VINGT-SEPTIEME LEÇON
ÉCL411P§IE ET URÉMIE
(SUITE
Traitement. — Du traitement de l’urémie dans ses diverses formes. — Traitement de l’encéphalopathie urinaire par œdème aigu du cerveau. — Indications des drastiques. — Leur mode d’action. — Du processus curateur naturel dans cette forme d’urémie. — Observation. — Indications et contre-indications des diurétiques. — Indications et contreindications des émissions sanguines. — Du choix à faire entre les divers agents diurétiques. — Observation. — De l’emploi du chloroforme. — Son mode d’action.
Traitement de l’urémie par intoxication. — Distinction des deux groupes de cas. — Indication des évacuants. — Indication des stimulants. — De la transfusion du sang.
Ce qu’il faut penser du traitement uniforme dans l’encéphalopathie urinaire. — Conclusion.
Messieurs,
C’est surtout au point de vue du diagnostic différentiel des diverses formes d’urémie que j’ai étudié la maladie qui a été le sujet de notre dernière conférence; je ne crois pas vous être moins utile en vous montrant aujourd’hui les rapports qui relient le diagnostic pathogénique à un traitement rationnalisé, dans lequel rien n’est laissé au hasard ou au caprice du moment.
TRAITEMENT
Vous vous rappelez sans doute que l’analyse minutieuse des* phénomènes cliniques présentés par la femme de Sainte-Claire m’a conduit à rattacher son encéphalopathie urémique à un œdème aigu du cerveau, que l’indication thérapeutique était dès lors des plus nettes, que, pour la remplir, j’ai eu recours aux drastiques administrés larga manu à doses excessives et répétées, et que le succès a été aussi rapide que complet, témoignant ainsi et de la justesse du diagnostic et de l’exactitude de F indication qui en avait été déduite. Comment agissent les drastiques dans les cas de ce genre ? Yoilà le premier point que je me propose d’examiner ; il ne convient jamais de se borner à constater l’efficacité d’un remède, c’est beaucoup sans doute, mais ce n’est point assez ; il faut en outre chercher à se rendre compte du mode de cette action et des opérations intermédiaires par lesquelles le résultat final est obtenu ; c’est alors seulement que vous êtes en pleine possession de la médication, et que vous pouvez en saisir avec une pleine certitude les indications et les contre-indications.
Dans le groupe de cas dont il s’agit, l’action des drastiques estfort simple et toute mécanique ; ils provoquent une soustraction de liquide qui est fourni parles réseaux capillaires de l’intestin, et si cette soustraction est abondante, ellefaitnécessairementbaisser la pression d’abord dans les vaisseauxintestinaux, puis, de proche en proche, dans le reste du système vasculaire ; cet abaissement de pression ne peut être compensé que par la rentrée dans les vaisseaux de la sérosité épanchée au dehors, et les œdèmes sont ainsi diminués ou emportés, proportionnellement à la puissance et à la durée de la provocation
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intestinale ; ou, si vous aimez mieux, proportionnellement au degré et à lapersistance de l’abaissement de pression dans les réseaux vasculaires qui subissent directement la spoliation liquide ; en même temps, cela va sans dire, toute exosmose nouvelle estrendue impossible. Ces explications permettent d’exprimer en quelques mots l’action des drastiques ; ils abaissent la pression vasculaire dans un vaste réseau capillaire, provoquent par suite la réendosmose de la sérosité épanchée hors des vaisseaux, et font disparaître ainsi les œdèmes viscéraux ou souscutanés.
Vous pouvez aisément comprendre maintenant pourquoiles doses fortes sont ici d’absolue nécessité ; avec les drastiques, nous n’exerçons d’action directe et immédiate que sur le système porte ; mais les œdèmes que nous voulons combattre dépendent du système vasculaire général. Il faut donc, si nous voulons avoir un effet vraiment utile, que la perturbation mécanique de la petite circulation soit assez énergique et assez durable pour modifier par appel de proche en proche la tension dans le système circulatoire général; si vous restez en deçà du but, l’évacuation séreuse par l’intestin est absolument stérile au point de vue des œdèmes, et vous perdez, pour l’avoir mal appliquée, le bénéfice d’une médication vraiment héroïque. — La diminution de l’œdème est la preuve que l’action des drastiques s’estétendue au degré nécessaire ; mais, en me reportant aux faits que j’ai observés, je puis vous indiquer un signe non moins certain et plus précoce : ce signe, c’est l’augmentation de la sécrétion urinaire. Dans les cas qui nous occupent en ce moment, l’encéphalopathie est toujours précédée, vous vous le
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rappelez, je pense, d’une diminution considérable de la diurèse : or, lorsqu’en pareille circonstance on administre les drastiques à doses suffisantes, on voit, contrairement au rapport inverse qui existe d’ordinaire entre les deux espèces d’évacuations , l’augmentation de la quantité d’urine suivre de près, et marcher de pair avec la diarrhée ; ce phénomène démontre un abaissement notable de tension dans les veines rénales, et prouve, par conséquent, que la sollicitation intestinale fait sentir ses effets au delà du système porte. Je n’ai jamais vu la médication drastique produire des résultats complets et définitifs, lorsque les évacuations intestinales ne sont pas promptement suivies d’ une augmentation persistante de la diurèse ; il y a là un signe pronostique d’une valeur certaine. — En résumé, le traitement de l’encéphalopathie urinaire par œdème aigu du cerveau doit être basé sur l’emploi des drastiques ; mais vous ^obtiendrez rien si vous les donnez à petites doses ; pour arriver à un résultat efficace, il faut véritablement une débâcle, et souvent même une débâcle prolongée ; c’est pour cela que vous m’avez vu chez notre malade donner l’eau-de-vie allemande à la dose tout à fait exceptionnelle de 50 grammes, et y revenir encore les jours suivants.
La préparation dont je me suis servi, et qui est celle que j’emploie habituellement, me paraît mieux que toute autre appropriée à l’indication qu’il s’agit de remplir. Sans nul doute, on pourrait administrer d’autres purgatifs également énergiques, l’aloès et la gomme-gutte par exemple, ou bien le jalap en nature, la scammonée, le calomel ; mais je ne pense pas que l’on obtînt ainsi des résultats aussi satisfaisants ; je me fonde, pour émettre
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cette assertion, sur les caractères des selles provoquées par ces divers agents. Avec l’eau-de-vie allemande à haute dose, la première évacuation, les deux premières au plus, sont constituées par des matières fécales ou fécaloïdes ordinaires, l’intestin est vidé de son contenu ; mais les , selles qui suivent sont purement aqueuses, formées uniquement par de la sérosité claire, légèrement teintée de jaune et presque sans odeur ; voilà la spoliation séreuse utile, et le caractère séreux en est d’autant plus accusé que le nombre des évacuations est plus considérable. Avec les autres purgatifs, les selles qui suivent l’évacuation du contenu de l’intestin restent plus longtemps fécaloïdes,elles sont fortement colorées en jaune et présentent l'aspect d’une purée homogène ; ce n'est que beaucoup plus tard qu’elles prennent l’apparence aqueuse, et souvent même l’effet du médicament arrive à son terme sans que la diarrhée soit devenue séreuse ; il semble que ces purgatifs agissent en provoquant l’hypersécrétion des glandes intestinales plutôt que par exosmose vasculaire. Pour ces motifs, je les crois moins aptes à remplir l’indication toujours fort urgente que nous avons à réaliser.
Est-ce à dire que l’eau-de-vie allemande soit la seule préparation qui détermine dans un aussi court délai la diarrhée séreuse ? Non pas, certes ; on peut obtenir le même résultat avec une non moins grande rapidité, au moyen du tartre stibié à la dose de 30 à 40 centigrammes ; malheureusement, avec cet agent, on n'est jamais sûr de ne pas avoir de vomissements répétés, et dans des conditions où les phénomènes mécaniques de la circulation encéphalique jouent un aussi grand rôle, je n’oserais pourmapart recourir à ce médicament. Lange, je le sais.
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l’a employé avec succès, et n’a point été contrarié dans sa médication par des vomissements, c’est une chance heureuse qu’il convient de constater ; mais dans une situation aussi pleine de périls, je préfère l’eau-de-vie allemande dont l’action, plusieurs fois éprouvée par moi, a l’avantage de n’offrir aucune ambiguïté.
La médication que nous venons d’étudier, messieurs, n’est que l’imitation d’un processus curateur naturel qui n'est pas très-rare ; et c’est à cette circonstance que celte médication est redevable de sa puissante efficacité. Voici ce qu’on observe dans quelques cas : chez des individus menacés d’encéphalopathie urinaire, ou chez lesquels les accidents caractéristiques ont déjà débuté, les phénomènes graves ne se produisent pas ou s’amendent après être apparus, parce qu’il y a eu spontanément d’abondantes évacuations séreuses. Ces cas heureux peuvent être rapportés à deux groupes : tantôt l’anurie plus ou moins complète coïncide avec la conservation ou l’accroissement de la densité de l'urine, et l’encéphalopathie est de même forme que chez notre malade ; tantôt, avec une diminution considérable delà quantité d’urine, il y a un abaissement notable du poids spécifique, et il s’agit alors d’une forme mixte dans laquelle les accidents sont imputables à la rétention simultanée de l’eau et des produits excrémentitiels. Eh bien, dans ces deux circonstances, une irritation intestinale spontanée peut survenir et provoquer une diarrhée séreuse abondante ; et si, par fortune, cet effet est à la fois énergique et prolongé, la spoliation séreuse emporte les œdèmes, souvent même restreint au minimum l’albuminurie préexistante, et le malade qui avait présenté quelques symptômes prémoni-
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toires ou confirmés d'urémie est sauvé de ce danger actuel par cette crise salutaire.
Ce processus curateur naturel n’est pas extrêmement rare, je vous le répète. J’en ai observé un exemple des plus frappants chez un homme d’une trentaine d’années, » pour lequel, il y a de cela quatre ans, je fus mandé à Chalon-sur-Saône. Ce malade avait depuis deux mois des urines fortement albumineuses, ou du moins avait été reconnu depuis deux mois albuminurique ; un peu plus tard était survenu de l’œdème aux paupières, puis aux extrémités inférieures, et quand je le vis, l’anasarque était générale, mais peu considérable. La famille désirait par-dessus tout pouvoir ramener le malade à Paris, et pour seconder ce dessein j’instituai simplement une médication tonique, afin de restaurer les forces du patient affaibli par la maladie et par le traitement, et de le mettre en état de supporter la fatigue du déplacement. Trois semaines après, le voyage put en effet être effectué sans accident, et à l’arrivée de ce monsieur je constatai que l’albuminurie était restée stationnaire, que l’anasarque n’avait pas fait de progrès, et que l’état général avaitréellementbeaucoup gagné. Les choses allaient ainsi depuis quelques jours, et j’avais commencé à donner l’iodure de potassium à hautes doses tout en continuant les toniques, lorsqu’un matin j’observai une augmentation notable de l’anasarque depuis la veille, et un certain engourdissement, une certaine torpeur physique et morale qui n'était pas le moins du monde dans les habitudes du malade ; je songeai dès ce moment à la possibilité d’une attaque d'urémie. Le lendemain la situation était plus nette encore, et partant plus mauvaise ; il n’y
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avait pas seulement de la torpeur, il y avait une céphalalgie intense avec obnubilation momentanée de la vue. En cet état, et au moment où, en me fondant sur la coïncidence des accidents céphaliques avec l’aggravation de Fanasarque, je m’apprêtais à donner une forte dose d’eau-de-vie allemande, survint spontanément une abondante diarrhée qui, dès la troisième selle, présenta le caractère séreux le plus pur; le lendemain, la diarrhée persistait, et elle dura ainsi huit jours pleins ; il n’y avait guère que sept à huit selles par vingt-quatre heures , mais chacune d’elles était d’une abondance véritablement surprenante; elles étaient aqueuses dans le sens le plus rigoureux du mot : c’était de l’eau, rien que de beau qui était ainsi emportée par l’intestin ; aussi ces évacuations copieuses et répétées ne causaient aucune fatigue au malade, qui, dès le sixième jour de cette débâcle providentielle, était totalement délivré de sonhydropisie ; en même temps la diurèse était devenue plus abondante, et l’albumine avait diminué dans une proportion très satisfaisante. Quant aux troubles céphaliques, vingt-quatre heures après le début de la diarrhée il n’en était plus question.
Le malade fut enchanté de ce résultat, qui équivalait à ses yeux à une guérison ; pour moi, tout en étant heureux d’avoir vu disparaître les accidents urémiques, et de constater une amélioration positive, j’étais loin d’être aussi complètement rassuré ; l’urine contenait toujours de l’albumine, et le microscope y révélait, comme parle passé, des cylindres granuleux. Je dus, pour contenir une impatience qui me faisait craindre les plus graves complications, faire connaître à ce monsieur l’état réel des choses, et je m'efforçai de le convaincre de la néces-
JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 44
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sité où il était de se considérer pendant longtemps encore comme un malade. Trois semaines plus tard, il se trouvait si bien, malheureusement, que, malgré toutes mesreprésentations, il se rendit à l’ouverture des courses ; il se refroidit sur le terrain, et en rapporta une pneumonie double qui le tua en trois jours avec la rapidité toute spéciale des pneumonies brightiques. Quoi qu’il en soit de cette déplorable issue, il n’est pas moins vrai que chez cet homme une diarrhée séreuse spontanée a mis fin à une attaque d’urémie déjà commencée, et ce fait justifie ainsi la proposition que j’émettais tout à l’heure, à savoir que dans l’encéphalopathie urinaire la médication par les drastiques est l'imitation d’un processus curateur naturel.
Je vous ai montré que, dans l’urémie par œdème cérébral aigu, l’action des drastiques est au fond entièrement mécanique : ils opèrent par soustraction d’eau ; celaétant, il est clair que l’indication à laquelle ils répondent peut être tout aussi bien remplie par la saignée ; pourvu que vous enleviez une suffisante quantité de sang, vous arrivez au même résultat, la diurèse se rétablit, et les œdèmes sont repris, plus rapidement encore qu'avec les drastiques. Mais par cela même que les saignées ne peuvent être efficaces qu'à la condition d’être copieuses et répétées, cette méthode, vous le concevez, est d’une application beaucoup moins générale que la précédente, et doit être exclusivement réservée pour les individus très robustes, condition bien rare pour peu que l'albuminurie soit ancienne. Chez notre malade de Sainte-Claire, parexemple, il n’y avait pas à songer un instant aux émissions sanguines ; mais je ne puis vous donner à cet égard de règle
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précise ; la question surgit entière en présence de chaque cas nouveau : une pondération attentive et exacte de toutes les données, le tact médical, en un mot, voilà le seul guide qui permet de choisir entre les deux méthodes. — Je rejette absolument un procédé d'émission sanguine qui est fréquemment employé, par pure routine, je le crains fort ; je veux parler des applications de sangues ; de deux choses l’une, en effet : ou vous mettez les sangsues en petit nombre et sans les répéter, et la médication , certainement stérile, n’est qu’un trompe-l’œil ; ou bien, éclairés sur l’indication à remplir, vous appliquez les sangsues en nombre considérable, vous entretenez l’écoulement de sang, vous répétez ensuite l’application sur un autre point ; dans ce cas, vous enlevez autant de sang qu’avec les saignées, et comme celles-ci agissent plus vite, il n’y a pas un motif raisonnable pour leur préférer les émissions locales.
Pour remplir l’indication mécanique fondamentale que présente l’urémie par œdème cérébral, vous avez à votre disposition, Messieurs, une troisième méthode : c’est l’administration des diurétiques. Que vous enleviez de l’eau par l’intestin, ou par les reins, il est bien évident, vousle concevez, qu’à soustraction égale l’effet produit sur les conditions générales de la circulation et sur les œdèmes sera absolument identique ; d’un autre côté, l’observation prouve que l’on peut, dans certains cas, éliminer par la voie des reins une assez grande quantité de liquide pour conjurer les accidents urémiques ; conséquemment pour la forme que nous étudions, le traitement par les diurétiques peut être légitimement mis en parallèle avec le traitement par les drastiques. Quelles doivent
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être en pratique les raisons du choix entre ces deux méthodes ? Voilà ce qu’il importe d’examiner.
Le motif fondamental de la détermination doit être tiré de l’urgence plus ou moins grande des accidents à combattre; les diurétiques agissent moins promptement que les drastiques ; par conséquent, si l’état d’urémie est commencé ou véritablement imminent , il ne peut être question de choix, l’indication des purgatifs se présente seule, elle ne peut être discutée qu’avec celle de la saignée. Si, au contraire, il ne s’agit que des phénomènes prémonitoires del’ urémie, ou, mieux encore, s’il ne s’agit que de prévenir une encéphalopathie dont les conditions du malade démontrent la possibilité dans un délai plus ou moins long, alors l’urgence est moindre, les diurétiques ont le temps d'agir, et vous avez le droit de vous poser la question du choix entre les deux médications.
En pareil cas, je puise les éléments de mon jugement dans lanature et le degré de la lésion rénale qui produit l’albuminurie ; dans les diverses conditions qui peuvent engendrer l’albuminurie et, à sa suite, l’urémie, l’aptitude du rein à répondre à la provocation diurétique est loin d’être la même, et ce serait une véritable faute de thérapeutique que de s’adresser aux diurétiques, dans les cas où la capacité fonctionnelle des reins est directement compromise. Cette éventualité est réalisée dans la néphrite parenchymateuse chronique , dans la dégénérescence amyloïde, et dans la sclérose, c’est-à-dire dans les trois formes du mal de Bright chronique ; et, dans tous ces cas, la résistance du rein à la sollicitation sécrétoire est d’autant plus grande que les lésions sont plus anciennes et plus avancées. Les éléments actifs des organes sont dé-
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truits dans une étendue plus ou moins grande, comment voulez-vous qu’ils sécrètent ?Dans ces conditions, lorsque quelque phénomène me fait soupçonner le développement possible de l’urémie, je ne m’adresse jamais aux diurétiques ; je reconnais qu’ils peuvent réussir si la maladie rénale est encore très voisine de son début; mais, comme les drastiques conviennent également àtoutes les périodes, c’est exclusivement à eux que j’ai recours dans ces circonstances. — Lorsque l'albuminurie, dans le cours de laquelle apparaît la menace d’urémie, est liée à une néphrite parenchymateuse aiguë, à une néphrite catarrhale, soit primitive, soit secondaire, celle de la scarlatine, par exemple, ou bien, enfin, à la stase rénale produite, soit par les altérations du cœur, état que j’ai appelé rein cardiaque, soit par la grossesse dans les derniers mois de la gestation, alors, si vous avez réellement unpeu de temps devant vous, vous pouvez employer les diurétiques ; mais le choix de l’agent est d'une extrême importance, et en ce qui me concerne, je ne me dépars jamais de la règle suivante, dont je crois la justesse absolue : dans la stase cardiaque, je commence par la digitale et j’entretiens ensuite par le lait le premier effet obtenu ; dans toutes les autres conditions que je viens de vous énumérer, je n’emploie pas d’autre diurétique que le lait, afin d’éviter une action irritante, qui serait fort préjudiciable dans les congestions actives et les néphrites aiguës. Parfois cependant, lorsqu’il n’y a plus aucun phénomène aigu, je donne, outre la digitale ou le lait, de l'acétate de potasse ; voici dans quelles circonstances. A mesure que la diurèse augmente, la densité de l’urine diminue, puisque la quantité d’eau est accrue proportionnellement aux autres été-
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ments ; mais, dans quelques cas, la diminution de la densité est telle que l’accroissement de l’eau ne peut^seulen rendre compte, et qu’il faut nécessairement admettre un abaissement absolu et non plus relatif dans la quantité des matériaux excrémentitiels ; on observe alors des densités de 1008 à 1012, avec une quantité d'urine qui est comprise entre 1500 grammes et 2000 grammes ou peu au-dessus ; voilà pour moi l’indication de l’acétate dépotasse, dont l’action diurétique spéciale se manifeste non pas tant par l'augmentation de l'eau, que par l’accroissement des matériaux solides dissous dans l'urine. L’adjonction de ce sel procure un effet diurétique complet qui porte à la fois sur l’eau et sur la dépuration organique ; ainsi est remplie cette indication particulière qui ne doit jamais être négligée, si l’on ne veut pas voir succéder aux accidents produits par la rétention de l’eau les phénomènes plus graves encore qu’engendre la rétention des matériaux excrémentitiels.
Il arrive parfois que les diurétiques, après avoir eu pendant deux ou trois jours un effet très marqué, cessent d’agir, et la quantité d'urine retombe au chiffre qu'elle présentait avant le début de la médication ; si l’indication de la spoliation aqueuse est encore urgente, il ne faut pas s’entêter dans une voie stérile, et il convient de recourir aussitôtaux drastiques qui constituent, en définitive, vous le voyez, la méthode la plus puissante et la plus générale du traitement. Dans aucun cas, cela va sans dire, vous ne donnerez simultanément les purgatifs et les diurétiques, car, en faisant appel à la fois à deux organes d’élimination différents, vous êtes parfaitement certains de n’obtenir d’aucun d’eux une réponse suffisante. — Si je restreins
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ainsi dans d’étroites limites l’emploi dés diurétiques comme moyens de traitement de l’urémie par œdème cérébral, c’est uniquement d’après les résultats de mon expérience, et non point du tout par un exclusivisme de parti pris ; lorsque, en me conformant aux préceptes que je viens de formuler, je trouve nette et précise l’indication de cette méthode, je n’hésite pas à y avoir recours, et, ces jours derniers, j’ai obtenu de la sorte un remarquable succès. L’exposé de ce fait instructif complétera utilement les données précédentes.
Au numéro 16 de la salle Saint-Jérôme, est couché encore aujourd’hui un homme de soixante-trois ans, de constitution vigoureuse, et dont l’apparence extérieure est loin de révéler l’âge ; il nous est arrivé, le 1er janvier dernier, avec une anasarque généralisée, qui avait commencé à se développer à la fin de novembre, alors qu’il était retenu sur les pontons. L’œdème avait débuté par les membres inférieurs, puis avait envahi graduellement le tronc et la face : cet homme n^a jamais eu de battements de cœur ni de douleurs de reins ; il n’a pas de rhumatisme dans ses antécédents, et prétend ne pas être adonné aux excès alcooliques ; mais, sur ce point, je suis resté dans un doute absolu, car je trouvais chez cet individu une athéromasie étendue à toutes les parties du système artériel accessibles à l’examen, et des signes certains d’endocardite de même nature, savoir un souffle rude au premier temps et à la pointe, et un souffle également systolique, mais un peu moins fort, au niveau de l’orifice aortique. On entendait quelques râles humides dans les deux côtés de la poitrine ; le foie était peu volumineux; mais l’urine, très haute en couleur, extrême-
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ment acide, était chargée d’albumine, et présentait un sédiment complexe composé d’urates pour la plus grande partie, de globules sanguins, de cylindres épithéliaux et d’épithélium libre. La quantité rendue dans les premières vingt-quatre heures du séjour à l’hôpital était de 1000 et quelques grammes; la densité de 1022. Le diagnostic était évident ; il s’agissait d’une maladie du système cardio-artériel ayant donné lieu à delà stase rénale, au rein cardiaque en un mot, etl’anasarque très développée, surtout au visage, dépendait à la fois et de l’état du cœur et de l’altération des reins. Les qualités particulières de l’urine permettaient d’ailleurs de prévoir que la quantité irait toujours diminuant, et pourrait, un moment ou l’autre, atteindre ces chiffres inférieurs qui, au point de vue des effets produits sur l’organisme, sont assimilables à l’anurie. Toutefois, il n’y avait à ce moment aucun symptôme prémonitoire del’urémie, nous avions évidemment, même en mettant les choses au pis, du temps devant nous, et je me décidai à intervenir au moyen des diurétiques; la lésion rénale était liée à une affection du cœur ; la diminution de l’urine, la présence de l’albumine, étaient le résultat de l’abaissement de la tension artérielle et de la stase veineuse , l’indication de la digitale était aussi précise que possible. Je fis faire une infusion de 60 centigrammes de feuilles pulvérisées dans 20 grammes d’eau, et comme cet homme était amaigri, affaibli par la maladie et par un séjour sur les pontons, je fis ajouter cette infusion à une potion cordiale, ainsi que je vous l’ai expliqué dans une précédente occasion. Cette médication fut commencée le 2 janvier.
L’opportunité en était telle que. l’effet me surprit moi-
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même par sa rapidité. Dès le lendemain, nous avions 2400 grammes d’urine avec une densité de 1012 ; l’acidité était moindre, et les sédiments, de même nature du reste, étaient moins abondants. Yingt-quatre heures plus tard, le 4 janvier au matin, la quantité d'urine était représentée par 3300 grammes, densité 1012 ; le jour suivant, il n’y avait plus de sang dans l’urine, à peine de sédiments, l’acidité était normale-, l’albumine diminuée, la quantité était de 2900 grammes, densité 1011; l’anasarque présentait une diminution sensible ; les battements du cœur étaient plus réguliers et surtout plus énergiques. L’organisme avait admirablement répondu à la sollicitation thérapeutique , le résultat dépassait mon attente. Mais, pour que ce résultat fut complet et devînt pour le malade autre chose qu’une amélioration temporaire, il fallait que, sous l’influence de la médication, la diurèse persistât un certain temps, non pas dans ces chiffres excessifs, mais dans une proportion supérieure àla normale. Je l’espérais, mais, instruit par l’expérience, je n’affirmai rien, car j’ai vu plusieurs fois déjà, dans des circonstances semblables, la première impulsion diurétique être suivie d’une inertie qui ramène bientôt les choses à leur état primitif. Je devais, en cette occasion, constater une fois de plus ce fait pratique important.
Durant les trois jours suivants, 6, 7 et 8 janvier, la diurèse s’est maintenue entre 1500 et 1700 grammes, avec une densité de 1013 et 1014 ; l’état du malade était satisfaisant, l’œdème n’avait pas subi de nouvelle diminution, l’albumine était en moindre quantité. Le 9, bien que la médication eût été continuée, nous n’avons que 950 grammes d’urine à 1018 ; cette densité démontre, remar-
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quez-le, que la composition de l’urine est sensiblement normale, et que c’est exclusivement l'élimination de l’eau qui est insuffisante. Le lendemain 10, la situation est décidément mauvaise ; le malade n’a uriné qu’en allant à la selle, et le liquide n’a pu être recueilli ; il se plaint d’avoir passé la nuit sous le coup d’une agitation pénible, il accuse une céphalalgie intense, de la gêne de la respiration, dont l'examen de la poitrine ne rend pas compte, car il ne montre que les quelques râles constatés au début; enfin, il y a un malaise indéfinissable. C’en était plus qu’assezpour faire craindre l'urémie ; cependant je ne voulais pas abandonner trop précipitamment une médication qui avait de prime abord donné de si bons résultats, j’accrus la dose de digitale à 80 centigrammes, et comme je n’avais pas la possibilité de me renseigner sur la densité, c’està-dire sur la composition de l’urine, puisque je n’en avais pas ce jour-là, je fis prendre en outre, dans les vingtquatre heures, un litre d’infusion de genièvre additionné de 8 grammes d’acétate de potasse, afin de favoriser l’élimination des matériaux urinaires aussi bien que celle de l’eau.
Le 11, l’état n’est pas modifié quant à la diurèse, mais il est aggravé quant aux symptômes prémonitoires de l’urémie, car, avec les phénomènes de la veille, il y a de plus de l’engourdissement et de la stupeur. Ces symptômes fort significatifs ne m’ont pas décidé cependant à changer la médication, et je dois vous faire connaître le motif de mon insistance ; la céphalalgie et le malaise général appartiennent à toutes les formes d’urémie, mais la stupeur au début est propre à l’urémie lente; je savais . j donc, dès ce moment, que le malade était sous le coup
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de cette variété particulière, et, partant, je savais que j’avais encore assez de temps à ma disposition pour pouvoir raisonnablement espérer en l’effet du traitement. — Le 12, la situation est semblable, cependant la somnolence est plus prononcée ; le 13, l’urine peut être recueillie, il y en a 525 grammes; le malade n’est ni plus ni moins engourdi, la céphalalgie et l’oppression persistent ; ily aeu depuis laveille trois selles semi-liquides ; je supprime, en conséquence, le genièvre et l’acétate de potasse, de peur d’exercer sur l’intestin une action qui entraverait celle de la digitale ; le 14, l’état général est le même, il n’y a aucune aggravation dans les phénomènes encéphaliques, mais nous n’avons que 250 grammes d’urine à 1018 ; il n’y a pas eu de selles.
Le lendemain 15, j’ai la satisfaction de voir ma persévérance couronnée de succès ; la diurèse est de 2600 grammes à 1013; le 16, elleest de 2100 grammes à 1014, et ce jour-là le malade, qui déjà la veille avait présenté un peu moins de stupeur, était complètement réveillé, il n’avait plus de douleur de tête, plus de gêne respiratoire, il était revenu à son état du 9 janvier ; l’urémie, déjà caractérisée par un ensemble de signes certains, était conjurée, et le résultat était exclusivement dû à la médication diurétique, le choix de l’agent diurétique ayant été déterminé par l’état de l’appareil circulatoire et par la nature de l’altération rénale. N’oubliez pas, je vous prie, que ma persistance dans la médication n’était justifiée que par la forme de l’urémie qui était lente, et qu’en tout autre cas c’eût été un devoir d’abandonner les diurétiques le H janvier , pour recourir aux drastiques à hautes doses.
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Si notre malade était, dès le 16 janvier, délivré du danger d’urémie, il n'était point guéri pour cela, et les phases ultérieures de son histoire ne sont pas moins intéressantes. Jusqu’au 23 du même mois, nous constatons une amélioration persistante, bien que la digitale eût été, à partir du 17, réduite à 30 centigrammes par jour ; la diurèse se maintenait entre 1200 et 1500 grammes, avec une densité oscillant de 1012 à 1016 ; dans cet intervalle vous verrez, en examinant le tableau ci-joint (voy. plus bas), deux jours, le 17 et le 21, où l’urine n’a été que de 500 et de 600 grammes; mais cet abaissement n’est qu’apparent, et tient à ce que le malade, ces deux jours-là, a oublié de recueillir la totalité du liquide. Pendant ce temps l’albumine a diminué dans une proportion notable; en nous reportant à la quantité du début, nous pouvions dire qu’il n’y en avait que des traces ; de plus, l’urine était limpide, sans sédiments, tout allait au mieux de ce côté ; le symptôme le moins satisfaisant était l’œdème qui restait tout à fait stationnaire. C’est de là qu’allaient surgir les phénomènes qui devaient ramener toutes nos inquiétudes. Le 22, l’œdème des membres inférieurs est accru, et la quantité d’albumine contenue dans l’urine est plus que double de ce qu’elle était la veille ; le lendemain l’augmentation de l’hydropisie est générale, le 24 elle a fait de nouveaux progrès, l’œdème a envahi le scrotum et la verge, et nous n’avons que 300 grammes d’urine à 1015 ; il est vrai que les gens de service nous signalent la perte d’une certaine quantité, mais elle n’est certainement pas suffisante pour constituer avec les 300 grammes recueillis un total satisfaisant ; car depuis la veille au soir le malade est retombé dans un état soporeux au moins
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aussi profond que celui qui a caractérisé la première attaque d’urémie, et par cela même que celle-ci est la seconde, le danger, vous le concevez, est beaucoup plus prochain.
Je n’avais plus pour le coup le choix des moyens, et je donne immédiatement^ grammes d’eau-de-vie allemande et autant de sirop de nerprun dans du café noir ; une diarrhée séreuse abondante s’établit, elle continue lelendemain 25, et le 26 j’observe le signe pronostique favorable que je vous ai fait connaître, la diurèse augmente malgré l’abondance des évacuations alvines ; le 25, en effet, nous avons 250 grammes d’urine à 1018, le 26 il y en a 700 à 1015, le 27 nous retombons à 450 à 1015 ; mais à dater de ce moment, et pendant plusieurs jours, il a été impossible d’évaluer même approximativement la quantité d’urine ; tandis que l’hydropisie allait diminuant partout, l’œdème augmentait par déclivité dans le scrotum et le prépuce, à ce point que le malade ne pouvait uriner dans un vase quelconque, il était contraint de laisser aller son urine dans des alèzes dont je l’avais fait entourer. Mais nous avions vraiment le droit de conclure par induction à une diurèse convenable, car à partir du 26 les signes d’urémie ont entièrement disparu, et le 29, alors qu’une tentative de mensuration n’accusait que 400 grammes d’urine à 1013, l’état du malade était aussi satisfaisant que possible, du moins en ce qui concerne l’encéphalopathie ; quant à l’albuminurie, elle restait plus abondante que dans l’intervalle des deux attaques d’urémie.
Rassuré une fois encore contre les accidents cérébraux, je mq suis empressé de mettre le temps à profit pour agir plus efficacement sur le complexus morbide lui-même.
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De quel côté devais-je diriger mes efforts? Le fonctionnement du cœur était parfaitement régulier, il y avait toujours les deux souffles, mais je ne pouvais rien sur les rugosités de l’endocarde, pas plus que sur l’athéromasie artérielle ; du reste je ne pense pas que l’état du cœur ait icilagravitédeslésionsvalvulairesproprement dites; pour l’orifice aortique notamment, je suis certain que le souffle exprime simplement un état rugueux de la paroi vasculaire, et non point un rétrécissement de l’orifice ; je suis également convaincu que cette altération du système artériel n’aurait pas déterminé les accidents graves que nous avons observés, si le malade n’avait passé les derniers mois de 1871 sur les pontons, où il a été exposé à l’action continuelle du froid et de l’humidité. Quoi qu’il en soit, je ne pouvais rien de plus de ce côté, le cœur fonctionnait aussi régulièrement que s’il eût été complètement normal ; ce qui dominait la situation, c’était le catarrhe rénal persistant qui avait été provoqué par la gêne de la circulation, par la stase dans les reins, et qui aujourd’hui existait pour son compte, si je puis ainsi dire, survivant à la cause qui l’avait engendré, et pouvant d’un jour à l’autre replacer le patient sous le coup des accidents urémiques. Yoilà l’état qu’il fallait amender, et on pouvait le tenter avec d’autant plus de confiance, qu’en raison de son origine ce catarrhe rénal était plus que tout autre justiciable de la thérapeutique.
En conséquence, le 30 janvier, j’ai soumis ce malade au régime lacté que j’appelle complet et exclusif ; les médicaments et les aliments ordinaires ont été totalement supprimés, il a pris 3 litres de lait par jour, savoir deux en nature, et un sous forme de potages additionnés
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de farine, de vermicelle ou de semoule. Les choses ont marché dès ce moment avecune régularité non interrompue vers la guérison. Du 31 janvier au 4 février, il fut impossible de doser la quantité de F urine, vu la persistance de l’œdème des parties génitales ; le 2 pourtant, il commença à diminuer, et le 4 au matin le malade put uriner dans les bocaux, de sorte que le 5, à la même heure, nous avons pu connaître avec exactitude la diurèse de vingt-quatre heures; elle était de 2500 grammes avec une densité de 1010 ; l’albumine était considérablement diminuée, mais l’observation ultérieure seulepouvaitnous apprendre si c’était là un simple effet de dilution, ou une diminution réelle. Ce chiffre de 2500 s'est maintenu pendant plusieurs jours ; le 9, il y eut 3500 grammes d’urine à 1008, et le 10, 3000 à 1009 ; après cela la diurèse s’est abaissée à2000, et a gardé sensiblement la même proportion jusqu’à la fin du mois (voy. le tableau plus bas). Il est bon de remarquer que la densité n'a pas diminué d’une manière proportionnelle à l'augmentation quantitative de l’urine, ce qui prouve que nous n’avions pas seulement une simple diurèse aqueuse, et que le liquide éliminé conservaitles caractères et la signification de l’urine véritable. — Le 15 février, sans rien changer au régime lacté, j’ai permis au malade un peu de pain ; le 25, je l’ai mis au régime mixte, deux litres de lait par jour, de la viande et du vin aux deuxrepas principaux. Quant au résultat, le voici : à partir du 11 février il n’y eut plus vestige d’œdème, et l’albumine, qui dès le 7 avait présenté une diminution réelle, disparut complètement du 18 au 20. Le 1er mars, la quantité de lait a été réduite à un litre en vingt-quatre heures, le 5 il a été supprimé, et
Kl . ' ■ ■ .
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le régime commun a été repris en totalité ; la diurèse est retombée alors aux moyennes normales, mais aucun accident n’est survenu, et l’albuminurie ne s’est point reproduite ; la guérison fut complète et définitive.
Je n'ai pas besoin d’insister, je pense, pour faire ressortir l’intérêt de ce fait remarquable ; il vous permet de saisir l’indication et le mode d’action des diurétiques dans le traitement de l’encéphalopathie urinaire, il vous donne une nouvelle preuve de l’efficacité des drastiques contre les mêmes accidents, il vous fait connaître les nuances cliniques qui doivent déterminer le choix entre les deux méthodes, enfin, au point de vue de l’affection rénale, il vous présente un merveilleux exemple de la puissance du régime lacté. Je dois cependant, quoique je me propose de revenir bientôt sur ce sujet, vous mettre en garde contre une illusion qui vous préparerait de cruelles déceptions ; la médication par le lait n’a point une semblable efficacité dans toutes les altérations rénales à albuminurie : dans les néphrites catarrhales de tout ordre, à frigore , par lésion cardiaque , par suite de scarlatine, de typhus, etc., dans la période aiguë de la néphrite parenchymateuse, cette médication bien conduite donne des guérisons complètes et durables; mais dans la néphrite parenchymateuse chronique avancée , dans la dégénérescence amyloïde, dans la sclérose des reins, vous ne devez rien attendre de pareil ; vous procurerez au malade un soulagement plus grand qu’avec aucune autre médication, vous augmenterez la quantité de l’urine, vous diminuerez l’albuminurie et restreindrez Thydropisie; mais une guérison véritable, c’est-à-dire
permanente, vous ne l’obtiendrez jamais ; je n’ai vu du moins, et je ne connais aucun fait qui m'autorise à atténuer ce jugement.
Avant de passer outre, je tiens à vous présenter le tableau où sont consignés jour par jour les résultats de l’observation de notre malade en ce qui concerne la sécrétion urinaire ; vous suivrez ainsi dans leur ensemble les oscillations remarquables de la diurèse et leurs rapports avec les accidents urémiques, et vous pourrez saisir avec plus de précision encore les effets respectifs des médications.
DATES. QUANTITÉ D’URINE DENSITÉ. OBSERVATIONS
en
centimètres cubes.
Janvier 2
Début de la médication par la digitale.
10 L’urine n’a pu Gêne de la respiration. — Céphalal-
être recueillie. gie. — Malaise général. — Stupeur.
12 Continuation de la digitale à 0,80 cen-
tigrammes. — Un litre d’infusion de genièvre avec 8 grammes d’acétate de potasse.
