DE LA FIÈVRE. DANS L'URÉMIE

d’une pneumonie comme cause de ce mouvement fébrile. Ce fait mérite de nous retenir quelques instants. L’appariion d’une phlegmasie n’est point, en pareil cas, une circonstance absolument exceptionnelle ; les individus qui sont dans les conditions favorables à la production de l’urémie, sont.par cela même exposés à certaines inflammations viscérales, parmi lesquelles il faut citer en première ligne la pneumonie et la péricardite, puis, avecune fréquence déjà bien moindre, la pleurésie et la péritonite. Eh bien ! vous ne devez jamais perdre de vue la possibilité de ces complications phlegmasiques, car l’oubli de celte notion peut fourvoyer totalement le diagnostic. Un des caractères cliniques fondamentaux de l'encéphalopathie urinaire, c’est l'absence de fièvre; l’urémie par ellemême est apyrétique; mais cela n’est vrai qu’à la condition qu'il n’y ait pas de complication phlegmasique; lorsqu'il en est autrement, l’état urémique se présente à

vous avec la fièvre provoquée par l’inflammation viscé-

rale, et si vous n'êtes pas parfaitement éclairés sur la possibilité de cette coïncidence, le fait seul de cette fièvre peut égarer votre jugement. Supposons un malade chez lequel, avec des accidents convulsifs ou comateux, vous constatez de la fièvre et une pneumonie; si vous n'êtes

‘pas dûment renseignés sur l’état de l’uropoïèse, si vous

ne savez pas que la pneumonie est une complication possible de l’encéphalopathie urinaire, vous nierez cette

dernière en vous basant sur le fait de la fièvre, et vous

admettrez une pneumonie commune, quitte à imaginer quelque explication plus ou moins étrange pour vous rendre compte des phénomènes cérébraux.

Dans certains cas, l'erreur issue de l'existence de la.

fièvre est plus facile encore, mais fort heureusement le médecin y estrarement exposé, parce qu'il faut pour cela le concours d’un certain nombre de phénomènes insolites ; je tiens néanmoins à vous signaler ces faits. J'ai indiqué le premier, sous le nom de forme arthralgique, une variété d’urémie dans laquelle on observe, indépendamment des accidents encéphaliques, des douleurs articulaires tellement violentes, que la pression sur les jointures. est la seule excitation qui fasse sortir momentanément le malade de sa torpeur; or cette forme arthralgique peut, aussi bien que l’urémie commune, être compliquée de phlegmasie viscérale, et partant de fièvre ; c’est ce qui avait lieu en effet dans le cas où j'ai pour la première fois observé cette forme d’urémie : le patient avait une fièvre forte due à une péricardite généralisée. Qu’en présence d’un complexus clinique de ce genre, on oublie les rapports de l’encéphalopathie urinaire avec les inflammations viscérales, et au lieu de reconnaître l’urémie qui existe, on affirmera un rhumatisme cérébral, et le diagnostic sera faux de point en point.

Telles sont les erreurs auxquelles peut donner lieu le : mouvement fébrile qui complique parfois l’état d’urémie; en raison de l’importance pratique de ces faits, je n’ai pas voulu laisser échapper l’occasion que m'offrait notre malade de Sainte-Claire pour vous les faire connaître ; mais chez elle en réalité, le jugement était plus facile qu’il ne l’est souvent en pareille circonstance, parce que la fièvre’ n’est apparue que le deuxième jour après le début des accidents cérébraux.

J'arrive à une autre particularité de l’histoire de cette femme. Comment devons-nous concevoir le processus rénal

DE L'URÉMIE PAR NÉPHRITE CATARRHALE. 719 dont elle a été affectée ? Vous savez qu'elle a été prise d’urémie vingt-sept ou vingt-huit jours après son accouchement, qu'au moment de la délivrance elle n’avait pas d'anasarque, et que ce phénomène n’est apparu que quelques jours avant l’explosion de l’encéphalopathie : vous vous rappelez aussi que la malade à guéri non-seulement de l’urémie mais de l’albuminurie, et que cette guérison a été si solide que l’albumine n’a pas reparu

dans l’urine sous l'influence des affections fébriles qui se

sont ultérieurement développées. En présence de cette situation, 1l y a lieu de se demander ce qui s’est passé dans l'appareil rénal, et si l’altération de l’uropoïèse doit être rattachée à l’état puerpéral antérieur ; sur ce dernier point je n’hésite pas à répondre par l’affirmative. Vous savez sans doute que les femmes enceintes, qu’elles soient albuminuriques ou non, peu importe, présentent dans les

derniers mois de la grossesse une congestion passive ou

stase des reins, semblable au degré près, à celle que provoquent les lésions cardiaques mal compensées. Or nous ne savons pas du tout combien il faut de temps aprés l’accouchement, pour que la circulation rénale reprenne sa régularité et son activité normales ; et en admettant même que cette femme n’ait pas été déjà albuminurique à l’époque de son accouchement, il est bien certain qu’elle tenait de sa grossesse un état circulatoire particulier des reins, qui constituait à tout le moins une cause prédisposante pour des accidents plus graves. En ce moment, cette femme quitte l'hôpital, elle se fatigue, elle a froid, et comme elle est placée par le fait de sa prédisposition en état d'opportunité morbide, elie est soudainement atteinte de néphrite catarrhale généralisée ; la rapidité et la solidité

de la guérison ne permettent pas de songer à une lésion plus profonde. En résumé, je pense que les modifications introduites par l’état de gestation dans la circulation rénale ont été la cause prédisposante, et que les fatigues précoces et l'impression du froid ont été la cause déterminante des accidents plus graves qui ont suivi; c’est ainsi que doivent être interprétés, selon moi, tous les cas dans lesquels l’éclampsie urémique n’éclate qu’au bout d'un certain temps après l'accouchement.

Reste un dernier point à élucider ; comment une néphrite catarrhale, essentiellement caractérisée par une simple desquamation épithéliale des tubuli, a-t-elle pu déterminer une diminution de la sécrétion urinaire voisine de l’anurie, et donner lieu finalement à une attaque d’urémie ? Je ne puis vous donner la preuve directe de l'explication que je vais vous présenter, mais je suis convaincu que c’est la seule admissible; je pense que la desquamation et la prolifération catarrhales de l’épithélium ont amené l’obstruction momentanée d’un certain nombre de tubuli, et par suite un rétrécissement considérable du champ de la sécrétion urinaire; de là l’anurie par rétention d’eau et l’urémie consécutive. Nous avons ici une nouvelle preuve de l’ancienne proposition de Brücke, à savoir qu'au point de vue de lélimination urinaire la profondeur des lésions rénales est beaucoup moins importante que leur étendue en surface. Du reste, vous voudrez bien remarquer que les effets d’obstruction que j'assigne au processus catarrhal dans les reins, sont parfaitement démontrés pour les autres appareils d’élimination; il me suffira de vous rappeler l’occlusion des voies biliaires, consécutive à l’angiocholite catarrhale.

DE L'URÉMIE PAR ANÉMIE CÉRÉBRALE. 44 À Lorsque j'ai réservé précédemment, à côté des formes toxiques de l’urémie, une part prépondérante à la forme non toxique par œdème et anémie du cerveau, j'ai justifié celte séparation uniquement par l'observation clinique, et par la considération de certains faits qui démontrent, au début de l’urémie, l’absence des conditions nécessaires pour une intoxication; j'ai invoqué à cette occasion les observations de Parkes, de Schottin, de Mosler, et d’autres encore, ayant trait à des malades qui : rendaient de 27 à A0 grammes d'urée par jour au moment où ils ont été pris des accidents urémiques. Mais, messieurs, ces preuves ne sont pas les seules qui établissent la réalité de l’urémie par œdème cérébral, et des faits d'ordre différent viennent déposer en faveur de la doctrine. Ce sont d’abord des autopsies dont le petit nombre ne saurait infirmer la valeur ; celles qu’ont rapportées Rosenstein, Hecker, Litzmann et Braun, et qui concernent léclampsie urémique puerpérale, montrent toutes l'œdème et l’anémie aigus du cerveau ; le ‘fait de Hecker est d'autant plus significatif que cet observateur a vivement combattu l’idée de l’urémie non toxique, et pourtant lorsqu'il résume les altérations encéphaliques qu’il a constatées chez sa malade, il dit : le cerveau était donc en état d'œdème aigu.

La théorie de Traube, qu'il y aurait justice à appeler théorie de Traube-Rosenstein, en raison de l’heureuse application qu’en a faite ce dernier à l’éclampsie puerpérale, la théorie, dis-je, est justifiée en outre par des recherches expérimentales. Les premières en date, qui ont été généralement acceptées comme probantes, ne le sont point à mes yeux; et je ne vous les signale que pour vous

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. 46

722 ÉGLAMPSIE ET URÉMIE.

faire apprécier les causes qui les frappent de nullité; ces expériences sont celle de Munk. Il à réussi à provoquer des accès semblables à ceux de l’urémie, en élevant la pression dans le système aortique au moyen de l'injection d’une certaine quantité d’eau dans les carotides ; mais, pour maintenir un certain temps cette pression exagérée, il lie les uretères ; voilà déjà une circonstance qui trouble grandement les résultats, puisque cette ligature peut provoquer la résorption des éléments de l’urine ; mais ce n’est pas tout, et avant de faire son injection Munk lie encore les jugulaires, afin de faire porter principalement sur lencéphale les effets de. l’accroissement de pression; il place ainsi la circulation intra-crânienne dans des conditions tout à fait artificielles qui ne sont point réalisées par la pathologie, et les résultats obtenus me paraissent à peine applicables à l’urémie morbide; je dois ajouter toutefois que chez les animaux ainsi préparés, l’expérimentateur réussit à prévenir le développement des accès, en restreignant par la ligature des carolides l’arrivée du sang dans le crâne (1).

Un peu plus tard, des expériences plus précises ont été faites à l’école de Dorpat par Otto et Bidder,. qui, eux, n’ont lié ni les uretères ni les jugulaires. Sur neuf chiens, Otto injecte de l’eau dans la carotide, et dans les neuf cas il obtient du coma et des convulsions, savoir : cinq fois des convulsions générales, et quatre fois des contractions. toniques; dans les neuf cas, il constate à l’autopsie l’æœûdème et l’anémie du cerveau; lorsque l'injection est pratiquée dans la veine jugulaire, les phénomènes font

(4) Munk, Ueber Urümie (Berlin. klin. Wochersch., 4864),

DE L'URÉMIE PAR ANÉMIE CÉRÉPRALE. 723 défaut, d’où Otto conclut, avec raison, que la dilution du sang ne suffit pas pour provoquer les accidents caractéristiques, et que l'accroissement de la pression artérielle est une condition nécessaire. D’un autre côté, Bidder démontre que la dilution du sang n’est pas moins indispensable que l'augmentation de pression; car tandis qu’il détermine par l'injection d’eau dans les carotides les phénomènes comateux et convulsifs, il ne réussit plus à les produire, s’il injecte sous la même pression une pareille quantité de sang défibriné. — En même temps que ces expériences ont donné un appui direct à la théorie de Traube-Rosenstein, elles ont fait connaître une particularité fort intéressante que je me borne à vous signaler en ce moment, et dont je vous montrerai bientôt l’application ; dans quelques-uns de ces faits expérimentaux, Otto et Bidder ont constaté que l'urine devenait albumineuse, et contenait du sang et des cylindres sanglants (1).

La théorie de Traube tire de ces preuves additionnelles .une justification satisfaisante, et si elle ne peut être généralisée à tous les cas d’urémie sans exception, comme le prétend l’auteur, elle est applicable du moins, ainsi que je vous l’ai montré, au plus grand nombre d’entre eux.— Il est un autre point sur lequel je me sépare complétement de Traube, c’est au sujet des conditions organiques nécessaires pour la transsudation œdémateuse dans l’encéphale. La première de ces conditions ne peut soulever aucune contestation, c’est l’hydrémie préalable ; 1l faut que le malade soit hydrémique, pour que les modifica-

(4) Otto, Beiträge zur Lehre von der Eklampste. Dorpat, 1866. Bidder, Experimentelle Beiträge zur Eklampstefrage (Holst’s Beiträge, II, 4867),

72h ÉCLAMPSIE ET URÉMIE.

tions mécaniques de la circulation puissent provoquer J'exosmose <éreuse ; or, cette hydrémie est constante chez les individus menacés d’urémie, puisque ce sont des sujets affectés de néphrite catarrhale, suite de fièvres graves, ou de mal de Bright chronique, ou bien enfin des femmes en état de gravidité. — La seconde condition n’est pas moins importante, c’est aussi une condition s2ne qua non pour le développement de l’encéphalopathie, comme le prouvent l'observation et l’expérimentation ; ce second élément est une augmentation notable de pression dans le système aortique. Or, cette augmentalion de pression, Traube l’impute exclusivement à l’hypertrophie du cœur, et sur ce point il m'est impossible de me ranger à son opinion ; mon objection est unique, mais elle est irréfutable : si la relation affirmée par Traube était absolue, l’urémie par œdème et anémie du cerveau ne devrait . être vue que chez les individus affectés d'hypertrophie cardiaque ; or, l'observation démontre que dans bon nombre de cas cette coïncidence n’est pas réalisée ; elle manque toujours dans l'urémie engendrée par la stase rénale, par la néphrite catarrhale, et même dans l’urémie liée au mal de Bright proprement dit, elle est loin d’être constante.

En fait, cette partie de 1a question est beaucoup plus complexe, et si les notions un peu compliquées que j'ai à vous exposer vous paraissent moins simples que la théorie primitive de Traube, elles ont en revanche l’avantage d'être plus complètes, et de permettre une interprétation rigoureuse des cas fort nombreux dans lesquels l’hypertrophie du cœur fait défaut. Ce qui est constant, c'est une augmentation notable de pression dans le sys-