GENÈSE DE L’ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE

une albuminurie secondaire, c’est-à-dire une albuminurie qui ne se développe qu’après les premiers accès convulsifs, et que cette albuminurie peut être accompagnée de la présence de cylindres fibrineux dans l’urine ; Hicks a qualifié ce phénomène consécutif de néphrite à cylindres. Si donc on ne constate l’albuminurie que lorsque la malade a déjà eu des accès, et si, d’autre part, on manque de renseignements précis sur l’état antérieur de la sécrétion urinaire, on n’est point en droit de considérer l’albuminurie comme le fait primitif, et d’établir un rapport de cause à effet entre ce symptôme et l’éclampsie.

En résumé, toutes les femmes enceintes albuminuriques ne deviennent pas éclamptiques, toutes les éclamptiques ne sont pas albuminuriques ; donc toute théorie qui établit un rapport constant et nécessaire entre l’albuminurie et l’éclampsie est une théorie fausse.

Tels sont, Messieurs, les enseignementsfournisparles faits interrogés dans leur ensemble ; avec ces enseignements pour point de départ, nous pouvons, si je ne m’abuse, arriver à quelques conclusions rigoureuses touchant la genèse de l’éclampsie puerpérale. Et d’abord l’analyse que nous venons de faire démontre que l’on ne doit pas établir de synonymie entre les expressions éclampsie puerpérale d’une part, encéphalopathie urinaire ou urémie d’autre part ; cette dernière qualification ne comprenant qu’un seul ordre de faits, la première en embrassant deux groupes bien distincts. Il y a une éclampsie qui est précédée de troubles plus ou moins graves dans l’uropoïèse, celle-là est de tous points semblable à l’encéphalopathie urinaire commune non puerpérale, et, pour rappeler brièvement ce rapport, nous la désignerons

ÉCLAMPSIE ET URÉMIE

sous le nom d’ éclampsie urémique ; — en outre, il y a une éclampsie qui est plus rare que la précédente de beaucoup, et qui n’est précédée d’aucun désordre dans la fonction uropoïétique, nous l’appellerons par opposition

éclampsie non urémique.

La genèse de Y éclampsie urémique ne peut nous offrir aucune difficulté ; pour celle- là nous sommes placés absolument sur le même terrain que pour l’urémie non puerpérale, et la question pathogénique comporte les mêmes solutions; c’est-à-dire que, dans quelques cas, il s’agitd’une intoxication de la forme toxique de l’urémie, ainsi que le prouvent les analyses de Braun et d’Oppolzer, et celle plus récente de Spiegelberg 1 ; tandis que, le plus fréquemment, c’est Y encéphalopathie par œdème et anémie du cerveau qui est en cause ; les autopsies déjà citées de Rosenstein et de Hecker se rapportent précisément à cette forme.

Toute réserve faite du diagnostic basé sur l'analyse complète du sang et de l’urine, la forme toxique ne peut être admise que dans les cas où les altérations rénales préalables sont assez avancées pour justifier l'idée d’une modification persistante dans la composition de l’urine, modification qui est appréciable d’ailleurs parle densimètre, comme je vous l’ai longuement expliqué. Ces obligations suffisent pour établir la rareté relative de cette forme, car même chez les femmes qui sont albuminuriques avant d’être éclamptiques, il est tout à fait exceptionnel que l’altération des reins, jugée par l’examen microsco-

1. Spiegelberg, Ein Beitrag zur Lehrc von dar Eclampsie. Ammoniak im Blute ( Archiv . fur Gynakologie 1870).

GENÈSE DE l’ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE.

pique de l’urine, présente le degré nécessaire pour une intoxication ammoniémique ou créatinémique.

La forme œdémateuse , en revanche, trouve réalisées et présentes toutes les conditions nécessaires à son développement dès le sixième ouïe septième mois de la gestation ; et ces conditions vont s’accentuant de jour en jour jusqu’au moment du travail où elles acquièrent leur maximum de puissance. L’hydrémie est constante du fait de la grossesse et du fait de l’albuminurie; la compression du segment inférieur de l’aorte et des branches qui en partent n’est pas moins constante, et elle a pour conséquence nécessaire une augmentation de la tension intravasculaire dans le reste du système aortique ; cet accroissement de tension atteint son plus haut degré pendant les efforts du travail, qui en concentrent plus particulièrement les effets sur l’encéphale ; de là la fréquence plus grande de l’éclampsie dans la période des douleurs expulsives. Vous le voyez, les conditions dyscrasiques et mécaniques qui engendrent l’encéphalopathie sont plus complètement, plus sûrement réalisées ici que dans toute autre circonstance, et cette conception pathogénique des accidents, qui est la seule rationnelle pour tous les cas d’éclampsie urémique que les caractères de l’urine ne permettent pas de rattacher à l’intoxication, est plus justifiée encore, s’il est possible, que dans l'urémie non puerpérale. Aussi Rosenstein, qui a le mérite d’avoir le premier appliqué la théorie de Traube à l’éclampsie puerpérale, a-t-il promptement rallié la majorité des observateurs; il a seulement commis, selon moi, une erreur par excès, en niant complètement la forme toxique, qui a pour elle d’irréfutables analyses.

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 47

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Si la pression abdomino-pelvienne a sur le développement de l’éclampsie l’influence pathogénique que nous lui avons attribuée, il doit y avoir un rapport direct entre la fréquence des accidents cérébraux et l’étroitesse du bassin ; or l’observation justifie cette présomption, et les faits consignés dans le remarquable travail de Staude sont de nature à dissiper tous les doutes. Etudiant comparativement les dimensions du bassin de la mère et de la tête fœtale chez trente femmes éclamptiques, et chez dix femmes qui, quoique atteintes de néphrite avec albuminurie, n’ont pas eu d’éclampsie, Staude constate que chez ces dix dernières les dimensions du bassin sont sans exception plus grandes que chez les trente delà première série, tandis que les diamètres delatête fœtale sont, également sans exception, plus petits que chez les trente éclamptiques. L’importance de ces conditions mécaniques est telle qu’elle l’emporte sur l’influence prédisposante issue de l’état des reins ; les dix femmes à bassin large qui n’ont pas eu d'éclampsie avaient toutes de l’albuminurie, tandis que sur les trente femmes à bassin petit qui ont eu de l’éclampsie, un certain nombre n’avaient pas d’albuminurie. Ces résultats équivalent à une démonstration directe de la théorie de Rosenstein, et Staude n’a pas manqué d’en faire ressortir toute la valeur à ce point de vue h

Cette conception pathogénique, qui fait admirablement comprendre la fréquence infiniment prépondérante de l’éclampsie chez les primipares, rend un compte non moins satisfaisant de certains faits que Y on aurait grand’-

1. Staude, TIéber die Beziehungen des engen Bechcns zur Eclampsie . Berlin, 1869.

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peine à expliquer d’après les théories anciennes. Hecker, par exemple, a rapporté deux cas d’éclampsie survenue chez des femmes albuminuriques plusieurs jours avant l'accouchement; des saignées abondantes(jusqu’à 1 8 onces dans l’un des cas) et des purgatifs ont triomphé des accidents cérébraux, et lors de l’accouchement ils ne se sont pas reproduits h II est clair que la spoliation considérable de liquide résultant des saignées et des évacuations alvines a prévenu les effets de la compression pelvienne au moment du travail, et a empêché de la sorte la reproduction de l’œdème cérébral.

J'arrive maintenant à X éclampsie non urémique , c’està-dire, je vous le rappelle, à cette éclampsie qui survient chez des femmes qui ne sont pas préalablement albuminuriques. Il est indispensable de distinguer ici deux groupes de cas, suivant que l’éclampsie apparaît dans les deux derniers mois de la grossesse ou pendant le travail, et suivant qu'elle éclate dans les sept premiers mois de la gestation ou après la délivrance. Dans le premier groupe défaits, il importe fort peu qu’il n’y ait pas d’albuminurie, la genèse des accidents est la même que dans l’éclampsie urémique par œdème cérébral ; les conditions mécaniques et hydrémiques existent identiques, et l’absence de l'albuminurie ne peut en annihiler les effets ; nous avons ici un remarquable exemple de cette encéphalopathie indépendante de l’uropoïèse, dont je vous ai à plusieurs reprises signalé et l’existence et l’interprétation selon la théorie nouvelle.

Dans le second groupe de faits, l’éclampsie est trop pré-