DU RAMOLLISSEMENT ULCÉREUX DU POUMON

pneumonie caséeuse de forme quelconque, mais il n’y a pas de phthisie.

Les choses étant ainsi, il semble au premier abord que rien ne doive être plus facile que de démontrer les deux espèces de phthisie en interrogeant uniquement l’anatomie pathologique; il y aura dansles deux conditions des ulcérations petites ou grandes, mais dans un cas on rencontrera en outre les granulations spéciales, et dansl’autre cas on ne pourra qu’en constater l’absence. Eh bien ! Messieurs, il n’en est rien, la situation est autre, et cela pour plusieurs raisons que je ne veux point vous celer. Alors même qu’ils sont au début entièrement indépendants de la tuberculose, les processus pneumoniques caséeux, ceux que j’appelle phthisiogènes, sont souvent compliqués, après un temps fort variable,, d’une production secondaire de granulations ; à l’autopsie, on trouve alors des lésions complexes, pneumoniques et granuleuses , et l’interprétation devient difficile et contestable, pour ceux-là, du moins, qui n’ont pas encore analysé un certain nombre de faits semblables. D’une autre part , dans la tuberculose vraie, les granulations primordiales peuvent disparaître jusqu’à la dernière, sous l’influence de la nécrobiose et de l’ulcération ; sur ce fait vrai repose cette proposition qui n’est qu’un artifice d’argumentation, mais à laquelle l'anatomie ne peut opposer aucune réponse satisfaisante : il n’y a pas de granulations, c’est vrai, mais il y en a eu. Enfin, il faut compter encore avec une autre objection , dernier refuge, dernière échappatoire des partisans quand même de l’unité : il y avait des granulations, mais vous n’avez pas su les trouver. Les anatomo-pathologistes qui ont inventé

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3° tirage. 1 6

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cet argument écrasant, joignent, je n’en doute pas , une pratique infaillible à une science universelle ; mais pourtant le silence est, selon moi , la seule manière de répondre à une semblable insinuation, qui me paraît n’avoir rien de commun avec la logique scientifique.

Mais les remarques sur lesquelles j’ai d’abord appelé votre attention ont une bien autre portée, car elles ont cette conséquence qu’un problème qui semble purement anatomique ne peut être résolu par l’anatomie pathologique seule;la démonstration de la dualité des phthisies doit être demandée au concours de l’anatomie et de la clinique ; la première vous a montré comment la question doit être posée, la clinique seule peut enseigner comment elle doit être jugée. Les antécédents, le mode de début , les symptômes, lamarche de la maladie, voilà, Messieurs, ce que vous devez interroger , pour avoir les éléments d’une appréciation précise et rigoureuse.

Il résulte de là que tous les faits cliniques ne peuvent être invoqués ; par cela même que les conclusions sont encore mal assises et contestées, il n’y a d'utiles au débat que les cas entièrement probants , et ils ne peuvent l’être que s’ils ont été suivis dès le début , j’entends le début réel, et non le début apparent ; ou si, à défaut, les renseignements donnés par le malade sont assez nets pour qu’on puisse en reconstituer fidèlement l’histoire complète.

Ces conditions sont pleinement réalisées, je pense, par le fait dont je vais vous entretenir.

Le 3 octobre 1871, à la première heure du jour, arrivait dans notre salle Saint-Jérôme, n° 24, un homme de trente-sept ans qui avait été pris la nuit même, deux ou

trois heures auparavant, d’un violent point de côté, et d’un frisson des plus intenses qui avait provoqué un claquement de dents et un tremblement prolongés. Cet individu s’était couché en parfaite santé, il n’avait fait aucune imprudence qui pût expliquer l’explosion de ces accidents. A la visite du matin, peu de moments après son entrée, le frisson avait fait place à une chaleur fébrile très marquée, le thermomètre dépassait 40°, le pouls était plein, vif et fréquent, la peau chaude et sèche, la respiration était accélérée, pénible, saccadée, la toux était sèche et rare. L’examen de la poitrine ne révélait aucune anomalie ni à la percussion ni à l’auscultation, ce qu’on devait présumer, du reste, en raison de l’invasion toute récente du mal; quant à l’existence d’une affection aiguë de l’appareil respiratoire, on ne devait pas même en douter, en raison de la soudaineté du frisson, de la violence du point de côté et de l’intensité delà dyspnée.

Le lendemain, 4 octobre, les signes physiques sont appréciables et significatifs : au niveau du lobe inférieur du poumon gauche il y a quelques râles sous-crépitants fins, et dans la même région, la percussion donne un son franchement tympanique ; ce phénomène, dans ces conditions, est lié, vous le savez sans doute, à une induration pulmonaire en voie de formation, mais encore profonde. Dès le jour suivant, le tympanisme a fait place à de la matité avec augmentation des vibrations thoraciques ; les râles sous-crépitants ont pris le caractère crépitant vrai, et sont mêlés à du souffle bronchique avec bronchophonie ; l’expectoration est sanglante, visqueuse, adhérente; bref, nous avons tous les signes d’une pneumonie fibrineuse lobaire occupant le lobe inférieur du poumon gauche.

TUBERCULOSE

PHTHISIES PULMONAIRES.

Le 6 octobre, la matité est plus complète encore, les râles crépitants ont disparu, le souffle et la bronchophonie sont à la fois plus étendus et d’un timbre plus retentissant ; de plus, dans les parties supérieures du même poumon, là où la sonorité est normale, on perçoit, surtout après la toux et dans les fortes inspirations, des bouffées de râles pseudo-crépitants à bulles extrêmement fines, et l’on constate, disséminés dans toute l’étendue du poumon droit, des rhonchus moins abondants etun peuplus volumineux; de ce côté, la sonorité n'est pas altérée. Il ne s’agit donc point d’une simple pneumonie lobaire, et le diagnostic doit être formulé : pneumonie catarrhale disséminée avec hépatisation du lobe inférieur gauche. — A ce moment, le point de côté était beaucoup moins fort ; la fièvre moins vive était maintenue entre 38° et 39° ; la toux était plus fréquente et moins pénible.

Les antécédents du malade ne présentaient aucune particularité notable, mais, pour être négative, l’anamnèse n’en avait pas moins ici une importance considérable. Cet homme était d’une constitution au-dessous de la moyenne ; néanmoins, il n’était point sujet à s’enrhumer, il ne toussait pas habituellement, il n’avait jamais craché de sang, et n'avait présenté aucun accident qui pût être rapporté à la scrofulose ; de plus, il n'y avait dans sa famille ni scrofule ni maladies chroniques de l’appareil respiratoire. La pneumonie actuelle était donc primitive, indépendante de toute diathèse, et la débilité du patient, qui avait beaucoup souffert pendant le siège de Paris, était la seule circonstance qui pût assombrir le pronostic. Toutefois, il y avait aussi dans les allures de la maladie une anomalie qui éveillait en moi une certaine préoccupa-

( 5 ) Pleurésie g-auche "vers

tion ; dès le second jour, la fièvre tombait à 38°,6 et cessait dès lors d’atteindre les chiffres élevés qui caractérisent la pneumonie lobaire franche ; bien souvent, en présence de ce fait, je suis revenu à l’examen du poumon gauche, et chaque fois j’ai constaté dans le lobe inférieur les signes certains d’une hépatisation parfaite ; il n’y avaitpas à en douter : avec la pneumonie catarrhale existait une solidification fibrineuse de tout un lobe, laquelle était même apparue la première ; mai s les caractères de la fièvre étaient ceux de la pneumonie lobulaire, et je prévoyais dès lors que la marche générale de la maladie serait celle du catarrhe, plutôt que celle de la pneumonie fibrineuse commune.

Uninstantj’ai cru cette prévision mal fondée. En voyant,, le huitième jour au matin, la température tomber à 37°, 6, atteindre, le soir, seulement 38°, 2, pour présenter, au matin du neuvième jour, le chiffre presque sous-normal de 37°, je pensai que nous avions, contre mon attente, une défervescence critique légitiment cette espérance parut plus fondée encore lorsqu'au soir de ce même jour on observa un degré thermique égal à celui du matin ( voy . le tracé ci-joint , fi g. 3). Mais le lendemain matin l’illusion était dissipée ; la chaleur était remontée à 38°, 6, sans qu’on pût attribuer cette ascension à une alimentation animale, et il était clair que nous avions eu une fausse défervescence, à la production de laquelle n’avait sans doute pas été étranger le sulfate de quinine, qui avait été administré dès le septième jour. Du reste, il ne s’était produit aucune modification dans l’état physique du poumon; les râles indicateurs de la pneumonie catarrhale, la matité,

230 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

le souffle et la bronchophonie de l’induration lobaire, tout persistait comme devant.

A partir de ce moment, la fièvre a pris un caractère rémittent irrégulier, l’exaspération ayant lieu parfois le matin, et elle s’est toujours maintenue à des chiffres relativement bas, dont l’uniformité n’a été interrompue que par les complications aiguës survenues dans le cours de la maladie.

Les altérations pulmonaires sont demeurées complètement stationnaires jusqu’au quinzième jour; alors nous avons commencé à saisir de notables modifications dans le poumon droit ; au sommet, de la submatité et de la respiration soufflante, et un peu plus tard, dans toute l’étendue de ce côté, des zones irrégulières de matité et de sonorité, et, au milieu des râles, du souffle et de la bronchophonie. A gauche, aucun changement appréciable.

11 était facile dès lors de saisir les caractères et de prévoir l’évolution de la maladie, et le diagnostic pneumonie caséeuse double fut affirmé.

C’est à ce même moment, au dix-neuvième jour, que nous avons eu une recrudescence fébrile qui ramena le chiffre 39°, 6, c’est-à-dire, à quatre dixièmes près, le degré du début; cette exacerbation momentanée, qui coïncidait avec une aggravation du malaise général et de la dyspnée, avait sa raison d’être dans une légère péricardite sèche que révélait un frottement limité, mais très net, perceptible à la main et à l’oreille ; un peu plus tard, vers le trente-huitième jour, alors que les signes de péricardite étaient notablement atténués, est apparu à la pointe du cœur un souffle systolique de rudesse moyenne, que nous avons rapporté au développement d’une endocar-

dite mitrale. Je vous indique ce fait par anticipation, afin de n’avoir pas à revenir sur ces complications cardiaques, qui ont été sans influence sur la marche générale de la maladie.

Dans les premiers jours de novembre, l’expectoration, qui était restée muqueuse depuis qu'elle avait cessé d’être sanglante, prit un nouveau caractère : elle devint puriforme, puis purulente, et son abondance augmentait de jour en jour. Ce phénomène a coïncidé avec les premiers changements saisissables dans l’état du poumon gauche ; le souffle bronchique dur et sonore du lobe inférieur fut, pour la première fois, mêlé de quelques râles fins, lesquels devinrent rapidement plus gros et plus nombreux ; le bloc pneumonique, si longtemps compacte et homogène, subissait enfin la dissociation par liquéfaction, mais il était impossible d’attribuer à ce phénomène une signification favorable et d’y voir l'indice d'une résolution tardive ; loin de s’améliorer, l’état du malade devint, dès cet instant, plus mauvais : la fièvre persistait avec ses oscillations irrégulières, la nouvelle phase de la lésion constituait une aggravation certaine ; il était évident que le travail de ramollissement n’était point borné à l’exsudât, et qu’il envahissait le tissu même du poumon, prenant ainsi le caractère ulcératif qui sépare, selon moi, la pneumonie phthisiogène de laphthisie conformée . Cette interprétation, que dictaient l’ensemble de la situation du malade et les caractères toujours plus accusés de l’expectoration, fut bientôt démontrée par la modification des signes stéthoscopiques; en grossissant sans cesse, les râles arrivent au timbre cavernuleux, le souffle perd décidément le caractère tubaire pour prendre par places le

TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

caractère cavitaire, la bronchophonie dans ces points devient articulée ; la toux d’abord, puis les fortes inspirations provoquent l’explosion de gros râles étendus, un gargouillement, en un mot, qui prouve la communication anormale des cavités lobulaires, et conséquemment la destruction partielle des cloisons qui les séparent. Ce travail de nécrobiose a marché, d'ailleurs, avec une surprenante rapidité ; c’est le 1er novembre, au trentième jour de la maladie, que j’ai constaté les premiers vestiges de ramollissement, et le 11 le lobe inférieur gauche était transformé en une vaste caverne au niveau de laquelle chacun de vous a pu percevoir les signes caractéristiques de ce genre de lésion : râles caverneux, gargouillement, souffle cavitaire quasi-amphorique , pectoriloquie distincte, non seulement quand le malade parle à voix haute, mais aussi quand il articule à voix basse ; vous savez, Messieurs, que cette pectoriloquie aphonique, sur laquelle mon ami Baccelli a appelé l’attention, est, avec le gros gargouillement, le signe le plus positif des ulcérations ou excavations pulmonaires.

Durant cette quinzaine, l’état du malade a subi de profondes modifications : les forces relativement conservées jusqu’alors se sont prostrées, l’amaigrissement a fait des progrès si rapides que le patient en devenait méconnaissable ; en même temps s’est établie une diarrhée médiocre qui a persisté, et des sueurs nocturnes profuses sont venues hâter la dégradation de l’organisme, et achever le tableau de l'état de consomption. Avant le début du ramollissement, le malade était simplement un fébricitant ; à la fin de cette quinzaine, c'était un phthisique dans toute l’acception du terme. Vous pouvez con-

stater sur le tracé que dans les derniers jours du travail d’ulcération, il y a eu, pendant trente-six heures, une température de collapsus ; il est bon de noter que cette hypothermie n’était point imputable à une action thérapeutique, car le malade était soumis depuis longtemps au traitement tonique et stimulant. Il n’est pas moins essentiel de rappeler que, du début de cette période jusqu’à la mort, l’expectoration n’a plus changé : elle est restée purulente, elle n’a jamais présenté le caractère sanieux qui distingue les crachats de la gangrène pulmonaire, et l’haleine du patient n^a pas été un seul instant fétide.

A partir du 11 novembre, les choses restèrent en cet état pendant quelques jours-, puis de nouvelles et importantes modifications sont survenues dans les deux poumons. A gauche, dans la région supérieure, la sonorité jusqu’alors conservée a fait place à de la matité, et les râles sous-crépitants ont été remplacés en grande partie par du souffle avec retentissement de la voix ; l’infiltration de la pneumonie lobulaire, jusqu’alors disséminée, devenait confluente, et solidifiait par places le lobe supérieur. — A droite, le processus destructeur était plus lent, mais non moins saisissable. La submatité du sommet se prononça davantage, et bientôt l’on put y percevoir des râles sous-crépitants (craquements humides) ; comme en même temps les râles augmentaient de volume dans la région moyenne et inférieure, et y devenaient assez nombreux pour faire disparaître dans presque tous les points le souffle et la bronchophonie que je vous ai précédemment signalés, il était clair que les exsudats lobulaires du côté droit étaient aussi en voie de ramol-

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lissement. Le volume des râles et l’ensemble des signes physiques montraient, en outre, que la nécrobiose atteignaitle tissu des poumons ; mais, enraison delà disposition préalable des lésions, le travail ulcératif n’aboutit pas, comme dans le lobe inférieur gauche, à la formation d’une vaste caverne unique ; il donna lieu à des cavernules multiples disséminées dans toute la hauteur de l’organe, mais prédominantes à la base et au sommet.

Telle fut la situation à partir du 19 novembre, c’est-àdire au quarante-huitième jour de la maladie ; en ce qui concerne l’état physique des poumons, elle peut être ainsi résumée : induration compacte du lobe supérieur gauche, vaste excavation du lobe inférieur de ce côté ; à droite, ramollissement cavernuleux dans toute la hauteur. Quiconque eût alors examiné ce malade sans s’occuper de l’enchaînement et de la date des phénomènes, l’eût tenu pour affecté de tuberculose au troisième degré, et eût fait remonter à plusieurs années le début des accidents. Mais pour nous, qui étions pleinement renseignés sur les antécédents individuels et de famille du sujet, qui avions assisté à l’invasion soudaine du mal et qui en avionspu suivre jour par jour les différentes phases depuis le frisson initial, il était certain, mathématiquement certain, que la tuberculose était hors de cause, et qu’il s’agissait d’ulcérations pneumoniques résultant de la nécrobiose extensive du foyer lobaire et des dépôts lobulaires. La pneumonie, dontle caractère caséeuxavait été reconnu dès la fin du second septénaire, contenait, parle fait même de sa chronicité, l’ulcération au nombre de ses terminaisons possibles ; elle avait effectivement évolué dans ce sens, et dès le début du ramollissement ulcératif

l’état de consomption était apparu avec l’ensemble de ses symptômes. Il y avait là un type parfait de phthisie caséeuse ou pneumonique, et le cas était d’autant plus remarquable, d’autant plus instructif, que la pneumonie phthisiogène avait éclaté avec la brusquerie et la violence de la pneumonie fibrineuse la plus franche.

Bien et dûment phthisique depuis les premiers jours de novembre, le patient présenta de plus en plus accentués les phénomènes de la consomption : la fièvre hectique, l’émaciation, l’expectoration, les sueurs, la diarrhée, tout était présent, la situation était typique ; le malade, déclinant de jour en jour, atteignit le 10 décembre sans autre phénomène notable. Ce jour-là, nouvelle recrudescence fébrile, due au développement d’une pleurésie précordiale que révèlent de nombreux frottements ; peut-être cet orage eût-il pu être apaisé, si le processus pleurétique était resté limité dans cette région. Mais cinq jours plus tard, le 16, une douleur thoracique gauche des plus violentes, une orthopnée voisine de la suffocation, l’extension des frottements pleuraux sur les côtés et en arrière jusqu’aux limites inférieures du poumon ; enfin, et surtout, l’affaiblissement relatif des contractions du diaphragme de ce côté, me font diagnostiquer une pleurésie diaphragmatique, à laquelle le patient succomba le 19 décembre au soir, le soixante-dix-huitième jour de sa maladie, étant phthisique depuis six semaines environ.

L’autopsie a confirmé le diagnostic dans toutes ses parties. Dans la plèvre gauche , léger épanchement de sérosité, fausses membranes récentes entre la plèvre et le péricarde, et sur la plèvre diaphragmatique.

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Dans le péricarde , à la base, quelques gouttes de sérosité citrine ; à la partie supérieure, sur le feuillet pariétal, plaque pseudo-membraneuse de l’étendue d’une pièce de cinq francs ; sur le prolongement aortique, on retrouve des néomembranes villeu ses de date plus récente . Le feuillet cardiaque a un aspect terne et dépoli.

Le cœur a ses cavités remplies de caillots cruoriques qui pénètrent à droite dans les premières ramifications de l’artère pulmonaire ; l’endocardite mitrale est démontrée par l’épaississement inégal de la valvule, qui présente en outre, sur tout le bord libre, cet état rugueux et comme frangé connu sous le nom d’état velvétique.

Malgré la date déjà éloignée de l’autopsie, vous pouvez constater vous-mêmes, Messieurs, l’existence etlescaractères de ces lésions : les pièces que je mets sous vos yeux ont été conservées dans un bain de glycérine, et, sauf les couleurs devenues plus pâles, elles vous représentent fidèlement les altérations que je viens de vous indiquer. Elles ne sont pas moins nettes en ce qui concerne les lésions pulmonaires, sur lesquelles je vais maintenant appeler votre attention.

Le poumon gauche présente en bas une vaste caverne qui occupe les deux tiers au moins du lobe inférieur ; dans lapartie immédiatement contiguë du lobe supérieur, cavernules multiples, très peu volumineuses, entourées et séparées par des couches de tissu uniformément condensé, presque sclérosé ; au-dessus, il n’y a plus d’ulcérations ; immédiatement après les cavernules, en remontant, on rencontre çà et là quelques points d’hépatisation, dont la teinte rouge était très accusée au sommet de la nécropsie ; puis, dans le reste de ce pou-

OBSERY. DE PNEUMONIE PHTÜISIOGÈNE. AUTOPSIE. 237

mon jusqu’au sommet, vous voyez un type de l'infiltration scrofuleuse de Baillie. Le tissu est imperméable, il est transformé en un bloc uniforme de matière caséeuse qui l’infiltre en totalité ; c’est l’infiltration jaune de Laennec. Sur quelques points, cette matière présente un commencement de ramollissement, et le processus est ainsi observé dans ses phases successives : infiltration dure, ramollissement de la matière infiltrée, extension de la nécrobiose au tissu pulmonaire, élimination des parties dégénérées, et formation d’ulcères ou cavernes.

L z poumon droit est tellement altéré que, si je n’avais pas sous les yeux la note rédigée, au moment de l’autopsie , par mon interne, M. Labadie-Lagrave, je croirais que la conservation de la pièce n’a pas été parfaite ; il n’en est rien pourtant, et vous pouvez voir qu’elle répond exactement aux indications contenues dans cette note, dont voici les termes : A la coupe, le poumon droit ne semble plus constitué que par un détritus puriforme circonscrit par de fines aréoles fibro-cellulaires ; ce n’est qu’à la partie moyenne que l’on peut retrouver la trace de la structure normale. Dans tout le reste de l’organe , le parenchyme est réduit à une véritable bouillie d’apparence caséeuse.

L’endopéricardite, la pleurésie cardio-diaphragmatique, la pneumonie ulcéreuse, lobaire à gauche, lobulaire adroite, le ramollissement caséeux et l’ulcération, tout est réalisé , et le diagnostic physique reçoit une confirmation aussi complète qu’on peut Je souhaiter. En est-il de même du diagnostic nosologique? En d’autres termes, ces lésions sont-elles bien purement pneumoniques, et la phthisie est-elle simplement caséeuse? ou

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bieny a-t-il des granulations tuberculeuses, et la phthisie, contrairement à mon jugement, est-elle une phthisie tuberculeuse commune? Dans ce cas, le problème n’en était vraiment pas un; le début, les symptômes et la marche de la maladie démontraient par eux-mêmes le processus pneumonique pur, et l’absence de tuberculose. Néanmoins la preuve directe devait être donnée, et pour cela il fallait rechercher les granulations, non seulement dans les poumons et dans les plèvres, mais dans le larynx, la trachée, les bronches, à la surface des séreuses et des muqueuses, et dans les viscères. L’examen à l’œil nu a démontré l’absence de granulations, et l’étude microscopique, minutieusement poursuivie par M. Lagrave , a confirmé ce résultat.

Tel est, Messieurs, ce fait clinique, que je n’hésite pas à qualifier de précieux, en raison de la netteté peu ordinaire des enseignements qu’il fournit.

L’individu est en parfaite santé quand il est atteint brusquement, brutalement par sa pneumonie ; il n'y a donc pas chez lui d’état antérieur qui complique cette maladie aiguë soudainement développée , et qui puisse ultérieurement obscurcir l’observation et l’interprétation des lésions; tout est ici du même âge, c’est-à-dire que tout ce qu’on trouve après la mort est le fruit de l’inflammation pulmonaire qui a éclaté le 3 octobre.

La pleurésie diaphragmatique a hâté la mort ; il est certain que, si la phthisie avait tué par elle-même, la terminaison fatale eût été plus longtemps différée ; eh bien! cette circonstance fortuite, qui peut ne pas se répéter une fois sur cent, a été pour beaucoup dans la précision de notre fait. Supposez que la survie eût été plus longue, il

PNEUMONIES PHTHISIOGÈNES.

est fort possible qu’une production de granulations secondaires eût eu lieu, et alors notre observation soulevait toutes les difficultés d’analyse et d’interprétation que présentent les cas à lésions complexes.

La rapidité avec laquelle la pneumonie ulcérative a parcouru ses différentes phases, le début par un foyer d hépatisation lobaire font justice de l’opinion qui admettrait ici une granulose confluente initiale, avec évolution caséeuse assez complète pour avoir fait disparaître toute trace de granulations. Au surplus, l’absence de granulations dans les plèvres, même dans les fausses membranes récentes, réfute aussi cette objection, qui se heurte d’ailleurs contre cette autre impossibilité : la granulose aiguë a une marche toute différente de celle qui a été observée chez notre malade. N’oubliez pas, entre autres détails, que jusqu’à l’apparition des phénomènes stéthoscopiques à droite, c’est-à-dire jusqu’au quatrième jour, le tableau clinique, y compris les symptômes d’invasion, a été celui de la pneumonie lobaire légitime.

En conséquence, Messieurs, ce fait fût-il unique, qu’il suffirait à prouver la dualité de la phthisie, et à établir l’existence d’une phthisie pneumonique ou caséeuse, indépendante de toute granulose, de toute diathèse tuberculeuse, et résultant simplement de l’évolution mauvaise (ulcérative) d’une pneumonie lobulaire ou lobaire. En outre, cette pneumonie ulcérative ou phthisiogène peut avoir un début aussi franc, aussi soudain que la pneumonie fibrineuse à résolution favorable. J’insiste sur ce fait parce que plusieurs observateurs, parmi ceux-là même qui admettent laphthisie caséeuse, ont avancé que

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les pneumonies qui y donnent lieu n'ont jamais le même mode de début que la pneumonie franche.

Le fait que nous venons d’étudier n’est point isolé ; sans parler des observations un peu écourtées de Graves, Addison et Turnbull, je dois mentionner les cas plus complets qu’ont rapportés Niemeyer, Lebert, Slavjansky, Aufrecht, et je puis vous signaler trois autres faits que j’ai observés moi-même dans des conditions également très favorables, au point de vue de la netteté des conclusions. Le premier concerne un homme d’une quarantaine d’années que j’ai vu en 1869 à la Maison municipale de santé ; il m’est arrivé au troisième jour de sa maladie, et il n’a pas eu de foyer pneumonique lobaire, mais, sauf ces deux particularités, son histoire est exactement semblable à laprécédente : pneumonie catarrhale généralisée, à début brusque, chez un individu bien portant et sans antécédents suspects, absence de résolution, infiltration et condensation partielles du tissu, ramollissement, formation de cavernes disséminées, mort ; à l’autopsie, constatation des ulcérations et du processus caséeux, absence complète de granulations, non seulement dans l'appareil respiratoire, larynx compris, mais dans l’intestin et dans le péritoine. 11 n’y eut pas ici de pleurésie secondaire pour précipiter la terminaison , et la mort a été amenée par les progrès mêmes de l’état de phthisie au commencement du cinquième mois.

Le second fait est celui d’un garçon de seize ans qui fut envoyé à la Maison de santé pour y être soigné d’une prétendue tuberculisation, suite de rougeole. Je ne puis constater qu’une pneumonie catarrhale à marche traînante, et l’évolution ulcéreuse de la maladie a déterminé

la phthisie et la mort dans le courant du quatrième mois. Autopsie absolument négative en ce qui concerne les granulations spécifiques. Cette observation, qui vient à l’appui des précédentes pour établir la réalité et l’indépendance de la phthisie pneumonique, concourt pour sa part à démontrer que si la rougeole engendre la phthisie par l’intermédiaire de la pneumonie lobulaire, il est beaucoup moins certain qu'elle provoque la tuberculose vraie.

Mon troisième cas est celui d’un homme de vingt ans que j’ai vu ici même en 1870 ; il était affecté d’une gibbosité et d'une déformation thoraciques qui ont peutêtre contribué à éterniser sa pneumonie catarrhale ; ce qui est certain, c’est que cette pneumonie l’a conduit à la phthisie et l’a tué, et que nous n’avons pas trouvé vestige de granulations.

Je dois encore fixer votre attention sur un groupe de faits qui semblent au premier abord étrangers à notre sujet, en raison de la rapidité de la mort, et qui pourtant nous apportent de précieux enseignements ; j'ai en vue les pneumonies qui tuent avant de produire l’ulcération du poumon et l’état de phthisie, mais qui présentent à l’autopsie le caractère caséeux nettement accusé; bien loin de nous être indifférents, ces faits nous intéressent au premier chef, puisqu’ils établissent et font connaître la transition entre la pneumonie et la phthisie qui en est la conséquence. Je me bornerai à vous citer un de ces cas, qui est remarquable entre tous par la rapidité de l'évolution ; il concerne un malade de la clinique de Traube ; l’observation a été publiée par Frantzel.

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Un jeune homme de vingt-huit ans fut atteint soudainement de frisson, de point de côté et de fièvre intense, liés au développement d’une pneumonie catarrhale prédominante à gauche. La percussion ne donna jamais de résultat bien notable, l’auscultation ne faisait entendre que de nombreux râles à bulles assez volumineuses. Mais l’état général devint promptement très mauvais, «il y eut des hémoptysies abondantes et répétées, du délire, et au quatorzième jour le malade succomba. A l’autopsie on a trouvé dans les deux poumons des infiltrations lobulaires étendues, et de nombreux foyers broncho-pneumoniques (sic) qui étaient déjà en métamorphose caséeuse b

Ce fait démontre la période intermédiaire qui sépare lapneumonie phthisiogène de la phthisie confirmée, c’està-dire de l’ulcération du poumon ; puisque les foyers étaient déjà caséeux au quatrième jour, il est clair que, si le malade avait survécu, on aurait observé les phases ultimes du processus de caséification, le ramollissement et l’élimination avec perte de substance. La mort a interrompu prématurément la série des altérations, mais l’observation n’en est que plus probante pour établir la réalité d’une pneumonie caséeuse phthisiogène indépendante de la granulose ; ce fait vient en outre confirmer ma proposition touchant la possibilité d’un début brusque, semblable à celui des pneumonies de bonne nature. — Le cas de Frantzel n’est pas moins intéressant au point de vue de l’hémoptysie, mais je laisse aujourd’hui cette

1 . Frantzel, Ein Fall von acut verlaufender tuberculôser ( hâsiger ) Pneumonie mit hald tddtlichem Ausgang ; Mittheilung ans der Klinilt des Geheim. R. Traube ( Berliner Tilinische Wochenschrift, 1867).

PNEUMONIES PHTHISIOGÈNES . FRÉQUENCE. 243

question de côté, me réservant de vous en entretenir bientôt avec plus de détails.

Vous le voyez , Messieurs , l’observation justifie la première partie de ma thèse, et je puis maintenant vous présenter comme acquises les conclusions suivantes :

Il y a une pneumonie et une phthisie caséeuses indépendantes de la tuberculose ; les pneumonies phthisiogènes sont ordinairement des pneumonies lobulaires ou catarrhales, mais elles peuvent être constituées par des foyers de pneumonie lobaire.

Cela posé, quant à la réalité du fait, reste à déterminer, s’il est possible, la fréquence relative des deux espèces de phthisie. Les observations cliniques complètes du genre de celles que je vous ai exposées ne sont pas encore assez nombreuses pour fournir les éléments d’une supputation comparative, et nous sommes obligés de nous en tenir aux statistiques des anatomo-pathologistes; les résultats ainsi fournis par l’examen cadavérique seul soulèvent certaines objections que je vous ai indiquées au début de cette conférence, et qui peuvent en diminuer un peu la valeur; toutefois, les faits étudiés à ce point de vue sont tellement nombreux déjà, les conclusions des divers observateurs sont empreintes d’une telle conformité, qu’il n’est pas possible de récuser ces enseignements ; on peut, obéissant à une sage réserve, prendre les chiffres comme des indications approximatives, et non pas comme des valeurs absolues, mais c’est là tout ce que peut demander la prudence la plus rigoureuse.

Les premières recherches méritant la qualification de statistiques sont celles de Colberg, qui sont consignées dans son mémoire sur l’anatomie pathologique du pou-

244 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

mon 4. Après avoir étudié le siège originel et l’évolution du tubercule vrai, l’auteur revient à la distinction formulée par Virchow entre la tuberculose et la pneumonie scrofuleuse (on croirait lire Graves), encore appelée chronique, catarrhale ou caséeuse. Colberg maintient cette séparation, et, à cette proposition vague de Virchow que je vous ai rapportée antérieurement : — la phthisie a beaucoup plus à faire avec des hépatisations caséeuses qu’avec des tubercules, — il substitue les résultats numériques de ses observations : sur cent poumons phthisiques, il a eu quatre-vingt-dix cas de pneumonie scrofuleuse et dix de tuberculose. Parmi ces derniers, quatre seulement ont présenté la tuberculose pure ; dans les six autres faits, celle-ci était combinée avec des processus pneumoniques chroniques. Remarquez, je vous prie, le principe de division de Colberg ; il n’imagine pas des tubercules là où il n’en voit pas, et il n’attribue à la tuberculose que les cas où il peut saisir la granulation caractéristique. Nous allons retrouver la même méthode de jugement dans les recherches subséquentes, mais je tenais à vous la signaler dès maintenant, parce que c’est la violation de ce principe si simple, et la substitution du possible au réel, qui ont été la cause de toutes les confusions et de toutes les erreurs depuis Bayle et Laennec.

Les études de Slavjansky ont été entreprises dans le but spécial de déterminer le rapport numérique entre la tuberculose et les divers processus pneumoniques qui engendrent la phthisie pulmonaire 2. Sur 139 poumons

1. Colberg, Zur pathologisclien Anatomie âer Lungen (Archiv fur kîin. Med., 1866).

2. Slavjansky, Zur pathologischen Anatomie der Schwindsucht (Virchow's Archiv , XLIV, 1868).

PNEUMONIES PHTHISIOGÈNES. — FRÉQUENCE.

phthisiques, l’auteur a rencontré 123 cas de pneumonies diverses, et 16 cas de néoplasies tuberculeuses, soit en proportions centésimales : pneumonies, 88,6 pour 100 ; — tubercules, 11,4 pour 100.

Les pneumonies tant aiguës que chroniques se sont ainsi décomposées :

Pneumonie catarrhale scrofuleuse 36 cas.

Pneumonie catarrhale compliquée delà forme interstitielle 61 cas.

Pneumonie ulcéreuse, compliquée de pneumonie vési-

culeuse miliaire aiguë 16 cas.

Pneumonie vésiculeuse miliaire aiguë 10 cas.

Les seize cas de tubercules étaient répartis de la manière suivante :

Tubercules gris miliaires comme complication de processsus pneumoniques chroniques préalables. . , . 12 cas.

Tubercules gris miliaires sans processus pneumoniques chroniques préalables ( Tuberculosis acuta ) 4 cas.

Dans quatorze de ces seize cas, la tuberculose pulmonaire était compliquée de formations tuberculeuses tant aiguës que chroniques dans d’autres organes. Dans deux cas seulement, les tubercules n’existaient que dans les poumons.

S’il y a exagération dans ces chiffres, c’est au profit du tubercule, puisque Slavjansky a compté parmi les phthisies tuberculeuses les faits de granulose secondaire ; la désignation qu’il donne aux douze premiers cas de tuberculose ne laisse pas de doute sur ce point : Tubercules gris miliaires comme complication de processus pneumoniques chroniques préalables. 11 est donc certain que

246 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

l’auteur, comme Colberg, a procédé à ses recherches selon la règle suivante : rattacher à la tuberculose tous les cas où Ton trouve des granulations grises , soit primitives, soit secondaires ; élaguer de la tuberculose, et rattacher à la pneumonie, tous les autres cas. J'estime que c’est le seul principe qui doive guider aujourd’hui, et qu’en se plaçant sur ce terrain les deux observateurs ont donné à leurs conclusions une grande solidité. Il ne s’agit plus, en l’état actuel des choses, d’admettre une tuberculose virtuelle, ou hypothétiquement reconstituée par une affirmation rétrospective; je veux le corps du délit, et je refuse atout anatomiste, quelle que puisse être d’ailleurs son autorité, le droit d'affirmer une tuberculose lorsqu’il n’y a pas de granulations types, ni dans les poumons ni ailleurs. La présence de la granulation est le seul critérium positif , et si l’on veut éviter une nouvelle série d’erreurs, il sera sage de le maintenir et de le respecter.

Plus près de nous, Aufrecht a publié un travail à la fois anatomique et clinique qui est basé sur 92 observations L II ne donne pas les chiffres respectifs de la tuberculose et des processus pneumoniques, mais la déclaration par laquelle il résume l’idée fondamentale de son mémoire établit clairement que les cas de tuberculose vraie sont en minorité ; bien plus, l’auteur ne semble point admettre la tuberculose primitive : les lésions , dit-il, qui, partant du sommet ou du lobe supérieur du poumon, produisent pendant la vie les symptômes de la phthisie pulmonaire, ne sont pas autre chose qu'une

1. Aufrecht, Die lidsige Bronchopneumonie ( Lungenschwindsucht ).

( Berliner klin. Wochenschrift, 1870.)

PNEUMONIES PHTHISIOGÈNES. FRÉQUENCE. 247

broncho-pneumonie développée en foyers, dont l’exsudât subit la dégénérescence caséeuse ; cette broncho-pneumonie est loin de se compliquer toujours, ou plutôt elle se complique rarement d’une véritable formation tuberculeuse.

Faites la part des séries et des coïncidences, invoquez le parti pris, torturez ces chiffres comme vous le voudrez, vous Réchapperez pas à leur étreinte ; non seulement la phthisie pneumonique ou caséeuse est une réalité, mais elle est plus fréquente que la phthisie tuberculeuse. Je ne veux pas aller au delà de cette formule un peu vague, bien que les documents précédents puissent en donner le droit. Je soumets cette conclusion à vos méditations ; elle est féconde en conséquences utiles pour la prophylaxie et le traitement de la phthisie pulmonaire, et je m’estime heureux si j’ai réussi à la graver définitivement dans votre esprit.