VINGT-TROISIÈME LECON

Histoire d’une malade atteinte d’un kyste hydatique du foie. — Méthode du diagnostic. — Étiologie. — De la symptomatologie dite négative des kystes à échinocoques. — De Pictère et de l’ascite. — Des causes de la variété dans les symptômes. — Question des adhérences. — Pronostic général.

Du traitement par la ponction d'emblée, — Mesures à prendre pour prévenir la péritonite consécutive. — Indications et contre-indications de cette méthode. — Ses résultats et sa supériorité. — Importance de l'évacuation complète du kyste.

Du traitement des kystes hydatiques du foie par l’électrolyse. — Méthode électrolytique. — Ses résultats. — Procédé opératoire. — Suites de

l'opération.

MESSIEURS

La malade qui est actuellement couchée au n° 7 de la salle Sainte-Claire ne présente, au point de vue du diagnostic, aucune des difficultés contre lesquelles on se heurte souvent dans des cas analogues ; mais son histoire. n'en offre pas moins un réel intérêt en raison des questions de thérapeutique qui s’y rattachent.

I s’agit d’une femme de vingt-neuf ans, originaire de Bretagne, qui vit à Paris depuis dix ans. Cette personne

est de constitution moyenne, et elle présente un tempérament lymphatique très-accusé ; cependant sa santé à toujours été satisfaisante, elle n'a souffert que d'angines assez fréquentes mais sans gravité, et d’une pneumonie qui, vers l’âge de dix-sept ans, l’a retenue trois semaines au lit; en somme, elle n'a pas eu de maladie sérieuse jusqu'à une époque qui date aujourd’hui de dix-huit mois. Alors, pour la première fois, elle s’est aperçue que ses digestions devenaient lentes, et étaient souvent accompagnées et suivies d’une douleur profonde, non pas dans la région de l’estomac, mais à droite au niveau du foie ; “un peu après elle dut reconnaître qu’elle perdait de ses forces, qu’elle se fatiguait plus rapidement dans son traail de fleuriste, et qu’elle avait parfois la respiration gênée à l’occasion des mouvements, et plus courte d’une manière habituelle. Les choses étaient ainsi depuis trois -ou quatre mois, et la cause de ces changements dans la santé était encore ignorée, lorsque cette femme fit la remarque qu’elle était, de jour en jour, plus serrée dans ses vêtements ordinaires; et cette constriction croissante, coïncidant avec une exaspération des douleurs du côté droit, elle se soumit elle-même à un examen plus attentif, et constata un défaut absolu de symétrie entre les deux hypochondres; il y avait à droite une grosseur déjà assez volumineuse pour déterminer la projection et la - saillie des côtes inférieures. Les progrès de cette tumeur ont été continuels; mais tandis qu’ils ont d’abord été assez lents, ils sont devenus, depuis trois mois, beaucoup plus rapides, de sorte que, depuis ce moment, l'augmentation de volume a été plus que double de celle qui avait eu lieu durant les dix mois précédents. Il convient de noter

que ies troubles de la santé ont suivi une marche parallèle ; aujourd'hui larespiration est constamment anhélante, les digestions sont depuis si longtemps imparfaites qu’il y a un amaigrissement voisin du marasme; en outre, la malade est tourmentée par des accès fréquents de toux quinteuse et sèche, et une constipation opiniâtre, quasi invincible, n’est pas le moindre de ses maux. Aujourd’hui, il suffit d’un coup d’œil pour constater, dans l’hypochondre droit, la présence d’une tumeur énorme qui, non-seulement fait saillir les côtes en avant et sur le côté de manière à déformer totalement la région, mais, en outre, dépasse de toute la hauteur de la main le rebord costal ; Je puis vous donner une idée exacte du volume de cette tumeur, en vous disant que la mensuration donne pourla moitié droite de la circonférence abdominothoracique 5 centimêtres de plus que pour la moitié gauche. Je vous engage, du reste, à examiner vous-mêmes cette malade avec une grande attention, car vous constaterez chez elle des signes d’une précision exceptionnelle, et tels qu'on a rarement occasion de les observer. La netteté même de ces signes dans le cas présent enlève au diagnostic toute difficulté, et si je crois utile néanmoins de vous ébaucher un diagnostic différentiel, c’est simplement pour vous faire connaître, d’une manière générale, les diverses éventualités qui doivent être discutées dans les faits de ce genre, lorsqu'ils sont d’une clarté moins. évidente.

Le premier point à examiner est celui-ci : cette tumeur qui occupe l’hypochondre droit et en dépasse les limites, est-elle hépatique, est-ce une tumeur du foie lui-même ? où bien est-elle pour ainsi dire seulement surajoutée

à cet organe, ne lui est-elle unie que par des rapports de contiguité? Vous comprenez aisément toute l'importance de cette question qui est vraiment primordiale : çar la réponse que vous y ferez limite forcément votre jugement entre un certain nombre de possibilités, et en éxclut d'autres tout à fait contradictoires. Ici la réponse est catégorique. Si procédant de haut en bas, vous examinez, par la percussion, la région de l’hypochondre, il vous est impossible de saisir, en un point quelconque, un changement de son imputable à l'existence d’un intervalle entre le foie et la tumeur; il y a déjà là, dans cette continuité, dans cette homogénéité de la matité d’ailleurs absolue, une grande présomption en faveur d’une tumeur vraiment hépatique ; du reste, cette homogénéité, ce n’est pas seulement sur la ligne mamelonnaire qu’elle est. constatée, c’est encore sur la ligne axillaire, c’est aussi en arrière. -— Ge premier fait acquis, faites placer la malade dans le décubitus dorsal, découvrez toute la région thoraco-abdominale, et faites respirer en ayant soin de faire varier la profondeur des inspirations ; vous pouvez voir aussitôt, soit par la palpation, soit par la percussion, que la limite inférieure de la masse s’abaisse à chaque mouvement inspiratoire, et que le degré de l’abaissement est exactement proportionnel à l'ampleur de l'inspiration; l'ascension expiratoire, qui ramène la tumeur à son siége primitif, et qui, dans l’espèce, est plus significative encore que la descente inspiratoire, n’est pas moins nette, pas moins instantanée. Cetie participation immédiate et comme mathématique de la production morbideaux influences de respiration est un second signe, qui vient confirmer le précédent. C’est Loujours à ces deux

éléments de diagnostic qu’il faut demander la solution de la question posée : constater les rapports entre la matité du foie et celle de la tumeur ; en second lieu, rechercher l'influence des mouvements du diaphragme sur le déplacement de la masse, voilà les deux examens qu’il convient de pratiquer tout d’abord. Lorsque les conclusions convergent neltement dans le sens de la continuité, comme chez notre malade, vous pouvez hardiment admettre que la tumeur est hépatique; si, au contraire, il n’y a pas un accord parfait entre ces deux ordres de phénomènes, ou bien, si les résultats de l'exploration ne se dégagent pas avec une complète netteté, il convient de rester dans le domaine du probable, et de déduire des autres symptômes la réponse cherchée.

Du moment que, dans le cas actuel, nous sommes conduits à admettre qu’il s’agit d’une production hépatique, le diagnostic, à vrai dire, est presque achevé; cette tumeur est un kyste, car elle présente tous les caractères des tumeurs liquides, et elle n’est le siége d’aucun phénomène aigu, elle n’en à jamais provoqué, donc, ce n’est pas un: abcès. Dans plus d'une circonstance, avec une tumeur manifestement liquide, le jugement peut être beaucoup plus malaisé ; l’abcès n’est pas, en effet, la seule tumeur liquide qui donne lieu à des symptômes ‘d’acuité et à de la fièvre. Un kyste d'âge plus ou moins ancien, peut s’enflammer, suppurer à l’intérieur, et si vous ne voyez le malade qu'à cette période, vous pouvez, vous devez hésiter; vous avez une tumeur liquide, coïncidant avec un élat aigu, de la fièvre, souvent des vomissements et de l'ictère, et si, en cette situation, vous manquez de renseignements circonstanciés sur l’évolution générale de