QUINZIEME LEÇON

'TUBERCULOSE. — PHTUISIES PULSION AIRES .

(SUITE

I>e l'hémoptysie. — Quelques remarques historiques: — Doctrine ancienne. — Hoffmann, Morton. — Doctrine de Laennec. — Enseignement de Graves ; — de Niemeyer.

Inconstance des rapports entre l’hémoptysie et la tuberculose. — Du rapport entre l’hémoptysie et les processus pneumoniques phthisiogènes.

— De l’hémoptysie comme cause de phthisie caséeuse. — Observations.

— Sur un cas d’hémoptysie mortelle. — De l’innocuité de certaines hémoptysies.

Des conditions pathogéniques des phthisies suites d’hémoptysie. — Insuffisance de la théorie de Hoffmann. — Niemeyer. — Expériences à ce sujet.

De l’hémoptysie secondaire. — Observations.

Messieurs,

Vous avez été surpris peut-être de ne pas voir figurer rhémoptysie au nombre des signes différentiels qui distinguentlesdeuxphthisies;etsi quelques-uns d’entre vous en sont encore sur ce point aux assertions de Laennec, ils ont dû trouver au moins étrange une omission qui, à leurs yeux, enlève au diagnostic son moyen le plus facile et le

plus certain. Cette omission ne mérite point un semblable étonnement; elle est imposée par les progrès de Inobservation ; si je n’ai pas mentionné l’hémoptysie, ou plus exactement l’hémorrhagie broncho-pulmonaire parmi les caractères diagnostiques de la phthisie tuberculeuse, c’est que cette hémorrhagie appartient à toutes les phthisies, à tous les processus phthisiogènes, et que partant elle ne peut servir à en spécifier un à l’exclusion des autres.

Bien différent était l’enseignement de Laennec, lequel a trouvé malheureusementdansl’appui de Louis et d’Andral la condition d’une longévité à laquelle il n’avait aucun droit par lui-même. Sur ce point encore, Laennec s’est séparé violemment de la doctrine traditionnelle dont Hoffmann et Morton étaient al ors , comme aujourd’hui , les représentants les plus autorisés ; mais ici, comme pour l’unité de la phthisie, sa réforme n’a été que la substitution d’une erreur à la vérité. Vous savez sa théorie : l’hémoptysie est liée à la tuberculose, premier point ; elle dénote l’existence d’une tuberculisation déjà commencée. En d’autres termes, quand le crachement de sang a lieu, iln’indiquepas une tuberculose imminente ou prochaine, il dénonce la présence réelle de tubercules dans le poumon. Opinion qui était souvent exprimée aussi par cette formule abréviative : l’hémoptysie est l’effet, et non pas la cause de la tuberculose ou de la phthisie ; pour Laennec et ses adhérents, c’était tout un. Il esthien singulier que l’illustre observateur fit aux anciens le reproche de manquer de logique, et de conclure post hoc ergo propter hoc , alors que lui-même étayait sa conclusion sur une hypothèse arbitraire, qui consistait àaffirmer la préexis-

DE LHÉMOPTYSIE.

tence des tubercules, dans les cas mêmes où l’hémoptysie précède tous les autres* symptômes, la toux, comprise.

La doctrine antérieure à Laennec était sur tous les points l’antithèse de la sienne : elle n’impliquait pas de relation nécessaire entre l’hémoptysie et la phthisie, elle affirmait, suivant le précepte hippocratique, que le crachement de sang est souvent la cause de la phthisie. Quelques médecins, notamment Morton, dont la phthisis ab hœmoptoe est bien connue, et Hoffmann, cherchaient même à expliquer comment l’hémoptysie peut devenir une cause de phthisie ; les raisons alléguées par ce dernier sont vraiment remarquables, car il invoque le même mécanisme pathogénique qui est admis aujourd’hui, et si l’on veut bien, en le lisant, faire la part de son époque, on verra, comme moi, que cet observateur, tout en indiquant que l’hémoptysie peut être une cause de tuberculisation, admet aussi qu’elle peut amener la destruction et l’excavation du poumon ; ce qui, traduit dans le langage actuel, signifie que l’hémoptysie peut donner lieu à la phthisie pneumonique ou à la phthisie tuberculeuse. Le passage suivant, sur lequel Niemeyer a déjà appelé l’attention, est sans contredit le plus intéressant : « Verum adhuc sunt alia phthiseos initia, maximeque hœmopty sis, ubi incaute a medentibus tractatur, aut si paulo major cruorisportio estquæeadem amissafuit. Tumenim facile san guis ex pulmonum vasculis intra vesiculas aëreas extravasatur et stasi concepta putrescit, partes vicinas corrodit ac demum sinuositates efformat, vel in nodos et tubercula coït. » Après quoi l’auteur ajoute que près de la moitié des phthisiques traités par lui ont dû leur maladie

302 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

à une semblable hémoptysie. Ces idées trouvèrent dans Cullen un nouvel appui, mais elles furent bientôt frappées d’une condamnation qui semblait définitive, par la doctrine univoque de Laennec, Louis et Andral.

On attribue généralement aux travaux de Niemeyer le réveil de l’opinion ancienne ; c’est une erreur de même ordre que celle qui a été commise à propos de la phthisie sans tubercules : l’abandon de l’idée traditionnelle n’a pas été absolument complet, et de Cullen à Niemeyer la filiation n’a point été interrompue. Bien avant l’auteur allemand, Graves avait défendu, lui aussi, la manière de voir d’Hoffmann et de Morton, et il affirmait la subordination possible de la phthisie à X hémoptysie comme cause , en des déclarations explicites, qui ne renferment aucune ambiguïté ; permettez que je vous les rappelle :

« On a dit que les individus dont le poumon est solidifié (par du sang) dans une certaine portion de son étendue sont exposés à la phthisie. Cette condition peut hâter la suppuration des tubercules,, lorsque la scrofule existe déjà, mais si la constitution n’est pas contaminée, la consomption qui succède à la solidification du poumon n’est certainement pas de nature tuberculeuse. J’ai donné des soins, il y a quelque temps, à un jeune homme qui, après une hémorrhagie pulmonaire, a présenté tous les symptômes de la phthisie, à l’exception de la diarrhée. J'ai suivi ce malade jour par jour. Lorsque, après sa mort, j’examinai ses poumons, il me fut impossible d’y découvrir un seul tubercule ; le tissu cellulaire était le siège d’une infiltration purulente généralisée ; je voyais là cette lésion à laquelle on a donné le nom de pneumonie suppurative.

DE l/iHÉMOPTYSIE.

« En résumé, Messieurs, après une hémorrhagie pulmonaire, le malade vit pendant un long espace de temps, avec une portion de poumon complètement solidifiée ; ou bien il est atteint d’une pneumonie qui aboutit à une suppuration interstitielle, et qui donne lieu à tous les symptômes de la consomption tuberculeuse; ou bien enfin, s’il est scrofuleux, il est exposé à une véritable tuberculisation du poumon. »

Yoilàpourle fait que l’hémorrhagie broncho-pulmonaire est une cause possible de phthisie; de plus, vous retrouvez ici la distinction d’Hoffmann : l’hémorrhagie engendre, selon les cas, tantôt la tuberculisation, tantôt une consomption tuberculeuse. Mais Graves est un observateur trop exact pour être absolu en pareille matière, et un peu plus loin il ajoute que l’hémoptysie n’est pas la cause nécessaire de la phthisie, et que dans bon nombre de cas cet accident est l’effet et non la cause du développement des tubercules. Il propose donc une doctrine mixte, comme Hoffmann, qui évaluait à près de la moitié du nombre total les cas de phthisie abhœmoptoe.

Sur le second point, l’inconstance de la relation entre l’hémoptysie et les tubercules, Graves n’est pas moins net ; et à tous ces points de vue il peut vraiment être dit le précurseur de Niemeyer, car il établit, précisément comme ce dernier l’a fait plus tard, un rapprochement entre certaines épistaxis et certaines hémoptysies, et il proclame bien haut l’innocuité de ces dernières. Je veux vous citer le texte même, afin de rectifier une bonne fois cette faute historique.

« Etudions maintenant quelques-unes des dispositions constitutionnelles qui exposent au crachement de sang.

304 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

On a souvent remarqué que les individus qui en sont affectés ont eu pendant l’enfance ou l’adolescence des épistaxis fréquentes; et chez cespersonnes l’hémoptysie survient sans cause appréciable, elle n’est accompagnée d’aucune réaction fébrile.

« Les malades présentent les signes d’un molimen hémorrhagique ; ils éprouvent un sentiment de constriction thoracique ; ils ont de l’anxiété, de la dyspnée, de la toux, puis ils rendent, par l’expectoration, un sang rutilant et écumeux. La quantité de sang est plus ou moins abondante, mais aussitôt que l’expectoration commence, elle soulage. La toux qui précède ou qui suit cette hémoptysie n’est pas très fréquente. Tels sont les symptômes caractéristiques de cette maladie. Sachez bien, Messieurs, que, malgré les assertions contraires de Louis, elle ne prouve nullementl’existence des tubercules, ni un engorgement dans le système des artères pulmonaires : en fait, cette hémorrhagie n’a guère plus de rapport que l’épistaxis, avec une affection des poumons. »

Niemeyer n’a pas mieux dit quelque vingt ans plus tard, mais il a modernisé, si je puis ainsi dire, les idées d’Hoffmann, en montrant que le sang non expectoré d’une hémorrhagie broncho-pulmonaire peut devenir pour le tissu qui en est le réceptacle une cause d’irritation , et provoquer ainsi un ou plusieurs foyers de pneumonie lobulaire, lesquels aboutissent tantôt à la résolution, auquel cas l’hémoptysie n'a aucune suite notable ; tantôt à la nécrobiose ulcéreuse, auquel cas l’hémoptysie est la cause d’une phthisie caséeuse. De plus, il a établi que les deux éventualités signalées par Hoffmann ne sont pas également fréquentes, et que l’hémoptysie est bien plus souvent

DE L’HÉMOPTYSIE

liée à un processus pneumonique qu’à la tuberculose. Pour rester dans le vrai, il aurait dû spécifier bien clairementque cette proposition n’est applicable qu’à l’hémoptysie précoce.

D’un autre côté, il a compromis peut-être par une certaine exagération la cause qu’il voulait défendre ; selon lui, dans les cas d’hémoptysie suivie de consomption, c’est la règle, et la règle presque absolue, que l’hémorrhagie précède le processus pneumonique comme la cause précède son effet, et il regarde comme extraordinairement rares les faits analogues à ceux de Traube, dans lesquels l’hémoptysie n’est que le symptôme d’un processus pneumonique déjà établi *.

Il y a là une exagération évidente, ainsi que je vous le montrerai par des faits ; mais, cette réserve exprimée, il est bien certain que les conclusions deLaennec ne peuvent plus être acceptées, et qu’elles doivent s’effacer devant l’idée ancienne, tout comme sa théorie de l’unité de la phthisie a dû disparaître devant la doctrine de la dualité.

L’hémoptysie, je parle, bien entendu, de celle qui est indépendante des lésions cardio-vasculaires et de toute cause pathologique ou accidentelle, l’hémoptysie n’est point nécessairement l’indice d’une tuberculose déjà commencée ; elle n’est point nécessairement liée à une phthisie ultérieure; lorsque cette liaison existe, l’hémorrhagie est, dans bon nombre de cas, la cause de la phthisie ; c’est alors une phthisie pneumonique qui est

1. Niermeyer (F.) , Einige Bemerhungen über das lcrhàltniss der Hœmoptoe zur Lungenschrvindsucht {Berline?1 klin.Woclicn ., 1869).

jaccoud. — Clinique Lariboisière. — 3e tirage. 20

306 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

produite, et le processus phthisiogène est provoqué et par l’irritation qu’exerce sur le tissu pulmonaire le sang qui n’a pas été éliminé, et par la fluxion même qui a causé l’hémorrhagie; — cette modalité chronologique n’est point constante, et il est aussi des cas dans lesquels l’hémoptysie est consécutive au processus pneumonique. Ce sont ces cas-là qui font échec à la théorie absolue de Niemeyer. — Voilà les faits acquis et la base des études ultérieures.

Les rapports de l’hémoptysie avec la tuberculose vraie sont moins bien élucidés, surtout en ce qui concerne cette question : l’hémorrhagie broncho-pulmonaire peut-elle être la cause de la tuberculose ? Graves répond par l’affirmative en disant : « Il est bien évident que si un individu scrofuleux est frappé d’hémorrhagie pulmonaire et se trouve menacé, par cela même, d’une inflammation du poumon, vous verrez se produire chez lui le travail de la tuberculisation au lieu du travail inflammatoire légitime. » J’ai moi-même, dans une annotation à ce passage, fait remarquer que la tuberculisation du sang est encore à démontrer, mais que le mouvement fluxionnaire qui détermine l’hémorrhagie peut jouer le rôle de cause occasionnelle, chez un sujet prédisposé et non encore tuberculeux. Mais ce ne sont là, en définitive, que des présomptions, et la question demeure indécise ; les acquisitions positives ont donc trait à ces deux points : l’innocuité possible de l’hémoptysie, — et la relation de cause à effet qui l’unit souvent à la phthisie pneumonique. Même ainsi restreint, le progrès est des plus considérables.

Les observations qui démontrent l’influence causale de

DE L’HÉMOPTYSIE

l’hémorrhagie broncho-pulmonaire sur la pneumonie phthisiogène, présentent les traits généraux que voici : un individu en bonne santé, à poitrine intacte, est atteint d'hémoptysie ; quand l’hémorrhagie cesse, ou bien lorsqu’elle est terminée depuis un jour ou deux, la température s’élève, la fièvre s’allume, et le malade est pris d’une pneunonie ulcérative dont la marche est plus ou moins rapide, mais qui présente le plus souvent une acuité non interrompue, de manière à constituer une phthisie aiguë ou galopante (phthisis florida) ; parfois, cependant, le processus perd son acuité, et la maladie prend les allures lentes de la phthisie caséeuse chronique. A l’autopsie, on ne trouve que des altérations pneumoniques.— Dans d’autres cas, les choses se passent un peu différemment, mais l’évolution est plus caractéristique encore ; un individu, dans les conditions indiquées, a une hémoptysie, elle cesse, après comme avant, l’examen révèle l’intégrité des poumons, et il n’y a pas d’autre accident qu’un état de faiblesse proportionné à la quantité de sang qui a été perdue. On observe ainsi, à des intervalles variables et souvent assez longs, deux, trois hémoptysies tout à fait innocentes ; puis une autre survient, de tous points semblable aux précédentes ; mais, à la fin de celle-là, ou peu après, la fièvre apparaît, signal d’un processus pneumonique qui guérit à la manière des pneumonies lobulaires simples, ou qui aboutit à la phthisie. L’influence causale de l’hémorrhagie est ici d’une entière évidence ; car, si l’on a étudié* soigneusement les hémoptysies du malade, on a pu constater, au moyen de signes dont je vous parlerai bientôt, que, dans les premières hémorrhagies à évolution favorable, le

308 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

sang a été totalement éliminé par l’expectoration, tandis que, dans la dernière, une portion est restée dans l’appareil respiratoire.

Les faits qui réalisent ces conditions cliniques et démontrent la phthisie ab hœmoptoe , sont déjà nombreux ; sans parler des cas anciens, vous en trouverez quelques-uns dans l’ouvrage de Graves;Niemeyer, comme vous le savez, a rapporté plusieurs observations nettement démonstratives, et, depuis l’impulsion nouvelle que ses travaux ont imprimée à ces recherches, d’autres exemplesnonmoins concluants ont été produits par divers médecins. Baümler a publié avec de minutieux détails trois cas d’hémoptysie survenue chez des individus bien portants ; chez tous trois il a vu se développer, après l’hémorrhagie, des lésions inflammatoires dans les poumons, et il déclare qu’après l’enseignement de ces faits, il ne peut que confirmer l’opinion de Niemeyer touchant le rapport de l’hémoptysie aux processus pneumoniques et à la phthisie. Il faut remarquer que les altérations provoquées par l’hémorrhagie sont diverses ; c’est tantôt une bronchite plus ou moins étendue des petites bronches, tantôt une inflammation du parenchyme pulmonaire luimême ; toutes ces lésions secondaires peuvent prendre une évolution favorable et se terminer par résolution, mais elles peuvent aussi avoir pour conséquences une infiltration et une induration persistantes du tissu, avec toutes leurs suites l. — En se fondant sur ces faits et sur les résultats de son observation, Burder-Sanderson

1. Baümler, Cases of hœmoptysis follomed by inflammatory Changes in the Lang s (jClinical Soc. Transact., 1869).

DE L’HÉMOPTYSIE

s’est rangé également à cette doctrine pathogénique, sans toutefois la généraliser au même degré que Niemeyer 1 .

Dans le même temps, Weber a fait connaître trois cas de ce genre ; ils ont présenté ces particularités notables qu’après la première hémorrhagie on ne put saisir aucune trace d’une modification quelconque dans les poumons, et lorsque survinrent les hémoptysies vraiment nocives, ce n'est que quelques jours après qu’on put constater le développement d’un processus inflammatoire.

L’auteur ajoute qu’il a observé d’autre part plusieurs cas d’hémoptysie sans suite fâcheuse, sans fièvre, sans inflammation consécutives, et il confirme par là une autre proposition de la doctrine contemporaine 2.

J'ai vu moi-même un fait qui, malgré l’absence d’autopsie, ne peut me laisser le moindre doute sur la réalité de la phthisie, suite d’hémorrhagie bronchique ; j'ai observé le cas du début à la fin, et l’enchaînement des phénomènes a présenté une telle netteté, que je ne vois aucune objection qui puisse prévaloir contre ma conclusion. Voici le fait :

Au commencement du mois d’août 1870, mon éminent confrère, le docteurLouvel, me faisaitl'honneurde m’ap-

1. Burder-Sanderson, Phthisis ab hœmoptysi ( The Lancet , 1869).

2. Weber (H.), On hœmoptysis as a cause of infiammatory processes and phthisis with remarks [on Treatment ( Clinical Soc. Transact 1869).

Voyez aussi :

Johnson (G.), A lecture on hœmoptysis ;its causes , results and treatment ( British med. Journal , 1870),

TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

peler à Saint-Denis, auprès d’une jeune fille de dix-huit ans, qui avait été prise, deux jours auparavant, d’une hémoptysie plus inquiétante par sa durée que par son abondance réelle. Cette personne qui, depuis sa naissance, avait reçu les soins éclairés du docteur Louvel, ne présentait aucun antécédent fâcheux ; ses conditions de famille étaientaussi satisfaisantes que possible:elle n’était point sujette à s’enrhumer plus que de raison, elle n’avait jamais eu de bronchite suspecte, la menstruation s’était établie sans orage vers l’age de dix-sept ans, et avait toujours montré une régularité précise. Cependant cette jeune fille était de constitution frêle, sa taille était élancée, sa poitrine étroite, son cou grêle et allongé, la peau fine et brillante laissait entrevoir par transparence h azur du réseau veineux superficiel ; toutes particularités que je n’aime point à voir dans les conditions indiquées, parce qu’elles constituent par leur réunion un type organique qui révèle une disposition non douteuse aux fluxions hémorrhagipares.La signification de cethabitus extérieur était accentuée encore par une excitabilité nerveuse des plusvives,etpardes palpitations à retours assez fréquents, sans altération cardiaque appréciable. L’hémoptysie était survenue sans bronchite, sans touxpréalable ; mais dans la journée qui avait précédé, cette jeune fille avait été incommodée par une sensation insolite de chaleur dans la poitrine, par des battements de cœur plus violents que d’habitude, par une oppression assez marquée, phénomènes qui avaient déterminé une agitation des plus pénibles.

La sollicitude maternelle s’était aussitôt éveillée, et M. Louvel avait pu constater que cet état d'excitation

DE L’HÉMOPTYSIE

était tout à fait apyrétique ; trente-quatre à trente-six heures après le début de ces symptômes, le crachement de sang avait commencé. J1 était terminé quand j’arrivai, maisje pus m’éclairer sur un point auquel j’attachais une grande importance : le sang des dernières expectorations avait été rouge, rutilant et spumeux, comme celui qui avait été rendu au commencement. Du reste, il n'y avait pas de fièvre, l’oppression était diminuée, et sauf la fatigue résultant de l’impression morale et de l’hémorrhagie, la malade se trouvait dans un état meilleur que pendant la journée qui avait précédé l’hémoptysie. L’examen de la poitrine ne révélait aucune anomalie, pas d’altération dans la sonorité, pas le moindre râle ; la seule chose à noter était la persistance d’un certain degré d’éréthisme cardiaque. 11 n’y eut pas un instant de fièvre, et après quelques jours de repos au lit, que nous eûmes beaucoup de peine à obtenir, cette jeune fille était en aussi bonne santé qu’ auparavant ; l’anxiété même de la mère ne pouvait trouver un vestige de l’orage qui l’avait si fort et si justement effrayée.

Cinq semaines se passent ainsi dans un calme complet; vers la deuxième semaine de septembre, une nouvelle hémoptysie survient, de tous points semblable à la précédente par le mode de début et les phénomènes initiaux. Mais bientôt surgissent de notables différences : la terminaison de l’expectoration sanglante n’est pas nette ; quand l’hémorrhagie proprement dite a cessé, la malade continue à rendre par petites portions du sang noir, semi-coagulé, auquel se joignent bientôt des crachats muqueux; la toux continue, et le jour même oùles crachats deviennent exsangues, la fièvre s’allume ; elle ne devait

TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

plus s’éteindre. Avec ces symptômes aigus apparaissent les signes stéthoscopiques d’une broncho-pneumonie limitée aux deux sommets; quelques jours se passent sans que rien vienne modifier cette situation, dont la fièvre continue dénonçait toute la gravité puis, sous la pression des événements qui se précipitent, la famille vient chercher un refuge à Paris. J’ai continué à suivre la malade, et j’ai vu se dérouler sous mes yeux avec une marche imperturbable toute la série de phénomènes que je vous ai si longuement retracés à propos de notre malade de Saint-Jérôme. La fièvre, toujours maintenue entre 39 et 40 degrés, ne cesse pas un instant ; les altérations du poumon s’étendent sans répit ; à la pneumonie catarrhale des sommets succède un processus généralisé ; puis arrive la période de ramollissement et d’ulcération : des cavernes se creusent çà et là dans les deux poumons ; même alors les allures du mal neprésentent pas un instant de torpidité ; les excavations grandissent sans cesse par la fonte de nouveaux foyers, et au commencement de novembre la malade, arrivée au dernier terme de la consomption, succombe, sans avoir présenté aucun symptôme abdominal ni laryngé.

Si vous voulez bien tenir compte de l’ensemble des conditions dans lesquelles ont eu lieu les hémoptysies, vous verrez comme moi qu’il est hors de doute que la seconde hémorrhagie a été la cause d'un processus pneumonique, lequel empruntant à la constitution de la patiente une nocuité particulière, s’est généralisé rapidement pour aboutir en peu de temps à l’ulcération du poumon et à la phthisie. Lamarche des symptômes généraux et des phénomènes stéthoscopiques ne permet

DE L’HÉMOPTYSIE

pas, d’ailleurs, de songer un instant à une tuberculose miliaire aiguë. Il y a eu là phthisie pneumonique pure par hémoptysie ; si l'autopsie avait été faite, elle n’aurait montré, j’en suis certain, que des cavernes caséeuses, comme dans les poumons que je vous ai présentés, sans vestige de granulations. Je suis d'autant plus affirmatif, et j’ai d’autant plus le droit de l’être, que j’ai vu deux autres cas de même ordre concernant des jeunes gens de dix-neuf ans et vingt-trois ans ; l’évolution a été tout à fait la même, mais un peu moins rapide, et chez l’un des deux sujets, c’est la première hémoptysie qui a été suivie d’inflammation pulmonaire, tandis que l’autre en était à son troisième crachement de sang. A l’autopsie, faite avec le plus grand soin, j’ai trouvé des cavernes, des foyers caséeux ramollis, d’autres encore compactes, mais pas un tubercule1 2.

Les faits dont je vais vous entretenir ont une portée différente : ils justifient l’autre partie de la doctrine que je défends, en montrant, d'une part, que l'hémoptysie même très grave peut être indépendante de la tuberculose et de la phthisie ; d’autre part, que l’hémorrhagie broncho-pulmonaire, chez un individu à poitrine saine, peut constituer un simple accident sans suite fâcheuse, sans autre trace que le souvenir.

Dans mon service de l’hôpital de Lourcine, alors que cet établissement était consacré aux maladies aiguës, je reçus un jour une fille de vingt et un ans, qui avait été prise la veille, au milieu d’une santé parfaite, d'une hé-

1. Ces deux cas sont ceux auxquels j’ai fait allusion dans mon Traité

de pathologie , au chapitre des Hémorrhagies broncho-pulmonaires.

TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

moptysie très abondante. De constitution moyenne, plutôt faible que robuste, cette fille n’avait jamais souffert de la poitrine, ni du cœur ; elle n’avait dans ses antécédents aucune maladie notable, mais étant enfant elle saignait assez souvent du nez, et elle avait remarqué bien des fois que le moindre coup, la moindre contusion produisait chez elle de grandes taches noires ou violettes, des ecchymoses, en un mot, hors de proportion avec la violence subie ; cependant elle n’avait jamais eu d’hémorrhagie inquiétante. A mon grand étonnement, les moyens ordinairement employés pour combattre Thémoptysie restèrent sans effet; l’expectoration continuait, rouge, rutilante, spumeuse, composée de sang pur ; au bout de quelques jours, alors que la situation devenait alarmante, j’eus un moment d’espoir: soit sous J’influence du traitement, soit spontanément, l’hémorrhagie n’eut plus lieu pendant le jour ; elle commençait dans la soirée, continuait toute la nuit, et cessait au matin ; quand j’arrivais dans la salle, je trouvais au chevet du lit une cuvette plus ou moins remplie par le sang qui avait été rendu depuis la veille. Heureux de cette lueur d’indication, je m’empresse de la saisir, et je donne le sulfate de quinine à hautes doses ; inutile, l’hémoptysie reprend bientôt sa continuité. Il va sans dire que les opiacés, les nauséeux, les styptiques, les stimulants, les révulsifs, la glace intus et extra, avaient été successivement mis en œuvre ; vains efforts ; un peu plus, un peu moins abondante', l’hémorrhagie persistait invariable ; j’en viens aux grandes ventouses de Junod, que j’applique avec la prudence commandée par la faiblesse de la malade ; même insuccès ; enfin le dix-huitième jour, cette pauvre

DE LHÉMOPTYSIE.

fille succombe épuisée, exsangue, sans avoir eu un moment de fièvre, sans avoir présenté aucun autre phénomène.

A l’autopsie, j’ai trouvé le cœur et les gros vaisseaux intacts; le foie et les viscères abdominaux sans altération ; quant aux poumons, ils étaient, sauf l’anémie, dans un état d’intégrité parfaite : aucune granulation, aucun noyau inflammatoire, pas de foyer hémorrhagique dans le parenchyme ; dans les bronches, un peu de sang dont la mort avait prévenu l’élimination. L’hémorrhagie était sans doute due à cette fragilité anormale des capillaires qui est la condition anatomique de l’hémophilie ; mais ce qui est bien certain, c’est qu’elle était indépendante de la tuberculose et de toute lésion préalable des poumons.

J'avais ainsi la confirmation d’une proposition de Graves qui m’avait fort étonné à l’époque où j’étais moi-même soumis à la doctrine de Laennec : « J’ai vu plus d’un mac< lade succomber à une première attaque d’hémorrha- « gie pulmonaire, sans avoir un seul tubercule dans les « poumons. »

Reportez-vous maintenant au malade couché au n° 21 de la salle Saint- Jérôme. C’est un homme robuste, encore pâle aujourd'hui, en raison de la quantité de sang qu’il a perdue, mais en somme d’une constitution vigoureuse. Cet individu, âgé de trente-neuf ans, employé comme lampiste au chemin de fer du Nord, a toujours été très bien portant jusqu’au 10 janvier de cette année ; à ce moment, sans qu’il puisse rapporter cet accident à aucune cause à lui connue, sans qu'il ait fait d’effort extraordinaire, il a été pris d’un crachement de sang extrêmement abondant, par suite duquel il aurait perdu dansl’espace de six jours

316 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

sept à huit litres de sang-. Faisons la part de l’exagération, il reste certain que l’hémoptysie a été remarquablement violente, à ce point que, malgré les renseignements donnés par le malade sur la couleur et les qualités du sang, j ’hésiterais entre l’hémorrhagie bronchique et la gastrique, si je n’avais pu observer moi-même l’expectoration. Lorsque cet individu a vu, eu bout de six jours, qu’il continuait à perdre du sang, il est venu à l’hôpital, où l’hémoptysie avec ses caractères les plus nets a continué encore pendant deux jours, dans l’énorme proportion de 7 à 900 grammes en vingt-quatre heures. Le troisième jour, 18 janvier, le crachement de sang s’arrêtent cela brusquement, sans présenter cette phase transitoire si fréquente durant laquelle le sang rouge et spumeux est remplacé par des crachats de sang noir plus ou moins altéré. L’examen organique, mainte fois répété, démontre l’intégrité absolue de l’appareil circulatoire et respiratoire ; vous pouvez constater encore aujourd’hui l’absence de tout bruit anormal dans la poitrine, et il en est ainsi depuis près d’un mois ; le malade ne tousse pas, il n’a pas eu un moment de fièvre ; sauf un peu de faiblesse, il est aussi bien portant que par le passé, et au total cette hémoptysie énorme, qui reproduit, au point de vue de la quantité, les maxima signalés par Frank, n'a pas eu pour cet homme plus d’importance qu’une épistaxis de même abondance. Il y a bien des jours déjà qu'il veut quitter l’hôpital, je l’y ai retenu pour m’assurer de la guérison, qui est aujourd’hui bien dûment établie. Voilà donc une hémoptysie indépendante de toute altération préalable des poumons, et qui ne laisse à sa suite aucun processus inquiétant, aucune modification saisissable. Si

DE L’HÉMOPTYSIE

cet individu est ultérieurement affecté d’une nouvelle hémorrhagie, les choses tourneront-elles aussi favorablement ? Je n’oserais l’affirmer, vous le pensez bien, mais j’incline à le croire, en raison de la vigueur de sa constitution. Cela m’amène à vous dire quelques mots des conditions qui favorisent le développement des processus dangereux après l’hémoptysie.

Depuis Hoffmann, qui a nettement formulé cette idée, la persistance d’un peu de sang dans les extrémités bronchiques et les alvéoles a été considérée comme la cause unique des inflammations consécutives à l’hémoptysie ; c’est l’interprétation que vous retrouverez chez tous les écrivains qui ont suivi, c’est celle qui a été magistralement exposée et défendue par Niemeyer en termes qui ne permettent aucune équivoque ; après avoir rappelé que l'hémorrhagie nasale n’entraîne d’autre danger que celui qui peut résulter de son abondance même, il fait remarquer qu’il en est tout autrement des hémorrhagie s bronchiques, pour la raison qu’il est très facile que le sang versé dans lesbronches ne soit pas expectoré en totalité, et qu’une partie s’écoule dans les alvéoles, ou plutôt soit aspirée dans les alvéoles , oùelle agit comme irri tant inflammatoire h Je vous déclare, Messieurs, que cette théorie pathogénique est trop absolue ; d’après la manière dont elle est formulée, il semblerait que toutes les fois que l’hémoptysie laisse un reliquat sanguin dans les poumons, on doit observer une inflammation consécutive; or, il n’en est rien, tenez-le pour certain. Dans les cas où les phé-

1. Niemeyer, Einige Bemerkungen über das Verhâltniss der HœmOjptoe zur Lnngcnschwindsucht ( Berlin . klin. Wochenschrift , 1869).

nomènes cliniques démontrent clairement que le sang n'a pas été d'emblée totalement éliminé, le processus pneumonique secondaire manque aussi souvent au moins qu’il se développe ; c’est là du moins ce que j’ai observé ; aussi, tout en attribuant au reliquat sanguin une importance considérable, je suis amené à restreindre son influence à celle d’une cause occasionnelle, qui ne devient efficace qu’autant qu’elle rencontre une opportunité morbide préalable, je veux dire la prédisposition. Je n’oseraismême pas dire que cette cause occasionnelle est la seule qui puisse transformer la prédisposition en acte ; je n’ai pas encore vu, il est vrai, un seul exemple de pneumonie secondaire, là où le sang avait été totalement expectoré ; mais les notions de pathogénie générale m’enseignent à l’avance que la fluxion hémorrhagique, surtout si elle est intense et répétée, peut être par elle-même et indépendamment de tout reliquat sanguin, une cause d’inflammation consécutive. Il est si vrai que la théorie de Niemeyer est trop étroite, et que l’action locale du sang parvenu dansles alvéolesn’estpasune condition univoque et suffisante de pneumonie, que l’expérimentation n’a pu réussir jusqu’ici à reproduire ce processus. Les recherches de Perl et Lippmann, qui ont agi sur vingt-cinq lapins et quatre chiens, sont fort instructives; ouvrant à la fois une veine jugulaire et la trachée, ils font arriver le sang dans le canal aérien où il est aspiré ; quand la mort est immédiate ou très rapide, ils trouvent du sang coagulé dans toute l’étendue de l’arbre bronchique jusqu’aux plus petites ramifications; quandla survie est seulement de douze heures, il n’y a plus de sang, mais la muqueuse bronchique présente une vascularisation accrue. Dans les pe-

DE LHÉMOPTYSIE.

tites bronches et les alvéoles on constate pendant assez longtemps la présence du sang ; il forme des foyers qui prennent peu à peu une coloration d’un brun rougeâtre, et qui se détachent avec une netteté croissante sur le tissu sain. Puis ces foyers disparaissent graduellement par la destruction des globules sanguins, et dans la quatrième semaine ils ne sont plus appréciables ; ils n’ont jamais été le point de départ d’un travail inflammatoire1. — Je n’ai pas besoin de vous faire remarquer, je pense, que, dans ces expériences restées négatives, c’est précisément la cause que j’invoque qui fait défaut ; le sang est versé artificiellement sur une muqueuse bronchique saine, la fluxion hémorrhagipare, qui change par elle-même les conditions du tissu, manque absolument, et le contact du sang ne produit autre chose qu’une hyperémie, sans trace de processus inflammatoire.

En résumé, la fluxion active qui précède l’hémorrhagie, et l’action irritante du reliquat sanguin, sont les deux conditions pathogéniques des inflammations consécutives à l’hémoptysie ; de ces deux conditions quelle est la plus importante? Je ne puis le dire encore ; si l’on s’en rapportait aux expériences citées, on serait tenté d’accorder à la fluxion l’influence prépondérante, mais vous savez quelles réserves exige l’application à l’homme malade des expériences faites sur l’animal sain, et le plus sage sans contredit est de ne pas conclure. Une chose en revanche est bien certaine, c’est que la fluxion et l’irritation locales sont stériles en dehors de la prédisposition.

1. Perl und Lippmann, Experimenteller Beitrag zur Lchrcvon der Lunqenblutung ( Virchow' s ArcJiiv, LI, 1870).

320 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

Si la modalité pathogénique des processus inflammatoires consécutifs à" l’hémorrhagie bronchique prête encore à la discussion, le fait lui-même est définitivement acquis, et après bien des années la proposition d’Hoffmann-Morton reprend force de loi ; oui, l’hémoptysie, ou pour parler plus correctement, l’hémorrhagie bronchopulmonaire peut être une cause de phthisie par l’intermédiaire de processus pneumoniques à évolution caséeuse. Les observations que je vous ai rapportées ne peuvent laisser aucun doute sur la vérité de cette affirmation. — Mais je veux vous mettre en garde contre une singulière confusion faite par les auteurs qui ont combattu cette opinion. Je prends le plus autorisé de tous , Skoda, dont le mémoire en outre est très récent 1 ; partout je vois la tuberculose substituée à la phthisie ; là où Graves, Niemeyer et moi, nous disons pneumonie et phthisie par pneumonie, Skoda dit uniformément tuberculose ; peut-être bien donne-t-il à ce mot un sens tout à fait général, en vertu duquel il l’applique et aux phthisies caséeuses et aux phthisies tuberculeuses, mais rien ne le prouve ; et d’ailleurs ce n’est pas une bonne méthode pour combattre une conclusion que d’en changer les termes; or il ne s’agit point des rapports de l’hémoptysie à la tuberculose, il s’agit des rapports de l’hémoptysie à la phthisie pneumonique. Au surplus, les arguments de Skoda sont en eux-mêmes peu probants, et ne sauraient prévaloir contre les faits que nous avons étudiés ensemble.

1. Skoda, Pas VerTialtniss von Hœmoptoc tur Lungentuberculosc. Klinischer Vortrag ( Wiener med. Presse, 1870).

DE L’HÉMOPTYSIE

Ce qui a compromis, ce qui compromet encore la doctrine de la phthisie par hémoptysie , c’est la faute par excès qu’a commise Niemeyer, en prétendant que, dans la grande majorité des cas, l’hémoptysie est le phénomène primordial, et en qualifiant d’exceptions rares les faits dans lesquels le rapport chronologique est renversé. C’est là, Messieurs, une erreur positive ; bien souvent l’hémorrhagie est consécutive à des lésions pulmonaires préalables, soit pneumoniques, soit tuberculeuses, et je n’aurais pas plus de peine à vous citer des exemples de cette seconde éventualité, que je n’en ai eu pour vous démontrer la réalité de la première ; ce n’est même pas assez dire, car le fait contesté par Niemeyer, ou du moins taxé par lui d’exceptionnel, est certainement le plus commun. Laissez de côté les assertions dogmatiques, étudiez les observations elles-mêmes, celles de Louis, d’Andral, de Watson, de tous les phthisiologues, et vous arriverez bientôt à cette conclusion que, dans bon nombre de cas, l’hémoptysie apparaît dans le cours de lésions pulmonaires bien et dûment constatées ; quelle est, pour ces lésions préalables, la fréquence relative de la tuberculose et des foyers pneumoniques? C’est une question subsidiaire qui ne peut être aujourd’hui résolue, mais le fait même de l’hémorrhagie secondaire est absolument incontestable. Voyez la femme de vingt-six ans qui est actuellement au n° 25 de notre salle Sainte-Claire ; elle nous est arrivée au milieu de décembre 1871 pour se faire soigner de ce qu’elle appelle, comme tous les malades de ce genre, un rhume négligé ; à l’époque de son entrée, elle n’avait jamais eu de crachement de sang, et nous constations, avec une induration étendue du sommet droit, des signes non dou-

JACCOÜD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 21

322 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

teux de ramollissement dans le lobe supérieur gauche ; en étudiant l’histoire de cette femme,, selon les principes que je vous ai exposés, nous arrivions à conclure qu’il s’agissait chez elle non pas d’une tuberculose vraie, mais d’infiltrations pneumoniques chroniques. Quinze jours plus tard, cette malade fut prise d’une hémoptysie peu abondante, qui dura quatre jours. Si nous avions vu cette femme pour la première fois à ce moment-là, nous aurions pu hésiter sur la véritable signification de cette hémorrhagie ; mais, dans les conditions où elle se présentait à nous, il n’y avait place pour aucun doute : elle était bien évidemment secondaire, puisque, dans la quinzaine qui avait précédé, nous avions pu constater tout à notre aise l'existence de lésions notables des deux poumons. Ce fait a été fort instructif aussi à un autre point de vue, en ce qu’il nous a permis de vous démontrer jour par jour l’influence pathogénique de l’hémorrhagie sur les processus pneumoniques ; chez cettemalade, l’hémoptysie ne s’est pas arêtée franchement, comme dans quelques-uns des cas que nous avons précédemment étudiés; après l’expectoration rouge et rutilante, il y a eu des crachats de sang noir, qui ont été bientôt mêlés de mucosités visqueuses ; la fièvre s'est allumée, puis l’auscultation a révélé dans le sommet gauche une solidification à laquelle a succédé un ramollissement de tout le lobe supérieur, et, moins de quatre semaines après la cessation de l’hémoptysie, nous avions les signes d’une ulcération caverneuse, dont vous pouvez aujourd’hui constater la présence. Le processus aigu provoqué par l’hémoptysie s’est alors éteint, et la phthisie a repris les allures torpides qu’elle présentait avant cet incident ; mais elle lui a

DE L’HÉMOPTYSIE

dû une aggravation prématurée et remarquablement rapide.

Aufrecht a sans doute observé bien des faits de ce genre, car, dans le travail dont je vous ai déjà parlé, et qui est basé sur 92 cas, il s’élève sans réserve contre l’opinion de Niemeyer, ce qui est par parenthèse une erreur par excès en sens opposé ; pour lui, toute hémoptysie indépendante du cœur, des gros vaisseaux, ayant sa cause, enunmot, dans l’appareilrespiratoire, est liée à un foyer inflammatoire préalable dans le poumon. Je le répète, c’est encore là une exagération ; mais c’est aussi une preuve delà fréquence des hémoptysies consécutives dans la série de faits étudiés par Aufrecht 4.

Dansles cas même où la pneumonie caséeuse est d’emblée aiguë, et marche avec une telle violence que le malade est tué avant la période d’ulcération et de phthisie, l’hémoptysie peut encore être secondaire. L’observation empruntée par Frântzel à la clinique de Traube le prouve sans réplique ; vous vous rappelez qu’il s’agit ici d’un jeune homme de vingt-huit ans, tué en quatorze jours par une pneumonie lobulaire ; la percussion et l’auscultation n’avaient pas fourni de signes bien caractéristiques ; la présence de nombreux râles à grosses bulles prédominants à gauche avait été le phénomène le plus saillant, et, à l’autopsie, on trouva dans les deux poumons desinfiltrationslobulaires étendues, et de nombreux foyers broncho-pneumoniques qui étaient en métamorphose caséeuse. Or, entre autres symptômes graves présentés

1. Aufrecht, Die liaaiçje Bronchopiieumonie ( LungenschwindsvcJit ). ( Berliner Klin. Wuchens 1870).

TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

par le malade, je trouve signalées des hémorrhagies fréquentes et profuses l.

Vous voyez, Messieurs, la conclusion qu’imposent les faits ; entre les deux théories contradictoirement absolues deLaennecet de Niemeyer, il faut maintenir une doctrine intermédiaire, qui, conformant son enseignement à la réalité des choses, admette un double rapport chronologique entre l’hémoptysie et les altérations phthisiogènes, et affirme l’existence d’une hémoptysie primitive, cause de l’altération du poumon, et d’une hémoptysie secondaire, effet de lésions préalables. Il faut aussi, pour ne rien préjuger d’une question non encore résolue, reconnaître que, d’après les faits actuellement en notre possession, l’hémoptysie, qui cause la phthisie, n’agit que par l’intermédiaire de processus pneumoniques, et engendre, en conséquence, une phthisie caséeuse.

1. Frantzel, Ein Fall von acut verlaufender tuberculoser ( 'Jtdsiger ) Pneumonie mit bald todtlichem Ausgang {Berlin, filin. Wochcns., 1867).