Lebert, Grundzüge der ârztliehen Praxis. Tübingen

2. Sick, Gelieilte Miliartuhercnlose der Lvngen ( Med . Correspondenzblatt des Wurtemberg, ârztliehen Vereins, 1866).

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opinion qui n’est pas mienne : je n’entends pas dire que ces processus pneumoniques guérissent toujours; en d’autres termes, je n’en affirme pas la curabilité cons tan te, j’en proclame et j’en maintiens la curabilité possible. Rappelez-vous, Messieurs, que ces pneumonies caséeuses aiguës comprennent tous les faits qui ont été dénommés phthisies aiguës, phthisies galopantes, et vous serez pénétrés, j’imagine, de la valeur du fait que j’avance ; c’est une révolution véritable dans le pronostic général de la phthisie, mais le bénéfice en est subordonné, comme nous le verrons, à une réforme thérapeutique complète.

Les chances de curabilité sont d’autantplus nombreuses, cela va sans dire, que les désordres pulmonaires sont moins considérables, et il y a lieu, au point de vue de la pratique, de distinguer ici deux groupes de cas, qui ne diffèrent en somme que par la profondeur des lésions, ou, si vous aimez mieux, par Tâge de la maladie. Quelques mots d’explication vous feront parfaitement comprendre les raisons de cette distinction, et les moyens de cette appréciation clinique. Les pneumonies lobulaires ou lobaires qui, par une marche aiguë, aboutissent à la phthisie , passent toujours successivement par les deux phases que voici : Après une durée qui dépasse les délais maximade la résolution dans lespneumonies non caséeuses, apparaissent les phénomènes physiques qui révèlent le ramollissement des exsudats ; des râles dont le volume et le nombre vont croissant remplacent les signes de l’induration. Mais, bien loin que ce changement soit l’indice de l'élimination des produits qui encombrent le poumon, bien loin qu’il soit suivi d’une résolution véritable, il est le signal d’une période stationnaire de durée indéter-

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minée, pendant laquelle on voit persister tous les signes qui indiquent la présence d’exsudats liquides ou semiliquides ; le plus souvent les phénomènes fébriles persistent aussi, en présentant seulement des rémissions matinales plus accusées qu’auparavant.Dès ce moment, surtout chez les sujets de constitution mauvaise, le caractère phthisiogène de la pneumonie est certain ; la phthisie , c’est-à-dire l’ulcération, est imminente. Dès ce moment, on peut craindre que la nécrobiose ne reste pas bornée aux produits inflammatoires eux-mêmes, et qu’elle atteigne les cloisons interalvéolaires, et de proche en proche détruise le tissu du poumon. Dans les cas dont l’évolution n’est pas enrayée, on voit en effet succéder à la période précédente une nouvelle phase, que caractérise l’apparition, sur un ou plusieurs points, de râles cavernuleux, d’un souffle à timbre cavitaire, d’une pectoriloquie à voix haute et aphonique, d’un gargouillement limité, qui est distingué par sa circonscription même et par son timbre creux, des bouffées de gros râles muqueux qui font explosion dans les régions voisines non ulcérées, à chaque secousse de la toux et pendant les fortes inspirations. — Les signes physiques ne révèlent que les degrés extrêmes de ces deux périodes ; entre l’époque du ramollissement simple de l’exsudât et le moment où l’auscultation peut déceler la perte de substance, il est bien clair qu’il y a un temps intermédiaire, durant lequel la nécrobiose commence à atteindre le tissu même du poumon, sans que la destruction puisse être appréciée par des signes certains, en raison de sa très petite étendue. C’est pour tenir compte de cet état de transition, que je vous propose de dénommer la première phase de la

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pneumonie devenue caséeuse, phase de ramollissement ulcératij , et la seconde, phase d'ulcération ou d'excavation.

Cet énoncé suffit pour montrer combien la première période est plus favorable que l’autre au point de vue de la curabilité ; mais, cette réserve exprimée, j’affirme qu’à ces deux degrés le processus pneumonique phthisiogène est curable.

Le 4 février 1870, entrait, salle Sainte-Claire, n° 9, une femme de trente-neuf ans, qui était au quatrième jour d’une maladie aiguë. A la suite d’un refroidissement, cette femme avait été subitement prise de frisson, de fièvre, d’un point de côté, et dès les premiers moments de cette atteinte elle avait dû se mettre au fit; le lendemain, une toux rare et pénible était survenue ; tout révélait donc l’existence d’une affection pulmonaire aiguë, et l’unité du frisson, la brusquerie franche de l’invasion, la gravité de l’état général, indiquaient que ce tte affection aiguë était une pneumonie. Cependant, au matin du cinquième jour, les résultats de l’examen de la poitrine n’étaient pas encore bien significatifs; beaucoup, peut-être, les eussent considérés comme nuis; il n’y avait d’autre anomalie qu’un sontympanique à la percussion dans toute l’étendue du lobe inférieur droit : pour moi, ce son dénotait, à n’enpas douter, un noyau de pneumonie déjà constituée, mais séparée encore de la surface par une couche de tissu sain, dans lequel l'air était plus ou moins raréfié. J'ai observé si souvent déjà ce phénomène initial, que je ne puis hésiter sur sa valeur sémiologique. Le thermomètre marquait 39°, 9 le matin, et 40° le soir. — Le lendemain matin, qui était le sixième jour à compter du

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frisson, le tympanisme avait fait place à de la matité, et l'on percevait des râles crépitants vrais déjà mêlés de souffle tubaire ; la pneumonie était palpable ; on pouvait même affirmer que le foyer profond était déjà hépatisé, tandis que les couches superficielles correspondantes secondairement atteintes étaient encore à la période d’exsudation liquide. L’inflammation était limitée au lobe inférieur, mais, le soir même, elle s'étendait au lobe moyen, et le lendemain, 7 février, septième jour, nous la retrouvions stationnaire dans ces mêmes régions. L'état général était sérieux, la respiration était haletante et incomplète ; il y avait une certaine tendance à la somnolence avec léger subdelirium.

A ne considérer que ces phénomènes, il n’y avait rien d’insolite, l’état étaitbien celui d’une pneumonie grave qui débute par la profondeur, et qui compromet les forces organiquesavant même de se révéler à l’examen stéthoscopique ; l'expectoration complétait d’ailleurs la similitude : les crachats étaient visqueux, transparents, adhérents et intimement mêlés de sang. Mais l’observation du mouvement fébrile introduisait, dans cette situation si nette en apparence, de sérieux motifs de réserve ; elle révélait des anomalies qui, par elles seules, devaient inspirer une grande défiance touchant le véritable caractère de cette pneumonie. Du cinquième au septième jour, la pneumonie avait gagné en étendue, atteignant successivement les couches superficielles du lobe inférieur, puis le lobe moyen, et pourtant la fièvre allait diminuant au point de tomber, dans cet espace de quarante-huit heures, de 40° à 38°, 5, chiffre qu’elle présentait au soir du septième jour. Une pareille discordance était étrange

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à tout le moins, et bien faite pour éveiller l’attention ; il devenait certain que la pneumonie n’était pas franche, et cette circonstance, jointe à la mauvaise constitution de la malade, qui était faible et chétive, pouvait déjà faire songer à une évolution caséeuse. Cette présomption devenait bien plus légitime le jour suivant, huitième de la maladie, car le poumon gauche se prenait à son tour; nous y- trouvions des râles crépitants dans le lobe inférieur, des râles plus volumineux dans les parties supérieures, et le thermomètre n’exprimait ce nouveau processus que par une élévation de quelques dixièmes de degré, élévation tout à fait temporaire d’ailleurs, et qui, dès Je lendemain, faisait place à une température plus basse que celle des jours précédents. L’état général cependant s’accusait de plus en plus grave : les deux pommettes étaient plaquées d’une rougeur livide, les lèvres étaient violacées, les conjonctives injectées ; la dyspnée, excessive, arrivait à l’orthopnée ; la langue était sèche, les dents fuligineuses ; la prostration était profonde, l’action du cœur commençait à être irrégulière.

Au neuvième jour, la pneumonie est nettement caractérisée à gauche : en bas, les signes de l’induration lobaire ont succédé aux phénomènes de fluxion exsudative; en haut, les signes de l’inflammation catarrhale sont plus accentués, et l’expectoration présente une couche de mucosités spumeuses qui recouvrent les crachats sanglants et visqueux adhérents au fond du vase. Ce même jour, les irrégularités du cœur se prononcent davantage, l'impulsion est des plus faibles ; le pouls est irrégulier, filiforme ; il n’y a pas vestige de récurrence radiale, l’adynamie est aussi complète que possible. Dès le début,

vous le pensez bien, j’avais soumis cette femme à un traitement stimulant dont l’alcool et le vin étaient la base ; je porte alors la dose d’eau-de-vie à 80 grammes, j’ajoute à la potion, du sirop d’éther et de l’acétate d’ammoniaque, et je fais appliquer, matin et soir, des ventouses sèches en nombre sur les membres inférieurs. Au dixième jour, la situation n'est pas plus mauvaise ; on peut même croire à une résolution qui mettra fin à tout cet orage,, car la température est pour la première fois abaissée à 38° ; le soir, elle ne se relève que de deux dixièmes, et l’apparition de râles fins dans les régions hépatisées témoigne de la dissociation et du ramollissement de l’exsudât. — Cette espérance est bientôt deçue ; l’état général n’est amélioré que sous le rapport de la fièvre, qui présente jusqu’au quinzième jour la régularité d’une rémittente à accès vespéral ; mais les désordres de l'appareil circulatoire subsistent avec les mêmes caractères, et, quant à l’état local, il est modifié, mais non point amendé, bien au contraire. Les râles sous-crépitants résultant de la fonte des exsudats lobaires s’ajoutent à ceux qui existaient déjà dans les parties supérieures du poumon gauche ; le souffle et la bronchophonie finissent par disparaître sur tous les points, excepté à l’angle de l’omoplate droite, et bientôt il faut reconnaître qu’au point de vue de la perméabilité, l’état de l’appareil respiratoire est devenu plus grave ; l’encombrement par des produits plus ou moins liquides est général, il ne manque que dans le lobe supérieur droit ; vainement l’expectoration devient plus abondante et plus facile, cette élimination est sans effet sur le dégagement du tissu. Le quinzième jour arrive : la situation est toujours la même, mais

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la fièvre augmente, les crachats sont manifestement purulents, la cyanose et l’oppression reprennent leur intensité première : à gauche, dans toute l’étendue du poumon, on entend des râles sous-crépitants à éclat métallique ; à droite, les râles sont un peu plus gros, et au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate et dans la partie immédiatement contiguë de la région axillaire, il y a encore du souffle bronchique et de la bronchophonie. — Yous remarquerez, je vous prie, que les lésions ont toujours occupé les mêmes points, soit à droite, soit à gauche ; il ne s’agissait donc point ici d’une de ces pneumonies à foyers successifs et mobiles, qui doivent à cette répétition une prolongation insolite. Non, la pneumonie de droite occupait, au quinzième jour et plus tard encore, la même étendue qu'au début ; celle de gauche était éternisée sur place sans extension secondaire. Une fois ce point de diagnostic tranché, j’arrivais rationnellement à conclure que nous assistions à la phase de ramollissement d’une pneumonie caséeuse à marche aiguë. Malgré ma confiance, tant de fois justifiée, dans l’efficacité de l’alcool, je ne pensai pas, en raison de la détérioration organique de la malade, qu’elle pût échapper à la phase d'excavation, à moins qu’elle n'y fût soustraite par une mort plus prompte encore, due aux progrès de l’anhématosie. C’est entre ces deux éventualités que j’assis mon pronostic ; la seconde, fort heureusement, ne fut point réalisée, et la première le fut si peu, que la guérison, contre toute attente, put être obtenue.

Il fallait avant tout assurer l’énergie contractile du cœur ; dans ce but, j’introduisis, le seizième jour, dans la médication , une infusion de digitale à 60 centi-

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grammes : par une singulière coïncidence, il y eut, le soir même, une recrudescence fébrile qui ramena le thermomètre au-dessus de 39° ; la dyspnée, ce jour-là, fut à son comble, la suffocation semblait imminente, le pouls était à peine perceptible ; dès le lendemain, il était un peu relevé, et la fièvre avait repris ses allures torpides, dépassant de peu le chiffre 38°. Vingt-quatre heures plus tard, la force du pouls était encore accrue, la récurrence radiale commençait à reparaître, l’impulsion du cœur était plus sensible : il était certain que l’administration de la digitale avait été parfaitement opportune, et que le péril immédiat résultant de la parésie cardiaque était conjuré ; les lésions pneumoniques pourraient accomplir leur évolution complète. Au dix-huitième jour, la digitale fut supprimée : la fièvre était nulle, et elle demeura telle jusqu’au vingt-quatrième ; les contractions cardiaques étaient bonnes eu égard à l’adynamie de la malade , mais l’encombrement pulmonaire persistait, etles seules modifications notables, jusqu’au vingt-cinquième jour, furent l’augmentation de volume des râles sur certains points, et la purulence toujours plus marquée de l’expectoration. Depuis ce moment, ces caractères s'accentuèrent de plus en plus jusqu’au trente-troisième jour, et il y eut un retour de fièvre assez marqué ; dans les zones où les râles muqueux avaient acquis le volume le plus considérable, un certain nombre de cloisons alvéolaires avaient probablement disparu, de là le grossissement par fusion des bulles de rhouchus. Cette interprétation s’imposait vraiment à quiconque avait suivi la marche des phénomènes. Du reste, elle était corroborée par l’apparition d’un souffle cavitaire avec gargouillement à l’angle

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de l’omoplate droite, dans une étendue égale à celle d’une pièce d’un franc environ. Je ne doutai pas dès lors que le caractère ulcératif du processus ne se manifestât sur d’autres points, et que la patiente ne fût bientôt dans un état de phthisie confirmée. L’événement a prouvé que ce jugement était prématuré.

Tandis que l’état local subissait les modifications que je viens de décrire, l’état général présentait une amélioration non douteuse : la régularisation de l’action du cœur avait dissipé la cyanose ; la respiration était un peu plus libre, et la faiblesse, bien qu’extrême encore, n’était plus la prostration profonde des premières semaines. Au trente-cinquième jour le changement de l’état général était vraiment très accusé, et il acquit à nos yeux une signification bien positive, lorsque je vis les jours s'écouler sans que je pusse constater de nouveaux désordres dans les poumons. Adater de ce moment, l’expectoration, toujours purulente, devint plus efficace au point de vue de l’élimination des produits ramollis, c’était la preuve que le processus était enrayé ; les râles commencèrent à disparaître sur quelques points, du quarante-cinquième au cinquantième jour il n’y eut plus vestige de l’encombrement des poumons, la perméabilité en était complètement restaurée. Au niveau de la petite cavité du côté droit, des modifications non moins considérables s’étaient produites : d’abord le gargouillement avait disparu, et le souffle à timbre cavitaire était resté seul avec une bronchophonie articulée de même caractère ; puis la zone soufflante s’était rétrécie, la bronchophonie avait cessé, et durant quelques jours il n’y eut plus en ce point qu’un souffle très restreint, quasi linéaire, sans timbre

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caverneux, lequel finit par s'éteindre totalement. L’observation avec le thermomètre fut encore continuée jusqu’au cinquante-sixième jour ; puis je gardai la malade encore dix jours, pour être bien certain de la persistance de sa guérison, et au bout de ce temps elle partit pour la campagne en parfaite santé. Un dernier examen des poumons, pratiqué le matin même de son départ, nous fit constater une fois de plus l’absence de tout signe stéthoscopique, de tout reliquat morbide appréciable.

Voilà donc un processus pneumonique, bien certainement caséeux et phthisiogène , qui a été curable à lapériode de ramollissement ulcératif. L’importance de ce fait est vraiment considérable, car les phthisies à marche aiguë sont loin d’être rares ; le succès est subordonné au mode de traitement, cela va sans dire, mais d’une manière générale, et la médication étant supposée convenable, cette forme de phthisie est plus facilement enrayée que la phthisie, également pneumonique, dont les allures sont d’emblée torpides. Mes observations m'ont convaincu, en outre, que cette forme, qui englobe , je vous le rappelle, toutes les phthisies dites aiguës, rapides ou galopantes, présente plus de chances de curabilité chez les individus qui ont dépassé l’âge de vingt ans.

Dans le fait que je viens de vous rapporter, les signes d’ulcération pulmonaire se sont montrés du trentième au trente-cinquième jour, le processus a donc été tout à fait rapide ; mais cette allure précipitée n'est point insolite, sachez-le bien. Chez l’homme de Saint-Jérôme, dont je vous ai présenté les pièces anatomiques, le caractère ulcéreux de la pneumonie n’a pas été plus tardif ; et j’ai vu un autre cas à terminaison encore incertaine, dans

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lequel une caverne pneumonique a été produite avant le quarantième jour. L’ulcération a été plus rapide encore chez la jeune fille de Saint-Denis, dont les poumons étaient criblés de cavernes après un mois de maladie '.

Je vous ai dit que la pneumonie caséeuse à début aigu peut encore être guérie à la période d’excavation ; le fait suivant vient justifier ma proposition.

L’homme de quarante-deux ans , que vous voyez aujourd’hui au n° 5 de la salle Saint-Jérôme, est entré dans le service le 11 octobre 1871. Il n’y a chez lui aucun

1. Tout récemment (6 juillet), j’ai été mandé à Limoges auprès d’un jeune homme de dix-sept ans dont l’histoire est malheureusement trop démonstrative au point de vue de la rapidité d’allures que présentent parfois les pneumonies phthisiogènes. Ce malade, de constitution faible et lymphatique, a été pris le 25 mai 1872 d’une pneumonie catarrhale aiguë ; vers le 10 juin il présenta une amélioration assez marquée pour qu’il ait pu quitter sa chambre et reprendre pendant quelques jours sa vie ordinaire ; le seul phénomène morbide persistant était une toux assez fréquente et quinteuse. Peu après, vers le 20 juin, il est repris de fièvre ; il présente dans les régions supérieures des deux côtés les signes stéthoscopiques d’une nouvelle broncho-pneumonie, à laquelle s’ajoute bientôt une hépatisation de la base droite en avant et de la base gauche en arrière. L’organisme se détériore rapidement, l’amaigrissement apparaît, rapide et continu, avec des sueurs nocturnes profuses ; et quand je vois le malade le 7 juillet au matin, je constate, avec mes honorables confrères le docteur Ballet (d’Ambazac) et le professeur Bardinet (de Limoges), une excavation au centre de la partie hépatisée de droite, et un ramollissement cavernuleux de la base gauche. L’évolution de cette maladie avait été si habilement suivie par mes confrères, qu’il ne pouvait y avoir de doute sur la date et l’enchaînement des accidents, et les désordres que nous observions ensemble étaient le résultat d’un processus phthisiogène de vingt jours de durée. Nous avons, d’un commun accord, institué un traitement stimulant ayant l’alcool, le vin et le quinquina pour bases. Vingt jours plus tard, j’ai été rappelé auprès de ce malade, et j’ai eu la satisfaction de constater, dans l’état local et dans l’état général, une amélioration qui ne permet pas de douter d’une guérison complète dans un avenir prochain.

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antécédent suspect, ni héréditaire ni individuel; il jouissait habituellement d’une parfaite santé. L’hiver il s’enrhumait facilement, mais ces rhumes n’ont jamais présenté de gravité ni de durée inquiétante. La constitution de cet homme était primitivement assez robuste , mais elle a été grandement éprouvée pendant le siège de Paris et les événements qui l’ont suivi. Le père est mort à soixante-seize ans d’une affection qui n’a pu être définie; la mère a succombé vers soixante ans à une pneumonie aiguë de quelques jours de durée. Quand cet individu nous est arrivé, il était au dixième jour d’une maladie dont le début avait été des plus aigus ; elle s’était affirmée subitement par un frisson violent, et par une fièvre qui avait été très vive dès le moment de son apparition. 11 n’avait pas eu de point de côté, mais dès le premier jour était survenue, avec de la diarrhée, une hémoptysie de sang pur, qui avait été peu abondante et de courte durée, mais qui s’était répétée avec les mêmes caractères pendant six ou sept jours; durant cette période, le sang avaittoujours été rendu pur, il ne paraît pas qu’il y ait eu un seul crachat vraiment pneumonique. Vous trouvez dans ces hémoptysies initiales un trait de ressemblance avec l’observation de Frântzel, que je vous ai rapportée antérieurement comme un type de pneumonie caséeuse à marche suraiguë. A partir du neuvième jour, il y avait eu une amélioration visible caractérisée par la cessation des crachements de sang et la chute de la fièvre ; mais l’état apparent du malade était devenu néanmoins plus inquiétant, parce qu’il avait été pris d’un délire tranquille mais continuel, qui exigeait une surveillance non interrompue : c’est principalement en raison de ce nouveau

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phénomène que cet homme avait été apporté à l’hôpital. Quand je le vis au matin du onzième jour, l’état aigu était complètement tombé, l’expectoration était nulle, le subdelirium persistait. D’après son caractère et les conditions dans lesquelles il avait tardivement pris naissance, j’attribuai ce délire à l’inanition, et j’eus en eflet la satisfaction de le voir disparaître en quarante-huit heures sous l’influence d’une alimentation légère et du vin.

A ma grande surprise, cet amendement ne fut suivi d’aucune amélioration dans l’état général ; au contraire, l’abattement, la prostration, allaient croissant, et cependant la diarrhée avait cessé, l’hémoptysie n’avait pas reparu, et les résultats fournis à ce moment par l’examen de la poitrine ne pouvaient rendre compte de cette situation. Yoici, en effet, ce que nous constations. A droite, dans une étendue correspondant à la moitié inférieure du lobe supérieur et à la partie supérieure du lobe moyen, nous trouvions les signes ordinaires d’une induration avec imperméabilité du tissu ; dans le reste du lobe moyen, il y avait des râles sous-crépitants fins semblables au crepitus redux qui date déjà de deux ou trois jours. Dans les parties indurées, le souffle bronchique prenait pendantles secousses de la toux un timbre creux et résonnant tout particulier. L’interprétation de ces phénomènes éclairée par la notion des antécédents ne présentait aucune difficulté ; nous avions là le résidu d’une pneumonie aiguë dont le processus aigu était éteint, et qui, entrée en résolution dans les parties inférieures, persistait à l’état d’induration dans le reste de son étendue. — Le côté gauche n’était pas intact ; on y entendait dans

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toute la hauteur des râles humides caractéristiques d’un catarrhe broncho-pulmonaire. — Il y avait bien là, vous le saisissez vous-mêmes, quelque chose d’insolite : c’était le défaut de résolution après la terminaison de l’état aigu ; mais cette anomalie, qu’il convenait de noter, ne pouvait jusqu’alors inspirer de bien vives inquiétudes.

Il en fut bientôt autrement. Malgré un traitement tonique et stimulant, malgré une alimentation aussi riche que pouvait le permettre une anorexie quasi absolue, l’état général s’altérait de plus en plus ; la pâleur était blafarde, l’amaigrissement faisait des progrès sensibles ; des sueurs fréquentes ajoutaient à la faiblesse, et l’expectoration prenait des caractères significatifs. Dans les premiers jours, elle était muco-purulente et de médiocre abondance ; puis elle était devenue tout à fait purulente, et avait graduellement augmenté de quantité, à ce point qu’à la fin d’octobre, c’est-à-dire vingt jours après l’entrée du malade, nous trouvions tous les matins auprès de lui tantôt quatre, tantôt cinq crachoirs remplis de crachats puriformes tout à fait homogènes, sans aucun mélange de liquide séreux ; les produits expectorés ne présentaient d’ailleurs aucune odeur spéciale. — Vers ce temps-là, du 30 octobre au 3 novembre, les modifications que nous suivions depuis quelques jours dans les phénomènes stéthoscopiques devinrent assez nettes et assez stationnaires pour permettre un jugement positif. Après un ramollissement dont nous avions observé les progrès, une portion de la zone indurée et soufflante de droite était manifestement excavée ; au niveau de l’angle du scapulum, et dans la gouttière scapulo-vertébrale à la même hauteur, existaient persistants des signes cavitaires

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non douteux. Il ne s’agissait pas de quelques petites cavernules contestables, mais d’une excavation unique, de l’étendue d’une grosse noix au moins, sur laquelle on percevait une respiration et une toux caverneuse types, de la pectoriloquie à voix haute et à voix basse, et cet- autre signe, enfin, auquel j’attache encore plus d’importance, du gargouillement à grosses bulles dans les inspirations fortes et pendant latoux. — Le côté gauche, en revanche, s’était modifié dans un sens favorable : dans les parties supérieures et à la base, les râles avaient diminué au point que parfois on n’en entendait plus un seul; mais à la partie moyenne était apparu un foyer d’induration limitée caractérisé par du souffle bronchique et de la bronchophonie. La comparaison des signes perçus en ce point avec ceux que fournissait l’auscultation de la caverne en faisait ressortir aussitôt les différences, et apportait au diagnostic physique une entière confirmation. La résolution de la pneumonie catarrhale dans la plus grande étendue du poumon gauche, la nécrobiose ulcéreuse du foyer de droite, rendaient un compte satisfaisant des caractères de l’expectoration. Cette évolution mauvaise n’avait du reste rien d’étrange chez un individu de constitution délabrée par les privations et la misère, et elle était bien en rapport avec la persistance de la lésion pneumonique après l’extinction du processus aigu. La pneumonie caséeuse était arrivée à la période d’excavation, l’état de phthisie était constitué dans sa forme chronique, la fièvre ne s’était pas rallumée un seul instant.

Les choses allèrent ainsi jusqu’à la fin de novembre, et pendant ce long espace de temps nous avons pu nous assurer chaque jour de la persistance et delà netteté des

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phénomènes cavitaires; bien plus, mon interne d’alors, M. Labadie-Lagrave, qui suivait cette observation avec une sollicitude dont je ne puis assez le remercier, consignait, à la date du 15 novembre, la mention suivante : « L’excavation pulmonaire du côté droit semble s’accroître. » L'état de consomption était alors voisin du marasme, et il était bien évident que si le malade avait pu se soutenir jusque-là, c'était uniquement grâce au traitement alcoolique. — Dans les premiers jours de décembre, l’expectoration, sans changer de nature, commença à diminuer: ce fut là le signal d’une amélioration qui devait être définitive ; l’alimentation put dès lors être un peu plus abondante, et, au milieu de ce mois, l’état général, bien que fort grave encore, n'était plus du moins de nature à faire craindre une mort prochaine. Un peu plus lard il fallut bien se rendre à l’évidence, et reconnaître que les signes de caverne n’occupaient plus une aussi grande étendue. Ces modifications successives sont ainsi résumées par M . Labadie-Lagrave dans l'observation que j’ai sous les yeux : « Du 20 au 26 décembre, la caverne pulmonaire semble s’être un peu rétrécie. » Depuis ce jour, le processus réparateur n’a cessé de marcher de pair avec l'amélioration de l’état général ; la caverne est devenue graduellement plus étroite .jusqu’à ce qu’enfin, du 12 au 15 janvier de cette année, iJ n’a plus été possible de retrouver aucun phénomène cavitaire. Yous pouvez encore aujourd’hui (6 février) vous assurer du fait, et constater que le malade ne présente plus au niveau de la région qui a été ulcérée que des signes d’induration simple, c’est-à-dire de larespiration soufflante avec retentissement bronchique de la voix, et cela dans une

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étendue moitié moindre au moins que celle qu’occupaient primitivement les phénomènes caverneux. — A gauche, le petit foyer d'induration persiste sans changement.

Malgré mes représentations, cet homme, qui se sent bien portant, ne veut pas prolonger son séjour à l’hôpital, et il nous quitte demain. Il est guéri, mais son état n’est point aussi parfait que celui de la femme de Sainte- Claire ; l’induration cicatricielle de la caverne ne m’inspire aucune inquiétude pour l’avenir, mais il n'en est pas de même du foyer caséeux qui subsiste dans le poumon gauche : c’est un terrain tout prêt pour la fonte nécrobiotique, au cas où surviendrait une nouvelle pneumonie ; et, d’un autre côté, ce sont des foyers de ce genre qui, d’après les observations de Buhl et de Lebert, sont souvent le point de départ d’une granulose ultérieure. Quoi qu’il en soit, et pour nous en tenir au moment présent, il est certain que cet homme, à la suite d’une pneumonie à évolution mauvaise, a présenté, avec une caverne volumineuse dans le poumon droit, tous les symptômes de la phthisie torpide, et qu'il est aujourd’hui parfaitement guéri et de sa consomption et de son ulcération pulmonaire, transformée en une petite zone d'induration.

Soyez-en donc certains, Messieurs, et retenez le fait comme une des acquisitions les plus précieuses pour la pratique, les processus pneumoniques phthisiogènes à début aigu sont curables, soit à la période de ramollissement ulcératif, soit à la période d’excavation, de phthisie confirmée. Je n’éprouve aucune hésitation à formuler cette proposition, parce que je l’affirme avec cette confiance absolue que donne l’expérience. Je voudrais pouvoir ajouter à cette conclusion quelques données sur la

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fréquence relative des cas curables, sur les conditions les plus favorables à la guérison; mais c’est une question que je suis contraint de laisser sans réponse; elle ne pourra même être de longtemps résolue, car il faut pour cela que l’observation des phthisies soit dirigée pendant un grand nombre d’années par les principes nouveaux qui doivent aujourd’hui l’éclairer. Tout ce que je puis dire, c’est que, dans le groupe que nous venons d’étudier, les chances de curabilité sont plus nombreuses après vingt ans, plus favorables aussi lorsque le processus fébrile tombe au moment de la fausse résolution qui indique le début de la caséification et du ramollissement ; en outre, les conditions sont d’autant meilleures, que les lésions sont moins étendues et les forces du malade moins compromises.

Les faits précédents se rapportent à la phthisie pneumonique à début franchement aigu ; je puis vous en présenter un autre qui établit la curabilité de cette phthisie, alors qu’elle a un début lent, et que les accidents aigus sont tardifs.

Le duc de R , le digne chef d’une des plus

illustres familles d’Espagne, vint me consulter au mois d’avril 1870 pour quelques troubles dyspeptiques sans grande importance; il était guéri, et me faisait une de ses dernières visites lorsqu’il me dit: « Tel que vous me voyez, j’ai été guéri de phthisie pulmonaire. «Sans manifester aucune des impressions que cette déclaration éveillait en moi, je priai ce monsieur de me permettre de l’ausculter, et, procédant à cet examen avec le soin le plus minutieux, je constatai que le poumon droit était dans un état d’intégrité parfaite, et je trouvai au sommet

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gauche en arrière, dans la partie interne de la fosse susépineuse et la portion supérieure de la sous-épineuse, des signes non douteux d’induration. Il y avait là une submatité des plus nettes, la respiration y était fortement soufflante, la voix avait le caractère bronchique ; mais on ne percevait aucun râle, la toux n’en provoquait aucun ; l’induration était bien certainement dense, compacte et homogène. C’était assez pour me convaincre de l’existence antérieure d’une maladie pleuro-pulmonaire grave, c’était peu pour me démontrer que cette maladie avait été une phthisie ; je ne dissimulai pas mes hésitations. « Dans le point même où vous avez appliqué si longtemps l’oreille, me dit alors mon interlocuteur, j^ai eu une caverne. » Et il me raconte une consultation de Chomel et de Louis, qui 11e permetplusle moindre doute : à quinze ans en arrière, ce monsieur avait été reconnu et déclaré phthisique, et il présentait alors, entre autres désordres, une perte de substance du côté droit. Ne pouvant douter de la phthisie antérieure, ne pouvant douter de sa guérison, je songeai aussitôt à la probabilité d’une phthisie pneumonique, et pour tenter de résoudre cette question qui m’intéressait au plus haut point, je demandai au duc de R de vouloir bien me raconter son his-

toire. Elle présente avec mes observations une certaine analogie, mais le début n’a pas été soudain comme celui d’une pneumonie qui éclate chez un individu bien portant. Le malade toussait depuis quelques mois, il avait eu plusieurs hémoptysies, lorsqu’il fut pris d’une maladie aiguë de la poitrine, vraisemblablement d’une bronchopneumonie, dans le cours de laquelle les crachements de sang se répétèrent pour la dernière fois. Cet état aigu fit

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place, au bout de quelques semaines , à une période chronique durant laquelle tous les phénomènes de la consomption se dessinèrent successivement. Sous l’empire de la théorie unitaire de Laennec, les médecins de Paris avaient diagnostiqué une phthisie tuberculeuse et porté le pronostic le plus fâcheux ; sur quoi le malade, renonçant à toute médication, reprit, avec un régime tonique, l’usage du vin et des liqueurs, et s'en alla aux eaux de Penticosa, eaux salino-azotiques voisines de Cauterets. Dans ce climat favorable, il s’était remis peu à peu, et, moins d’un an après l’arrêt dont l’avaient frappé Chomel et Louis, il n’avait plus de sa maladie de poitrine que le souvenir. On peut bien ajouter que la guérison a été définitive, puisque,, quand j’ai vu le malade après quinze années, if ne présentait d’autre anomalie qu’une induration dans le lobe supérieur droit.

Les observations que nous venons d’étudier ensemble, d'autres analogues que je pourrais vous citer, et dans lesquelles la curabilité, sans s’affirmer par une . guérison complète, s'est révélée par un état stationnaire durable, qui constitue dans l’espèce un bénéfice réel, tous ces faits se rapportent à la phthisie pneumonique ou caséeuse . Pour ce qui est de la phthisie tuberculeuse, je ne possède aucun exemple qui m'autorise à la déclarer curable, et ce côté de la question doit être totalement réservé. Ce n’est pas qu’il manque de faits cités comme preuves de la curabilité de la tuberculose, et bon nombre d’entre eux émanent de médecins dont la compétence ne peut faire l’objet d’un doute, ou d’anatomistes qui ont eu l’occasion d’observer de visu les cicatrices démonstratives de la

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guérison. Tous ces faits pourtant sont suspects en raison de l’insuffisance du diagnostic; ils appartiennent à un temps où l’unité de la phthisie était universellement admise, et il est fort possible, pour ne rien dire de plus, que toutes ces tuberculoses guéries n’aient été en réalité que des phthisies caséeuses. Je le répète, c’est d’aujourd’hui seulement que cette question peut être étudiée, parce que c’est d’aujourd’hui seulement qu’elle est portée sur son véritable terrain.

L’affirmation de curabilité doit donc, jusqu’à plus ample informé, être appliquée seulement à la phthisie pneumonique soit aiguë, soit chronique; mais, quoique limitée, cette conclusion est d’une immense valeur pratique; vous l’apprécierez vous-mêmes, si vous songez que le domaine de la tuberculose vraie va toujours diminuant, et que la phthisie pneumonique comprend dès maintenant toutes les phthisies aiguës, rapides ou galopantes, et le plus grand nombre des phthisies chroniques. Dans une voie dont l’exploration est encore récente, on ne peut préjuger les enseignements de l’observation ; mais actuellement, si l’on veut s^en tenir aux faits certains et prouvés, il faut reconnaître que la tuberculose vraie est restreinte : l°àlagranulose aiguë, qui tue sans phthisie; 2° à la granulose secondaire, qui vient précipiter l’évolution des lésions pneumoniques. Je crois, pourma part, que certaines phthisies chroniques d’emblée sont également dues à la formation tuberculeuse, et je vous ai même exposé les caractères différentiels de cette forme, mais je suis obligé d’avouer que ce groupe de faits ne présente pas la certitude irrécusable des deux précédents. Vous voyez donc que, tout en restreignant la curabilité

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à la phthisie caséeuse, je l’attribue par cela même à la grande majorité des phthisies.

Je ne veux pas laisser échapper cette occasion de vous faire remarquer que la doctrine dualiste de la phthisie frappe de stérilité tous les travaux statistiques antérieurs qui ont eu pour but de faire connaître la fréquence de la tuberculose suivant les. climats, et le chiffre qui lui incombe dans la mortalité générale des différents pays. Cette conséquence est regrettable, car plusieurs de ces travaux sont extrêmement précieux en raison de l’étendue des recherches, du nombre et de la précision des faits: il me suffira de vous rappeler le travail d’Ullersperger sur la tuberculose pulmonaire, en Bavière ; celui de Homann sur la tuberculose, en Norvège. On peut bien encore utiliser ces documents, mais à la condition d’appliquer les conclusions à la phthisie pulmonaire en général, et non point à la tuberculose ; cette précaution est d’absolue nécessité, si l’on veut se mettre à l’abri de fautes grossières. De même on ne doit point transporter dans le domaine de la tuberculose les résultats consignés dans les travaux qui ont été publiés sous la rubrique phthisie pulmonaire, travaux parmi lesquels on peut citer comme modèles les remarquables mémoires de Lombard (de Genève) et de Marmisse (de Bordeaux) ; si l’on commettait une semblable interprétation, on retomberait dans cette synonymie arbitraire, qui, depuis Bayle et Laennec, a été l’origine de tant de confusions et de si longues erreurs.

Les choses étant ainsi, c’est de l’avenir seulement que peuvent être attendues des statistiques conformes à la

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réalité des choses , c’est-à-dire embrassant en deux groupes distincts la phthisie tuberculeuse et la phthisie pneumonique. Nous avons bien déjà quelques relevés basés sur cette dualité : je vous ai cité les recherches de Colberg, Slavjansky, Autre ch t, mais ces documents sont fondés exclusivement sur les résultats des autopsies, et par cela même ils n’ont pas, à mes yeux du moins, une portée très étendue. Ce que je voudrais, ce sont des statistiques cliniques ayant pour base, d’une part le diagnostic différentiel des phthisies selon les principes que j’ai développés, d’autre part les observations anatomopathologiques : de telles statistiques, qui, dans les grands centres, peuvent comprendre en fort peu de temps un très grand nombre de faits, seraient extrêmement précieuses, car, si elles étaient entreprises simultanément dans toutes les grandes villes, et appuyées sur les mêmes éléments de diagnostic, on arriverait rapidement à une notion qui nous manque aujourd’hui, ù savoir la proportion réelle des deux espèces de phthisie. Il est bien clair que, dans des recherches de ce genre, il est indispensable de faire un groupe à part pour les cas à tubercules dans lesquels la granulose est bien positivement secondaire ; la plupart de ces faits doivent, selon moi, être attribués à la phthisie pneumonique. Cette interprétation est contestable, je le reconnais ; mais ce qui est bien certain, c’est que ces cas-là ne peuvent être donnés en bloc et sans réserves à la phthisie tuberculeuse.

J’ai entrepris une statistique de ce genre, mais elle comprend encore trop peu de faits pour être arrêtée ; tout ce que je puis dire, c’est que le résultat général qui s’en dégage pour une période de quelques mois est une

prédominance très accusée des formes caséeuses pures. — C’est au professeur Luigi Somma (de Naples) que revient le mérite de la première statistique dressée conformément aux principes de la nouvelle doctrine : cet éminent confrère a publié en 1871 un travail basé sur l’analyse de tous les cas de phthisie et de tuberculose qu’il a observés durant l’année 1869 dans son service de l’hôpital des Incurables. La conclusion qui ressort de ce mémoire est entièrement conforme à la mienne ; je vous donnerai les chiffres dans un instant , mais je dois au préalable vous signaler deux circonstances qui sont de nature à affaiblir quelque peu la valeur de ce groupement numérique. Autant que j’^n puis juger par les détails contenus dans sa statistique, et dans une leçon clinique antérieurement publiée en 1 868 1 , le professeur Somma n’a utilisé pour son diagnostic différentiel que les signes indiqués par Niemeyer ; or, ces signes sont incomplets, comme vous pouvez en juger en vous reportant àl’étude que nous avons faite ensemble. Cette insuffisance dans les moyens d’appréciation diagnostique a pu entraîner quelques erreurs dans le jugement et dans le classement des faits. D’un autre côté, le nombre des autopsies est en infime minorité auprès du chiffre des malades, et il y a là une cause nouvelle d’incertitude. Cela dit, il serait injuste de ne pas reconnaître que Somma a le mérite d’avoir résolùment abordé le premier, après Grossmann,

1. Somma Luigi, Statistica d'infermi di tisi e tubercolosi pulmonale ricevuti nelV ospedale degV lncurabili nelV anno 1869, con conlusioni teorico-pràtiche su tali malattie. Napoli, 1871.

Sulla tisi inflammatoria e sulla tubercolosi pulmonale. Lezione clinica del prof. Luigi Somma, relatta dal Dottor Ferdinando Massei. Napoli, 1868.

CURABILITÉ.

la voie dans laquelle doivent être maintenant dirigées les recherches statistiques sur la tuberculose et la phthisie pulmonaire. Les chiffres donnés par Je savant médecinde Naples sont les suivants :

Le nombre total de malades des deux sexes atteints de phthisie et de tuberculose pulmonaire a été pour 1869 de710, savoir: 488 hommes, 222 femmes. Sur les 488 malades du sexe masculin, 433 ont été atteints de phthisie seule et simple (sic) , et 55 de tuberculose pulmonaire. Sur les 433 cas de phthisie caséeuse, il y a eu 2 guérisons, 58 améliorations qui ont permis la sortie de l’hôpital, et 373 décès. Il est bien intéressant de noter que, dans ces 433 cas, l'hémoptysie a précédé 257 fois le début de la phthisie. Les 55 faits de tuberculose se sont tous terminés par la mort, l’hémoptysie a précédé dans 29 cas.

Sur les 222 malades du sexe féminin, 210 ont présenté la phthisie simple, 12 ont été affectées de tuberculose. Sur le groupe de 210, il y a eu 70 améliorations avec sortie de l’hôpital, et pas une guérison ; l’hémoptysie a précédé dans 109 cas le début de la phthisie. — Les 12 cas de tuberculose ont été mortels ; l’hémoptysie antérieure n’a été notée que deux fois.

Si l’on réunit dans un groupement général les malades des deux sexes, on arrive à ce résultat : sur 710 cas de tuberculose et de phthisie observés en 1869, il y a eu 643 cas de phthisie simple ou caséeuse, et 67 cas de tuberculose. Dans 40 de ces 67 cas, la tuberculose a été aiguë, de forme typhoïde, c'est-à-dire qu'elle a tué sans 'phthisie ; vous voyez combien est restreinte la part de la tuberculose dans les phthisies proprement dites.

TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

Le remarquable travail de Somma nous fait connaître une particularité non moins intéressante, je veux parler delà fréquence des hémoptysies secondaires graves. Sur les 373 cas de phthisie non tuberculeuse mortelle chez l’homme, la mort a été 37 fois la conséquence d’une hémoptysie abondante ; dans le groupe des cas du sexe féminin, le même accident a causé la mort 18 fois ; c’est un total de 55 cas sur 313. En revanche , l’hémorrhagie secondaire n’est pas signalée dans le groupe des tuberculoses.

Les résultats annoncés par Somma touchant la fréquence relative de la tuberculose et de la phthisie pneumonique pourront exciter votre défiance ; mais, avant de vous laisser aller à cette impression, je vous engage à remarquer que ces chiffres, presque exclusivement déduits de l’observation clinique, sont tout à fait en rapport avec ceux qu’a fournis l’observation anatomique entre les mains de Colberg, Lebert, Aufrecht et Slavjansky.