Rokitansky, Lehrb. der path. Anatomie. Wien

Forster, Lehrbuch der path. Anatomie. Iena, 1862.

2. Robin et Lorain, Compt. rend, de la Société de biologie , 1854.

Robin etBouchut, in Traité pratique des maladies des nouveau-nés de

Bouchut.

Robin, Art. Granulations, in Dict. de Nysten, lie édition. Paris,

Luys, Etudes d'histologie pathologique sur le mode d' apparition et V évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire , thèse de Paris, 1857. — Gaz. hcbdorn., 1861.

Vulpian, Compt. rend. Soc. de biologie. 1856. — Union médicale f

Empis, De la granulie ou maladie granuleuse connue sous les noms de fièvre cérébrale , de méningite granuleuse , d'hydrocéphalie aiguë , de phthisie galopante , de tuberculisation aiguë, etc. Paris, 1865.

Jaccoud, Notes à la Clinique de Graves. Paris, 1862.

206 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

En résumé, le premier effet de l’intervention du microscope fut la confirmation pleine et entière des conclusions de Laennec: il n’y a qu’une phthisie pulmonaire; — à cette phthisie correspond une lésion unique, le tubercule ; — mais ce tubercule se montre, suivant son âge, sous trois aspects différents: granulation grise, tubercule cru, matières caséeuses ; telle est en peu de mots la doctrine qui fut universellement adoptée après les premiers travaux de Lebert.

Pourtant quelques rares observateurs dont la qualité, on peut le dire, compensait le petit nombre, persistaient dans la tradition de Baillie et de Yetter, et, comme Schônlein, admettaient deux phthisies, l’une avec tubercules, l’autre sans tubercules. C’est ici le lieu de nous arrêter un peu sur ces protestations dont je vous parlais il y a un instant : on attribue généralement à Reinhardt la première atteinte sérieuse portée à la doctrine de Laennec, c’est là une erreur ; la part de Reinhardt est belle, et je ne vois pas de raison pour la grossir aux dépens de ses prédécesseurs. Si nous n'avions à enregistrer avant lui que les déclarations de Schônlein , oh ! alors, sans doute, il serait juste de faire commencer la rénovation aux travaux de Reinhardt, parce que les propositions de Schônlein ont quelque chose de vague, et que d’ailleurs elles ne sont rien de plus qu’une simple affirmation; mais l’intervalle qui s’est écoulé entre Schônlein et Reinhardt n’a point été stérile, et des enseignements se sont produits, qui ont toute la valeur d’une tentative de réforme ; il convient d’en tenir compte. La plus importante, la plus complète de ces protestations est sans contredit celle de Graves, qui est aussi, je pense,

CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES

la première par ordre de date 1 ; laissez-moi vous rappeler quelques-uns des passages dans lesquels il fait connaître les conclusions que lui avait imposées son observation :

« La présence des tubercules dans la phthisie constituant l’un des phénomènes les plus remarquables, a absorbé presque entièrement l’attention des médecins ; et bientôt, attachant à cette lésion une importance exagérée, ils y ont vu la cause de la phthisie.

« Je ne vous décrirai pas ici les différentes formes anatomiques de la tuberculisation; ce sujet a été traité dans tous ses détails par Laennec, Andral, Louis et beaucoup d’autres écrivains ; ce que je tiens à vous dire, c’est que je n’accorde aux tubercules qu’une influence limitée dans la production de la phthisie.

« On admet généralement que les tubercules amenant l’inflammation et la suppuration du parenchyme pulmonaire, sont la cause de la phthisie. Voilà ce dontje doute, ou plutôt voilà ce que je nie. Pour moi, le développement des tubercules et la consomption sont les conséquences de cet état constitutionnel, qui donne lieu à ce qu’on appelle bien à tort l’inflammation tuberculeuse : cet état de la constitution nous présente en réalité trois processus morbides distincts , avec des lésions correspondantes ; ces divers processus diffèrent entre eux, mais ils dépendent d’une seule et même cause.

a Toutes les formes de consomption que j’ai rencontrées jusqu’ici peuvent être rapportées à la même origine :

1. Graves, Clinical Lectures. Dublin,' 1845. — Traduction etjnnnota tions de Jaccoud. Paris, 1862.

208 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

cette origine commune, c’est l’état général auquel on a donné le nom de constitution scrofuleuse. Un des premiers effets de cette disposition constitutionnelle, c’est la production de tissus qui ne dépassent pas un certain degré d’organisation ; au nombre de ces tissus, je place les tubercules : qu’ils se développent dans les poumons, dans l’encéphale ou dans le foie, peu importe ; qu’ils revêtent la forme de petites granulations , qu'ils présentent l’aspect de masses molles et jaunâtres, qu’ils soient infiltrés dans la trame des organes, leur signification est toujours la même ; pour moi, j’v vois tout simplement une des modifications morbides par lesquelles se traduit un état spécial de la constitution.

« Plus la constitution est affaiblie, plus elle est portée

à engendrer des produits d’une vitalité inférieure Le

tubercule est pour moi un de ces éléments imparfaits ; je ne le regarde point comme le résultat de l’inflammation, encore moins comme la cause de la phthisie. Nous rencontrons bien souvent des malades qui présentent les symptômes les plus frappants de la phthisie , voire même la fièvre hectique, qui en est la compagne obligée ; eh bien, malgré la gravité de l’affection pulmonaire, nous ne pouvons découvrir chez eux le moindre vestige de tubercules

« La pneumonie consomptive ou la suppuration du poumon peut exister sans tubercules , de même que ceux-ci peuvent se développer sans pneumonie scrofuleuse. Ainsi, chez un adulte qui est mort récemment dans cet hôpital, les poumons étaient solidifiés dans la plus grande partie de leur étendue ; ils étaient noirs et ulcérés; ils étaient creusés de cavités sinueuses et rem-

CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES

plis de pus scrofuleux, mais ils ne contenaient pas un seul tubercule ; les granulations miliaires faisaient complètement défaut , aussi bien que le tubercule jaune ; toute la masse du poumon était solide, sauf les points dans lesquels il était en suppuration ; cette suppuration était évidemment la conséquence d'une pneumonie consomptive à marche chronique . Les lésions de ce genre ne sont point rares ; le professeur Alison et d’autres observateurs en ont rencontré d’analogues, surtout dans la phthisie des vieillards ; mais ils se sont mépris sur leur véritable signification, parce qu’ils étaient sous l’empire de cette idée préconçue, que la solidification du poumon dépendait d’un dépôt tuberculeux.

« Je vous ai dit déjà qu’une des premières manifestations de la constitution scrofuleuse, c’est la formation de la matière tuberculeuse. D’autre part, je vous ai signalé une autre de ces manifestations, à savoir: V inflammation scrofuleuse du poumon dans laquelle il rt existe pas un seul tubercule. L’inflammation scrofuleuse de la muqueuse bronchique est une troisième espèce de modalité morbide, à laquelle peut donner lieu l’état constitutionnel ; cette dernûre forme de phthisie est quelquefois associée à la pneumonie consomptive, mais souvent elle existe seule.

« Les tubercules peuvent exister sans pneumonie et sans bronchite; la pneumonie scrofuleuse peut parcourir toutes ses phases, elle peut aboutir lentement à la suppuration ulcérative de l’organe, elle peut tuer enfin, sans qu’il se forme un seul tubercule ; de même encore un malade peut succomber à une bronchite scrofuleuse, sans tubercules et sans pneumonie.

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage.

210 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

« Laennec a écrit que la bronchite ne hâte jamais la production des tubercules. Je nie, de la façon la plus formelle, ls vérité de cette proposition. C’est toujours une chose fort dangereuse chez un individu scrofuleux que le développement d’un catarrhe ou d’une pneumonie a frigore , parce que ces maladies ont une influence directe et puissante sur la genèse des tubercules et sur la suppuration du poumon. Dans ces conditions, la portion affectée du poumon est exposée plus que toutes les autres à la

suppuration consomptive Une bronchite commune

devient chez un scrofuleux le point de départ d’une bronchite scrofuleuse, et une pneumonie simple aboutit à F induration et à F ulcération pulmonaires qui caractérisent la phthisie. »

Méditez cet enseignement, Messieurs, dégagez-en avec impartialité la signification, vous y trouvez la dualité de la phthisie qui est tuberculeuse et non tuberculeuse ; vous y trouvez la pneumonie consomptive et ulcérative signalée comme la lésion ordinaire de la phthisie sans tubercules ; vous y trouvez, enfin, la bronchite consomptive qu’a indiquée Niemeyer, bien des années après, comme l’une des causes possibles de la phthisie non tuberculeuse. En vérité, la doctrine dite aujourd’hui nouvelle est là tout entière ; les difficultés de l’appréciation post mortem sont seules passées sous silence. Eh bien, avant Reinhardt, Addison a abordé ce sujet, et non seulement il a signalé ces difficultés nées de la similitude d’aspect, mais il en a très bien indiqué la cause anatomique. Admettant pour la pneumonie chronique une forme qu’il appelle granuleuse (le nom est mauvais parce qu’il prête à l’équivoque), Addison regarde cette forme comme un lien entre la

CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES

phthisie et la pneumonie aiguë commune ; puis il fait remarquer que l’aspect granuleux résulte simplement de ce que l’inflammation a affecté des lobules ou des groupes d’alvéoles isolés, lesquels disséminés dans le poumon prennent ainsi l’aspect tuberculeux ou framboisé ; mais, ajoute-t-il, ces indurations granuleuses sont plus molles et plus souples que le tubercule ordinaire. Un peu plus tard, dès les premières éditions de son ouvrage, Turnbull, confirmant par ses observations la description d’Addison, y ajoute cette donnée importante, que cette pneumonie granuleuse ou pseudo-tuberculeuse peut coïncider avec des tubercules vrais, et dans l’un des faits qu'il cite à l’appui de son assertion, il signale la muqueuse bronchique comme le point de départ du processus : la muqueuse des bronches, dit-il, était extrêmement rouge, et il semblait que l’inflammation s’était étendue de là à des lobules et à des groupes de cellules, lesquels une fois solidifiés avaient pris l’aspect tuberculeux. Puis, faisant un pas de plus qu’Addison, Turnbullfait remarquer que dans toutes ces formes d’induration, si la matière exsudée n’est pas résorbée, elle dégénère comme le tubercule, de sorte que ces pneumonies chroniques donnent lieu à des cavernes qui sont à peine différentes des cavernes tuberculeuses ; enfin, et c'est encore ici un point entièrement original, l’auteur ébauche un diagnostic différentiel entre la phthisie par induration chronique du poumon et la phthisie commune ; et revenant à la thérapeutique, qui est le principal objet de son livre, il écrit cette proposition, qui précise une fois de plus son opinion sur la dualité de la phthisie et sur les suites possibles des processus pneumoniques : « Je crois que

les cavités qui sont produites par le ramollissement des indurations précédemment décrites, ne sont guère plus, ou pas plus justiciables du traitement que les cavités de nature tuberculeuse l. — Tel a été, Messieurs, le véritable enchaînement des progrès, telle a été la filiation qui a transformé la dualité vague de Baillie et Schônlein en une doctrine précise opposée à l’unité de Laennec ; je m’étonne que même dans les monographies sur la matière, l’historique de cette question ait été présenté avec une regrettable inexactitude.

Certes, il n’y a pas encore dans ces travaux la description micrographique des lésions qui simulent le tubercule ; on n’y voit pas non plus l’examen des rapports qui unissent les lésions inflammatoires pseudo-tuberculeuses à l’infiltration grise ou jaune de Laennec, mais la doctrine est là dans ses parties fondamentales, et il n’appartient à personne de supprimer cette période préliminaire au profit de Reinhardt et de ses successeurs.

C’est dans le travail de Reinhardt 2 que sont abordées et résolues les deux questions anatomiques que je viens de rappeler ; prenant à partie l’infiltration dite tuberculeuse de Laennec, le prosecteur de Berlin en établit l’origine inflammatoire, il enseigne que ces produits phlegmasiques n’étant ni éliminés ni résorbés, subissent la transformation graisseuse ; il montre que ces altérations

1. Addison, London med. Gaz., 1842. — Guy's Hosp. Reports , 1845.

Turnbull, An Inquiry into the Curability of Consumption. Liverpool,

1850. — London, 1859.

2. Reinhardt, TJebereinstimmung der Tuberhelablagervng mit den Entzündungsproduliten ( Annalen des Charité Kranhenliauses zu Berlin , 1850).

CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES

résultent de pneumonies catarrhales, et il explique de la même manière qu'Addison la similitude d’aspect qui existe entre elles et les vrais tubercules ; les alvéoles remplis de ces produits graisseux se dessinent , soit par points isolés, soit par petits groupes confluents, et apparaissent comme des tubérosités ; de là l’erreur. Ces descriptions étaient précises, ces distinctions étaient complètes, mais une faute terminologique, dictée sans doute par un reste d’obéissance aux idées régnantes, maintint encore la confusion qui avait si longtemps obscurci le sujet : Reinhardt adopta le nom de pneumonies tuberculeuses pour désigner ces infiltrations qu’il avait anatomiquement séparées du tubercule proprement dit, et en cela il ne fut guère mieux inspiré qu’Addison, qui avait proposé la désignation de tubercules inflammatoires pour les nodosités pneumoniques pseudo-tuberculeuses.

C’est vers cette époque, Messieurs, qu’intervient Virchow, et il ne sera pas sans intérêt de vous exposer les modifications successives que ses études ont apportées dans ses conclusions ; il les a rappelées lui-même dans le travail historique dont je vous ai précédemment parlé b

Dans un premier mémoire qui date de 1847, Virchow se borne à montrer qu’il n’y a aucun élément spécifique

1. Virchow, Dessert Archiv, I, 1847. — Die Tuberlmlose in i/trer Beziehung zur Entzündung , Serofulose und Typhus ( Verhandlungen der phys.med. Gesellschaft in Würzburg, 1850). — Eodem loco , 1851. — Ueber die Verschiedenheit der Phthise und Tuberkulose ( Eodem loco, 1852). — Handbuch der spec. Pathologie und Thérapie, I. Erlangen, 1854. — Wiener med. Wochenschrift , 1856. — Cellularpathologie .

Berlin, 1858.

214 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

dans la substance caséeuse, et que certains foyers caséeux qu’on rencontre dans le cancer, et qui ont été pris par Bayle et Laennec pour du tubercule, ne sont pas autre chose que des amas de tissu cancéreux épaissi et dégénéré; sous l’empire de la doctrine dominante qui faisait de l’état caséeux la caractéristique des tubercules, Yirchow désigne cette caséification sous le nom de métamorphose tuberculoïde (phymatoïde de Lebert); mais déjà il indique qu’elle n’est point spéciale au cancer, et qu’on observe des altérations toutes semblables dans le foie, dans la carie des os, dans les abcès prévertébraux et dans les bronches oblitérées ; il signale la confusion qui a été faite de ces altérations avec le tubercule, et fait remarquer que, dans tous ces cas, le caséeux n’est autre chose que du pus épaissi.

En 1850, l’auteur établit que le tubercule, dans sa forme initiale de granulation grise, a une organisation cellulaire, qu’il naît par prolifération des tissus préexistants, mais que plus tard il meurt et subit la même métamorphose tuberculoïde qui a été observée par lui dans le cancer et le pus. Dans ce même travail, il montrait la véritable nature des corpuscules, dits tuberculeux, de Lebert et Gluge, et, après avoir fait connaître la caséification des produits scrofuleux et typhiques, il déclarait que la métamorphose tuberculoïde n’est point le caractère d’un processus spécifique, d’une constitution spéciale.

L’année suivante, Yirchow, se rapprochant en cela de Graves et de Turnbull, enseigne que la formation des cavernes dansle poumon a lieu de diverses manières, et n’appartient point à un processus spécifique ; puis il résume

CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES

ses idées sur le tubercule en ces quelques propositions que je reproduis textuellement : « La tuberculisation ou la métamorphose tuberculoïde consiste en une transformation particulière d’éléments de tissus soit anciens, soit nouveaux ; cette transformation est constituée parla suspension des processus nutritifs et formateurs, par la mortification, la nécrose des éléments de tissu avec résorption périphérique consécutive des parties liquides, et dessiccation des parties soustraites à la nutrition. Cette métamorphose doit être rangée à côté de la dégénérescence graisseuse, cireuse, athéromateuse, mais elle ne doit point être rapprochée de l’inflammation, de l’hydropisie, de la suppuration ou de la formation cancéreuse. Les processus qui président à la production des tissus à tuberculiser ont tantôt le caractère de l’hypertrophie simple, tantôt celui de la suppuration, de la formation cancéreuse ou sarcomateuse, de l’infiltration typhique ou morveuse. En conséquence, il y a une tuberculisation inflammatoire, une cancéreuse, une typhique, une sarcomateuse, etc. » La tuberculisation était donc simplement un mode de terminaison de diverses lésions locales, idée qui est encore très nettement exprimée dans cette autre proposition du même mémoire : <r La scrofulose est la maladie constitutionnelle qui amène le plus souvent la tuberculose, c’est-à-dire des altérations locales qui se terminent régulièrement par tuberculisation. »

La description anatomique complète du processus caséeux, la démonstration de cet état dans les altérations locales les plus diverses, voilà ce qui était vraiment nouveau dans ces études ; mais l’application de ces données à la phthisie pulmonaire, les conséquences de ces faits pour

216 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

l’interprétation générale du tubercule manquaient entièrement, et telle était encore l’influence des idées de Laennec, que Yirchowne réussissaitpas à s’en dégager ; il avait, lui, le premier, montré que la caséification n’a rien de spécifique, qu’elle n’est pas propre au tubercule, et cependant il l’appelait métamorphose tuberculoïde, et donnait au processus local, dans son ensemble, le nom de tuberculisation. S’il se fût arrêté là, son intervention demeurait stérile pour la question de la phthisie ; tout se bornait à l’acquisition de quelques faits anatomiques.

Mais, en 1852, Yirchow publie un autre travail dont le titre seul fait entrevoir un point de vue tout nouveau, nouveau du moins pour ceux qui, comme lui, laissaient dans l'oubli Graves, Addison, Turnbull et Reinhardt ; Sur la différence delà phthisie et de la tuberculose , tel est le titre de ce mémoire. L’auteur rompt sans retour avec les idées de Laennec ; il repousse l’état caséeux comme signe distinctif du tubercule ; mais, plus logique cette fois, il condamne en même temps les expressions tuberculisation et métamorphose tuberculoïde, dont il s’est si longtemps servi, et il les remplace par la dénomination de métamorphose caséeuse, qui exprime sans équivoque, sans interprétation, le simple fait anatomique. Puis, soucieux de soustraire ses conclusions nouvelles à toute ambiguïté, il ajoute que le tubercule vrai, c’est-àdire le produit spécial granuleux et organisé, peut luimême devenir caséeux, comme le deviennent, dans d’autres cas, le pus, le cancer, le sarcome, les masses typhiques ; en un mot, dit-il encore, le caractère caséeux n’est point une marque spécifique du tubercule, ce n’est qu’une forme, très fréquente, il est vrai, de l’involution.

ÉTAT DE LA QUESTION

Conduit de la sorte à aborder le côté pratique de la question, Yirchow retrouve alors la dualité de la phthisie, qui est liée tantôt à des altérations caséeuses simples, tantôt à des tubercules, ou plus précisément à des granulations à évolution caséeuse ; et revenant encore sur ce sujet dans ses leçons de 1856, il formule cette proposition, qui peut être considérée comme le résumé et l’expression finale de ses observations : « l’histoire de la phthisie a beaucoup plus à faire avec des hépatisations caséeuses qu’avec des tubercules ».

Ainsi fut définitivement renversée la pétition de principe qui avait servi de base à l'édifice de LaenneG , et dont les efforts de Graves, les enseignements d’Addison, de Turnbull, de Reinhardt, n’avaient pu faire justice. Vous voyez, Messieurs, que la réforme n’a point été l’œuvre d’un seul, et qu’elle est issue graduellement du concours de plusieurs. Sur le terrain anatomique, la question était ainsi résolue : la granulation grise est le stade initial du tubercule jaune ; — la granulation-tubercule peut subir la métamorphose caséeuse ; — le tubercule n’est pas le seul élément qui présente cette transformation ; — l’état caséeux et toutes ses suites, c’est-a-dire le ramollissement et l’ulcération, peuvent être produits, en l’absence de tubercules, par des infiltrations pneumoniques qui évoluent mal, notamment, mais non exclusivement, par les pneumonies catarrhales ; — l’infiltration dite tuberculeuse de Laennec est étrangère au tubercule vrai , c'est une lésion pneumonique ; — dans des poumons caséifiés par pneumonie, des tubercules vrais, des granulations, peuvent se développer secondairement ; — des infiltrations pneumoniques peuvent avoir lieu dans des poumons déjà

218 TUBERCULOSE. PHTPIISIES PULMONAIRES.

tuberculeux, et aggraver les désordres produits par les granulations préalables.

En cette situation, vous le concevez, il n’est pas possible de conserver à l’expression phthisie pulmonaire le sens restreint que lui avait imposé Laennec, en la prenant comme synonyme de tubercules du poumon ; il faut revenir à l’acception traditionnelle du mot, et lui attribuer la signification exclusivement clinique de consomption ayant sa cause dans le poumon. Du moment, en effet, qu’il y a deux groupes de lésions pouvant donner lieu à la phthisie, il faut laisser à ce terme un sens générique qui puisse embrasser sans équivoque toutes les lésions phthisiogènes l, et préciser l’espèce par une qualification qui ne soulève aucune ambiguïté ; la dualité anatomique doit être représentée par la dualité nominale, et les termes phthisie granuleuse ou tuberculeuse , d’une part, phthisie pneumonique ou caséeuse , d’autre part, doivent remplacer l’expression vicieusement univoque de phthisie. Et quand bien même la doctrine anatomique n’aurait pas sa corrélative en clinique, en d’autres termes, quand bien même l’unité clinique de la phthisie pulmonaire subsisterait intacte, cette réforme du langage médical n’en serait pas moins d’une absolue nécessité, pour peu qu’on eût souci d’éviter l’équivoque et d’adapter les mots à l’évolution des idées.

A plus forte raison doit-il en être ainsi, puisque la clinique a marché de pair avec les progrès de l’anatomie pathologique. Il n’est personne aujourd’hui qui soutienne la constance du rapport entre la phthisie et la tuberculose ;

1 Jaccoud, Traité de pathologie interne , 1871.

ÉTAT DE LA QUESTION

les conclusions sur ce sujet sont encore dissemblables, c’est vrai, mais les divergences n’ont trait qu’au mode d’interprétation et à la fréquence relative des diverses formes ; sur le point fondamental, l’accord est fait, je l’espère du moins. C’est ce que vous reconnaîtrez aisément vous-mêmes après l’exposé des opinions actuelles, qui sont au nombre de trois.

L’une, qui est la première par ordre de date, mais qui perd tous les jours du terrain, n’est autre que l’idée de Reinhardt ; on accepte la dualité anatomique, mais on lui donne une interprétation qui repousse la dualité clinique : les lésions purement inflammatoires et caséeuses, les lésions pneumoniques non tuberculeuses sont rattachées à la même prédisposition que les tubercules, et considérées, elles aussi, comme des manifestations de la diathèse tuberculeuse. A cette manière de voir doit être rattachée l’hypothèse d'flérard et Cornil ; non seulementils regardent les pneumonies caséeuses comme des altérations liées à la diathèse spécifique, mais ils ne sont pas éloignés d’admettre des tubercules virtuels dans les cas même où l’examen direct n’en révèle aucune trace ; c’est aux pièces anatomiques de ce genre qu’ils appliquent cette étrange supposition : Il n’y a pas de tubercules maintenant, mais il y en a eu au début L

Une deuxième opinion, qui est celle de Lebert, est également absolue, mais en sens opposé. Dans un travail

1. Hérard et Cornil, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1867. Voyez la discussion qui a eu lieu dans le Congrès médical international de Paris , 1867.

TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

publié en 1867, le professeur de Breslau décrit la phthisie sous le nom de pneumonie chronique disséminée, et il restreint la tuberculose vraie aux formes rapides et aiguës, et aux poussées secondaires qui éclatent durant la phthisie chronique ou pneumonique. Un peu plus tard (1870),Aufrecht,appuyésurde nombreuses observations, s’est prononcé de la même manière. D’après lui, tout ce qui a été attribué au tubercule doit être rapporté à la broncho-pneumonie. Cette manière de voir peut paraître trop exclusive, mais elle n’est pas cependant très éloignée de la vérité

Reste, vousle pressentez, une opinion intermédiaire qui peut être ainsi résumée : la maladie appelée phthisie pulmonaire est liée tantôt à la tuberculose ou granulose chronique, tantôt à des pneumonies à évolution caséeuse sans granulations initiales. Cette doctrine, que l’on attribue à tort à Niemeyer, peut, à la rigueur, être reportée jusqu’à Baillie et Yetter; mais, en tout cas, elle appartient à Graves, dont la pneumonie et la bronchite consomptives ont été injustement oubliées ; après quoi, il convient encore de retenir l’enseignement d’Addison,de Turubull et de Virchow. Cette opinion mixte me paraît rallier aujourd’hui le plus grand nombre des observateurs, mais la fréquence relative des deux espèces de phthisie n’est point encore établie ; les uns admettant une fréquence à peu près égale, les autres, parmi lesquels Slavjansky, Sangalli, Somma et moi-même, considérant