TREIZIÈME LEÇON

TUBERCULOSE. — PHTHIS1ES PUEMONABRES.

(SUITE

Des phthisies à début aigu. — De la valeur diagnostique de ce mode de début. — Des conditions qu’il doit remplir pour prendre une signification précise. — Importance de l’état antérieur du malade. — Observations justificatives.

Du début aigu sans signes stéthoscopiques précoces. — Rapports de ce mode d’invasion avec la tuberculose miliaire aiguë. — Raisons anatomiques de ces rapports. — Observations. — Sur un cas de granulose aiguë pris pour une fièvre typhoïde. — Granulose aiguë compliquée de bronchite pseudo-membraneuse.

Du diagnostic des deux espèces de phthisie dans les cas où les malades ne sont pas suivis dès le début. — Observations. — Eléments du jugement.

Messieurs,

Dans les faits du genre de ceux que nous avons étudiés dans notre dernière réunion, le diagnostic de la pneumonie phthisiogène et de la phthisie caséeuse qui en est la suite, présente une netteté, une facilité relatives dont il importe de bien saisir les causes ; elles sont au nombre de deux. La maladie est suivie dès son début, voilà un premier point dont la réalisation est purement fortuite,

il n’y a rien de plus à en dire ; — le mode de début, voilà le second point ; le mal éclate avec la soudaineté et les symptômes qui caractérisent l’invasion desinflammations communes du poumon, et, durant les premiers jours, les indications thermométriques elles-mêmes sont semblables à celles qui sont observées dans ces conditions. Lorsqu après un début de ce genre vous voyez apparaître quelque anomalie notable dans la marche de la maladie, notamment en ce qui concerne les caractères thermiques, lorsque les délais ordinaires delà résolution sont franchis sans que la réparation ait effectivement lieu, il estpermis de songer à une pneumonie caséeuse, et il convient de prévoir, dès lors, la possibilité d’une phthisie consécutive.

Toutefois, pour éviter toute erreur d’appréciation, il faut préciser les limites dans lesquelles ce mode de début est vraiment significatif ; il s’agit ci, vous le pensez bien, de distinguer la pneumonie et la phthisie caséeuses des manifestations vraiment tuberculeuses ; et non point du tout de différencier les pneumonies caséeuses phthisiogènes et les pneumonies communes ; ce diagnostic-là ne peut être fourni que par le temps, c’est-à-dire par l’observation de la marche des symptômes et des lésions, une fois que l’époque ordinaire delà résolution a été dépassée, sans vestige de mutation favorable.

Cela dit et la question étant nettement posée, le début aigu par fièvre, point de côté, dyspnée et toux, n’est péremptoire et démonstratif d’une 'pneumonie caséeuse à l’exclusion d’une manifestation tuberculeuse, que s’il obéit aux deux conditions suivantes :

1° Il faut qu’il soit observé chez un individu tout à fait

TUBERCULOSE

PHTHISIES PULMONAIRES.

bien portant jusqu’alors et sans antécédents héréditaires suspects ; 1

2° Il faut que les symptômes brusques de l’invasion soient suivis dans les quarante-huit ou soixante-douze heures des signes physiques non douteux d’une maladie inflammatoire des poumons, soit pneumonie catarrhale, soit pneumonie lobaire.

Quelques développements vous feront comprendre les motifs de ces deux raisons, et vous en feront apprécier l'incontestable importance.

Lorsque le début aigu, que vous pouvez supposer d’ailleurs aussi net, aussi typique que possible, est observé chez un individu déjà souffrant de la poitrine, il perd, à vrai dire, toute valeur précise ; il n’a plus alors d'autre signification que celle d’une maladie aiguë intercurrente de l’appareil respiratoire, survenant dans le cours d’un état morbide préalable. Ce qui importe alors, pour l’appréciation générale que nouspoursuivons,pour la distinction entre la tuberculose et les processus pneumoniques, ce n’est point la nature de l’épisode aigu brusquement surajouté, c’estla nature de cet état préalable ; voilà le vrai problème à examnier. Or, il n’est éclairé, en quoi que ce soit, par le fait de lacomplication aiguë, il ne peut être résolu que par l’étude des diverses sources de signes que je vous ai déjà énumérées, savoir : les antécédents, les symptômes et la marche.

Le malade qui est actuellement couché au no 6 de la salle Saint-Jérôme, établit de la manière la plus instructive la nécessité de la distinction sur laquelle je viens d’appeler votre attention. Si vous ne considérez que la maladie aiguë à invasion brusque dont cet homme a été

saisi sous vos yeux, puis révolution et les suites de cette maladie, vous n’hésiterez pas à assimiler son histoire à celle que je vous ai racontée l’autre jour avec tant de détails, et vous vous croirez parfaitement autorisés à conclure qu’il s’est agi ici aussi d'une pneumonie caséeuse pure avec ulcérations pulmonaires et phthisie consécutives. Ehbien ! oui, cet homme du n° 6 a eu une pneumonie aiguë ; oui, cette pneumonie a été caséeuse et ulcérative, et pourtant il n’est point, selon moi, affecté de phthisie caséeuse simple ; il est atteint d’une phthisie tuberculeuse. Pourquoi cette conclusion tout opposée avec des prémisses semblables en apparence ? Uniquement parce que le sujet de notre précédente leçon était en parfaite santé quand il fut pris de sa pneumonie, tandis que celui d’aujourd’hui était depuis un certain temps déjà sous le coup d’un état chronique, lorsqu’à éclaté, comme épisode intercurrent, sa maladie aiguë. Voici, du reste, en abrégé l’histoire de ce malade h

Cet homme, âgé de cinquante ans, nous est arrivé le 5 novembre 1871 ; il entrait à l’hôpital pour un rhume négligé ; vous savez la signification ordinaire de cet euphémisme. Les premiers renseignements qu’il nous donnait tendaient à faire remonter à trois mois seulement le début des accidents, mais un interrogatoire plus minutieux nous apprit ensuite que le mal datai!, en réalité, d’une dizaine d’années. Dès ce temps-là, cet

1. Tous les malades dont il est parlé dans cette Leçon ont succombé ; l’examen des pièces anatomiques successivement présentées au cours de mon enseignement a justifié de tous points les diagnostics formulés, sauf pour le cas de granulose miliaire, qui fut interprété à tort comme une fièvre typhoïde.

252 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

individu était sujet à une toux habituelle, que sont venus souvent exaspérer des rhumes remarquable^ par leur intensité et leur persistance ; l’état général de la santé restait satisfaisant, en apparence du moins, mais dans les deux ou trois dernières années, le malade avait acquis la conviction que ses forces allaient déclinant. Cependant tout alla assez bien et sans phénomène nouveau jusqu’au commencement d’août 1871 ; l’un des premiers jours de ce mois, cet homme, ayant été exposé plusieurs heures à la pluie, se sentit saisi par le froid, et, après deux ou trois jours de malaise, il fut pris d’un rhume violent, et pour la première fois il cracha un peu de sang ; il n’a pas eu alors d’état aigu qui l’ait obligé à prendre le lit, mais la diminution de ses forces a fait des progrès plus rapides que par le passé, il a commencé à maigrir, et a été, dès lors, tourmenté par d’abondantes sueurs nocturnes. A l’entrée du malade dans mon service, je constate, indépendamment des phénomènes précédents, une submatité notable aux deux sommets ; à gauche, elle existe en avant et en arrière ; à droite, elle occupe la région postérieure seulement ; dans tous les points où la sonorité normale est altérée, on perçoit un grand nombre de râles sous-crépitants à bulles moyennes (craquements humides) ; la zone malade occupe à gauche une hauteur de deux travers de doigt au-dessous de la clavicule, et en arrière, elle est bornée à la fosse susépineuse ; à droite, elle descend un peu plus bas d’un travers de doigt environ. Dans tout le reste de leur étendue, les poumons sont sains, ou, pour être plus vrai, l’examen n’y découvre aucun signe suspect. La voix est rauque, et cette altération de timbre remonte à deux

mois environ. — Les conditions de famille de cet individu sont déplorables ; de son père et de sa mère il ne sait rien de précis, mais il a eu deux frères et une sœur qui sont morts phthisiques avant quarante ans ; quant à lui, il a eu dans son enfance des ophthalmies à répétition, des engorgements glandulaires sous la mâchoire, en un mot, diverses manifestations scrofuleuses. Me fondant sur ces commémoratifs, sur l’altération de la voix, sur la limitation parfaite des lésions aux deux sommets, sur l'absence de toute maladie antérieure aiguë de l’appareil respiratoire, je fis le diagnostic : tubercules en voie de ramollissement et catarrhe des sommets, chez un individu entaché de scrofulose dans son enfance.

Pendant trente-cinq jours, la situation reste la même, les lésions ne s’étendent pas ; le 10 décembre, au matin, nous trouvons cet homme en proie à une dyspnée voisine de la suffocation ; il souffre de vives douleurs dans le larynx, la voix est éteinte, il y a un tirage inspirateur des plus pénibles ; ces phénomènes, indicateurs d’une ulcération laryngée en voie de formation, étaient un argument de plus en faveur de la tuberculose pulmonaire. Lors donc que, six jours plus tard, le malade nousprésenta, après un frisson violent, une température de 40 degrés, un point de côté, et les signes stéthoscopiques d’une pneumonie catarrhale généralisée, nous savions parfaitement que cette détermination aiguë n’avait point la signification d’une pneumonie caséeuse primitive, et qu’il fallait y voir un processus pneumonique secondaire venant compliquer une tuberculose préalable. Mais, et ceci nous ramène à notre point de

TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

départ, notre conclusion était basée non sur l’épisode aigu qui, vu les conditions de son développement, ne pouvait nous éclairer en rien, mais sur la connaissance que nous avions de l’histoire antérieure de cet homme.

Ce fait porte en lui un autre enseignement, qui est digne de toute votre attention : lorsque la pneumonie intercurrente fut entrée dans la phase relativement torpide de la caséification, vous avez pu juger de l’effroyable extension qu’elle avait apportée dans les lésions premières ; au 10 décembre, jour du début, le malade ne présentait que les craquements humides dont je vous ai indiqué les limites, et au 5 janvier nous avions les signes d’un ramollissement cavernuleux de tout le côté gauche, et d’une induration compacte du lobe inférieur droit. Simplement tuberculeux jusqu’au début de sa pneumonie, le patient était par elle constitué phthisique ; pendant les cinq semaines durant lesquelles il avait été soumis à notre observation avant l’explosion des accidents aigus, il avait eu constamment une température normale; mais dès le 5 janvier, après une apyrexie d’une dizaine de jours, qui avait suivi la défervescence fébrile du processus pneumonique, nous avons constaté une fièvre intermittente vespérale du caractère de l’hectique, avec une température presque toujours sous-normale le matin. Il est bon de remarquer, en outre, que, malgré son évolution nocive et malgré la persistance définitive des lésions, cette pneumonie a présenté, du septième au neuvième jour, une défervescence thermique des mieux accentuées. C’est ce que vous pouvez constater sur ce tracé qui vous représente en son entier la courbe de la

phlegmasie, l’apyrexie consécutive et le début de la fièvre hectique (voy. fig. 4).

Vous le voyez donc, Messieurs, pour distinguer entre une phthisie caséeuse et une phthisie tuberculeuse, le fait d’une pneumonie aiguë à invasion soudaine et franche ne prouve rien par lui-même ; il ne devient significatif que si l’individu atteint était jusqu’alors en parfaite santé, et dans ce cas il indique certainement une phthisie pneumonique. Si la survie est assez longue, il pourra se faire une éruption secondaire de granulations, mais ce phénomène, dont l’importance est limitée au pronostic, ne doit pas modifier la signification nosologique des accidents initiaux.

J’arrive à la seconde proposition que j’ai formulée. J’ai dit qu’au point de vue de l’indication de l’espèce de phthisie , le début aigu n’est caractéristique que lorsque les symptômes brusques de l’invasion sont suivis, dans les quarante-huit ou soixante-douze heures, des signes physiques non douteux d’une maladie inflammatoire des poumons, soit pneumonie catarrhale, soitpneumonielobaire. S’il n’en est pas ainsi, si, l’état aigu persistant, les jours se passent sans que ces signes apparaissent, ce mode de début ne dénote ni phthisie caséeuse ni phthisie tuberculeuse ; il est lié à la production rapide de granulations confluentes, à une tuberculose miliaire aiguë. La raison, la voici : c’est un simple fait d’anatomie pathologique. Quel est le siège primordial, le siège originel des granulations tuberculeuses? Ce sont, vous le savez, les corpuscules du tissu conjonctif interstitiel et la paroi des vaisseaux ; et même les travaux de Colberg tendent à établir que la vraie granulation naît toujours des vaisseaux, que

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le processus ne gagne que secondairement le tissu interstitiel, et que l’épithélium alvéolaire est tout à fait passif^ il est bien atrophié finalement par les éléments de nouvelle formation, mais il ne fournit aucun élément celluleux aux nodules tuberculeux. Pour ne laisser aucun doute sur ses conclusions, Colberg formule la proposition suivante : le processus qui naît principalement des vaisseaux est le seul qui provoque au début la formation du vrai tubercule (granulation miliaire grise) ; les processus nés de l’épithélium ou du tissu conjonctif donnent assez souvent lieu aune phthisie pulmonaire, maisils doivent être séparés de la tuberculose vraie. Admettons que l’exclusion de Colberg soit trop absolue, il n’est pas moins établi que la genèse des granulations a lieu dans les parois des capillaires et dans les corpuscules conjonctifs interstitiels. Eh bien ! je vous le demande, qu’y a-t-il dans cette formation qui puisse au début produire des bruits anormaux perceptibles par l’auscultation? Plus tard, quand le catarrhe que provoque toujours ce processus sera développé, vous aurez les signes physiques ordinaires de cette altération, mais jusque-là vous ne devez attendre rien, absolument rien de l’auscultation. Tout au plus pourrez-vous saisir, au préalable, quelques modifications de la sonorité à la percussion, dans le cas où, sur un point d’une certaine étendue, les granulations seraient tout à fait confluentes. Conséquemment, je le répète, lorsque, avec les symptômes caractéristiques d’une affection aiguë des poumons, vous voyez se passer plus de trois ou quatre jours sans découvrir les signes physiques d’une pneumonie lobulaire ou lobaire, vous devez rejeter l’idée d’une maladie phthisiogène (dansle sens clinique du

mot phthisie), et admettre une granulose ou tuberculose miliaire aiguë. Il y a plus ; dans bon nombre de cas, les granulations ne sont jamais assez confluentes pour produire delà submatité, et il se peut aussi que le catarrhe broncho-pulmonaire soit très faiblement accusé ou très tardif; or, dans ces conditions qui n’ont rien d’hypothétique, le malade peut être tué par la tuberculose, sans avoir présenté à l’examen le plus minutieux aucun phénomène notable d’auscultation.

Ces principes de diagnostic, déduits du siège primordial des granulations et de ce fait trop méconnu, qu’elles ne peuvent donner lieu à aucun bruit anormal tant qu’elles existent seules, ces principes, dis-je, sont parfaitement justifiés par l’observation clinique, et je vais vous signaler à ce sujet quelques cas d’autant plus significatifs, qu’ils ont été étudiés à un tout autre point de vue. Cotton a publié en 1869 l’histoire d’un menuisier de quarante-deux ans, qui entra à l’hôpital après avoir éprouvé pendant trois semaines un peu de toux et une certaine gêne respiratoire, de la fièvre et un affaiblissement constant. L’attention avait été appelée par ces symptômes sur l’appareil pulmonaire, mais on n’avait pu y découvrir aucune altération, aucun phénomène stéthoscopique. Du reste, si les symptômes vraiment aigus dataient de trois semaines, il n’en était pas de même du trouble initial de la santé : les renseignements obtenus apprenaient qu’avant cette période de trois semaines, cet homme toussait un peu depuis trois mois, et s’était plaint dès lors d’avoir la poitrine comme serrée, et de sentir des douleurs assez vives dans l’hypochondre droit. Dans ce temps déjà la poitrine avait été plusieurs fois examinée sans nul résultat. Lors

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 17

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de l’entrée de cet homme à l’hôpital, le 28 septembre, on constatait simplement une prostration très marquée, une 1 * chaleur et une sécheresse notables de la peau, et quelques troubles cérébraux ; un peu plus tard, il y eut de la surdité, mais, même alors, l’auscultation la plus attentive ne révélait qu’un peu de rudesse du bruit respiratoire sous la clavicule droite. L’état demeura le même, notamment en ce qui concerne les phénomènes fébriles et adynamiques, jusqu’au 9 octobre, c’est-à-dire pendant douze jours pleins à compter de l’arrivée du malade à l’hôpital ; ce jour-là, pour la première fois, onréussit à entendre dans la région sous-claviculaire droite des râles à bulles fines et de la respiration bronchique; dans les points correspondants du côté gauche, on trouvait à peine quelques bulles de râles; il n’y avait pas, il n’y eut jamais de matité. Quatre jours plus tard, le 13, survient une diarrhée profuse, et le 14 le malade succombe aux progrès de l’adynamie. — A l’autopsie, on a constaté une tuberculose miliaire aiguë des deux poumons, sans infiltration pneumonique; le sommet droit présentait une ou deux nodosités caséeuses anciennes ; il y avait quelques granulations dans le foie et dans les reins 4.

Dans ce fait, les granulations sont restées isolées sans pneumonie, sans catarrhe, jusqu’aux quatre derniers jours' de la vie, et par suite l’auscultation a été silencieuse ; on ne saurait trouver une meilleure justification de la règle diagnostique que j’ai formulée.

Cette observation est encore fort instructive à un autre

1. Cotton, Acute pnlmonary tuberculosis siniulating typhoid fever ( The

Lancet, 1869).

point de vue, en nous montrant une granulose aiguë chez un individu âgé de quarante-deux ans ; cette condition d’âge est tout à fait exceptionnelle.

L’an dernier, nous avons eu au numéro 34 de la salle Saint-Jérôme un jeune homme de dix-neuf ans, dont l’histoire présente avec l’observation précédente de nombreuses analogies. Ce garçon nous est arrivé avec les symptômes non douteux d’une maladie aiguë grave des poumons, fièvre intense, douleurs thoraciques diffuses, dyspnée ; ces phénomènes, qui n’avaient que quelques jours de date, s'étaient développés subitement dans un parfait état de santé. En raison même des difficultés du diagnostic dans tous les cas de ce genre, nous avons jour par jour examiné la poitrine avec le plus grand soin : recherche inutile ; et quinze jours, à dater de l'entrée, se sont passés de la sorte ; l’état général allait s’aggravant sans cesse, les signes d’auscultation et de percussion faisaient invariablement défaut ; dès le début, en me fondant précisément sur l'absence des signes physiques, j’avais diagnostiqué une tuberculose miliaire aiguë, et la persistance de ce phénomène négatif était pour moi une confirmation de jour en jourplus certaine de mon jugement. Ce n’est que le seizième jour que nous avons saisi quelques râles indicateurs du catarrhe lié à lagranulose ; peu après, ces râles ont été mêlés de souffle disséminé avec retentissement vocal et submatité dans lespoints soufflants, signes qui annonçaient des infiltrations lobulaires diffuses ; puis sont apparus des accidents graves du côté de l’abdomen, diarrhée incoercible et ascite, et le malade a succombé après deux mois de séjour dans notre service. — L’autopsie a montré unegranulose miliaire généralisée dans les deux

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poumons, avec noyaux de pneumonie catarrhale en voie de caséification ; en outre, une éruption abondante de / granulations dans le péritoine (sans péritonite) et à la surface de la muqueuse intestinale. Il n’y avait pas de lésions dans l’encéphale.

Ici, comme chez le malade de Cotton, les signes physiques sont survenus très tardivement, et l’autopsie a clairement prouvé que ces signes ont été produits par les lésions secondaires de la granulose, et non point du tout par les granulations elles-mêmes. Tandis que, dans le cas précédent, l’absence des phénomènes stéthoscopiques a fait croire à une fièvre typhoïde, dans le mien, elle m’a confirmé dans le diagnostic granulose aiguë, parce que l’ensemble des symptômes et le mode de leur invasionne permettaient pas de douter d’une maladie aiguë de l’appareil respiratoire.

Le fait dont je vais maintenant vous entretenir a donné lieu à une erreur d’interprétation, mais il n’en est pas moins démonstratif, eu égard à la valeur du nouveau principe de diagnostic que je vous ai indiqué. Le 27 septembre 1870, entrait dans cette même salle Saint-Jérôme, au n° 9, un garçon de vingt et un ans, qui nous donnait sur le début de sa maladie des renseignements assez précis pour que nous pussions la considérer comme étant parvenue au cinquième jour. Quatre jours avant, ce jeune homme, récemment arrivé à Paris, avait été pris soudainement, le matin au réveil, d’un saignement de nez et d’un état fébrile qui, dès le second jour, s’était accompagné de diarrhée. A son entrée, nous lui trouvons de la prostration , le ventre un peu ballonné, une légère dyspnée , une toux peu fréquente, une fièvre oscillant entre 38° et

39° ; la diarrhée persiste, l’examen de la poitrine ne révèle rien, pasle moindre rhonchus. Vous pressentez mon diagnostic ; j'admets une fièvre typhoïde. Un peu plus tard, vers le huitième ou le neuvième jour de lamaladie, je me trouvais moins satisfait de ce jugement ; la température n’était pas conforme au type du typhus abdominal grave ; non seulement elle n’était pas assez élevée le soir, mais, du sixième au huitième jour, elle n’avait pas présenté de rémission le matin ; en revanche, je voyais, au matin du neuvième jour, une chute momentanée qui amenait le chiffre normal 37°, 5 (voy. fig. 5). Malgré la persistance du météorisme et de la diarrhée, malgré la constatation d’une tumeur notable de la rate, je me serais décidé à revenir sur mon premier diagnostic si, le dixième jour, je n’avais observé, pour la première fois, des taches rosées lenticulaires éparses sur l’abdomen et la poitrine, en assez grand nombre pour représenter une éruption typhique de moyenne intensité ; le soir de ce même jour, éclatait un délire violent qui ne devait plus cesser. Chaque matin, j’examinais attentivement l’appareil respiratoire, et, le quatorzième jour seulement, j’entendis les râles secs et humides caractéristiques du catarrhe bronchique.

Le jour suivant, à ma grande surprise, je trouve le malade en opisthotonos avec trismus des plus accusés ; la température qui, ce matin-là, s’était abaissée à un chiffre voisin de celui du neuvième jour, remonte, le soir, au maximum observé depuis le début du mal ; le lendemain dix-huitième jour, des spasmes tétaniformes généralisés sont joints au trismus, le délire subsiste avec toute sa violence, et la température, prenant dès lors une ascension continue, arrive, le vingtième jour, à cinq heu-

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res du soir, au chiffre de 41° ; le malade meurt à une heure du matin.

A l’autopsie, nous constatons d’abord l’absence de toute lésion intestinale et mésentérique ; la rate est grosse et ramollie, il y a une tuberculisation granuleuse généralisée des deux poumons, avec catarrhe peu étendu des extrémités bronchiques, mais sans infiltration pneumonique. Voilà donc encore un cas de granulose aiguë, qui, avec un début soudain et éclatant, marche pendant quinze jours sans produire aucun phénomène stéthoscopique, parce que les granulations évoluent sans catarrhe initial, sans lésions pneumoniques. — Les phénomènes convulsifs, en raison de l’élévation considérable de température dont ils avaient été accompagnés, avaient été attribués à une méningite ; elle existait en effet, limitée à la région cérébelleuse et cérébrale postérieure, mais elle était due à une lésion qui n’avait aucun rapport aveç la maladie granuleuse ; il y avait à la face inférieure de la tente du cervelet, du côté gauche , un fongus de la duremère, ayant le volume d’une grosse aveline ; cette tumeur s’était creusé une loge dans la face supérieure du lobe cérébelleux.

Bien que je m’occupe ici du diagnostic de la granulose aiguë seulement dans ses rapports avec les pneumonies phthisiogènes, je ne veux pas omettre d’appeler votre attention sur l’éruption rosée type que nous avons observée chez ce malade ; le fait est rare, mais il ne l’est pas assez pour trancher le problème diagnostique; cet exemple est le quatrième que je vois, d’autres ont été signalés; delà résulte que, dans les cas douteux, c’est encore l’étude de la température qui est le plus sûr moyen de jugement.

Granulose pulmonaire aiguë.

Homme de 21 ans ; S aile S* Jérome IV? 9 .

Figure 6.

Grannlpse pulmonaire aiguë avec bronchite pseiiAo - membraneuse.

Homme de 27 ans; Salle St Jérôme H? 27.

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Du 6 au- 2 8 IMars 1872, époque de la mort, a 8 heures «lu s«rir.

Ici, il n’y en avait pas d’autre, puisque nous constations le météorisme, la diarrhée, la tumeur splénique, l’exanthème, tous ces phénomènes en un mot qui donnent à la granulose miliaire la signification d’une maladie infectieuse. J’ai eu le tort d’attacher trop d’importance à l’arrivée récente du malade à Paris, à l’épistaxis et à la précocité de la diarrhée.

Je suis tellement désireux, en raison de son importance, de vous convaincre de ce fait : que la tuberculose aïguë ne donne lieu par elle-même à aucun signe stéthoscopique, que je vous demande la permission de vous rappeler une autre observation, dont l’intérêt, d’ailleurs, est considérable à divers points de vue.

Un homme de vingt-sept ans, remarquablement robuste, entre dans mon service (salle Saint- Jérôme, n° 27), il y a quelques semaines; atteint d’une fièvre intense , de douleurs thoraciques bilatérales, il était en proie à une dyspnée considérable, et je m’attendais à constater, le jour même ou le lendemain, les signes d’une pneumonie ; il n’en est rien : les choses restent en cet état avec aggravation de la dyspnée, pas un râle n’est saisissable dans la poitrine. Le septième et le huitième jour, la fièvre augmente ; le soir, on perçoit enfin quelques râles sibilants aigus, la gêne respiratoire atteint le degré de l’orthopnée ; le lendemain matin, il y a un mieux relatif, et le crachoir contient des fausses membranes ténues et ramifiées, dont l’origine bronchique est certaine au premier coup d’œil ; cette expectoration continue sans interruption durant plusieurs jours avec une abondance variable, et vous Vous souvenez sans doute que je vous ai, à plusieurs reprises, montré ces produits caractéristiques de

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la bronchite pseudo-membraneuse, si rare chez l’adulte, en dehors de la laryngite de même nature. Après une expulsion plus copieuse qui a lieu le treizième jour, une amélioration notable se produit, la fièvre tombe au point que, le quatorzième et le quinzième jour au matin, la température est à peine supérieure à la normale ; mais ce n’est là qu’un répit momentané : le seizième jour ramène des chiffres thermiques excessifs (voy. fig*. 6), en même temps la dyspnée reparaît ; jusqu’au dix-neuvième jour, elle peut encore être imputée à une nouvelle formation de fausses membranes, car ces produits ont reparu dans l’expectoration muqueuse, devenue d’ailleurs plus abondante; mais, à dater de ce moment, on n’en trouve plus de traces ; les signes de bronchite généralisée tendent à s’effacer ; le vingtième jour au matin, nous percevons, en revanche, les phénomènes d’une induration du lobe inférieur droit; la dyspnée persiste avec une telle violence que le nombre des respirations oscille depuis le seizième jour entre 68 et 80, et le vingt-quatrième jour, à huit heures du soir, le patient succombe après une horrible agonie.

Les premiers signes stéthoscopiques appréciables ont été contemporains de la première expulsion de fausses membranes ; il est donc certain qu’ils doivent être imputés à la bronchite membraneuse. Or, que dit l’autopsie? Elle nous montre cette bronchite, ou plutôt quelques reliquats de cette bronchite, elle nous montre l’infiltration pneumonique compacte du lobe inférieur droit, mais elle nous révèle aussi une granulose miliaire au maximum de généralisation. Or, comme bon nombre de ces granulations sont déjà opaques et jaunâtres, il est bien évident

que la poussée granuleuse a été le processus initial, qu’elle a existé seule pendant les sept ou huit premiers jours de la maladie, et qu’elle est restée silencieuse aussi longtemps qu’elle a été isolée. — Vous noterez, comme un fait bien remarquable, la complication de la granulose aiguë par une bronchite pseudo-membraneuse étendue et persistante, chez un individu qui n’a été affecté ni d’angine ni de laryngite. La constitution vigoureuse du malade, sa bonne santé habituelle, l'absence de tout antécédent suspect sont encore des particularités qui doivent fixer votre attention.

Tels sont, Messieurs, les principes et les faits que j’avais à vous exposer relativement au diagnostic différentiel des pneumonies phthisiogènes et de la tuberculose aiguës, et aux indications générales que peut fournir le début aigu, soit par lui-même, soit par les conditions dans lesquelles il est observé. Je dois envisager maintenant une autre face de la question.

Nous n’avons examiné jusqu’ici que les cas remplissant les deux conditions suivantes : 1° le malade est observé dès le commencement ; 2° le début du mal est aigu. Ces faits, relativement rares à l’hôpital, le sont infiniment moins dans la pratique privée; la situation est précisément inverse pour les cas du second groupe : le malade n’est vu qu’à une période- plus ou moins avancée d’un état chronique ; quand il est observé, il est déjà phthisique, ou bien près de l’être. La phthisie imminente ou confirmée est-elle tuberculeuse ou caséeuse ?Yoilà comment la question se présente ; elle ne le cède point en intérêt à celle qui nous a précédemment occupés. L’appréciation diagnostique est, sans contredit, plus difficile, mais elle n’est

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pas impossible, si vous en recherchez les éléments là où vous avez vraiment quelque chance de les rencontrer. Eh bien, ce n’est pas l’état du poumon que vous devez interroger dans ce but ; vous comprenez sans peine que vous y trouverez, dans l’un et l’autre cas, les signes du catarrhe, du ramollissement ou de l’ulcération, et que ces signes, traduisant des conditions physiques toujours semblables, seront eux-mêmes parfaitement identiques. Ils ne vous apprendront rien autre chose que ceci, à savoir : que le poumon, dans une étendue plus ou moins considérable, est pénétré d’un exsudât, qu’il est ramolli luimême, et qu’il estcreusé déjà de cavernules ou de cavernes. Cette constatation vous démontre, par la voie anatomique, que l’état de phthisie est bien réellement constitué ; elle

ne vous dit rien, elle ne peut rien vous dire de la nature de cette phthisie. On a prétendu que les vastes cavernes, les grands délabrements du poumon appartiennent à la pneumonie ulcérative plutôt qu’à la tuberculose ; il y a quelque chose de vrai dans cette assertion, mais ce ne peut être qu’une présomption et non pas un signe ; d’ailleurs le phénomène indiqué est tellement tardif, qu’il convient peu de l’attendre pour formuler un jugement. Mais si la similitude des signes physiques est complète, il n’en est pas de même, Messieurs, des autres symptômes ; vous pourrez trouver là des caractères différentiels dont la valeur devient considérable, lorsqu’il vous est possible d’y joindre les notions anamnestiques.

Au numéro 9 de la salle Sainte-Claire vous avez une femme de trente-neuf ans, qui nous est arrivée le 17 janvier dernier. Depuis six mois elle est malade d’un rhume ; mais, jusqu’ au moment où les accidents ont débuté, elle a

toujours joui d’une santé excellente : elle n’a pas d’antécédents de famille fâcheux ; son père et sa mère sont morts de vieillesse ; elle a une sœur plus âgée qui est parfaitement portante ; elle n’a pas d’enfants. Il y a six mois, c’est à la suite d’un refroidissement qu’elle a commencé à tousser ; elle n’a pas été obligée de s’aliter, la marche des phénomènes a été tout à fait graduelle, il n’y a pas eu de fièvre^ pas de point de côté au début, jamais d’hémoptysie; pourtant ce rhume a eu la plus fâcheuse influence sur l’état des forces, il a résisté à tous les traitements, et, en six mois, cette femme a été réduite à l’état que vous voyez aujourd’hui, lequelpeut être ainsi résumé : cavernes aux deux sommets, ramollissement cavernuleux du poumon gauche dans sa plus grande partie, emphysème compensateur dans la moitié inférieure du poumon droit. Avec cela une expectoration purulente, de la fièvre le soir, de l’amaigrissement malgré la conservation de l’appétit, des sueurs nocturnes ; la malade est bien et dûment phthisique ; déplus, elle a depuis quelques jours de l’œdème du visage et de l’albumine dans l’urine.

Dans ce cas, j’ai repoussé l’idée d’une phthisie tuberculeuse, et j’ai fait le diagnostic phthisie pneumonique ou caséeuse, enme fondant sur l’absence de tout antécédent suspect, sur l’absence de troubles digestifs, enfin sur le défaut d’accidents laryngés et intestinaux; en un mot , j’aibasé mon jugementsur ce fait : quelamaladie, quoique bien avancée déjà au point de vue pronostique, est bornée aux désordres pulmonaires. Il est vrai qu’il y a eu, dès le mois de septembre 1871, un arrêt définitif de la menstruation; mais ce phénomène ne saurait ébranler ma conclusion, l’observation m’ayant appris qu’il est commun

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aux deux espèces. En résumé, j’ai eu égard pour le diagnostic à l’absence de certains symptômes, de certaines conditions propres à la tuberculose, et à la localisation rigoureuse du mal dans l'appareil respiratoire.

Quelques lits plus loin, au numéro 16 de cette même salle Sainte-Claire, est couchée une jeune femme de vingttrois ans qui est entrée dans notre service le même jour que sa voisine dont je viens de vous parler ; certes, il y a de bien nombreuses, de bien frappantes analogies entre ces deux malades, et pourtant ma conclusion pour cette fois est toute différente. L’âge de la maladie est à peu près le même, sept mois; il n’y a pas d’antécédents mauvais ; le début a été graduel, il n’y apas eu d’hémoptysies, et aujourd’hui le poumon droit présente de haut en bas des signes de ramollissement, tandis qu’à gauche nous trouvons sous la clavicule le gargouillement etlapectoriloquie aphonique liés à l’existence d’une caverne, et unpeu plus bas des râles cavernuleux de volume variable. Les raisons multiples qui me font admettre ici une tuberculose ulcéreuse, une phthisie tuberculeuse, sont les suivantes : apparition de la fièvre, le soir à quatre heures, pendant le premier mois de la maladie; amaigrissement et dyspepsie presque immédiats; sueurs nocturnes et diarrhée dès le second mois, et dans le cours du troisième, altération persistante du timbre de la voix. Ce n'est pas tout : depuis son arrivée ici, cette femme présente un phénomène notable qui, bien interprété, fournit, selon moi, de vives lumières au diagnostic. Le jour même de sou entrée, 17 janvier, nous avons constaté chez elle une fièvre continue quant à la durée, avec exaspération vespérale ; cette fièvre se maintient dans les degrés élevés, entre

39° et 40° ; aujourd’hui, 27 janvier, c’est-à-dire après onze jours, elle persiste avec les mêmes caractères, et pourtant je ne puis saisir aucune modification dans les signes physiques, et je suis obligé de conclure que l’état du poumon, en tant qu’appréciable par l’auscultation et la percussion, est exactement le même que le jour de mon premier examen. Il est impossible en cette situation, vous le concevez, de rapporter le mouvement fébrile à un processus pneumonique actuel ; d’une autre part, en raison de sa continuité, cette fièvre ne peut être considérée comme une hectique pure, et je suis ainsi conduit à y voir l’expression d’une poussée granuleuse. Pour ces motifs, tirés et de la présence de certains symptômes qui manquent chez l’autre malade, et du défaut de parallélisme entre h*s caractères de la fièvre et les lésions saisissables du poumon, je conclus à une phthisie tuberculeuse, dont la terminaison est notablement hâtée par la granulose aiguë qui est actuellement en évolution.

La femme de vingt-quatre ans qui occupe le lit n° 14 de la même salle depuis le 26 octobre 1871, est arrivée au terme d’une phthisie qui a évolué jusqu’ici sans aucun épisode aigu, et qui offre par sa marche un type parfait de la forme commune ; malgré l’absence d'antécédents héréditaires, malgré le bon état de la santé jusqu'à l’apparition des premiers accidents, je croispouvoir admettre encore ici une phthisie tuberculeuse, en me fondant sur la précocité d’une diarrhée incoercible, sur la rapidité de l’affaiblissement et de l’émaciation, sur l’altération de la voix qui, après avoir présenté pendant longtemps la raucité bitonale, est aujourd’hui complètement éteinte, sur la marche de la maladie, qui n’est jamais sortie un

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instant des allures torpides qu’elle a eues dès le début. Je ne dis rien du développement d’une thrombose crurale, parce que j’ai observé ce phénomène dans les deux espèces de phthisie ; il n’a donc aucune valeur comme signe différentiel.

Dans certaines circonstances, c’est un symptôme d’un tout autre ordre qui vient éclairer le diagnostic : je vous le signale d’autant plus volontiers qu’il peut à lui seul fixer le jugement et dissiper les incertitudes.

Étudiez le jeune homme de vingt-quatre ans qui est actuellement au n° 22 de la salle Saint-Jérôme; il est phthisique, ce premier point est bientôt acquis, soit que vous examiniez Tétât général, soit que vous teniez compte des ulcérations du poumon ; il n'a aucun antécédent de famille fâcheux; il n’a pas, il n’a jamais eu d’accidents gastro-intestinaux; sa voix ne présente pas la moindre altération^ en se reportant aux cas précédents, il semble qu’on doive admettre ici une phthisie caséeuse. Pourtant j’affirme une phthisie tuberculeuse, et de ce diagnostic je suis plus sûr encore que de tous ceux que je vous ai exposés jusqu’ici ; ma raison, c’est que ce malade souffre de douleurs assez vives dans les deux hypochondres ; ce symptôme n’est ni accidentel ni temporaire; il y a plusieurs mois que ces douleurs se sont manifestées, elles ne sont pas continuelles, mais même lorsqu'elles semblent absentes, elles sont aussitôt réveillées par la pression sur la région de la rate et du foie, et par les grands mouvements respiratoires. Existe-t-il des granulations sur les séreuses, ou bien s’agit-il simplement d’une phlegmasie lente et circonscrite ? Je n’oserais me prononcer sur ce point, mais ce que je puis affirmer, c’est que jusqu’ici je

n’ai observé ces phénomènes que dans la phthisie tuberculeuse.

Il peut arriver que ces douleurs des hypoohondres coïncident avec un autre symptôme qui parle dans le même sens, savoir : avec l’existence de frottements pleuraux à la base de la poitrine, soit d’un seul côté, soit des deux à la fois. Lorsque ce phénomène est transitoire et rapidement remplacé par les signes d’un épanchement liquide, il n’a pas de signification précise, parce que ces pleurésies secondaires appartiennent aux deux espèces de phthisie ; mais lorsque les frottements persistent sans épanchement, ou avec une effusion liquide si peu abondante qu’elle n’empêche pas la perception des bruits secs, alors ils révèlent presqu'à coup sûr une granulose pleurale, et ce fait constitue une forte présomption en faveur de la phthisie tuberculeuse. Cette conclusion devient même certaine si la maladie a suivi dès son début une évolution torpide, sans aucune période d’acuité.

Chez le jeune homme du no 22 dont je vous ai parlé en dernier lieu , le diagnostic de la tuberculose chronique tire une preuve additionnelle d’une autre circonstance qu’il faut toujours rechercher avec soin : vous trouvez chez lui l’un des épididymes notablement tuméfié et douloureux à la pression, et comme, d’après ses renseignements, il n’a jamais eu de blennorrhagie ni aucune maladie de l’appareil testiculaire, vous êtes autorisés à rattacher ce gonflement chronique et persistant de l’épididyme à un dépôt tuberculeux. Chez les femmes phthisiques, la même signification peut être attribuée à la pelvipéritonite à marche lente ; ici cependant les causes d’erreur

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sont plus nombreuses, et la conclusion par suite est moins nettement assise.

Tels sont, dissociés par l’analyse qui est la conséquence d’une étude purement clinique, les éléments de diagnostic entre les deux espèces de phthisie. Il y aura, je pense, une réelle utilité à les grouper maintenant dans un résumé dogmatique ; nous courrons ainsi le risque de quelques redites, mais l'importance du sujet me paraît en fournir une justification suffisante.