VINGT-CINQUIEME LEÇON
SUR. Ull CAS DE LITHIASE RÉNALE.
Histoire d’un malade affecté de lithiase urique. — Des troubles de locomotion dépendant des maladies des reins. — Diagnostic de cette pseudo- paraplégie et de la paraplégie vraie. — Méthode et moyens du jugement.
Sur la symptomatologie de la lithiase rénale. — Inconstance de certains phénomènes. — Delà gravelle sans colique néphrétique et sans hématurie. — Diagnostic de cette forme.
Du catarrhe^des voies urinaires dans la gravelle urique. — Des filaments cylindroïdes contenus dans l’urine. — Origines, caractères et valeur séméiologique de ces éléments.
Inconstance du rapport entre la diathèse urique et la goutte. — Relation de cette diathèse avec le rhumatisme articulaire.
Variations de la quantité d’urine dans la lithiase urique et leurs causes. — De l’obstruction rénale et de ses suites.
Traitement du catarrhe lié à la gravelle urique. — Sur une médication nouvelle de l’urolithiase. — Indications et contre-indications.
Messieurs,
A la fin du mois de janvier dernier,, je recevais, au n° 11 de la salle Saint- Jérôme, un homme de cinquante neuf ans, de constitution vigoureuse, qui arrivait àl’hôpital avec un diagnostic fait en ville : celui de paraplégie incomplète. Et, de fait, lorsque je lui posai cette question par laquelle débute toujours l’interrogatoire: «De quoivous
plaignez-vous? » ou bien: cc Pourquoi venez-vous à l’hôpital ? » il me répondit sans nulle hésitation: a Jeme plains des jambes, je ne peux pas marcher, et j’ai des douleurs dans le dos. » Rien n'est plus trompeur que cette réponse, sachez-le bien ; dans une foule de cas qui n’ontrienàfaire avec la paraplégie, les malades vous disent de même : '<Je me plains des jambes, je ne peux pas marcher. » Gardezvous de ce premier renseignement, réagissez contre la direction trop exclusive qu’il pourrait imprimer à vos investigations, sinon vous courez grand risque de faire fausse route, et d’admettre, sous l’empire de cette idée préconçue, etune paraplégie et une maladie de lamoelle, là où il n’y en a pas vestige. J’ai vu cette erreur commise ; j’ai vu, dans des occasions solennelles, des médecins, rompus aux exercices cliniques, faire à tort le diagnostic paraplégie, et cela, par cette seule raison que leur malade leur avait dit, comme le nôtre : « Je ne peux pas marcher. » Il faut procéder, en pareil cas, avec les plus scrupuleuses précautions ; acceptez le renseignement pour ce qu’il vaut, c’est-à-dire retenez-en tout simplement l’idée qu’il y a chez le malade une condition quelconque qui gène la locomotion ; puis, repoussant tout jugement précipité, subordonnez aux résultats de votre propre examen la détermination spéciale de cette condition ; vous éviterez ainsi de regrettables erreurs. Ces précautions sont en tout cas nécessaires, car il n’est rien de plus trompeur, de plus décevant que les premières réponses des malades ; mais elles ne sont jamais plus indispensables que lorsqu’il s’agit de décider la question d’une paraplégie incomplète.
Dans cette circonstance, vous devez puiser à deux
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sources les éléments de votre appréciation. En premier lieu, il faut déterminer les caractères de l’impuissance locomotrice : par conséquent, il faut faire marcher le malade, et scruter avec attention la modalité de son allure ; alors même que les résultats de cette exploration paraissent péremptoires et suffisants pour démontrer F existence d’une paraplégie, il ne faut point s’en tenir là, il faut soumettre le patient à un interrogatoire et à un examen organique minutieux, afin de rechercher s'il présente, en dehors de l’appareil spinal, quelque désordre qui pourrait rendre compte du trouble de la motilité des jambes. C’est là le second groupe désignés que vous devez interroger, en procédant naturellement par exclusions successives ; après cela, vous pouvez conclure, certains de ne laisser derrière vous aucune cause de faute grossière. Obéissant à ces principes, j’ai tenu pour nul le diagnostic porté antérieurement, et j’ai fait marcher le malade, afin de constater le genre de difficultés qu’il éprouvait dans la locomotion. Certes, elle était loin d'être normale, mais, du premier coup d’œil, on acquérait la certitude que l’anomalie n’était pas de celles qui caractérisent la démarche des paraplégiques : la progression était rectiligne et non oscillante ; chacune des jambes, pour faire un pas, était régulièrement portée droit en avant, et ne présentait à aucun degré cette projection curviligne en dehors, ce mouvement de faux propre à la paraplégie ;ad’un autre côté, les pieds ne traînaientpas sur le sol, ils étaient convenablement soulevés en totalité ; enfin, le malade n’avait point la conscience d’être mal soutenu sur ses jambes ; il n’avait, même sans appui, aucune crainte de chute ; s’il marchait mal, c’est qu’il mar-
JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 40
chait péniblement, douloureusement, si je puis ainsi dire ; il retenait et limitait lui-même ses mouvements ; en un mot, la gêne de la locomotion était entièrement imputable à la douleur lombaire qui était exagérée à chaque pas. Ces observations m’inspiraient par elles-mêmes une complète défiance à l’endroit delà prétendue paraplégie ; le malade étant recouché, j’explorai la sensibilité dans les membres inférieurs : elle était intacte dans tous ses modes, nouveau motif de doute. Restait à préciser le caractère des douleurs dorsales : or , elles n’occupaient point larégion médiane, la région vertébrale ; la pression, la percussion des apophyses épineuses était dans toute la hauteur sans effet aucun sur la douleur ; celle-ci siégeait de chaque côté de la colonne lombaire dans sa moitié supérieure ; une pression exercée au-dessous de la dernière fausse côte, à deux ou trois travers de doigt en dehors de la colonne vertébrale, exaspérait aussitôt la sensation douloureuse, et cela indifféremment des deux côtés ; ces douleurs étaient fixes dans ce siège bilatéral ; elles avaient toujours présenté le caractère de douleurs profondes, contusives, et n’avaient jamais été accompagnées d’irradiations soudaines et rapides vers les membres inférieurs ou autour du tronc ; jamais, non plus, elles n’avaient déterminé la constriction épigastrique, ni la sensation de cuirasse.
J’étais dès lors fixé sur les caractères véritables des symptômes qui avaient fait croire à une paraplégie ; la gêne réelle de la marche ne tenait point à une impuissance motrice, à une paralysie, elle était causée par des douleurs ; — ces douleurs n’occupaient point la région vertébrale, elles n’étaient pas des douleurs spinales ; elles
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siégeaient, sans contestation possible, dans la région des reins ; — enfin, comme renseignement accessoire, mais fort utile lui aussi, j’avais l’absence de tout désordre de la sensibilité fonctionnelle. Ainsi, sans interrogatoire, sans données anamnestiques, par la seule analyse des symptômes actuels, j’ai évité la faute qui avait été commise, et j’ai été conduit à rejeter le diagnostic paraplégie ; en même temps la localisation fixe des douleurs me portait à admettre une maladie des reins.
Remarquez bien, je vous prie, ce rapport entre les maladies rénales et les pseudo-paraplégies ; de toutes les conditions qui peuvent amener dans la locomotion des désordres capables de simuler la paralysie et d’égarer le diagnostic, les altérations de l’appareil rénal sont de beaucoup les plus fréquentes, et, par une négligence dont je ne puis saisir la cause, c’est précisément de ces altérations qu’on s’occupe le moins dans les cas à diagnostic difficile ou douteux ; ou bien, si l’on y songe, ce n’est que d’une manière tout à fait insuffisante, plus propre à égarer qu’à guider le jugement: on examine l’urine, et si elle ne contient ni albumine, ni mucosités abondantes, nipus, on se tient pour satisfait, et l’onpasse outre, se croyant enrègle avec l’appareil urinaire : or, il n’en est rien, et cette conclusion est une erreur, ainsi que je vais vous le montrer. La règle absolue de mon service, c'est que tout malade entrant ait au chevet de son lit, pourmapremière visite, un verre plein de son urine ; le matin où j’ai vu pour la première fois l’homme dont je vous raconte l’histoire, j’ai, selon mon habitude constante, et avant toute question, examiné son urine ; elle était limpide, de bonne couleur, sans dépôts muqueux, sans pus, sans albumine
et sans sucre. Ces données me renseignaient d’emblée sur un certain nombre de maladies des organes uropoïétiques, mais elles ne les excluaient point définitivement, elles ne les excluaient point toutes ; et lorsque l’étude des symptômes m’eut amené à considérer les reins comme le point de départ probable des accidents éprouvés par le malade, je ne me suis point laissé détourner de cette voie par les résultats négatifs, ce jour-là , de l’examen de l’urine.
Pour m’avancer plus loin vers le diagnostic complet, et déterminer quelle était, dans le cas présent, la maladie des reins, je ne pouvais plus rien demander aux symptômes du moment, ils m’avaient donné tout ce que je devais en attendre ; je m’adressai alors aux antécédents, et me mis en devoir de reconstituer, autant qu’il était possible, l’histoire pathologique de cet homme. Cette tâche fut facilitée, je dois le dire, par une intelligence plus développée que ne l’est en général celle des individus auxquels nous avons affaire dans le service hospitalier. Il y a cinq ans, cet homme a eu une attaque très franche de rhumatisme articulaire aigu, laquellel’aretenu plusieurs semaines au lit ; très violente quantaux phénomènes articulaires, la maladie a été fort bénigne en ce qui concerne les déterminations cardiaques ; elles n’ont provoqué aucun traitement spécial, et aujourd'hui c’est avec peine qu’on retrouve à la pointe un léger souffle systolique, indiquant que la valvule mitrale a été touchée. — Trois mois environ après la terminaison de son rhumatisme, qui nes’estpas reproduit jusqu’ici, cet individu a été pris, pour la première fois, de douleurs dans les reins, qu’il dit avoir été tout à fait semblables, à l’in-
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tensité près, à celles qu'il éprouve aujourd’hui ; au bout de quelques jours, ces douleurs ont disparu d ellesmêmes, et la santé a de nouveau été parfaite ; mais, depuis ce moment, il y a eu continuellement des retours de douleurs du même genre ; leur durée était variable ; mais, après quelques mois, il devint évident que, d’une manière générale,, la persistance de ces douleurs allait augmentant, ainsi que leur intensité. Toutefois, elles n’ont jamais jusqu’ici condamné le malade à un repos complet ; il marchait moins dans ces moments-là pour ne pas accroître ses souffrances, mais il pouvait marcher et vivre en un mot de la vie commune. C’est justement pour cette raison qu’il n’a pas attaché grande importance à ces incommodités, et qu’il n’a point demandé, jusqu’en ces derniers temps, l’avis d’un médecin.
Les choses allaient ainsi depuis plus de trois ans, lorsque cet homme fit une remarque qui lui a permis de répondre avec précision à une question à laquelle j’attachais une extrême importance. Renseigné, ainsi que je viens de vous le dire, sur la date, les retours et les caractères de ces douleurs de reins, je demandai au malade s’il s’était aperçu que quelque changement dans son urine coïncidât avec les périodes douloureuses. Il me répondit aussitôt que, pendant longtemps, il n’avait rien observé, mais que, depuis deux ans, il avait constaté des variations très grandes, mais très régulières, dans la quantité de l’urine ; convenablement abondante lorsqu’il ne souffrait pas, elle l’était beaucoup moins quand arrivaient les douleurs, et restait ainsi jusqu’à leur terminaison ; de plus, cette diminution de quantité était d'autant plus prononcée que les douleurs étaient plus fortes. Sur une nouvelle
question que je lui fis, le malade ajouta qu’il n’avait pas fait cette remarque une fois ou deux par hasard, mais que, depuis le moment où il avait fait attention à cette particularité, il l’avait invariablement constatée à chaque reprise des douleurs, et que cette fois encore, dans les derniers jours qui avaient précédé son entrée àl’hôpital, il avait rendu une si petite quantité d’urine, qu’il s'en était sérieusement préoccupé, d’autant plus que les douleurs n’avaient jamais été si pénibles et si persistantes. Dirigeant alors mes investigations sur un autre point, j’appris que l’urine n’avait pas constamment la limpidité que je lui trouvais ce jour-là, et que plus d’une fois, pendant les moments de douleur, elle avait été tout à fait trouble ; les caractères de ce trouble n’ont pu m’être indiqués ; mais j’ai pu savoir tout au moins que l’urine n'a jamais été sanglante.
En résumé, trois mois après une attaque franche de rhumatisme articulaire aigu, il y a de cela cinq années, cet homme a été pris de douleurs rénales à retours fréquents et à durée croissante ; ces douleurs n’ont pas une seule fois présenté les caractères de la colique néphrétique, il n’y a jamais eu d’hématurie ; mais, depuis deux ans au moins, il y a dans la quantité de l’urine des oscillations qui sont rigoureusement en relation avec les périodes de souffrance ; la quantité diminue pendant toute leur durée, et présente un rapport inverse avec l'intensité des douleurs ; plusieurs fois enfin, en même temps qu’elle était rare, l’urine a été rendue trouble.
Muni de ces renseignements qui éclairaient complètement à mes yeux la situation de ce malade, j’ai admis chez lui une lithiase rénale sans colique néphrétique et
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sans hématurie. Je n’avais pas le corps du délit ; néanmoins, je crus pouvoir aller plus loin et spécifier la nature de cette lithiase, et cela pour les raisons suivantes, auxquelles je vous prie d’accorder une sérieuse attention : la constitution du malade est robuste et vigoureuse, il gagne convenablement sa vie par son travail et n’a pas connu la misère ; il a toujours eu une bonne alimentation, dans laquelle le vin est souvent entré pour une part un peu trop large ; il est rhumatisant, et les accidents vers les reins ont suivi de près la première manifestation de la maladie rhumatismale ; enfin, le plus ordinairement, jusqu’ici du moins, l’urine est limpide, elle n’est troublée que momentanément, c’est-à-dire que, malgré la date déjà ancienne du début de lagravelle , il n’y a pas de catarrhe permanent des voies urinaires ; pour ces raisons, dont les deux dernières ont, selon moi, la valeur d’une preuve pathognomonique, j'ai conclu à l’existence d’une lithiase urique.
Je désire vous faire remarquer, avant de passer outre, que je ne me suis point arrêté dans mon diagnostic en raison de l’absence de certains symptômes, qui sont regardés bien à tort comme indispensables pour la caractéristique clinique de la gravelle urinaire. Et d’abord on a trop l’habitude d'unir l’idée de lithiase à celle de colique néphrétique ; il n’y a rien de constant à cet égard, sachezle bien. L’accès de colique néphrétique est un accident possible de la gravelle, il n’en est point fort heureusement un effet nécessaire ; tout dépend du volume des graviers et aussi de l’impressionnabilité du système nerveux. J’ai vu des cas de lithiase urique dont le début remontait à plusieurs années, sans que les malades eussent
éprouvé un seul accès de colique, et cependant l’urine à chaque émission laissait abondamment déposer de l’acide urique cristallisé. On revanche, chez un confrère qui me lit, il y a deux ans, l’honneur de demander mes soins, j’ai observé d’épouvantables paroxysmes à propos de l’expulsion de sables extrêmement ténus, que l’analyse a démontrés être composés de cystine. C’est là un premier fait que je vous engage à retenir : il n’y a pas de rapport constant entre la lithiase rénale et la colique néphrétique ; celle-ci n’est point le symptôme nécessaire de celle-là.
Les mêmes réserves doivent être faites à propos de l’hématurie ; elle n'est guère observée que dans le cas de calculs véritables, c’est-à-dire lorsque les concrétions ont un volume plus considérable que celui des poussières, des sables ou des graviers auxquels s’applique la qualification de gravelle ; dans la gravelle proprement dite, qu’elle soit d’ailleurs urique, phosphatique ou autre, l'hématurie peut manquer pendant toute la durée de la maladie, et je ne parle point seulement de l’hématurie abondante et grossière qui se démontre à l’œil nu par la coloration rouge-sang de l’urine, j’entends parler aussi de cette hématurie souvent méconnue, que le microscope seul révèle, en faisant voir de rares globules sanguins dans une urine dont la couleur est sensiblement normale. En raison des conditions qui la provoquent, l’hématurie, à tous ses degrés, marche assez régulièrement de pair avec les coliques néphrétiques ; c’est dans les gravelles qui provoquent ces paroxysmes qu’elle est à craindre, mais même alors elle n’apparaît pas constamment; quant à la lithiase à douleurs rénales simples , c’est-à-dire sans coliques
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néphrétiques, elle ne produit jamais d'hémorrhagies tant qu’elle conserve ces allures relativement favorables.
Sur ce point, mes observations sont entièrement conformes à celles d’Owen Rees, qui, dans son travail de 1864, s’est attaché à faire ressortir l’inconstance de tous les symptômes attribués à la gravelle urinaire, notamment des accès de colique et de l’hématurie ; bien plus, il signale des cas dans lesquels toute douleur rénale a manqué, et il ajoute avec raison qu’il existe encore une autre cause d’erreur, parce que les douleurs, lorsqu’elles existent, n’occupent pas toujours exactementles régions lombaires ; ainsi,, dans plusieurs cas de calculs du rein droit, il a constaté que les malades, au lieu d’accuser des douleurs dans les lombes, se plaignaient d'une douleur qui de l’hypochondre droit s’étendait jusqu'à l’ombilic *. Voilà le second fait à retenir: pas de rapport constant entre la lithiase rénale et l’hématurie.
L’état trouble de l’urine, par suite de dépôts muqueux plus ou moins abondants, n’est pas plus nécessaire que les symptômes précédents ; il peut exister, il peut manquer, cela dépend beaucoup de la nature de la gravelle, et accessoirement de son âge et de l’abondance de la diurèse ; c’est donc encore un phénomène que vous ne devez pas attendre dans tous les cas, et son absence pas plus que l’absence de coliques et d’hématurie ne doit empêcher votre diagnostic, si vous avez d’ailleurs des motifs sérieux de vous arrêter à cette idée. L'état catarrhal de l’urine est d’autant moins significatif que, même une fois développé, il n’est pas permanent ; le même malade
1. Owen Rees, Clinical Remarks on calculons diseuse ( Cuy's Hospital Reports , 1864).
peut avoir tantôt des urines troubles, tantôt des urines limpides , ce qui est précisément le cas chez notre homme de Saint-Jérôme. Yoilà le troisième fait à retenir : pas de rapport constant entre la lithiase rénale et l’état catarrhal de burine.
J’ai institué chez notre malade le traitement qu'imposait mon diagnostic : j’ai réduit au minimum l’alimentation animale, et je lui ai fait prendre, à défaut de l’eau de Yichy que nous n’avons pas à notre disposition dans les hôpitaux, la solution de bicarbonate de soude qui est censée remplacer l’eau naturelle ; en même temps, comme les douleurs rénales étaient toujours assez fortes, j’ai prescrit des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Je fis enoutre recueillir dans un bocal gradué l’urine de vingt-quatre heures, afin de pouvoir en mesurer avec exactitude la quantité, et les résultats constatés pendant plusieurs jours consécutifs me prouvèrent bientôt la justesse des renseignements qui m’avaient été donnés ; la quantité quotidienne était toujours et de beaucoup au-dessous de la moyenne normale, elle ne dépassait pas 850 à 900 grammes et restait parfois au-dessous de 800, et cela, bien que le malade consommât exactement chaque jour sa bouteille de solution alcaline.
Des derniers jours de janvier jusqu’au 12 février, la situation resta à peu près la même, les douleurs avaient été atténuées par les injections de morphine, mais c’était là la seule modification appréciable ; rien n’était venu confirmer mon appréciation, rien non plus n’était venu l’ébranler ; la limpidité de l’urine était toujours aussi complète que le premier jour où je l’avais vue. Le 12 février au matin, j’eus enfinlapreuve tangible de lajustesse
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de mon diagnostic; Farine était toujours limpide dans les couches supérieures et moyennes, mais il y avait un dépôt considérable de sable rouge à fragments isolés et non adhérents entre eux, qui donnait, [pressé entre les doigts, la sensation dure et rugueuse d’une poussière pierreuse non friable ; le microscope a démontré que ce sable avait la forme cristalline, et les réactifs l’ont décelé pour de l’acide urique pur. J’en ai ici quelques préparations que je vous engage à examiner à la Fin de la séance. L’élimination de l’acide urique était plus abondante encore le lendemain, et elle continua de la sorte pendant plusieurs jours, sans amener aucun soulagement dans les douleurs ; loin de là, elles étaient plutôt accrues, et le quatrième jour, à compter de l’apparition du dépôt urique, Furine pour la première fois perdit sa limpidité ; elle contenait des produits muqueux, opalins et filants qui présentaient deux dispositions différentes : laplus grande partie formait au fond du verre, au-dessus de la couche d’acide urique, un dépôt nuageux tassé et homogène, le reste était suspendu en fragments isolés et ténus dans toute la hauteur du liquide, dont il altérait la transparence. Ces phénomènes devinrent plus accusés les jours suivants, et bientôt l’urine nous offrit au complet les caractères qui la distinguent dans le catarrhe récent et léger des voies urinaires ; les rapports chronologiques si nets de l’altération de l’urine et de l’émission d’acide urique ne permettaient pas d’hésiter touchant la subordination des deux phénomènes ; l’élimination prolongée des produits cristalliés avait provoqué une irritation catarrhale de la muqueuse urinaire. Quel était le siège de cette phlegmasie superficielle? Sans contredit la vessie
était atteinte ; les énéorèmes abondants et les flocons nombreux suspendus dans toute la hauteur de l’urine ne laissaient pas de doute sur ce point ; mais était-elle seule touchée ? je ne le pense pas, et je tiens à vous faire part d’une circonstance dans laquelle je vis la preuve de la participation des bassinets et des calices à l’état catarrhal. Indépendamment des produits que je viens de vous décrire, l’urine contient des filaments cylindroïdes contournés en serpentin, qui peu après l'émission descendent lentement, traversent le nuage formé au fond du vase, et viennent enfin se déposer immédiatement au-dessus de la couche d’acide urique ; vus dans le liquide, ces filaments semblent avoir une blancheur opaque et une certaine consistance ; mais, si on les extrait au moyen d’une baguette de verre, on voit qu'ils se déroulent, qu’ils perdent leur opacité à mesure qu’ils s’étirent, et qu’une fois allongés sur une plaque de verre, ils n’ont pas plus de consistance qu’un fragment de blanc d’œuf; la comparaison est d'autant plus juste que ces petits cylindres sont filants etglutineux comme l’albumine de l’œuf.
Apprenez, je vous prie, à bien connaître ces petits serpents muqueux; ils ont été peu ou point décrits, leur valeur séméiologique, par conséquent, n’a pas été précisée, et ils donnent lieu journellement aux plus étranges erreurs. Pour ne parler que de celles que j’ai vu commettre moi-même par des confrères, d’ailleurs fort distingués, je vous dirai que ces filaments ont été envisagés comme la preuve d’une inflammation pseudo-membraneuse de la muqueuse urinaire ; tandis que, dans d’autres cas, ils ont été considérés de la meilleure foi du monde comme les cylindres propres à la maladie de Bright. Je
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n'invente point à plaisir ces fautes, je les ai observées, et, à la fin de 1 87 j’ai été consulté par un honorable confrère qui m'affirmait avoir constaté dans son urine la présence des cylindres de la néphrite albumineuse, et cela à l’œil nu; je niai le fait et exprimai le désir de voir ces fameux cylindres: c’étaient les filaments muqueux enroulés que je viens de vous signaler. Vous pouvez juger par là qu’il n’y a pas de détail inutile, et que si je vous ai décrit aussi minutieusement ces éléments catarrhaux, c’est qu’il y a un intérêt réel à être parfaitement familiarisé avec eux. C'est en raison de la présence de ces corps que j’ai admis chez notre malade la participation des bassinets et des calices à l’état catarrhal des voies urinaires ; ces cylindres, en effet, sont étrangers au catarrhe borné à la vessie ; ils n’apparaissent que dans la pyélite catarrhale et dans le catarrhe de l’urèthre : or, dans cette dernière condition, ils ne sont pas contournés en serpentin comme dans le premier cas, et ils ne se montrent que dans la première portion de l’urine. Si l’on recueille à part la seconde moitié du liquide, on constate qu'elle n’en renferme pas un seul, l’urèthre a été balayé par le premier jet ; enfin, lorsque les cylindres muqueux sont liés à un catarrhe uréthral, quand bien même les parties profondes du canal sont seules intéressées, il y a dans l'intervalle des mictions un suintement plus ou moins abondant, qui manque lorsque la vessie et les voies supérieures sont seules affectées. Telle est, d’après mes observations, la séméiologie des filaments cylindroïdes muqueux de l’urine ; telles sont les raisons pour lesquelles j’ai admis, dans le cas présent, un léger catarrhe des bassinets coïncidant avec celui de la vessie.
Le fait que nous étudions vous donne ainsi un enseignement pathologique qui ne doit pas être perdu. Le développement d’un catarrhe des voies urinaires sous l’influence delà gravelle urique n’est pas pour moi chose nouvelle ; je l’ai vu plusieurs fois déjà, je le vois encore en ce moment chez un monsieur, chez qui la relation chronologique des deux phénomènes a été aussi nette que chez notre malade ; mais il n’est pas moins vrai que c’est là un fait peu connu, s’il faut en juger d’après le peu de renseignements que l’on trouve à cet égard dans les traités spéciaux sur la matière, et je suis charmé de l’occasion qui s’offre à moi de vouséclairer sur ce point. On présente le catarrhe des voies urinaires comme étant lié à la gravelle phosphatique, etplus généralement auxgravelles alcalines ; et si on le signale dans la gravelle urique, c’est à titre de fait exceptionnel, et cette différence de fréquence est la seule qu’on indique entre les deux catarrhes. Eh bien, je n’hésite pas à le dire, il y a là autant d’erreurs que de propositions. Si l’on tient compte des formes légères du catarrhe, et non pas seulement des cas graves où le simple examen de l’urine à l’œil nu fait déjà craindre la purulence, on peut dire que l’état catarrhal de la muqueuse urinaire, notamment de la vessie, est chose ordinaire dans la gravelle urique ; mais, en toute circonstance, qu’il soit léger ou grave , temporaire ou permanent, ce catarrhe a une signification complètement différente de celle qui doit être attribuée au catarrhe des gravelles phosphatiques.
Ce dernier est, dans l’immense majorité des cas, sinon toujours, la cause de la lithiase ; c’est le catarrhe lithogène de Merkel. Il précède donc les symptômes appré-
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ciables delà gravelle, et, dans cette situation, le meilleur moyen de guérir ou d’amender cette dernière, c'est de guérir ou d’amender le catarrhe générateur. Tout est précisément inverse dans le catarrhe lié à la gravelle urique ; celui-là est l’effet de la lithiase, il en est même un effet un peu tardif, car il manque dans les gravelles très récentes ; il estle résultat d’une irritation, en quelque sorte mécanique, provoquée parla rétention et le passage des cristaux d’acide urique dans l’appareil rénal et dans la vessie ; il y a par suite un isochronisme parfait entre les aggravations ou les rémissions de la lithiase et celles du catarrhe ; enfin, si l’on réussit à guérir ce dernier, on ne gagne rien, absolument rien, àl’endroit delà gravelle urique, dont l’origine est dans le mode même de la nutrition et non pas dans l’organe de l’uropoïèse. En résumé, le catarrhe des voies urinaires est très fréquent dans la gravelle urique, il en est l’effet, et sa guérison n’entraîne aucune modification dans la lithiase elle-même ; voilà les faits qui résultent de mes observations, et je les crois dignes de fixer votre attention.
Je reviens à notre malade. Si vous voulez bien vous rappeler les diverses phases de son histoire, vous serez aisément convaincus que la gravelle urique dont il est atteint n'est point un de ces incidents fortuits et passagers que l’on observe si fréquemment, et qui, en raison de leur isolement et de leur peu de durée, sont véritablement dépourvus de toute signification pathologique. Ici, le début de la lithiase remonte à cinq années ; depuis le moment où elle s’est manifestée par les douleurs rénales, elle a toujours été s’accentuant davantage, comme le prouvent le rapprochement et la durée plus longue des
périodes douloureuses, comme le prouvent aussi les oscillations remarquables dans la quantité de l’urine. Il ne s’agit donc pas ici d'un fait accidentel, il s’agit d’une disposition permanente delà constitution à fabriquer vicieusement de l’acide urique en excès, il s’agit en un mot d’une diathèse urique. Les conditions particulières du malade donnent à ce fait une portée bien imprévue, il devient une source de déductions pathologiques du plus haut intérêt. Sous l’influence des travaux de Garrod, on est arrivé à établir une relation constante entre la diathèse urique et la goutte, et à nier tout rapport entre cette diathèse et le rhumatisme articulaire commun. Déjà, dans mon Traité de pathologie , je me suis élevé contre ces opinions exclusives ; j’ai montré que si la goutte est presque constamment accompagnée de diathèse urique, l’inverse n’est pas vrai, c’est-à-dire que cette diathèse peut exister seule, indépendamment de toute manifestation goutteuse ; j’ai établi en outre que la négation du rapport entre la diathèse urique et le rhumatisme commun n’est pas légitime, puisque ce rapport est prouvé et par l’observation clinique et par des analyses antérieures à celles de Garrod, que l’on juge à propos de passer sous silence. Eh bien, le fait que nous avons sous les yeux vient apporter à ma manière de voir une nouvelle et incontestable justification : notre malade n’est pas goutteux ; non seulement il n’a jamais eu de goutte articulaire , mais il n’a éprouvé aucune des manifestations abarticulaires de la goutte ; il n’est pas non plus sous l’influence d’une hérédité suspecte, il n’y a pas de goutteux chez ses ascendants ni ses collatéraux ; en revanche, il a subi une attaque franche derhumatisme articulaire aigu, àlasuite
