Jaccoud, Les paraplégies et V ataxie. Paris
centre de la coordination motrice qu’il n'y a de centre de la parole. Que le corps strié puisse prendre part à la production des phénomènes choréiques, c'est un fait certain; mais qu’il en soit le centre exclusif, c’est une erreur palpable. Je l’ai dit, et je le redirai à satiété, les appareils anatomiques qui assurent la coordination motrice sont échelonnés dans toute la hauteur de l’axe cérébro-spinal, et il n’y a pas plus déraison pour limiter cette fonction à la moelle que pour la restreindre aux organes supérieurs.
L’observation clinique, de son côté, démontre clairement que ces appareils coordinateurs, qui sont aussi nombreux que les régions musculaires elles-mêmes, ne sont pas toujours intéressés dans la même étendue, et il conviendrait pourtant de s’incliner devant les faits : dans certains cas de chorée, le désordre est limité aux membres, dansd’autres il occupe aussi les muscles de la face, ailleurs il gagne les muscles de l’œil, ceux du larynx ; comment prétendre que le siège pathogénique des phénomènes est le même dans toutes ces circonstances, à moins de méconnaître ce principe fondamental, cet axiome qui établit un rapport adéquat entre les symptômes et leur siège organique ? Il est bien certain que la localisation varie suivant la diffusion des phénomènes ; dans le premiercas supposé, les appareils coordinateurs de la moelle cervico-lombaire sontseuls intéressés ; dans le second cas, Je centre bulbaire de l’innervation faciale est également touché ; dans les autres, enfin, le désordre s’étend plus loin encore, de manière àporteret sur les nerfs moteurs issus du bulbe et sur le nerf oculaire émergeant du pédoncule cérébral. C’est seulement dans ces chorées
DE L’EMBOLISME CAPILLAIRE.
générales qu’on est fondé à localiser le point de départ des accidents dans le corps strié, ganglion moteur central. Parfois même l’ataxie s’étend plus loin encore, et dans les chorées graves avec troubles intellectuels, délire, accès de manie, il est bien certain que la couche corticale des hémisphères est, elle aussi, intéressée ; il ne viendra pourtant à l’esprit de personne, je suppose, d’en faire le siège exclusif de la chorée. Ne l'oubliez jamais, Messieurs, c’est d’après la diffusion des symptômes que vous devez en rechercher les centres pathogéniques, et la mobilité dans l’un de ces deux éléments étroitement corrélatifs implique nécessairement dans l'autre une variation parallèle.
Pour le cas où la chorée tient réellement à des lésions du corps strié, bien et dûment constatées à l’autopsie, une question se présente, et j’ai d’autant plus à cœur de vous la signaler, quelle n’a point été indiquée par les partisans de la théorie de Broadbent. Comment agissent ces lésions du corps strié pour produire l’ataxie choréique ? agissent-elles directement entant qu’intéressant un ganglion central, dernière et dominante étape des appareils coordinateurs? ou bien agissent-elles par une influence à distance, par une irritation propagée à l’axe bulbospinal ? Rien ne prouve en effet que les systèmes coordinateurs se prolongent au delà de la protubérance. Eh bien, Messieurs, la seconde interprétation est la plus vraisemblable, ou du moins je puis citer en sa faveur un fait qui me paraît très probant : un vieillard de soixantetreize ans, dontl’observation a été rapportée par Magnan, fut pris d’une hémichorée droite ; à l’autopsie, on trouva un foyer hémorrhagique dans le pédoncule cérébral
gauche, à son insertion sur la couche optique1. Or, le pédoncule cérébral n’est point un ganglion moteur, encore moins un organe de coordination, et il est clair que, dans ce cas, la lésion pédonculaire a agi par irritation à distance sur les systèmes coordinateurs de la moitié droite de l’axe bulbo-spinal. Il n’est donc nullement déplacé, vous le voyez, de se demander si tel ne serait pas aussi le mode pathogénique des lésions du corps strié.
En résumé, Messieurs, le rapport de la chorée avec le rhumatisme considéré comme diathèse est problématique ; — le rapport de la chorée avec le rhumatisme envisagé comme maladie articulaire pure est infiniment moins fréquent qu’on 11e l’a cru jusqu’ici; — l’influence pathogénique attribuée à la maladie rhumatismale doit être reportée aux lésions du cœur, notamment à celles de l’endocarde ; — dans les cas où ces lésions existent, elles peuvent agir par le mécanisme de l’embolie capillaire pour donner lieu à la chorée ; — il est impossible d’ériger cette possibilité en fait constant; — il est impossible de considérer les altérations cardiaques comme la cause unique de la chorée; — les causes morales, les causes somatiques, directes ou réflexes, conservent une place importante dans l’étiologie de cette névrose ; — le siège organique de la chorée ne peut être localisé dans le corps strié, il occupe les appareils coordinateurs échelonnés dans l’axe bulbo-spinal, et ces appareils sont intéressés dans une étendue variable, toujours exactement
1. Magnan, Hémichorèe droite de date récente chez un vieillard de soixante-treize ans (Gaz. méd. Paris , 1670).
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proportionnelle à la distribution des symptômes à la périphérie.
Telles sont les conclusions que dicte une étude vraiment complète des faits ; mais si les données nouvelles touchant les embolies capillaires ne permettent pas une théorie générale de la chorée, elles apportent, selon moi, un enseignement d’une bien autre importance : les quelques cas favorables à la théorie démontrent que des embolies multiples, mais très peu considérables, ne provoquent ni ictus apoplectique, ni paralysie, et il y a là de quoi modifier toute l’histoire clinique de l’embolie cérébrale ; il convient tout au moins dès maintenant de ne plus admettre un rapport indissoluble entre l’obstruction embolique d’une part, l’attaque d’apoplexie et l’hémiplégie d’autre part ; ce processus , comme tous les autres, est passible des modifications nées du degré de la lésion, et, de même que des embolies assez fines pour mériter la qualification de capillaires, ne produisent que des désordres de coordination, de même il est vraisemblable que des embolies un peu plus grossières, intermédiaires en quelque sorte entre les précédentes et les formes volumineuses communes , ne doivent produire que des paralysies partielles et incomplètes, sans ictus, sans apoplexie. Cette conséquence des études nouvelles dont la chorée a été l’objet, est signalée ici pour la première fois, mais elle est, à mon sens, le résultat le plus utile qui puisse en être dégagé.
Avant de nous séparer, je désire vous entretenir quelques instants de certains désordres de motilité que l’on a eu tort de rapprocher de la chorée, bien qu’ils ne
présentent avec elle aucune analogie, même éloignée. J’ai divisé ces désordres en deux groupes, suivant que le phénomène anormal involontaire est constitué par un mouvement d'ensemble, par une locomotion du malade, ou simplement par le mouvement régulier et rhythmique d’une partie limitée, sans déplacement du corps en totalité. Abandonnant la désignation de crampes statiques, proposée par Romberg , j’ai nommé les désordres du premier groupe impulsions locomotrices systématisées, j’ai appelé les autres spasmes rhythmiques. *.
Les impulsions locomotrices systématisées reviennent par attaques plus ou moins fréquentes, dans l’intervalle desquelles le malade est parfaitement maître de ses mouvements ; chez un même individu, l’impulsion a toujours lieu dansle même sens, mais il faut admettre à cet égard deux variétés tout à fait distinctes : tantôt, en effet, les impulsions sont rectilignes, elles portent le sujet en avant, en arrière, plus rarement à droite ou à gauche ; bref, elles se font suivant l’axe antéro-postérieur, ou suivant l’axe latéral ; — tantôt, au contraire, les impulsions sontirrégulières, ce sont des sauts instantanés, des mouvements de rotation plus ou moins rapides. Or, les impulsions rectilignes ou selon l’axe, qui peuvent être reproduites expérimentalement par la section ou l’irritation de certaines portions de l’encéphale, sont liées à des lésions du cerveau, et l’on constate, dans l’intervalle des accès de locomotion, d’autres symptômes en rapport avec la maladie encéphalique. — Les impulsions saltatoir es et rotatoires constituent, dans l’immense majorité des cas,
