ONZIEME LEÇON

TUBERCULOSE. - PHTHISIES PULMONAIRES.

(SUITE

Suite de l’exposé historique. — Doctrine unitaire de Laenneo. — Il crée la synonymie des expressions tubercules du poumon et phthisie pulmonaire. — Il prend l’état stéatomateux (caséeux) comme le caractère pathognomonique du tubercule. — Conséquences de cette pétition de •principe. — Influence de cette doctrine sur l’interprétation des rapports entre la scrofule et la tuberculisation — Autenrieth, — Schônlein, — Lebert.

Doctrine dualiste de Graves, — Addison, — Turnbull. — Travaux de Keinhardt. — Substitution de la lésion pneumonique à l’infiltration tuberculeuse de Laennec. — Œuvre de Virchow. — Etat actuel de la question.

Messieurs,

Après les développements que je vous ai présentés touchantles premiers travaux sur la phthisiepulmonaire, il est fort aisé de préciser et d’apprécier l’influence de Laennec; il suffit pour cela de quelques brèves propositions. Laennec maintient la diathèse tuberculeuse de Bayle ; — il continue à rapporter au tubercule la dégénération non enkystée de Bayle (infiltration scrofuleuse de Baillie), à laquelle il donne un nom nouveau, celui

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d’infiltration grise ou jaune ; — de même que Bayle, il maintient le caractère caséeux comme signe pathognomonique du tubercule ; — mais, à l’inverse de Bayle, il réunit la granulation au tubercule. Qu’arrive-t-il alors? cela se peut pressentir : les granulations sont attribuées au tubercule, les matières opaques jaunes ou blanches, caséeuses en un mot, sont attribuées au tubercule ; dès lors Laennec, contrairement à Bailli e et à Yetter, n'a plu s qu’une seule lésion qui corresponde à l’état clinique appelé phthisie ; les différences d’aspect des altérations pulmonaires tiennent simplement aux diverses étapes de révolution d’un produit toujours le même ; conséquemment il ne peut y avoir plusieurs espèces de phthisie, il n’y en a qu’une seule, la phthisie tuberculeuse ; à l’unité clinique répond une unité anatomique non moins précise; le parallélisme est complet, et partant la synonymie est parfaite entre les termes tubercule et phthisie ; et cette synonymie, Laennec la consacre par le titre même de son chapitre : Des tubercules du poumon ou de la phthisie pulmonaire.

Telle a été, Messieurs, la marche réelle des choses ; la fusion des deux idées tubercule et phthisie, qui devait entraver si longtemps les progrès de la science et de la pratique, n’eut d’autre cause que l’assimilation fautive de deux groupes de lésions dissemblables. En réunissant la granulation transparente au tubercule, en démontrant que cette granulation est le premier stade du tubercule opaque, Laennec redressait une des erreurs de Bayle, et réalisait un progrès considérable ; mais par le reste de son enseignement il aggravait, en leur donnant l’appui de son autorité, les fautes de son prédécesseur ; du mo-

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ment qu’il attribuait au produit granulation-tubercule toutes les lésions de la phthisie pulmonaire, la légitime distinction posée par Baillieétaitperdue,, elle devait l’être pendant plus de trente années. — Et pourtant l’erreur était de telle nature qu'il suffisait, pour F éviter, d’une logique un peu rigoureuse ; tout l’édifice reposait, en effet, sur un vice de raisonnement. Remarquez bien la faute, je vous prie. Laennec montre que les granulationstubercules peuvent donner naissance, par suite de leur évolution particulière, aux produits opaques, blancs ou jaunes, secs ouramollis, bref, aux produits caséeux qu’on rencontre dans les poumons des phthisiques, voilà qui est bien ; par suite, quand il trouve le produit caséeux seul, il remonte de ce produit au tubercule, et affirme l’existence préalable de ce dernier. Yoilà la faute, voilà la pétition de principe : il a prouvé que le tubercule engendre de la substance caséeuse, soit; mais pour avoir le droit d’étendre la conclusion aux cas où le tubercule fait défaut, il fallait prouver que le tubercule seul peut engendrer cette substance ; or, cela était supposé, mais non démontré.

Telle était néanmoins l’omnipotente autorité de Laennec que cette pétition de principe devint , à quelques réserves près , le dogme universel, et domina la science pendant une période de trente ans , il n’a pas fallu moins de temps pour corriger une faute de logique, et encore est-ce par une voie détournée qu’on est arrivé à reconnaître et à redresser l’erreur.

La spécialisation du tubercule par l’état caséeux eut pour premier effet une erreur nosologique , à savoir : l’identification de la scrofule et de la tuberculisation ; la

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conséquence était forcée, puisque les lésions scrofuleuses sont essentiellement des dépôts caséeux ; aussi trouve-t-on cette doctrine plus ou moins accentuée dans les ouvrages de Fr. Meckel, Otto, Alison, Glover, John Simon, lequel finit par conseiller de réserver la qualification de scrofuleuses aux altérations combinées avec des dépôts tuberculeux !. Plus logiques encore, Barthez et Rilliet écrivent la déclaration suivante : « Nous éliminerons delà scrofule toutes les maladies qui ne sont pas tuberculeuses, ou plutôt nous aimerions mieux voir retrancher de la nosologie le mot scrofule pour le remplacer par celui de tuberculisation ». Enfin Craigie, plus rigoureux que tous les autres, obéit jusqu’en ses dernières conséquences à la théorie de la caséification comme signe de tubercule, et appelant Tyroma les masses caséeuses des glandes lymphatiques, il substitue au mot tuberculisation celui de Tyromatosis, de zvpôç, fromage 9 .

En Allemagne, cependant, la fusion du tubercule et de la scrofule ne fut pas acceptée de tous ; deux grandes autorités, .Autenrieth et Schônlein s’élevaient contre cette interprétation. Ces cliniciens consacraient dans leur enseignement et dans leurs écrits l’individualité respective des deux états morbides, et Schônlein s’efforce même

1. Meckel, Handbueh der pathologischen Anatomie. Leipzig, 1812-

Alison, Transact. of the med. chir. Society of Edinburgh , 1824.

Otto, Lelirbuch der pathologischen Anatomie. Berlin, 1830.

Glover, On the Pathology and treatment of Scrofula ; being the Fothergillianprize Essay for 1846. London, 1846.

John Simon, General Pathology. London, 1850.

2. Craigie, Eléments of general and path. Anatomy. Edinburgh,

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d’établir entre les deux lésions des caractères distinctifs : pour lui, la matière scrofuleuse résulte de la transformation d’un tissu normal, tandis que le tubercule, composé d’une enveloppe et d’un noyau, est un produit de nouvelle formation qui se développe à la manière d’un entozoaire, qui renferme une substance particulière , et qui meurt après un certain temps de croissance. En même temps, l’auteur ajoute cette déclaration intéressante qui nous ramène au coeur de notre sujet : la phthisie n’est pas toujours dépendante de dépôts tuberculeux, elle est amenée aussi par la suppuration qui s’établit sur une surface sécrétante de nouvelle formation h L’unité de la phthisie dans le sens de Laennec était ainsi battue en brèche ; il y avait là un retour aux idées de Baillie et de Yetter ; mais la voix de Schônlein ne fut point entendue, et lorsque, un peu plus tard, le microscope intervenant dans le débat, Lebert1 2 vint préciser, sous le nom de corpuscule tuberculeux, l’élément spécial et caractéristique du tubercule (1844), lorsqu’en même temps, suivantles errements de Schônlein, il sépara la scrofule et la tuberculose, la théorie unitaire de Laennec fut encore plus solidement assise ; on pouvait, en se fondant sur la légitime autorité de Lebert, invoquer en sa faveur les enseignements dus aux nouvelles méthodes

1. Autenrieth, Specielle Nosologie und Thérapie, nach dem Système eines bcrühmtcn deutschen A rztes und Prof essors herausgegeben von Dr Reinhard. Würzburg, 1834.

Schônlein, Allgemeine und specielle Pathologie und Thérapie. Nach dessen Vorlesungen niedergeschrieben und herausgegeben von einigen seincr Znhorer, 1837 (citations de Virchow).

2. Lebert, Muller' s Archiv, 1844. — Physiologie pathologique . Paris

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d’investigation, et si quelque protestation s’élevait çà et là, elle disparaissait étouffée dans ce concert unanime, qui semblait assurer à jamais la doctrine de l’illustre médecin français. D’un autre côté, Lebert avait confirmé la proposition la plus importante de Laennec, en reconnaissant que la granulation grise est un début possible et même fréquent du tubercule opaque. Cette opinion, qui fut acceptée par les anatomo-pathologistes les plus distingués de l’Allemagne, entre autres par Rokitansky, Forster 1 et Virchow, a donné lieu en France à de nombreuses discussions ; toutefois, après une période d’oscillations à laquelle appartiennent les travaux de Robin, Lorain, Rouchut, Luys, Vulpian et Empis 2, l’idée de Rayle fut définitivement abandonnée, et la granulation grise fut réunie au tubercule, dont on n’a vraiment pas le droit de la séparer sous le prétexte qu’elle ne devient pas toujours opaque et jaune; c’est encore là une étrange logique.