HAS TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES

d’un autre genre, mais ils prétendent à tort ou à raison que ce sont ceux-là seuls qu’ils peuvent digérer, et que la vue seule de la viande leur cause un dégoût insurmonfable. Les faits de ce genre sont fort rares dans la pratique hospitalière, ils le sont moins chez les personnes des classes élevées, surtout chez les femmes. Pour tourner la difficulté dans ces cas-là, j’ai recours au, vin d’Aroud, à l'extrait de viande et au quinquina ; la quantité des principes de viande v est assez considérable pour faire de ce vin un véritable nutriment, et la présence du quinquina ajoute encore à son action. Je puis vous affirmer d'ailleurs que ce produit est d’un goût agréable, et que même pendant la saison chaudeil n’est point sujet à s’altérer, pourvu qu'on ait soin de le conserver dans un endroit frais. Certes, cet artifice ne vaudra jamais l’alimentation par la viande en nature, mais c’est une précieuse ressource dans les cas particuliers dont il s’agit. Vous pouvez encore Jutiliser chez les malades qui, tolérant le régime commun, répugnent à y joindre l’usage de la viande crue ; quelques | cuillerées de ce vin complexe dans see des repas suppléent dans une certaine mesure à cette lacune toujours regrettable.

Voilà quel est le régime par lequel je none à l'indi- ‘cation tirée de l'insuffisance nutritive ; quant aux médica= ments, ils sont au nombre de trois : huile de foie de morue, l’arsenic, le fer, voilà mes moyens, je n’en emploie” pas d’autres. Mon but est celui-ci : Je cherche à obtenir. une restauration de la nutrition et des forces, afin que l'accroissement de la résistance organique arrête le processus local, et substitue à l’évolution nécrobiotique un

état stationnaire, ou même une évolution réparatrice. Ce

ve

TRAITEMENT. | A19 principe résume, selon moi, toutes les indications thérapeutiques des phthisies et des processus de débilité en général. — Je ne donne jamais simultanément les trois médicaments précédents, mais Je les administre toujours deux à deux, c’est-à-dire suivant les cas, l'huile de foie de morue et le fer, ou bien l'huile de foie de morue et l’'arsenic.

L'huile de morue, vous le voyez, est un élément con- Stant de mon traitement, et je le tiens pour éminemment utile. Après avoir soulevé un engouement aveugle, ce remède est tombé dans un discrédit non moins injuste, et certains nihilistes n’ont pas craint d’abriter leur désolante inaction derrière cette remarque triomphante l'huile de poisson ne peut pas agir sur les tubercules, elle ne peut pas les empêcher de marcher selon leurs allures fatidiques; dès lors il ne convient pas d'imposer au malade une médication qui lui répugne, et qui fatigue les organes digestifs.

Les médecins qui raisonnent ainsi montrent simplement qu'ils ne soupçonnent même pas les véritables. sources des indications thérapeutiques, etqu'ils ignorent la nature des processus phthisiogènes, tuberculeux ou autres. Moi non plus, je ne pense pas que l'huile de morue ou telle autre substance aille agir directement sur la lésion pulmoñaire, en vertu d’une sorte d’affinité élective; mais en revanche je sais que cette huile est par ellemême un nutriment, puisqu’une partie est absorbée; je sais qu’elle est un agent d'épargne et de calorification; je sais aussi que pour ces molifs, et en outre par les matières qu'elle contient, cette huile a une action reconstituante indéniable; et appuyé sur ces notions, je la donne tou

120 TUBERCULOSE. —— PHTHISIES PULMONAIRES.

jours, je la donne quand même, sachant que Je m'adresse ainsi à l’état constitutionnel, et que je réponds à l'indication morbide qui domine toutes les autres.— Plus souvent que vous ne le pensez, vous réussirez à faire prendre l'huile de foie de morue brune ou blonde sans aucun artifice, il vous suffira de bien renseigner le malade sur limportance du médicament; si, en dépit de sa bonne volonté et de sa soumission, il est tourmenté par des nausées aussitôt après avoir pris l'huile, conseillez-lui de mordre à pleine bouche dans une tranche de citron, ou bien additionnez l'huile avec du sirop d’écorce d'orange; ces moyens sont bien simples, et ils m'ont suffi bien souvent pour assurer la tolérance. Restent-ils inefficaces, je vous recommande cet autre procédé qui m'a réussi chez les personnes les plus rebelles, et qui a l'avantage d'aider à la digestion de l'huile : au moment de la boire, je fais ajouter à celle-ci de l’eau-de-vie, du rhum, du kirsch ou du whisky dans la proportion de deux tiers d'huile et un tiers d’alcool, et” ce mélange, qui ne laisse dans la bouche que le goût de la liqueur alcoolique, est moins fatigant pour l'estomac que l'huile pure. Le médicament, vous le savez, doit toujours être administré dans l’état de vacuité, et c’est toujours une bonne précaution que de faire fermer les narines au moment de l’ingestion, vu que l'odeur est plus désagréable que le goût lui-même. Il faut commencer par de très-petites doses, une, puis deux cuillerées à bouche paru jour; mais si vous voulez obtenir le plein effet de cet agent, il faut arriver progressivement à des quantités bien plus considérables, de 150 à 200 grammes chez les jeunes gens et les adultes, en prenant en considération non-Seulement la tolérance gastrique, mais aussi la

tolérance intestinale. Dans quelques cas enfin où cette préparation s’est montrée insuffisante pour vaincre la résistance de l’estomac, j'ai eu recours avec succès au procédé conseillé par Williams, qui consiste à ajouter à chaque dose d'huile 1 milligramme ou 4 milligramme et demi de strychnine. Du reste, cet éminent confrère a la même confiance que moi-même dans l'efficacité de l’huile de foie ; et cette confiance il la base aussi sur les enseignements de sa pratique. Dans son travail publié en 1868 ilacomparé à cetégard deux périodes décennales; pendant la seconde, l’huile a été le principal agent de sa médication, et les résultats, soit au point de vue de l’arrêt définitif du mal, soit au point de vue de la prolongation de la vie, ont été infiniment plus satisfaisants (1).

Je réserve l'emploi des ferrugineux pour les cas où le malade présente des signes certains d’anémie globulaire ; ces cas sont moins fréquents qu'on ne serait tenté de le croire a prior, en songeant à la débilité constitutionnelle qui est la base de toute phthisie chronique. Cette débilité résulte d’un mode vicieux de la nutrition dans son ensemble, dont la cause intime nous échappe, et qui peut être parfaitement indépendant de l’hypoglobulie, telle que nous pouvons l’apprécier ; mais, lorsque celle-ci existe, elle fournit, selon moi, une indication importante qui ne doit pas être négligée, car, en y obéissant, on combat un élément, accessoire je le veux bien, mais réel, de la débilité morbigène. Dans ces conditions, j'emploie généralement l’iodure de fer, en sirop chez les trés-jeunes enfants, en pilules dans les autres circonstances. Je fais prendre

(4) Williams, On the nature and treatment of pulmonary Consumption as eœemplfied in private practice (The Lancet, 1868),

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ces pilules au moment du repas; le nombre varie, selon les individus, de quatre à huit par Jour. Dans quelques cas, j'ai eu recours au perchlorure de fer, mais je dois dire qu'il m’a toujours paru moins bien toléré que l'iodure, et je me suis arrêté à cette préparation, dans laquelle la présence de l’iode ne peut être indifférente. — Lorsque les accidents sont tout à fait au début, que le malade, quoique bien et dûment affecté d’un processus phthisiogène chronique, est encore à une période trèsrapprochée du moment qui a transformé la maladie imminente (période prémonitoire) en maladie confirmée, je conseille, si la saison le permet, une cure ferrugineuse par les eaux naturelles, et je choisis les stations qui joignent à leurs sources les avantages d’un climat fortement tonique ; je reviendrai sur ce point en examinant le traitement de la période prémonitoire.

Il y a à la médication ferrugineuse une contre-indication qu'il faut toujours respecter : c’est le fait d’hémoptysies antérieures, ou bien encore cette constitution particulière dont je vous ai esquissé les traits, et qui doit inspirer la crainte d’hémoptysies prochaines. Ces malades sont impressionnables, ils ont la peau fine et diaphane, les veines délicates et apparentes ; Chez eux, l'appareil cardio-vasculaire est dans un état permanent d'excitation qu’exagère la moindre influence, et ils sont sujets à des fluxions sanguines subites et répétées vers la tête : dans ce cas, le fer peut, en animant l’excitabilité cardiaque, faciliter la fluxion bronchique et hâter l’hémorrhagie. Je m’en abstiens alors ; mais c’est là la seule contre-indication que je reconnaisse dans les cas où les ferrugineux sont d’ailleurs indiqués par une anémie glo-

TRAITEMENT. h23

. bulaire évidente. Je n’ignore pas que d’éminents médecins, en particulier Trousseau et Blache, ont condamné l’usage du fer chez tout individu atteint ou même suspecté de phthisie, en fondant leur proscription sur le danger des hémoptysies; mais, au lieu de vous courber sans examen devant l’autorité de cette assertion, reportez-vous aux observations qui l’ont inspirée, je ne pens pas que vous en trouviez une seule qui vous salisfasse, c’est-à-dire qui établisse nettement le rapport de cause à effet entre la médication ferrugineuse et l’hémoptysie. Pour moi, je ne m’arrête que devant la contre-indication que je vous ai signalée ; je donne le fer à tous les malades à hypoglobulie, et je n’ai pas encore observé un seul fait qui m’ait mis en défiance contre les résuljats de cette pratique. — Je ne prolonge pas indéfiniment la médication, comme je le fais pour l'huile de morue, le régime, le vin et la viande alcoolisés; dès que les phénomènes imputables à l'anémie globulaire sont amendés, ou bien en l’absence d’amélioration après un délai de deux mois, je laisse de côté le fer, et j'en viens à la médication arsenicale que j'institue d'emblée dans les cas où l'indication spéciale du fer fait défaut, c’est-à-dire dans la grande majorité.

J'ai renoncé à toutes les préparations arsenicales liquides ; elles présentent certaines difficultés, on pourrait dire certains dangers, auxquels on échappe en se servant de la forme granulée, dont l’action d'ailleurs est plus puissante et plus rapide. J'emploie exclusivement les granules d’acide arsénieux à un milligramme, mais j'exige toujours que ces granules proviennent d'une pharmacie à produits irréprochables : lamanipulation en est délicate, et si elle n’est pas faite avec tous les soins et tout le

h24h TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

temps qu’elle exige, on risque d’avoir un dosage irrégulier, et alors, à côté de granules parfaitement inertes, vous en aurez d’autres qui contiendront le double, si ce n’est plus, de la quantité normale. Je règle cette médication de la manière suivante : Les granules sont toujours pris au commencement de chacun des deux principaux repas. Je commence avec deux par jour, et tous les huit jours j'augmente de deux jusqu’à ce que je sois arrivé à huit ou dix, selon les cas ; quand cette dose maximum est atteinte, je la maintiens indéfiniment , à moins qu'il ne survienne quelque phénomène d'intolérance, crampes d’estomac, inflammations oculaires, éruptions cutanées, vomissements, diarrhée ; alors je ne supprime point le médicament, je me borne à en diminuer momentanément la dose, et je reviens, aussitôt que possible, au maximum toléré. D'après les effets de l’acide arsénieux à doses massives, on pourrait croire que les vomissements et la diarrhée doivent être les plus fréquents et les plus précoces des symptômes d'intolérance , il n’en est rien : le plus souvent c’est la constipation qu’on observe; les vomissements sont un peu moins rares que la diarrhée, mais c'est en somme la gasiralgie qui oblige le plus ordinairement à restreindre la dose de la médication.

Ces réserves faites, il n’y a dans la maladie elle-même aucune circonstance qui doive faire interrompre l’administralion de l’arsenic : il améliore puissamment le processus nutritif, et répond ainsi à l’indication morbide fondamentale ; il calme l'hyperkinésie vasculaire et l’excitation nerveuse, et remplit ainsi deux indications symptomaliques importantes ; enfin, il a une action antifébrile assez marquée pour combattre efficacement la fièvre in-

termittente vespérale, c’est-à-dire celle qui n’est pas liée à une poussée pneumonique ou granuleuse aiguë : par cette propriété, il obéit, dans une certaine mesure , à l'indication fournie par le caractère consomptif de tout mouvement fébrile. Aussi longtemps donc que le processus phthisiogène garde les allures torpides qui en ont marqué le début, aussi longtemps qu'il n’y a pas d'épisodes aigus à fièvre pseudo-continue, la médication arsenicale doit

être maintenue au maximum toléré; et il en est exacte - É ane:

ment de même, le fer excepté, des moyens précédents. Conséquemment, je peux résumer cet exposé en vous disant que, dans les processus phthisiogènes chroniques, mon lraitement invariable et constant comprend le régime spécial, la viande alcoolisée, le quinquina, l'huile de foie de morue, l’arsenic, et accessoirement le fer.; à cette médication interne j'ajoute, ne l’oubliez pas, les cautéres successifs dans les régions sous-claviculaires.

Lorsque la maladie évolue sans incident aigu, je n’apporte que des modifications de détail dans ma thérapeutique; mais, dans le cours des manifestations aiguës, ma conduite est autre, et le traitement se rapproche de celui que Je vous ai fait connaître pour les processus phthisiogènes aigus. Je diminue l'alimentation au point de la restreindre , si besoin est, aux bouillons et à la gelée de viande; je supprime l’arsenic, le plus souvent aussi l’huile de poisson, à moins que, par exception, elle ne soit bien tolérée, et je donne la potion alcoolisée au quinquina, selon les procédés que je vous ai précédemment exposés; en même temps je poursuis le désordre local au moyen de vésicatoires successifs, et, grâce à cette médication stimulante et révulsive, je limite au minimum l'influence

h26 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES,

toujours nuisible de ces poussées aiguës sur la marche générale de la maladie. L'action de l'alcool suffit le plus ordinairement pour maintenir la température à des chiffres moyens; parfois, cependant, il n’en est pas ainsi, et, en raison du caractère consomptif de la fièvre, que vous n’oublierez jamais, je l’espère, après l'insistance avec laquelle j'y suis revenu , il convient d'introduire dans Île traitement un médicament antifébrile. Je donne ja préférence à la digitale incorporée à la potion alcoolique, ainsi que je vous l'ai précédemment expliqué : la dose quotidienne varie de 50 centigrammes à un gramme ; mais elle doit être diminuée très-rapidement, et l’action du remède exige une surveillance attentive en raison des conditions préalables du malade, lesquelles sont de nature à faciliter et à hâter le collapsus spécial, que détermine la digitale à doses immodérées ou trop prolongées. Malgré la précaution du mélange alcoolique, vous vous heurterez parfois à une intolérance absolue de l’estomac; et la potion vineuse, qui était parfaitement conservée, provoque des vomissements dès qu'elle est additionnée de digitale. Il ne faut point alors s’obstiner ; dans ce cas, d’ailleurs très-rare, j'ai recours au sulfate de quinine pour remplir l'indication tirée de l'intensité du mouvement fébrile. — Lorsque la poussée aiguë est terminée, je rétablis peu à peu le régime qui était auparavant suivi, je cesse les antifébriles, et je reviens à l’arsenic. Mais si cette manifestation intercurrente a eu pour effet d’aggraver d’une manière persistante les lésions pulmonaires ; si, surtout, elle a provoqué le travail ulcératif de manière à substituer à la phthisie imminente une phthisie effective, je ne me contente point de revenir aux

TRAITEMENT. h27

moyens primitifs, je fais continuer l'administration de l'alcool, ainsi que je vous l’indiquerai bientôt à propos du traitement de la phthisie confirmée.

C'est pour les sujets du groupe que nous étudions en ce moment que surgit la question des stations climatériques et des eaux minérales; cette question est d'autant plus intéressante au point de vue thérapeutique, que le malade est encore plus près du début du processus chronique qui annonce la phthisie. C’est alors vraiment que ces ressources, venant en aide à la médication, peuvent être d’une réelle utilité, à condition pourtant qu’ellessoient appliquées avec discernement et opportunité. Or, sur ce terrain, bien des erreurs sont commises, faute de notions suffisantes sur les localités et sur les eaux, faute aussi de principes solides qui puissent guider sûrement la détermination d’après les indications fondamentales. C’est pour ce motif que je crois utile de vous entretenir un instant de ce sujet ; je n’entends point le traiter in extenso, je veux simplement vous faire connaître rapidement ma pratique personnelle et vous exposer les principes qui la dirigent. Avant tout, ne perdez pas de vue la catégorie de malades dont il s’agit : ces individus n’ont point encore les désordres graves de la phthisie confirmée, mais ils présentent déjà des lésions appréciables dans les poumons ; ces lésions ont évolué sourdement, lentement, avec un début torpide d'emblée ; elles coïncident souvent avec des symptômes laryngo-abdominaux. Bref, l’état est celui qui a été longtemps décrit à tort comme le premier degré de la tuberculose ou phthisie chronique.

Les STATIONS CLIMATÉRIQUES, dans ces conditions déterminées, sont d’un choix facile en ce qui concerne la

h2S TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES,

station d'hiver. Nous relrouvons ici notre principe des irritations accidentelles ; l'indication est évidente : il faut soustraire le malade aux influences pathogéniques issues

des mauvaises conditions du climat et des oscillations

brusques de la température ; mais, d’un autre côté, si l’on ne veut pas que cette précaution, salutaire en soi, devienne l’origine d’un danger réel , il faut pouvoir la concilier avec les exigences de l'hygiène générale, l’exercice et la vie en plein air. Cette double condition ne peut être réalisée en hiver que dans des contrées méridionales, distinguées non pas tant par l’élévation du chiffre thermométrique moyen, que par légalité de la température, par l’'uniformité du mouvement de l'air et des autres circonstances météorologiques, et par une exposition qui mette à l’abri des vents violents etsoudains qui soufflent du nord ou du nord-est. Cette dernière condition, qui est une des

plus importantes, dépend avant tout de la configuration

du terrain et des hauteurs qui l’avoisinent ; aussi, à lati- tude égale, et avec une différence de longitude et d’altitude quasi insignifiante, deux localités peuvent être en réalité fort dissemblables : l’une d'elles remplira de tous

points l'indication première, tandis que l'autre n’y répondra que très-imparfaitement. Et que faudra-t-il pour cela ? Tout simplement que, dans cette dernière, les montagnes circonvoisines servant d’abri soient entaillées d’une gorge, qui laisse arriver, en en augmentant la force par le resserrement, les vents aigres qui s'élèvent en hiver. Ce n'est donc pas seulement la latitude et l’exposition en elle-même que vous avez à considérer dans le choix d’une station d'hiver, c’est avant tout la configuration topographique. La localité est-elle vraiment à l'abri des vents

TRAITEMENT, A29 froids, ou bien l’abri n'est-il qu’apparent ? Voilà la question. Pour les stations trés-éloignées de nous, qui doivent à leur latitude un ensemble de conditions climatériques toutes particulières, cette question n’a pas la même importance; mais, pour les stations relativement rapprochées, pour celles de la Méditerranée par exemple, cette. considération reprend toute sa valeur, c’est elle qui doit imposer le choix de la résidence : c’est là du moins la règle que je suis, et que je vous conseille d'observer également. = Parmi les stations éloignées, je vous recommande à des titres inégaux l'Algérie, la Corse; puis la Sicile, qui est préférable; l'Égypte, qui mérite mieux encore de fixer votre choix ; Corfou, qui est supérieur; enfin, et avant tout, Madère. À tout malade que n'arrête aucun obstacle matériel je conseille cette. dernière station, et ce nest qu’à son refus que Je me rejette sur quelque autre. Située par 32°A5' de latitude, sous une longitude de 42° 57' O., la ville de Funchal, capitale de l’archipel et séjour des malades, a une température moyenne de 17°,14 centigrades pendant la saison d'hiver, et une

fixité thermométrique qui est un des caractères distinctifs . des plus remarquables du climat de Madère ; il n’y a que 6 à 7 degrés de différence entre les moyennes du mois le plus chaud et du mois le plus froid.

Ce n’est pas tout : la ville, située sur le versant méridional de la chaîne des montagnes qui traverse l’île, est ouverte aux vents du sud venant de la mer, et efficacement protégée contre les vents du nord par des hauteurs qui, sur quelques points, dépassent 6000 pieds. Vous -voyez là réalisées toutes les conditions d’une station d’hiver modèle; aussi les résultats obtenus sont-ils des plus

30 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES,

remarquables quand les malades en sont encore à la période initiale sans ramollissement, sans ulcérations. Je ne me bornerai pas à invoquer mon expérience qui ne porte que sur trois cas, dans lesquels le processus a été complétement arrêté après deux et trois séjours à Madère; mais je vous renverrai au travail remarquable de Dührssen, dans lequel l’auteur a étudié, à un point de vue vraiment scientifique, non-seulément l'influence de la résidence à Funchal, mais le mode d’action des stations climatériques en général. Dührssen a fait également une catégorie à part des individus qui en sont encore à l’infiltration compacte du début, et sur neuf cas de ce genre, il a observé cinq cas de guérison complète, et quatre d'amélioration tellement notable, que les malades n'avaient pas voulu prolonger leur séjour. — Dans un second groupe l'auteur range les cas dans lesquels le ramollissement existe déjà, mais sans signe d’excavation ; ici encore la guérison est possible : il ne l’a vue qu'après une résidence d’un an et demi à trois ans, et elle est rare, mais l’amélioration est à peu près constante. Sur douze cas il y a eu deux guérisons, huit améliorations; dans les deux autres faits, la maladie n’a pu êtré enrayée. — Je suis convaincu que si l’on joignait à l’heureuse influence du climat une thérapeutique plus réelle que celle qui est pratiquée d’ordinaire, les résultats seraient encore plus satisfaisants. = Dübrssen a formé ses deux derniers groupes avec les cas à cavernes, en réservant pour le troisième ceux dans lesquels les excavations sont petites et entourées d’une zone de ramollissement peu étendue : sur dix faits de ce genre il a eu deux guérisons, trois améliorations, quatre aggravations, une mort, — Le quatrième groupe, Composé de

TRAITEMENT. L31 trois cas seulement à cavernes et à délabrements pulmonaires très-considérables, contient trois décès, — L’auteur estime à deux ou trois hivers la durée nécessaire du séjour, et il le recommande aussi pendant l'été aux individus irritables qui ont des infiltrations déjà étendues (1). Pour ce cas particulier, je crois ce conseil acceptable, parce que la moyenne thermique la plus élevée ne dépasse pas 24° centigrades ; mais pour les cas à lésions commençantes, lesquels forment la majorité du groupe que nous étudions, Je ne puis me ranger à cette opinion, pas plus pour Madère que pour les autres résidences d'hiver : nous retrouverons cette question à propos des stations d’été. | | |

Les malades moins privilégiés qui ne peuvent se rendre ni à Madère, n1 à Corfou, ni dans aucune des régions lointaines précédemment signalées, peuvent être dirigés sur le midi de la France, l'Italie, le Portugal et l'Espagne. Dans ces dernières contrées, l’Algarve et Malaga doivent être particulièrement conseillés en raison de leurs conditions climatériques excellentes. En Italie, indépendamment des stations méditerranéennes sur lesquelles je vais revenir, vous avez la ressource de Pise, dont la moitié ‘septentrionale, située sur la rive droite de l’Arno, est complétement exposée aux vents du midi, tandis qu’elle est parfaitement à couvert contre les courants du nord et du nord-ouest. Ou bien vous pouvez utiliser certaines parties du Napolitain, Mola di Gaëta par exemple, et la rive sep-

(4) Dührssenu; Ueber Ursachen und Heilung der Eungenschwindeucht nach Beobachtungen auf Madeira (Deutsche Klinik, 1866), Voyez aussi l'excellent ouvrage de Gigot-Suard, Des climats sous le rapport hygiénique et médical, Paris, 1862;

h32 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

tentrionale du golfe de Naples. Quant aux stations méditerranéennes, je place au premier rang la station française de Menton, puis les villes italiennes de San-Remo et Bordighera : ces localités, situées toutes trois dans la Riviera di Ponente, présentent tous les avantages de température, d'exposition et d’abri que l'on peut trouver à cette latitude ; mais entre les trois, Menton se distingue encore par la réalisation plus parfaite de ces conditions primordiales. Au second rang je place Cannes, dont l’emplacement est déjà plus ouvert que celui des villes précédentes. Mais je ne puis consentir à faire figurer Nice parmi les stations d’hiver recommandables aux valétudinaires : abri incomplet contre les vents septentrionaux, variations brusques de la température, tels sont les inconvénients qui, selon moi, enlèvent à Nice l'importance qu'on s’est efforcé de lui attribuer au point de vue médical. Du reste, aucune considération, aucun artifice d’argumentation ne peut prévaloir contre les différences frappantes que présente la végétation à Nice, d’une part, à Menton, San-Remo et Bordighera de l’autre. Indépendamment de ces stations maritimes, le midi de la France vous présente à Amélie-les-Bains, au Vernet, à Pau, des résidences tout à fait appropriées, à des degrés divers, à la classe de malades que nous étudions.

Quant aux stations climatériques d’été, je ne parle pas des eaux minérales, auxquelles nous allons arriver; l’indication qui doit en déterminer le choix esttoute différente: moyennant quelques précautions, il est facile dans cette saison d'éviter les irritations accidentelles à frigore, et la considération du caractère de débilité inhérent à la maladie domine à mes yeux toutes les autres. Il convient donc

TRAITEMENT. 33 de laisser de côté tous les climats qui, à un degré quelconque, méritent la qualification de débilitants, et de s'adresser exclusivement aux climats fortifiants. Cette action tonique présente plusieurs degrés qui ont élé trèsheureusement groupés par Lombard sous les dénominations caractéristiques que voici : climats plus doux que toniques ; — climats toniques et vivifiants; — climats toniques et irès-excitants. Cette influence, quoi qu’on ait pu dire, est principalement subordonnée à l'altitude ; l'exposition, la configuration du sol, la disposition des ouvertures dans les vallées, ont une importance réelle pour le degré moyen de la température, l’état hygromérique de l'air et la direction des courants; mais la question de hauteur domine toutes les autres, à ce point que le chiffre métrique de l'altitude est la caractéristique la plus certaine des divers groupes des climats de montagnes. Sur ce point des chiffres-limites, je m'éloigne un peu des conclusions de Lombard; jusqu’à 1100 mètres je considère le climat comme plus doux que tonique ; de 1100 à 1300 mètres il est tonique et vivifiant; de 1500 à 1800 mètres il est tonique et très-excitant. C'est dans l’un de ces trois groupes que vous devez choisir les stations d’été, en vous guidant d’après l’âge et le degré des lésions, d’après l'intensité des symptômes de catarrhe, et d’après l’excitabilité du malade; le rapport est inverse entre ces circonstances et le degré de laltitude; lorsqu'il s’agit simplement de climais çlus doux que toniques, de 4000 mètres et au-dessous vous pouvez sans inconvénients vous dispenser de transition et faire succéder la station d’été à celle d'hiver ; mais pour les autres groupes il est essentiel de procéder par des

JA ccoup. — Clin. Lariboisière, 28

A3h. TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

gradations ménagées, sinon le changement brusque de la pression barométrique pourrait donner lieu à de sérieux accidents.

Je ne puis aborder dans ses détails cette question d'itinéraire médical, dont le règlement varie d’ailleurs selon le point de départ et la destination finale, et je veux me borner à vous indiquer, d’après mon expérience, les stations types des trois groupes de climats de montagnes pour la Suisse, qui réalise avec une supériorité sans. égale toutes les conditions favorables. Pour les altitudes de 500 à 1100 mètres (premier groupe), je vous signale en progression croissante de hauteur, Interlaken, dans le canton de Berne; — Schœnbrunn (600 mètres) dans le canton de Zug ; — Meyringen (602 mètres); — Lauterbrunnen (791 mêtres) dans le canton de Berne; — Seelisberg (841 mètres) dans le canton d'Uri; — Weissenburg (896 mètres) dans le canton de Berne; — Gaïs (924 mètres) dans le canton d’Appenzell ; — Château-d’Oex (994 mètres) dans le canton de Vaud; — Engelberg (1033 mètres) dans le canton d'Unterwalden. — Comme types du second groupe, de 1100 à 1300 mètres, vous avez les Ormonds dessous et dessus (1129, 1163 mètres); — les Diablerets (1170 mètres) dans le canton de Vaud; — Grindelwald (1139 mètres} dans le canton de Berne; bien que d’une altitude moins élevée que les deux localités précédentes, Grindelwald doit au voisinage des glaciers une température plus. fraîche le matin et le soir, et, par suite, des oscillations thermiques très-accusées entre le milieu et les extrémités du jour; cette station peut être considérée comme une transition entre le second et le troisième groupe. Iten

TRAITEMENT. 135 est de même du Weissenstein (1282 mètres) dans le canton de Soleure. — Le dernier groupe est plus intéressant, à vrai dire, pour la période prémonitoire de là phthisie dont nous nous occuperons bientôt, que pour la phase des processus phthisiogénes constitués; cependant, quand les accidents sont tout à fait au début, quand il s’agit encore, moins d’altérations locales que de débilité constitutionnelle, les premières stations du

groupe peuvent être utilisées avec avantage, à condition que le séjour ait été précédé d’une résidence dans quelqu'une des localités du groupe précédent. J'ai à vous indiquer ici Churwalden (1213 mêtres) dans le canton des Grisons, — Rosenlaui (1350 mètres) dans le canton de Berne ; — Rigikaltbad (4442 mètres) dans le canton de Lucerne ; — Mühlen (1473 mètres) dans le canton des Grisons ; — Zermatt (1623 mètres) dans le canton du Valais ; — la Rigi-Scheideck (1648 mètres), dans le canton de Schwytz; — enfin les villages de la Haute-Engadine, notamment Samaden (1743 mètres) ; Sils-Maria (1798 mètres); Silvaplana (1798 mètres); Pontresina (1807 mètres) ; et Saint-Moritz (1855 mètres).

Les localités au-dessus de 1500 mètres ne figurent ici que pour rendre l’énumération complète, mais elles doivent être réservées exclusivement pour les individus qui sont encore à la période prodromique de la maladie, ou bien encore pour ceux qui, par des séjours successifs dans les régions moins élevées, ont obtenu }’accoutumance et une amélioration notable. Ces précautions exprimées, je m'inscris en faux contre l’assertion contenue dans quelques ouvrages de climatologie, à savoir que peu de personnes peuvent séjourner dans les ci:

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mais au-dessus de 1200 mètres; l'expérience démontre qu'il n’en est rien, et c’est là une exagération fâcheuse qui peut, dans un cas donné, empêcher le médecin d'utiliser l’action vraiment révivifiante de ces stations suprêmes.

J’ai tenu, messieurs, à vous donner ces détails, fruits de mon expérience, sur la question trop négligée des stations d'été, mais J'insiste encore sur ce point, que c’est seulement pour les malades tout à fait au début que ces données trouvent leur application; pour ceux qui présentent déjà des lésions notables et persistantes, il y a mieux à faire que la simple cure climatérique, et la belle saison doit être mise à profit pour l'emploi des eaux minérales. J’appelle sur ce sujet toute votre attention ; car, je me trompe étrangement, ou bien la rénovation de la doctrine phthisiologique doit avoir pour effet de donner à cette méthode thérapeutique une direction plus rationnelle, partant plus sûre, et une importance plus considérable. Sur ce point encore, c’est uniquement de ma pratique personnelle et des principes qui la guident que je me propose de vous entretenir.

Il n’est pas une eau minérale qui exerce une action quelconque sur la granulation tuberculeuse elle-même, voilà un fait fondamental qui révèle aussitôt les véritables sources des indications; il n’y en a que deux, l’état constitutionnel — et le processus pneumonique ou catarrhal. Vous voyez par cela seul l’importance pratique énorme de la notion et du diagnostic des deux phthisies; tandis que dans la tuberculeuse le traitement thermal ne peut modifier que les lésions surajoutées à la tuberculose et provoquées par elles ; dans la pneumonique ou

TRAITEMENT. h37 caséeuse, le traitement en agissant sur ces altérations, porte de fait son action sur le fond même de la maladie, et s’il est bien adapté à l’état constitutionnel qui, dans bon nombre de cas, est l’origine de ces processus phthisiogènes, il peut aussi prévenir la formation de nouveaux désordres. Telle étant la situation, les motifs de la détermination sont en réalité les mêmes que dans les catarrhes broncho-pulmonaires simples, et je divise les faits, au point de vue qui nous occupe, en deux groupes seulement : dans l’un Je range les cas dans lesquels le processus pulmonaire coïncide avec une maladie constitutionnelle actuelle ou antérieure à laquelle il est rationnellement imputable; ce sont les phthisies secondaires ; — dans lautre je réunis les cas dans lesquels le processus pulmonaire plus spontané, plus.indépendant pour ainsi dire, ne peut être raltaché qu’à la débilité générale, à l’hypotrophie qui est la base commune de toutes les phthisies, ce sont les phthisies primitives.

Les unes et les autres peuvent être ou ne pas Ctre tuberculeuses ; mais cette circonstance, si importante pour le pronostic, est dans l'espèce sans valeur notable, le traitement thermal agissant exclusivement, je le répète, sur les lésions pneumoniques, et non point sur la tuberculose.

Lors donc que je suis consulté sur cette question des eaux pour un individu affecté de processus phthisiogène chronique, je commence par examiner si ce malade à souffert de la scrofule, s’il présente des antécédents individuels ou héréditaires de goutte ou de rhumatisme, sil a éprouvé quelque manifestation positive de cet état mal

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défini qu’on appelle herpétisme; si les résultats de cet examen sont entièrement négatifs, Je conclus à l’existence d’une phthisie primitive, d'un processus pneumonique ou catarrhal lié tout simplement à l'insuffisance nutritive, et délivré de toute préoccupation à l'endroit des maladies diathésiques ou constitutionnelles, je conseille les eaux que lexpérience m’a démontrées être les plus utiles pour atténuer les altérations locales, et amender l’état général; c’est vous dire que tout en recherchant les sources qui ont une action certaine sur les déterminations catarrhales, je me restreins à celles qui ne peuvent n1 par elles-mêmes ni par les conditions climatériques exercer une influence débilitante sur l’organisme.

PHTHISIES PRIMITIVES. — Le premier rang appartient 1ci à la station d’Zsckl dans le Salzkammergut, en Autriche ; cette localité, située à une altitude de 426 mètres environ, entourée de forêts de sapins, présente les avantages d’un climat alpestre doux, et les eaux chlorurées sodiques que l’on emploie généralement combinées avec du petit-lait doivent à cet ensemble de conditions une efficacité réelle sur le catarrhe phthisiogène simple; j’ai eu maintes fois l'occasion de le constater. — Chez les sujets excitables qui ont eu des hémoptysies, ou qui présentent les conditions organiques prédisposant à ces hémorrhagies, je préfère les eaux de Soden aux environs de Francfort; l'altitude ‘insignifiante de 145 mètres enlève à cettestation les modifications barométriques et thermiques qui caractérisent le climat de montagnes, et les eaux chlorurées sodiques exercent leur action salutaire sur l’état des poumons sans qu'on ait à craindre les fluxions hémorrhagipares, que

TRAITEMENT. h39 provoque parfois chez les individus prédisposés, l’abaissement de la pression barométrique. — Cette indication complexe n'est pas moins bien remplie par les eaux d'Ems ; ces eaux, que l’on range parmi les bicarbonatées sodiques, renferment une proportion de chlorure de sodium qui les rapproche des précédentes au point de vue de la minéralisation, et l'altitude moins grande encore (95 mètres) les rend parfaitement appropriées aux conditions particulières que je viens de préciser. — Les eaux de Royat dans le Puy-de-Dôme, si voisines de celles d'Ems par leur composition, remplissent également bien lindi-

cation isolée tirée de l’état catarrhal, mais chez les hé-

moptoïques elles ne peuvent remplacer Soden ni Ems, en raison de l'altitude de 450 mètres, et des conditions générales du climat. Cette réserve est plus impérieuse encore pour les stations de la Bourboule (818 mètres) et du Mont-Dore (1046 mètres); mais cette contre-indication une fois exprimée, je m'empresse de vous dire que ces eaux, qui ont en commun la présence d’une quantité notable d’arsenic, répondent parfaitement à la double indi-

cation tirée des infiltrations pulmonaires et de l’altéra-

tion du processus nutritif. Il est regrettable, précisément en raison de l'efficacité des eaux, que les installations balnéaires de la Bourboule soient encore dans l'enfance; si

Von veut conquérir pour les eaux de France la suprématie

dont ont joui jusqu'ici les eaux d'Allemagne, d'Autriche ou de Suisse, il ne suffit pas, sachez-le bien, d'établir avecla précision scientifique et l'autorité de l'expérience la similitude de composition des eaux; il faut encore que les appropriations matérielles des stations répondent aux légitimes exigences des visiteurs, et cela sous le rapport