ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPHALE

lâches du tissu conjonctif; s’avançant peu à peu par cette voie, les animaux finiraient par arriver dans la cavité crânienne. Que les choses se passent ainsi pour les déplacements de voisinage, entre l'intestin et le foie, ou bien encore entre le foie et le poumon, cela: est à la rigueur admissible; mais de lintestin, du foie ou des muscles au cerveau, j'avoue que le trajet me paraît un peu compliqué, et l'hypothèse du transport par le sang me semble à tous égards plus satisfaisante.

Les deux sortes de tumeurs parasitaires présentent dans jeur siége encéphalique des différences très-tranchées, qui sont d’autant plus intéressantes qu’elles rendent compte d’une manière satisfaisante de la différence non moins grande des symptômes. Les cysticerques ont pour siége presque constant la substance grise corticale des hémisphères cérébraux ; sur les quatre-vingt-huit cas qui composent le relevé de Küchenmeister, cinquanteneuf fois les tumeurs occupaient ces couches périphé: riques, dix-neuf fois seulement elles étaient dans Ja substance blanche, cinq fois elles étaient libres dans l’un: des ventricules. La plupart des observations de Griesinger ont trail à des cysticerques des couches corticales (L); dans quelques cas les tumeurs occupent les hémisphères cérébelleux, ainsi dans le fait des deux Merkel (2) ; un des cas de Klob prouve que l’on peut rencontrer chez un même individu: des poches de différents âges, circonstance rê=

(4) Griesinger, Cysticerken des Hirns und ihre Diagnose (Archiv der Heilkunde, 1862).

(2) Merkel (W.) und (G.), Ein fall von Cystercicus im Kleinhirn (Deutsches Archiv f. klinische Medicin, 1867),

ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPIALE. 611 . marquable qui établit la possibilité de migrations successives ; dans ce fait, il s’agit d’une femme de quarante-trois ans, quisuccomba dans le coma après avoir présenté pendant onze jours des accès épileptiformes, avec prédominance des convulsions à gauche ; l’autopsie a montré dans l'hémisphère cérébral droit trois tumeurs à cysticerques, qui étaient toutes trois dissemblables sous le rapport de ancienneté (1). Lorsque les parasites sont extrêmement nombreux, ils dépassent ordinairement la limite des hémisphères proprement dits ; ainsi, dans ce cas de Gemelli dont jevous ai déjà parlé, en même temps que chacun des hémisphères du cerveau renfermait de cent cinquante à deux cents cyslicerques, l’un des corps striés en contenait seize, et l’autre dix-huit (2). Il'est bon de connaître ces variétés: mais le fait important à retenir, c’est la constance presque absolue du siége dans les couches corticales des ‘hémisphères. — Bien souvent les cysticerques occupent à la fois les deux côtés du cerveau; mais, lorsqu'ils sont unilatéraux, ils sont certainement plus fréquents à droite qu'à gauche; cette particularité ressort nettement du

relevé de Ferber, et cet observateur s’est même appuyé sur ce fait pour nier la migration des parasites par le courant sanguin. Il fait remarquer que dans cette manière de voir les cysticerques sont assimilés à des embolies, et que, d’après la loi fort exacte de Gohn touchant la prédominance des embolies cérébrales à gauche, ces en-

(1) Klob, Cysticercus cellulosæ im Gehirn (Wiener med. Wochenschr.s 1867).

(2) Visconti (Achille), Séoria clinica ed anatomica di un caso di Cisti- . cerchi di Cervella (Ann. univ. di med. 1862).

612 E . NTOZOAIRES DE L'ENCÉPHALE.

tozoaires devraient occuper le côté gauche de l'encéphale et non pas le côté droit (1).

Avec ce siége si régulier des cyslicerques contraste d’une manière frappante le siége absolument variable des . échinocoques : on peut dire en vérité qu’on les trouve un peu partout, et il me serait impossible de vous indiquer à ce sujet aucune rêgle même approximalive. Le seul fait à noter, c’est que les échinocoques, à l'inverse des cysticerques, n’ont presque jamais pour siége les couches périphériques du cerveau. Cette circonstance, jointe à leur volume plus considérable, enlève à leur symptomatologie tout caractère spécial ; les kystes à échinocoques produisent un peu plus tôt, un peu plus tard, l’ensemble des phénomènes propres à toute tumeur cérébrale; mais les symptômes d'irritation de voisinage sont rares, et par cela même que le produit morbide n'intéresse pas Îles couches corticales, les troubles intellectuels sont les derniers qui apparaissent. À part ces légères nuances, il n’y a pas de signe distinctif, je le répête,entre ces kystes et les autres tumeurs de l’encéphiale. Un des élémentsles plus précieux du diagnostic est sans contredit l’âge des malades, les échimocoques, je vous l'ai dit, se montrant àuné période de la vie où l’on n’observe guère d’autres tumeurs encéphaliques que les productions syphilitiques et tuberculeuses. Par une investigation étiologique rigoureuse, on peut se mettre en règle avec la première de ces éventualités ; pour la seconde cette ressource manque, etiln'y a pas à compter davantage sur les altérations concomitantes du poumon qui peuvent faire totalement défaut; mais les

(1) Ferber, Zur Casuistik der Cysticerken im menschlichen Hirn (Archiv der Heilkunde, 1862).

ENTOZOAIRES DE L’'ENCÉPHALE. 613

paralysies isolées et persistantes des nerfs crâniens sont bien plus communesdans letubercule que dans leskystes, et d'un autre côté,sil'on a soinde ne pas négliger le nouvel ordre de renseignements que je vous aiindiqué, on pourra trouver dans la nationalité et dans les habitudes alimentaires du sujet des raisons suffisantes pour songer à une infection parasitaire, plutôt qu’à tout autre produit pathologique. Il va sans dire que, si dans un cas douteux on constatait l’existence d’un kyste hydatique du foie, la loi de l'unité morbide qui ne doit jamais être méconnue, et qui est une des bases de la logique clinique, devrait aussitôt faire admettre une tumeur de même nature dans l'encéphale ; s'arrêter en pareille situation à l’idée de deux produits différents, l’un dans le foie, l'autre dans le cerveau, serait absolument irrationnel, et une semblable conclusion ne serait justifiée que par des données d’une précision exceptionnelle. Malheureusement il me parait que les observateurs se sont peu préoccupés Jusqu'ici de cet élérnent si important du diagnostic, et malgré le grand . nombre de faits que j'ai analysés, il m'est impossible de vous dire la fréquence de cette coïncidence intéressante ; nous sommes un peu mieux renseignés pour les cysticerques, ainsi que nous le verrons bientôt.

Ces derniers sont un peu plus accessibles au diagnostic, et cela pour deux raisons: ils manquent de quelquesuns des symptômes qui caractérisent les autres tumeurs cérébrales ; de plus les phénomènes auxquels ils donnent lieu présentent un groupement, un ordre de succession, qui ont réellement quelque chose de particulier. Mais il faut se garder de toute exagération; ces observations ne sont vraies que pour les cas qui suivent la marche com-

614 ENTOZOAIRES DE L’ENCÉPHALE.

mune, et qui constituent en quelque sorte un groupe type; à côté de ceux-là il en est d’autres dont lévolution symptomatique est toute différente, et pour ce groupe des irréguliers, tous les points de repère qui peuvent diriger l'appréciation font défaut : iln°y a plus de diagnostic possible.

En fait, au point de vue des symptômes, les tumeurs à.

cysticerques doivent être divisées en trois groupes : dans le premier, je range les cas dans lesquels la lésion reste tout à fait latente; un individu meurt d'une maladie étrangère à l’encéphale, on trouve à l’autopsie des cysticerqués qui n'avaient jamais donné lieu à aucun phénomêneé. Ne croyez pas, messieurs, que ces faits soient rares : sur les quatre-vingt-huit cas de Küchenmeister, il y en a seize qui ont été complétement latents, et six autres qui n’ont provoqué que des symptômes insignifiants. Ferber estime à la moitié du nombre total la proportion des cas silencieux. Ce rapport est exagéré et ne saurait être accepté comme fait général, mais il est risoureusement vrai pour le relevé de l’auteur : son analyse comprend douze cas, sur lesquels six sont restés parfaitement latents. Si l’on groupe les résultats donnés par les deux observateurs précédents avec ceux de Griesinger (1), on arrive pour les cas sans symptômes à la proportion d'un tiers du nombre total; cette conclusion peut être retenue comme moyenne générale. -— Vous saisissez, je pense, le rapport qui existe entre ce fait et le siége ordinaire des cysticerques ; s'ils restent aussi souvent latents, c’est parce qu’ils occupent les couches corticales des hé-

(4) Küchenmeister, Ferber, Griesinger, loc. cit.

ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPIIALE. 615

misphères, régions tolérantes par excellence du moment qu'elles ne sont pas intéressées dans une très-grande étendue. À cette raison fondamentale il convient d'ajouter une autre particularité, qui est l'absence de phénomènes inflammatoires autour de la tumeur.

Le second groupe est également irrégulier ; J'y comprends les cas dans lesquels les tumeurs donnent lieu à des symplômes éclatants; mais ces symptômes ne sont pas ceux qui sont observés d'ordinaire, ou bien l’évolution des accidents a une rapidité tout exceptionnelle, qui ne permet pas de saisir les nuances, d’après lesquelles on pourrait tenter le diagnostic. Les faits de cet ordre sont beaucoup moins nombreux que les précédents, mais plusieurs des observations que je vous ai cilées ont présenté … cette marche anormale; vous en trouverez un certain nombre d'exemples dans les ouvrages de Davaine, de Küchenmeister et de Leuckart, quelques autres dans les . mémoires de Ferber et de Visconti. Les deux observations de Klob sont des plus instructives, et suffiraient pour légitimer le groupe spécial que j'établis. Un homme de cinquante-quatre ans présente pour tous symptômes une diminution de la mémoire, un abaissement graduel de toutes les facultés supérieures, une dilatation permanente des pupilles, puis un affaiblissement général sans para- | lysie véritable ; 11 tombe dans l'assoupissement et meurt. A l'autopsie on trouve un eysticerque dans le ventricule latéral gauche. — Une femme de quarante-trois ans, jusqu’alors en bonne santé, est tuée en onze jours, après avoir eu pour tout phénomène des accès épileptiformes de plus en plus rapprochés, avec prédominance des convulsions à gauche. Elle portait dans l'hémisphère cérébral droit trois

= 6 CARE a AE TE 71 AE À, x F2 +4 tjs QE

s c ENT ae

616 ENTOZOAIRES DE L’ENCÉPHALE.

tumeurs à cysticerques de différents âges. Remarquez que ce fait répond à la fois aux deux premières catégories de cas ; puisque en effet Les tumeurs n'étaient pas de même date, il est clair que les deux plus anciennes étaient restées tout à fait latentes. — Les cas de Merkel sont également remarquables par lPanomalie des symptômes et de la marche. Dans l’un, il s’agit d’un garçon de treize ans qui est pris de douleurs vives et de roideur dans les muscles de la nuque; ces symplômes restent d’abord isolés en présentant des rémissions temporaires ; aprés quelques mois, il s’y joint des accès de céphalalgie d’une horrible violence, accompagnés de vomissements; les accès les plus forts sont suivis d’un sommeil soporeux, et dans une de ces phases le malade meurt subitement. L’autopsie révèle un cysticerque dans l’hémisphère gauche du cervelet. — Dans le second cas, c'est un garçon de dix ans et demi qui est pris de céphalalgie et de vomissements; au bout de peu de temps, un des accès de céphalalgie est accompagné d’agitation et de délire, le malade perd connaissance, il tombe dans le coma et meurt. L’examen nécroscopique fait voir une vésicule à cysticerquede la grosseur d’une cerise à l'entrée de l'infandibulum (1). — Dans tous ces cas on a bien pu penser à une tumeur de l’encéphale, mais rien n’autorisait à admettre un cysticeraue plutôt qu’un autre produit; au contraire l'irrégularité des phénomènes était de nature à éloigner cette idée, si elle s’était présentée à l'esprit. Conséquem-

(1) Merkel (W.) und (G.), Ein Fall von Cysticercus im Kleinhün (Deutsches Archiv f. klinische Medicin, 1867).

Merkel (G.), Freier Cysticercus im Aditus ad Infundbulum (eodem loco, 1867).

ul

ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPIIALE. 617 ment, pour des raisons différentes, le diagnostic n’est pas plus possible dans le second groupe que dans le premier, et l’on ne pourrait, sans aller contre l'évidence des faits, prétendre que les cysticerques non latents peuvent être reconnus d'après certaines particularités symptomatolo-

giques. Cette possibilité n’est admissible que pour les

faits du troisième groupe qui nous reste à examiner ; encore les enseignements de l’observation nous révélent-

ils plus d’une cause d'hésitation.

Dans les faits-types, les symptômes sont de trois ordres: céphalalgie, troubles psychiques et convulsions ; la douleur de tête est continue, mais avec des exacerbations paroxystiques ; elle n'est accompagnée de vomissements que lorsque les parasites siégent, par exception, dans le cervelet ou le mésocéphale. — Les troubles psychiques, qui sont trés-précoces en raison de l’altération des couches corticales hémisphériques, consistent le plus ordi: nairement en phénomènes de dépression, de torpeur ; la mémoire diminue, l’idéation est paresseuse ou irrégulière, il y a de la mélancolie, et un véritable engourdissement de toutes les facultés intellectuelles, par exception on observe temporairement des phénomènes d’excitalion, notamment des accès de délire et des hallucinations. — Les convulsions sont épileptiformes avec prédominance du

+ côté opposé au siége des tumeurs, lorsque celles-ci sont

unilatérales ; sur trente cas de cysticerque ayant déterminé des convulsions, Küchenmeister en signale vingtquatre, dans lesquels les phénomènes convulsifs étaient épileptiformes. En eux-mêmes ces accès ne différent pas de ccux de l’épilepsie essentielle ; quelquefois cependant le cri et la pâleur du début font défaut, et la succession des

618 ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPHALE.

spasmes toniques et cloniques est moins régulière. Mais ce qui distingue la pseudo-épilepsie du cysticerque, c’est la coïncidence dès le début de troubles psychiques; de plus, les accès se répêtent avec bien plus de fréquence que dans l’épilepsie vraie ; dans la moitié des eas environ ils finissent par se rapprocher au point de devenir subintrants, et alors ils conduisent rapidement au coma, qui est en toute circonstance le symptôme terminal de la maladie.

Lorsque les choses se présentent ainsi, il y a vraiment dans ce complexus quelque chose de caractéristique qui permet d'éliminer les autres tumeurs du cerveau : ce quelque chose, c’est l'absence de certains symptômes, vomissement, paralysies crâniennes, paralysies des membres, et la précocité des désordres psychiques. Malheureusement, tout en reconnaissant que ce type parfait est assez souvent réalisé, Je suis obligé d’ajouter qu'il ne l’est pas constamment, et que quelques-uns des signes distinctifs les plus probants peuvent manquer; déjà Je vous ai signalé la possibilité du vomissement dans les cysticerques cérébelleux, mais voici qui est plus important: les paralysies ne manquent pas toujours, et cette proposition qui termine le remarquable travail de Griesinger : « Une maladie qui produit une paralysie à une époque rapprochée de son début ne peut être 1mputée à des cysticerques de l’encéphale, » n’est certainement pas acceptable. Chose singulière : lui-même rapporte un fait dans lequel il y a eu hémiplégie, et dans les quatre-vingthuit cas de Küchenmeister, nous en trouvons vingt-trois qui ont présenté des phénomènes de paralysie ; il convient de noter que ces paralysies sont rarement complètes, et que

ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPHALE. 619 la forme hémiplégique est vraiment rare ; sur les vingttrois cas à paralysies, 1l n’y a que trois hémiplégies. Vous comprenez aisément que lorsque des paralysies viennent se joindre aux symptômes fondamentaux des cysticerques, le tableau est bien voisin de celui des tumeurs cérébrales en général, et que le diagnostic est privé de son plus puissant appui; la précocité et Le caractère des désordres intellectuels et des accès convulsifs sont pour ces cas-là le seul moyen de jugement.

Griesinger a signaié avec insistance un autre symptôme qu'il donne aussi comme caractéristique, c’est le rétrécissement des pupilles; je regrette d’avoir à le dire, mais sur ce point encore il a conclu avec trop de précipitation ; la sténose pupillaire est un phénomène d’excitation issu de la convexité de l’encéphale, il ne peut donc être observé que lorsque les cysticerques siégent dans celte région, et comme ce siége spécial n’est point constant, le symptôme ne peut l’être, et il ne l’est pas en effet. Rappelez-vous l’homme dont Klob nous a donné l’observalion ; il a présenté entre autres phénomènes une dilatation permanente des pupilles : ilavait un cysticerque dans le ventricule latéral gauche. Ce n’est pas tout; dans le cas même où la sténose pupillaire existe, elle ne peut prendre une valeur diagnostique véritable que si elle persiste du début à la fin; or les observations sont muelles sur ce point ; si le rétrécissement alterne avec la dilatation, S’il'est au bout d’un certain temps définitivement remplacé par elle, il n’y a plus rien là qui soit spécial aux cysticerques, les mêmes modifications peuvent être observées dans une tumeur quelconque de l’encéphale, car elles dépendent du siége et non pas de la nature des produits.

620 ENTOZOAIRES DE L’ENCÉPHALE.

Parmi les phénomènes paralytiques déterminés par les cysticerques, il en est un que je dois vous indiquer d’une manière spéciale, parce qu’il peut exister indépendamment de toute autre paralysie, ce qui n’a pas lieu dans les autres tumeurs, ordinairement du moins. Ce phénomène, c’est la paralysie des sphincters. Küchenmeister en signale neuf cas dans son relevé, et Ferber l’a constaté également. Se laissant entraîner par la similitude assurément fortuite de quelques faits, ce dernier observateur établit un rapport entre la paralysie du sphincter vésical et le siége du cysticerque dans le éwber cinereum. Ce rapport ne peut être érigé en loi ; 1l est même à remarquer que, de toutes les tumeurs de l’encéphale, les cysticerques sont celles qui présentent les plus flagrantes irrégularités au point de vue des relations entre le siége de la lésion et les symptômes; je puis vous en donner un exemple bien probant : le malade de Gemelli avec seize cysticerques dans l’un des corps striés, et dix-huit dans l'autre, n’a pas présenté un seul trouble de mouvement; les deux malades de Sangalli, qui n'avaient pas un seul cysticerque dans les corps striés, ont eu l’unet l’autre des désordres très-accusés de la motilité (1 de

Ne forçons point les faits, messieurs, et nous recon-. naîtrons que dans certains cas les cysticerques présentent un complexus symptomatique un peu spécial, qui les distingue des autres tumeurs de l'encéphale, mais que bien souvent aussi, l'apparition des phénomènes dont l'absence est caractéristique enlève au diagnostic la totahté de ses

(1) Visconti (Achille), Séoria clinica ed anatomica di un case di Cisticerchi di Cervella (Ann, univ. di med., 1862).

ENTOZOAIRES DE L’ENCÉPHALE. 621

moyens. I n’y a plus alors à compter que sur les renseisnements du malade touchant ses habitudes alimentaires, et sur la coïncidence de cysticerques périphériques ; elle a été observée onze fois sur les quatre-vingthuit cas de Küchenmeister.

Qu'il s'agisse de cysticerques ou d’échinocoques, l’observation prouve la possibilité d'une évolution favorable par la mort des parasites et la métamorphose adipo-sébacée des tumeurs; mais, ainsi que je vous lai dit, il se peut fort bien que le malade ne retire aucun bénéfice de cette transformation : tout dépend du volume et du siége des kystes. Stich, à qui l’on doit le premier travail important sur les entozoaires de l’encéphale (1), a formulé, d’après l’analyse d'un certain nombre de faits, une loi qui, - si elle était reconnuejuste, donnerait à l'appréciation prorostique une précision vraiment exceptionnelle ; d’après lui, tous les cysticerques qui infectent un individu se développent en même temps, et la durée moyenne de la vie de l'animal est comprise entre trois et six années. Vous concevez l'application de ces notions : un homme est pris d'accidents épileptiformes, on lui trouve des cysticerques périphériques; puisque les animaux sont partout contemporains, le début de l’épilepsie indique l’âge des parasites cérébraux et de ceux des muscles, et comme on connaît la durée moyenne de leur vie, on peut prévoir et” fixer le moment où les tumeurs subissent la transformation favorable, et juger d’après la gravité des accidents si le patient pourra atteindre ce moment. Voilà certes qui est ingénieux, si ce n’est même un peu subtil; mais tout

(1) Stch, Annalen des Charité- Krankenhauses, V. Berlin, HE

622 ENTOZOAIRES DE L'ENCÉPHALE.

l'édifice croule, parce que la simultanéité du développement de tous les cysticerques chez un même individu n'est point constante ; vous n'avez pas oublié que Klob a trouvé dans un hémisphère cérébral trois tumeurs de différents âges ; d’un autre côté le début des accès épileptiformes ne saurait être considéré comme le signe de la pénétration des parasites dans le cerveau, puisqu'ils peuvent rester latents, et cela jusqu’à la mort du malade.

Le traitement jusqu'ici a toujours été purement symptomatique; pour moi je pense qu’on ne peut faire mieux. que de tenter la médication par liodure de potassium à hautes doses, ainsi que je vous l'ai expliqué à propos des kystes hydatiques du foie.

VINGT-CINQUIÈME LECGON