RAPPORTS AVEC LE RHUMATISME

de quoi est apparue la diathèse urique, que nous trouvons aujourd’hui chez lui à son maximum d’expression. La conclusion s’impose, on ne saurait sans parti pris échapper à son étreinte : la diathèse urique n’est pas nécessairement liée à la goutte, premier point ; elle peut être en rapport avec le rhumatisme articulaire commun, second point. J’espère que vous vous souviendrez de ces faits qui se dégagent si nettement de l’observation de notre malade.

Je dois maintenant entrer dans quelques développements touchant la question thérapeutique.

Ma première remarque aura pour but de vous prémunir contre une faute trop souvent commise, et qui est au premier chef préjudiciable au malade. La gravelle urique non compliquée de catarrhe a son traitement classique par le régime aussi peu azoté que possible, et par l’emploi méthodiquedes alcalins, administrés de préférence sous la forme d’eaux minérales naturelles ; sur ce point, l’efficacité de la thérapeutique est égale à la précision des indications sur lesquelles elle est fondée, et si l’on ne réussit pas constamment à supprimer la lithiase, on arrive toujours, sans exception, à la diminuer dans des proportions notables ; cette amélioration, si elle est maintenue par une sage persévérance dans l’emploi des moyens, délivre le patient des incommodités dont il souffrait, et le met à l’abri des accidents plus graves, auxquels peut donner lieu la maladie abandonnée à elle-même. Lorsque la lithiase urique est accompagnée de catarrhe des voies urinaires, les préceptes formulés et la pratique suivie sont beaucoup moins justes ; alors aussi on traite la gravelle par la médication ordinaire, et, en cela, on a parfaitement raison ; jaccoud. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 41

mais on méconnaît les rapports qui unissent le catarrhe à la lithiase, et en même temps qu’on agit contre la formation urique, on cherche à combattre directement l’élément catarrhal par l’administration des balsamiques. Si l’on s’en tient aux préparations très douces, comme l’eau de goudron, par exemple, cette manière de faire n’a que Tinconvénient d’être parfaitement inutile ; mais si l’on emploie, comme c’est l’habitude , les balsamiques irritants, tels que la térébenthine, le baume du Pérou ou le copahu, alors, je ne crains pas de l’affirmer, cette pratique est détestable.

Voici, en effet, ce qui se passe : l’irritation produite sur l’appareil urinaire par l’élimination de ces substances s’ajoute à celle qu’avait déjà provoquée l’acide urique, et, au bout de peu de jours, les éléments nuageux et filamenteux qui troublent l’urine augmentent de quantité et de consistance, parfois aussi survientune sensation d’ardeur uréthrale au moment de la miction; dans l’intervalle, des spasmes douloureux se font sentir dans la portion profonde du canal, et le malade peut être pris du ténesme vésical. Ces phénomènes d’ailleurs ne sont point passagers, ils ne sont pas l’expression d’une irritation substitutive, dont la terminaison va être le signal de la guérison de l’irritation pathologique ; pas le moins du monde, ils persistent en s’aggravant aussi longtemps que la médication est continuée, et si, par malheur, le médecin, ignorant de ces choses, voit dans l’aggravation du catarrhe une indication d’augmenter la dose du médicament, il ajoute encore au mal, et, de la meilleure foi du monde, fait tout ce qui est nécessaire pour exposer le malade à un péril imminent. Lorsque, en effet, cette situation dure,

elle arrive infailliblement à une autre phase, que caractérise la diminution croissante delà quantité quotidienne de l’urine ; ce phénomène a deux causes : d’une part, l’irritation des éléments sécréteurs qui, au début, se traduit par une augmentation de la sécrétion, amène, par sa persistance et son intensité, une diminution de l’activitéfonctionnelle ; d’autre part, laformation déplus enplus abondante des produits catarrhaux détermine l’obstruction partielle des tubuli, et ces deux conditions s’ajoutent pour restreindre au minimum la quantité de l’urine. Or, Messieurs, songez que lagravelle urique, lorsqu’elle est abondante, tend par elle-même à la diminution de la diurèse par obstruction des canalicules rénaux, et vous comprendrez que ce concours de circonstances expose plus que tout autre aux accidents redoutables de l’urémie. C’est une erreur funeste que de rattacher l'idée d’urémie exclusivement aux maladies à urines albumineuses, ou aux tumeurs du bassin comprimant les uretères ; sans doute ce sont là les origines les plus communes du mal, mais, en fait, il est à redouter toutes les fois que la sécrétion de l’urine est réduite pendant un certain temps au-dessous de la moitié du chiffre normal, quelle que soit d’ailleurs la cause de cette réduction, infarctus urique, infarctus catarrhal, aussi bien que néphrite parenchymateuse. Lors donc qu’un individu affecté de gravelle urique présente en même temps des symptômes de catarrhe des voies urinaires, c'est une faute des plus graves que d’instituer une médication qui, dans l’espèce, ne fait qu’aggraver l’irritation préexistante, et qui, par cela même, ajoute puissamment aux chances d’anurie relative créées par la lithiase.

La situation est différente dans les gravelles alcalines; ici il y a un motif raisonnable pour combattre avant toute chose le catarrhe, puisque c’est lui qui est la cause des formations pierreuses ; mais encore faut-il procéder avec circonspection ; même alors j'ai complètement renoncé aux balsamiques forts, je recours volontiers à l’eau de goudron dont j’ai constaté l’utilité ; mais la médication la plus puissante en pareil cas consiste dans l’administration de certaines eaux minérales, qui exercent par contact une légère action substitutive, et qui, en outre, en raison de leur très faible minéralisation, peuvent être prises en grande quantité de manière à opérer une sorte de lavage du filtre rénal. Lorsque le catarrhe pyélo-néphrétique, avec ou sans gravelle, est parvenu à la période de purulence, cette méthode peut encore réussir : j’ai vu des faits qui ne me permettent pas d’en douter ; mais il y a aussi des cas réfractaires, il est des malades chez lesquels l’usage de ces eaux est invariablement suivi de l’exaspération de tous les phénomènes ; l’intensité de l’action de contact ne permet pas d’arriver aux grandes doses qui assurent l’action de lavage, et comme les balsamiques sont plus contre-indiqués que jamais, le médecin serait totalement désarmé s’il n’avait à sa disposition une dernière et puissante ressource: c’est la médication lactée dont je vous parlerai bientôt. Le type des eaux minérales qui répondent à l’indication précédente est fourni par la source du Pavillon à Contrexéville ; sachant que l’eau naturellement thermale est plus facilement digérée que l’eau froide, j’ai eu l’idée de conseiller dans ces circonstances l’eau chaude à minéralisation nulle de Pfâffers-Ragaz, et deux fois déjà le succès a répondu à mon attente ; je ne doute

pas qu’il n’y 'ait là une nouvelle indication des eaux chaudes à minéralisation nulle ou indifférente, dont celles de Pfâffers, d’Fschl et de Gastein sont les types.

Pour les raisons que je vous ai exposées, je me suis gardé de prescrire à notre homme aucune substance balsamique lorsqu’est apparu chez lui le catarrhe des voies supérieures dont je vous ai analysé les caractères ; cette réserve était ici d’autant plus nécessaire, que depuis longtemps déjà chaque période de douleurs était accompagnée d’une diminution quantitative de l’urine qui avait frappé le malade lui-même, et dont nous avions pu constater la réalité dès les premiers jours de son arrivée dans le service. J’ai maintenu les mêmes prescriptions quant au régime, et j’ai substitué àla solution de Vichy beau artificielle de Contrexéville ; la tolérance à 2 litres par jour fut parfaite; l’urine, toujours chargée d’acide urique, reprit de la limpidité, mais elle n’augmenta pas dans la proportion que devait faire prévoir la quantité de liquide ingéré, et l’attention scrupuleuse que j’accordais à ce symptôme vint bientôt me révéler une particularité fort intéressante . Les oscillations de la quantité d’urine étaient sans rapport saisissable avec l’abondance des boissons ; celle-ci était toujours la même, celles-là variaient notablement dans un intervalle de quelques jours ; ce premier fait une fois acquis, il devenait certain à priori que les variations de la diurèse devaient être en rapport avec l’élimination de l’acide urique, et l’observation a confirmé cette présomption. Les jours où les douleurs étaient plus fortes, le dépôt urique était moins abondant et l’urine plus rare; puis, si, le lendemain ouïe jour suivant, burine était plus chargée de sable, alors, pendant un jour ou

deux, la diurèse était beaucoup plus copieuse, sans arriver cependant au voisinage des chiffres physiologiques. Ces phénomènes démontraient, à n’en pas douter, que, dans un département plus ou moins étendu des reins, il se faisait, lorsque l'élimination de l’acide urique tombait au minimum, une obstruction partielle et momentanée des tubuli, laquelle, une fois supprimée par l’excrétion du sable, rendait à la sécrétion urinaire une plus grande abondance ; la densité du liquide, cela va sans dire, était en raison inverse de la quantité. Ainsi, par exemple, le 3 mars, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures était de 550 grammes, avec une densité de 1029 ; le 4, elle tombe à 480 grammes, avec une densité de 1032; le jour suivant, le dépôt d’acide urique est plus abondant que de coutume, et, dès le lendemain, nous avons 900 grammes d’urine à 1026 ; il était clair que la médication par l’eau minérale avait produit tout ce qu’elle pouvait donner en améliorant l’état catarrhal, et qu’elle était sans action aucune quant au fond de la maladie. Cependant, comme, au demeurant, la situation du malade, meilleure au point de vue des douleurs, ne présentait aucune indication d’urgence particulière, je me décidai à suivre quelques jours encore la même voie.

Jusqu’au 11 mars il ne survint aucun incident nouveau, la quantité d’urine restait oscillante entre 600 et 1000 grammes, avec une densité variant de 1029 à 1022. Ce jour-là, la diurèse retombe à 500 grammes, minimum qu’elle n’avait pas présenté jusqu’alors, et la densité remonte à 1032, le jour suivant ; il n’y a que 400 grammes d’urine, le malade souffre plus que jamais dans les reins, sans que les douleurs aient cependant aucun des carac-

tères de celles qui constituent la colique néphrétique ; en même temps et pour la première fois depuis son entrée, il se plaint de mal de tête , d’envies de vomir, et il accuse un profond sentiment de malaise ; durant la nuit qui suit, une agitation continuelle prévient le sommeil, la céphalalgie augmente , et le matin nous n’avons, comme la veille, que 400 grammes d’urine avec une densité de 1033. Je fus pour le coup sérieusement inquiet, et j'annonçai l’explosion certaine des accidents de l’urémie, si la diurèse n’était pas promptement ramenée à des proportions plus régulières. Le degré de la diminution de l’urine depuis trois jours justifiaitet au delà mon pronostic, car une semblable anurie est incompatible avec la vie ; de plus, je connaissaisle faitrapporté par Burnet, de Philadelphie , fait qui tend à démontrer l’empoisonnement, urémique par obstruction calculeuse de l’un des uretères 1 ; et je savais aussi que Henoch a observé, chez de très jeunes enfants affectés d’urolithiase, une fois des convulsions éclamptiques, et, dans deux autres cas, des secousses convulsives du visage et des bras 2 ; ces phénomènes étaient peut-être bien de simples convulsions réflexes, mais peut-être aussi étaient-ils l’effet de la diminution de l’urine par suite de l’obstruction rénale ; ce qui est certain, c'est que ces faits me revenaient à l'esprit, et contribuaient à accroître l’anxiété que m’inspirait l’anurie du malade.

Il n’y avait plus, vous le concevez, à s’occuper de la

1. Burnet, Case of urœmic poisoning from an impacted calculus (. Philadelphia med. and surg. Reporter , 1869) .

2. Henoch, Reflexhrdmpfe bel Kindern ( Verhandl. der Berlin, aerotliehen Gesells.y 1867).

lithiase urique,, qui était pourtant le point de départ de tous les accidents ; le rétablissement de la sécrétion urinaire devenait l’indication unique, l’indication vitale; si ce résultat n'était pas obtenu dans les quarantehuit heures, le malade était infailliblement perdu. Que faire pour atteindre le but ? S’adresser aux médicaments diurétiques, il n’y avait pas à y songer, le temps manquait pour leur action ; et d’ailleurs, si l’on excepte la digitale qui agit en modifiant la pression artérielle, tous ces médicaments agissent par l’irritation qu’ils exercent sur les éléments sécréteurs; c’était déjà là une raison suffisante pour les laisser entièrement de côté. Il fallait ici un agent diurétique qui provoquât la diurèse sans irritation rénale, et qui eût une action assez rapide pour qu’on pût en espérerla manifestation dans lebrefdélaique nous avions à notre disposition ; cet agent, nousle possédons, c’est le lait. J’ai supprimé les médicaments et les aliments, et j’ai fait prendre au malade 2 litres de lait en huit portions régulièrement espacées dans les vingt-quatre heures ; l’effet, je puis le dire, a merveilleusement répondu à mon attente. Dès le lendemain 14 mars, nous avions 650 grammes d’urine à 1027 ; un jour plus tard, 1000 grammes à 1020, avec cette particularité notable que la quantité de sable urique n’était ni plus ni moins abondante que pendant les jours de quasi-anurie; les dangers d’une intoxication urémique étaient conjurés pour cette fois, et je ne pense pas que, dans cette situation spéciale, aucun autre traitement eût pu donner cet heureux résultat. — Le 16 mars, l’effet diurétique est assez prononcé pour qu’on ne puisse douter d’un balayage complet de l’appareil rénal ; il y a 1450 grammes

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d’urine à 1018, et une abondante élimination de sable urique ; le 17 nous triomphons décidément, il y a 1750 grammes d’urine à 1013, et pour la première fois depuis le 12 février le liquide ne contient pas un atome de sable.

C’était là une guérison complète au point de vue de l’obstruction rénale et de tous les accidents qu’elle contient en elle ; mais ce n’était qu’une guérison simulée au point de vue de la diathèse urique, sur laquelle le lait n’a aucune action directe ; il était certain que dès que le malade reprendrait l’alimentation commune, il recommencerait à rendre du sable ; c’est en effet ce qui est arrivé. Le lendemain même du jour où il y avait eu 1750 grammes d’urine, cet homme qui, je dois le dire, ne s’était soumis au régime lacté exclusif qu’en raison de l’effroi momentané que lui avait inspiré sa situation, exigea impérieusement un autre genre de nourriture, et je dus le remettre au régime ordinaire, tout en continuant à lui faire prendre un litre de lait en vingt-quatre heures. Pendant quatre jours tout est allé au mieux ; mais le cinquième les cristaux uriques ont reparu dans burine, et la diurèse, qui avait été jusqu’alors supérieure à la moyenne normale, est retombée quelque peu audessous, oscillant entre 1000 et 1200 grammes ; dans les dernières vingt-quatre heures, il y a eu 1050 grammes d’urine d’une densité de 1024 avec un dépôt notable de sable urique ; mais l’urine a conservé une limpidité parfaite, il n’y a plus ni énéorème, ni filaments en serpentin, ni dépôts muqueux d’aucune sorte. Le malade ne souffre plus des reins, il a recouvré toute la liberté de la locomotion, et, malgré nos instances, il veut quitter l’hôpital aujourd’hui même. A ne considérer que les accidents qui

l’y ont amené, il est parfaitement guéri, et de plus il a échappé aux symptômes formidables dont il a été momentanément menacé ; mais la diathèse urique persiste en dépit de tout, et il est fort possible qu’une nouvelle obstruction rénale reproduise dans un avenir plus ou moins éloigné cette même série de phénomènes ; je vous invite de toutes mes forces à en garder le souvenir ; ces faits sont nouveaux, ils n’ont point été signalés jusqu’ici parmi les effets possibles de la lithiase urique sablonneuse, et ils ont cependant une importance pratique qui ne peut vous échapper.

La médication à laquelle j’ai eu recours pour conjurer les dangers issus de l’obstruction rénale est également nouvelle ; cette application du régime lacté n’a pas été tentée jusqu’ici , ce qui du reste ne peut surprendre , puisque, par suite d’une inconcevable omission, on ne fait commencer l’histoire pathologique de la lithiase urique qu’aux graviers assez volumineux pour provoquer les attaques classiques de colique néphrétique. J’ai l’intention de vous parler un jour de la médication par le lait, mais je tiens à bien préciser dès maintenant la nouvelle application que j’en ai faite.

L’action diurétique du lait est puissante, rapide et certaine ; nul agent n’est donc plus propre à combattre les accidents de l’obstruction rénale, nul n’était donc plus nettement indiqué dans les circonstances graves en présence desquelles nous nous trouvions, j’y ai eu recours sans hésitation. Mais ma décision eût été moins prompte si le malade avait été sujet à des accès de colique néphrétique, si surtout l’anurie que je constatais chez lui avait succédé à l’un de ces accès ; dans ces conditions,

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en effet, le volume des concrétions est plus considérable, et il est à craindre qu’un balayage forcé de l’appareil rénal ne devienne une cause d'accidents non moins graves peut-être que ceux que l'on prétend conjurer. Dans une anurie aussi accusée que celle de notre malade, je n’hésiterais pas néanmoins, et je donnerais le lait, suivant le vieux précepte : melins anceps quant nullum; mais dans un cas où la diminution de l’urine, tout en étant assez forte pour démontrer une obstruction rénale, ne serait pas telle qu’on pût craindre un empoisonnement urémique immédiat, j’hésiterais beaucoup, je le répète, surtout si un violent accès de colique néphrétique avait immédiatement précédé la diminution de la diurèse. Je me guiderais alors d’après le volume des graviers précédemment rendus, et si cette donnée me faisait défaut, j’attendrais, pour me décider à une action énergique comme celle qu’exerce le lait, que l'imminence de l’urémie ne fût plus douteuse. Dans le cas présentée n’avais point à compter avec cette contre-indication; depuis des années le malade ne rendait que du sable, le volume de ces éléments n’avait jamais été assez grand pour donner lieu à la colique, et il était même fort probable que si la lithiase ne s'était pas à la longue compliquée de catarrhe, elle n’aurait point déterminé d’obstruction rénale ; je pouvais donc agir sans crainte de nuire, et avec la certitude d’être utile dans la mesure du possible. Le résultat, vous l'avez vu ; et en vous faisant connaître la puissance de la médication lactée contre l’obstruction rénale par lithiase urique sablonneuse, je suis certain de vous donner les moyens de combattre avec succès cet accident redoutable de la diathèse urique.

L’importance de cette acquisition thérapeutique doit vous frapper, je suppose : lorsqu’on échappe aux douleurs de la colique néphrétique, l’élimination habituelle d’une certaine quantité d’acide urique sous forme de sable est en définitive chose peu importante en soi ; ce qui en fait la gravité, ce sont les accidents secondaires auxquels elle peut donner lieu ; c’est pour cela que toute lithiase urique doit être traitée avec persévérance dès qu’elle est constatée ; or ces accidents secondaires dépendent tous de l’arrêt et de l’accumulation des sables dans les voies urinaires : c’est la pyélite et la pyélo-néphrite catarrhales ; c’estl’obstruction rénale et l’anurie pouvant aller jusqu’à l’urémie; c’est la formation calculeuse dans la vessie déterminée par le catarrhe de cet organe. Or, employée à temps, et suivie avec persévérance, la médication lactée prévient tous ces accidents, et maintient la diathèse urique à l’état d’innocuité ; c’est pour cela que je considère cette innovation thérapeutique comme un véritable progrès. Pour obtenir ce résultat, il n’est point nécessaire, remarquez-le bien, d’instituer l’alimentation lactée exclusive ; j’ai agi de la sorte chez notre malade en raison des accidents spéciaux dont il était menacé ; mais dans les cas moins sérieux, dans la lithiase unique sans obstruction rénale, il suffit d’introduire dans le régime quotidien 1 ou 2 litres de lait, et vous assurez ainsi à l’urine une abondance et une dilution qui empêchent l’arrêt des sables dans l’appareil urinaire, et préviennent ainsi les complications multiples auxquelles cet arrêt donne infailliblementnaissance. Ce que je vous dis là, je l’ai observé non seulement chez notre malade, mais dans plusieurs autres cas de gravelle

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urique ; et ma méthode de traitement joint à sa constante efficacité une simplicité qui est encore un avantage.

Ce n’est pas tout ; la médication lactée n’aaucune action directe sur la diathèse en vertu de laquelle l’acide urique est produit en excès dans l’économie : si vous soumettez un individu atteint de gravelle urique à l'alimentation lactée exclusive, vous verrez disparaître les sables aussi longtemps que ce régipne spécial sera continué ; mais quand vous reviendrez à la diète ordinaire, vous les verrez non moins certainement survenir de nouveau ; il n'y a donc pas eu modification réelle de la disposition organique, vous en avez simplement suspendu la manifestation au moyen de cette alimentation insuffisante. Mais chez un graveleux ainsi délivré de sa lithiase, au lieu de rétablir le régime alimentaire commun, maintenez un régime mixte dans lequel le lait entre pour une proportion de 1 à 2 litres par jour, et vous verrez persister indéfiniment le bénéfice obtenu, ce qui équivaut en fait à une guérison réelle. Il est bien possible que dans ces conditions le processus nutritif reste vicieux, et que l’organisme continue à produire de l’acide urique en excès ; mais la surabondance d’eaumaintenuedansl’urine par le lait assure la solution de cet élément, et la gravelle ne reparaît pas ; c’est, du moins, ce que j’ai deux fois observé. La médication lactée n’a donc pas seulement pour effet de prévenir les accidents secondaires de la lithiase urique, accidents qui en font tout le danger; mais, en outre, par une action indirecte, elle supprime la gravelle elle-même ; d’où il résulte que cette médication est, en réalité, un puissant moyen de traitement de la diathèse urique. Quand nous étudierons le régime

lacté en général, je vous dirai les procédés d’administration et les précautions à prendre pour assurer la tolérance ; il me suffit, pour aujourd’hui, de vous avoir fait connaître cette nouvelle application thérapeutique du lait, et de vous en avoir signalé les indications et les contre-indications d’après les résultats de mon expérience.

Une remarque encore, et je termine. On admet généralement que lalithiase urique résulte de l’évolution imparfaite des matériaux azotés introduits dans l’organisme, de sorte que la maladie est considérée exclusivement comme un vice de l’assimilation ; je ne suis pas parfaitement convaincu que les choses soient aussi simples; s’il en était ainsi,, les guérison s par le régime restreint et les alcalins devraient être plus fréquentes et plus durables ; en outre, les méthodes thérapeutiques qui consistent à introduire artiliciellement dans l’économie des proportions surabondantes d’oxygène pour assurer la combustion complète des matériaux quaternaires devraient être infailliblement suivies de succès : or l'observation prouve qu’il n'en est point ainsi, et les recherches de Kollmann sur ce sujet méritent de vous être signalées '. Sous l’empire de la théorie qui voit dans la lithiase urique un simple arrêt dans l’élaboration des matières albuminoïdes, cet observateur se préoccupe uniquement d’amener la transformation de l’acide urique en urée ; il donne dans ce but, à ses malades, le chlorate de potasse à la dose de 4 grammes par jour, et l’excrétion de l’acide urique per-

1. Kollmann, Studien über die physiologischen und pathologischen Verhàltnisse der Harnsàure , mit besonderer Rücksichtsnahme auf einc rationelle B ehandlung der Gicht (Aerztl. Intellig. Blatt, 1864).

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siste sans changement aucun. Il recourt alors à unmoyen plus direct, et chez deux autres individus il fait deux fois par jour, pendant neuf jours, des inhalations d’oxygène, à raison de 28 litres de gaz par chaque inhalation; au bout de neuf jours, il ne peut contaster aucune modification dans l’élimination de l’acide urique.

Ces faits sont démonstratifs ; je le répète, je ne crois point que les choses se passent aussi simplement que le veut la théorie commune, et je suis enclin à voir dans la lithiase urique l’effet d’une altération de la nutrition dans son ensemble, c’est-à-dire non seulement une imperfection du processus d’assimilation, mais aussi, et avant tout peut-être, un vice du processus de désassimilation. C’est là ce qui explique, selon moi, l’insuccès de certaines méthodes thérapeutiques qui devraient guérir à coup sûr, si la théorie chimique que je combats était réellement vraie dans son exclusivisme.