Cela dit, il serait injuste de ne pas reconnaître que Somma a le mérite

d’avoir résoläment abordé le premier, après Grossmann,

(4) Somma Luigi, Statistica d'infermi di tisi e tubercolosi pulmonale ricevuti nel’ ospedale deg® Incurabili nell' anno 1869, con conclusiont teorico-pratiche su tali malattie. Napoli, 4871,

Sulla tisi inflammatoria e sulla tubercolosi pulmonale. Lezione cli-

nica del prof. Luigi Somma, redatta dal Dottor Ferdinando Massei. Napoli, 1868.

CURABILITÉ. | 381

la voie dans laquelle doivent être maintenant dirigées les recherches statistiques sur la tuberculose et la phthisie pulmonaire. Les chiffres donnés par le savant médecin de Naples sont les suivants :

Le nombre total de malades des deux sexes atteints de phthisie et de tuberculose pulmonaire a été pour 1869 de 740, savoir, A88S hommes, 222 femmes. Sur les 468 malades du sexe masculin, 433 ont été atteints de phthisie seule et simple (sic), et 55 de tuberculose pulmonaire. Sur les 433 cas de phihisie caséeuse, il y a eu 2 guérisons, 58 amélioralions qui ont permis la sortie de l'hôpital, et 373 décés. Il est bien intéressant de noter que dans ces 433 cas, l’hémoptysie a précédé 257 fois le début de la phthisie. Les 55 faits de tuberculose se sont tous terminés par la mort, l’hénioptysie a précédé dans 29 cas. | 4

Sur les 222 malades du sexe féminin, 210 ont présenté la phthisie simple, 12 ont été affectées de tuberculose. Sur le groupe de 210, il y a eu 70 amélioralions avec sorlie de l'hôpital, et pas une guérison; l’hémoptysie a précédé dans 109 cas le début de la phthisie. — Les 12 cas de tuberculose ont été mortels, l’hémoptysie antérieure n’a été notée que deux fois.

Si l’on réunit dans un groupement général Ies malades des deux sexes, on arrive à ce résultat : sur 710 cas de tuberculose et de phthisie observés en 1869, il y a eu 643 cas de phthisie simple ou caséeuse, et 67 cas de tuberculose. Dans A0 de ces 67 cas, la tuberculose a été aiguë, de forme typhoïde, c’est-a-dire qu'elle a tué sans phthisie; vous voyez combien est restreinte la part de la tuberculose dans les phthisies proprement dites.

382 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

Le remarquable travail de Somma nous fait connaitre … une particularité non moins intéressante, Je veux parler de la fréquence des hémoptysies secondaires graves. Sur les 373 cas de phthisie non tuberculeuse mortelle chez l’homme, la mort a été 37 fois la conséquence d’une. hémoptysie abondante; dans le groupe des cas du sexe féminin, le même accident a causé la mort 18 fois ; c’est un total de 55 cas sur 313. En revanche, l’hémorrhagie secondaire n’est pas signalée dans le groupe des tuberculoses.

Les résultats annoncés par Somma touchant la fréquence relative de la tuberculose et de la phthisie pneumonique pourront exciter votre défiance ; mais, avant de vous laisser aller à cette impression, je vous engage à remarquer que ces chiffres, presque exclusivement déduits de l'observation clinique, sont tout à fait en rapport avec ceux qu'a fournis l'observation anatomique entre les mains de Colberg, Lebert, Aufrecht et Slavjansky.

DIX - HUITIÈME LEGON

TUBERCULOSE, — PHTHISIES PULMONAIRES.

(SUITE

Du traitement. — Des principes qui doivent diriger le traitement des phthisies pulmonaires. — De la caséification en tant que processus de débilité. — Relevé de Ziemssen. — De la tuberculose en tant que processus de débilité. — Graves, Rokitansky, Bennett, Virchow. — De l'influence des irritations accidentelles. — Exclusion de certaines méthodes thérapeutiques. — Division du sujet. $

Du traitement des processus phthisiogènes et des phthisies à début aigu. — Indications. — Moyens de les remplir, — Méthode et procédés du traitement. — D'une indication particulière de la digitale. — De l'emploi des vésicatoires coup sur coup. — Mode de pansement. — Du traitement de la pneumonie en général au point de vue des modifications que doit y introduire la notion de phthisie pneumonique,

Traitement des processus phthisiogènes et des phthisies à début chro- . nique. — Indication tirée de l'influence des irritations accidentelles. — De l'emploi des cautères, |

MESSIEURS

Ayant établi la curabilité de la phthisie pulmonaire, je dois maintenant vous faire connaître les moyens auxquels j'ai recours dans le traitement de cette maladie; les diverses médications que j'ai adoptées, après un grand nombre d’études comparatives, sont celles qui, selon

38/ TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

moi, assurent le plus efficacement le bénéfice des chances favorables. Du reste, ce n’est pas l’empirisme seul qui m'a conduit dans cette détermination thérapeutique, j'ai été dirigé par un certain nombre de principes trop méconnus, qui doivent être les guides constants du médecin dans le traitement des phthisies pulmonaires.

Ces principes sont au nombre de quatre ; en void l'énoncé : |