Hulke, Eodein loco

2. Sympson, Tmo cases of hydatid kysts in the liver successfully treated by puncture ( British med. Journal , 1870).

même temps les symptômes généraux qui dénotent l’inflammation du kyste, alors je me préoccupe de la présence des adhérences, car il est presque certain que le liquide est devenu purulent ; dans cette situation, lorsque je peux acquérir la certitude des adhérences, j'agis comme dans les cas ordinaires ; mais si je ne puis me renseigner sur ce point, je fais une large ponction et je laisse la canule ou une sonde à demeure.

Lorsque le kyste se remplit après la première ponction, je ne me hâte pas d’intervenir de nouveau, si la situation du malade est bonne ; l'observation a appris, en effet, que cette réplétion n’est pas toujours persistante, et qu’elle est, dans quelques cas, le signal d'un retrait définitif de la tumeur; il est donc sage de laisser au patient le bénéfice de cette chance heureuse. L'intervention devient-elle nécessaire, je pratique une seconde ponction, une troisième, s’il le faut, et je ne change rien à la méthode, tant que le liquide reste limpide, tant qu’il n’y a* pas eu d’accidents aigus dans l’intervalle d’une évacuation à l’autre ; lorsqu’il en est autrement, la ponction simple a fait son temps, il convient d’y substituer la ponction avec canule à demeure, ainsi que je viens de vous l’indiquer.

La méthode que j’ai adoptée a quelque analogie avec celle de Jônassen à Reykjavik en Islande; mais je pense qu’après l’exposé que je vais vous en faire, vous n’hésiterez pas à reconnaître la supériorité delà mienne. Le travail de Jônassen, paru en 1870, est un rapport sur les opérations de kystes hydatiques qu’il a pratiquées en 1869 ; la plupart d’entre elles ont été faites dans le nouvel hôpital de Reykjavik. L’auteur repousse d'une manière

TRAITEMENT

générale l’ouverture par les caustiques, il ne se préoccupe point de la question d’adhérences et recourt d’emblée à la ponction ; pourl’effectuer, il emploie un trocart explorateur de grand modèle, et il s’efforce de vider le kyste aussi complètement que possible ; cela fait, il enlève la canule, ferme la petite plaie avec un morceau d’emplâtre adhésif, et pendant les deux jours qui suivent, il fait rester le malade au lit, en lui recommandant de garder le décubitus dorsal; après ce délai, l’immobilité peut être moins rigoureuse, et au bout de dix à douze jours, à compter de celui de la ponction, l'individu peut se lever et marcher. Vous saisissez les analogies que je vous ai annoncées : ponction d’emblée avec un trocart explorateur de gros volume, et évacuation complète du liquide ; je suis heureux de me rencontrer sur ce point fondamental avec mon habile confrère d’Islande ; mais, pour ce qui est du traitement consécutif à l'opération, il est clair que ses procédés sont insuffisants, et que, sauf le repos, il ne prend aucune mesure efficace pour prévenir la péritonite, seul danger de la ponction d’emblée ; cette indication capitale est remplie, dans la mesure du possible, par les applications de glace et les injections de morphine qui caractérisent ma méthode ; de là, selon moi, son indéniable supériorité.

Pour ce qui est des effets de l'opération au point de vue de la guérison du kyste, je suis obligé de me séparer complètement de l’opinion de Jonassen; je ne puis même pas, pour expliquer cette divergence, admettre que l'évolution de la tumeur ponctionnée n’est pas la même en Islande que dans notre pays. Je m’explique. D’après Jonassen, les choses se passent de la manière suivante : quelque

temps après la ponction évacuante, des douleurs surviennent dans la région du kyste ; celui-ci se remplit de nouveau; lorsque la réplétion est complète et que les douleurs ont diminué, une nouvelle ponction est pratiquée dans un point aussi rapproché que possible de la première ; alors le liquide est toujours purulent ; aussi la canule est laissée à demeure durant cinq à sept jours ; elle est munie d’un fausset qui est enlevé deux fois par jour pour que le contenu de la tumeur s’écoule en totalité. Après ce temps, la canule est enlevée, et au moyen de l’introduction journalière de fragments d’éponge préparée, on agrandit l’ouverture jusqu’à ce qu’elle ait un diamètre d’un demi-pouce ;on commence alors des injections d’eau tiède, qui sont répétées une fois chaque jour aussi longtemps que dure la suppuration *. — Que la canule à demeure soit substituée à la ponction, du moment que le liquide perd sa limpidité, cela est bien, et, sur ce point, je vous ai donné le même précepte ; mais il semble résulter de la description de Jônassen que toujours le kyste s’enflamme un certain temps après la première ponction, et que toujours le liquide est purulent lors de la deuxième ; je ne puis admettre ces assertions comme l’expression d’un fait général ; les cas de guérison par ponction unique démontrent que l’inflammation secondaire du kyste n’est point constante, et, d’un autre côté, quand on est obligé de répéter l’opération, on peut trouver, à une deuxième, à une troisième ponction , le liquide aussi clair, aussi normal qu’au début ; il n’est

1. Jbnassen. Bchinokoksvulster og deren Behandling ( Ugeskrift for Loger , X, 1870).

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rien de plus variable que la date de la suppuration du kyste. Les affirmations absolues du médecin de Reykjavik m’étonnent d'autant plus que, dans les observations annexées à son travail, il se trouve deux exemples de guérison après une seule ponction ; ces deux cas, chose notable, concernent deux jeunes garçons, âgés l’un de douze ans, l’autre de sept. Le premier de ces faits présente à mes yeux un réel intérêt ; il est dit expressément que la tumeur présentait un frémissement hydatique évident ; d’un autre côté, il est dit non moins expressément que le liquide extrait par la ponction était coagulable à l’ébullition ; il est donc à peu près certain qu'il s’est agi dans ce cas d’un kyste simple et non point d’un kyste à échinocoques, et vous pouvez juger par là de la justesse de mes réserves touchant le prétendu frémissement hydatique.

Malgré l’absence de mesures préventives à l'endroit de la péritonite, laméthode de Jônassen, qui a pour bases la ponction d'emblée et l’évacuation complète, lui a donné de très bons résultats : sur dix opérés, il a eu sept guérisons et trois morts; ces chiffres sont par eux-mêmes très satisfaisants ; mais, si f on veut en apprécier la valeur réelle relativement à la méthode employée, il convient d’examiner les choses d’un peu plus près, et de rechercher quelles ont été les causes de la mort dans les trois cas malheureux ; cet examen montre bientôt que l’issue fatale a été tout à fait indépendante de la ponction d'emblée.

Dans aucun des trois cas, il n’y a eu de péritonite ; le premier, qui concerne une fille de quarante ans, n’est vraiment imputable à aucune méthode, puisque celle même de l’auteur pour les kystes suppurés n’a pas été

mise en usage; chez celte malade, une ponction pratiquée deux ans auparavant, à un pouce et demi au-dessous de l’ombilic, avait donné issue à deux ou troismesures de pus ; cette évacuation avait été suivie d’une amélioration considérable. Après deux ans, des symptômes sérieux étant survenus, et le ventre étant de nouveau très enflé, cette fille fut amenée à l’hôpital ; là, il se fit, au-dessous de l’ombilic, une ouverture spontanée qui donna issue à une grande quantité de pus mêle de matières fécales et de gaz ; bientôt la malade tomba dans le marasme, et elle succomba après deux mois et demi. A l’autopsie, on a trouvé le lobe droit transformé en un vaste sac ; il en partait un canal delà grosseur du doigt, qui, longeant la paroi abdominale, gagnait la perforation, laquelle présentait en outre une communication avec la partie moyenne du côlon descendant.

Dans le second cas, il s’agitd'une femme de vingt-huit ans, dont le kyste avait trois à quatre ans de date; la première ponction, ponction évacuante d’emblée, réussittrès bien et donna issue à une grande quantité de liquide limpide. Un mois plus tard, on fit une deuxième ponction; mais, au lieu de la pratiquer dans le même point que la précédente, on la reporta à une certaine distance et l’on pénétra dans le foie ; la malade mourut le jour suivant. A l’autopsie, la tumeur fut trouvée pleine de pus ; elle occupait la partie postéro-supérieure du foie et adhérait au diaphragme.

Le troisième cas enfin a trait à une jeune fille de dixsept ans, dont le kyste remontait à plusieurs années ; la première ponction donna déjà issue à du pus; fabondance de la suppuration amena le marasme et l'oedème des ex-

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trémités inférieures, et la mort eut lieu six semaines apres. L’autopsie a montré une tumeur avec débris d’échinocoques dans la partie postérieure du foie ; le péritoine n’était pas enflammé l.

Vous le voyez, Messieurs, dans aucun de ces cas la terminaison funeste n’est imputable à la ponction d’emblée, et les guérisons obtenues par Jônassen, ajoutées à celles que je vous ai indiquées, plaident positivement en faveur de la méthode. Dans un travail antérieur, qui date de 1866, un médecin anglais, Harley, a exposé, d’après l’analyse d’un assez grand nombre de cas, les résultats comparatifs des principales méthodes de traitement des kystes hydatiques ; je veux vous communiquer ces faits, parce qu’il est bon de connaître toutes les pièces du débat, mais les chiffres bruts donnés par l’auteur ne permettent pas de saisir pour chaque catégorie la cause réelle de la mort, et pour ce qui concerne la ponction d’emblée, je suis certain que l’omission des mesures préventives à l’endroit de la péritonite est la cause principale, sinon exclusive , des revers. Quant aux cas groupés sous le chef « non guéris », ils ne prouvent ni pour ni contre la méthode. Au point de vue des dangers qu’on lui attribue, ce sont même plutôt des cas favorables, car la survie des malades est une preuve de l’innocuité de l’opération, pratiquée même sans les précautions convenables ; c’est là surtout ce dont je tiens à vous convaincre, et je ne prétends pas le moins du monde que la ponction évacuante simple guérisse constamment et du premier coup. Ces remarques faites, voici les chiffres consignés dans l’intéressant travail de Harley.