DE LA
(BRADYaRDIE AVEC HYPOTENSION OU TACHYCARDIE AYEC HYPERTENSION )(1)
En clinique, l'appréciation de la suffisance ou de l'insuffisance fonctionnelle d'un organe est capitale et prime même, pour le pronostic et les indications thérapeutiques, l'appréciation de la lésion anatomique et de l'espèce nosologique.
Tout le monde sait, par exemple, l'importance qu'a la détermination de la suffisance ou de l'insuffisance du rein, du foie ou du cerveau. On sait aussi que cette suffisance physiologique n'est en rien parallèle ou proportionnelle à l'altération anatomique et que, par suite, il faut pour poser le diagnostic physiologique des signes distincts de ceux qui permettent de poser le diagnostic anatomique.
La chose est encore plus vraie pour le cœur.
Il est de première nécessité pour le médecin de savoir
(1) Publié dans la Semaine médicale, 1898, p. 353.
si le cœur suffît ou non à sa tâche, s'il est fonclionnellement à la hauteur de sa mission dans chaque cas donné. Or, les moyens pour apprécier et mesurer en quelque sorte cette suffisance de l'appareil central de la circulation (myocarde et ses nerfs) sont encore peu nombreux. Ce ne serait donc pas œuvre inutile que d'en indiquer un de plus, si c'est possible.
Dans cet ordre d'idées, deux éléments sont susceptibles d'une mesure exacte, quotidienne et rapide, et peuvent, par conséquent, être utiles : c'est, d'une part, la fréquence du pouls appréciée à la montre et, de l'autre, la tension sanguine mesurée au sphygmomanomètre (i).
Mais il est facile de voir que l'un ou l'autre de ces moyens d'investigation, pris à part et isolément, ne peut guère donner de renseignements concluants sur la suffisance ou l'insuffisance de l'appareil neuromusculaire central de la circulation.
La bradycardie et la tachycardie, en effet, peuvent, l'une et l'autre, dans des cas ou à des moments différents, exprimer la faiblesse du myocarde. Et la tension artérielle n'est pas plus concluante à ce point de vue que la fréquence du pouls, puisque la tension est fonction de deux facteurs également importants (la résistance périphérique et l'impulsion centrale) et que l'on observe des cœurs faibles avec de l'hypertension (d'origine périphérique) comme avec de l'hypotension.
Il me semble qu'on trouverait un élément nouveau et utile d'appréciation de cette suffisance myocardique dans l'étude, non plus isolée et séparée, mais simultanée et comparée, de la fréquence du pouls et de la tension artérielle.
En effet, si, chez beaucoup de malades, les modifica-
(1) Nous nous sommes toujours servi dans nos recherches du sphygmomanomètre de Potain. (Voir Arch. de physiol.^ 1889-90).
tiens patholo^ques de la tension et de ia fréquence du pouls sont rationnellement liées Tune à l'autre suivant les lois de la physiologie, chez un certain nombre d'autres sujets celte correspondance rationnelle des deux éléments n'existe plus : la fréquence du pouls est paradoxale par rapport à la tension. Et cela doit avoir une signification clinique.
Je dis que la fréquence du pouls estp aradoxale quand il y a bradycardie avec hypotension ou quand il y a tachycardie avec hypertension^ et je voudrais attirer t attention des cliniciens sur V élude séméiologique du syndrome ainsi constitué.
Pour bien établir le point de départ de la question et saisir les difficultés de sa solution, il faut d'abord rappeler en quelques mots Topinion des physiologistes sur les rapports qui existent, à l'état normal, entre la tension artérielle et la fréquence du pouls.
Toutes choses égales d' ailleurs j quand il n'y a aucune cause directe (agissant sur l'appareil neuromusculaire central de la circulation) de bradycardie ou de tachycardie^ si la tension artérielle diminue^ les battements du cœur deviennent plus fréquents^ et, si la tension artérielle augmente, les battements du cœur deviennent plits rares.
Ce principe, connu sous le nom de loi de Marey, aélé très fortement discuté et battu en brèche; à tel point que Vulpian dans ses Leçons sur les vasomoteurs est tenté de proposer comme loi le contrepied absolu de la loi de Marey.
Je crois cependant pouvoir dire que pour les physiologistes, la loi de Marey persiste encore comme l'expression de la vérité. Seuls, son schéma mécanicohydrauliqueet sa démonstration de cette loi avec son cœur inanimé ont complètement sombré. On admet des relations et des
réactions nerveuses multiples et complexes entre les vaisseaux et le cœur, qui rendent la théorie du fait beaucoup plus obscure et difficile à comprendre. Mais le fait en lui-même reste vrai et la loi de Marey persiste comme exprimant ce fait, comme une loi de résultat.
Mon excellent et distingué collègue, le professeur Hédon, a bien voulu me remettre sur ce sujet une note, fort documentée et démonstrative, qui établit très bien Tétai actuel de la science physiologique sur ce point.
Il résume spécialement les travaux réunis dans le livre de Tigerstedt (1) et conclut avec lui: «Si les nerfs cardiaques sont conservés dans leur ensemble! , c'est-àdire sur ranimai vivant complet comme l'homme observé par le clinicien, «la fréquence du pouls baisse pour une augmentation de pression et s'élève pour un abaissement de pression. Ces faits, avancés spécialement par Marey, ont été constatés par tous les observateurs qui se sont occupés de celte question, de quelque façon que les modifications de pression aient été réalisées». Quant au mécanisme de celle action, il est complexe, François Franck et d'autres ayant montré que cette action n'est pas toujours réflexe, et Hédon conclut sur ce point: «La raison du phénomène se trouve dans la mise en jeu des centres inhibiteur et accélérateur par une influence réflexe ou directe qu'exerce la modification de pression».
Ainsi dofïc, les physiologistes ont, depuis Marey, creusé et modifié la théorie du fait; mais le fait lui-même reste avec la formule que j'ai indiquée tout à l'heure.
C'est en partant de ces faits que nous disons la fréquence du pouls PARADOXALE quand ^ rapprochée de la tension artérielle chez le même sujet et au même moment, cette fréquence est contradictoire à la loi de Marey. Cette fréquence du pouls n'est, au contraire, pas paradoxale quand, rapprochée de la tension artérielle chez le même
{\) Tlgerstedl; Uhrhuch der Physiologie des Kreislaufes, Leipzig, 1893.
sujet et au même moment, elle est conforme à la loi de Marey.
En d'autres termes, nous disons que la fréquence du pouls est paradoxale quand il y a bradycardie avec hypotension ou tachycardie avec hypertension : ce sont là de simples définitions de mots, nécessaires pour qu'on puisse étudier les choses.
Ainsi, je donnerai comme non paradoxale la fréquence du pouls chez les quatre tuberculeux suivants:
tension :
11 à 12 centim.
pulsations: 130
Les deux premiers présentent de l'hypotension (lia i3 centimètres) signalée par Potain et Papillon (1), et ils sont en même temps tachycardiques (90 à i30 pulsations). En tout cas, en prenant la série entière des quatre malades (et j'en pourrais citer bien d'autres), la tension artérielle croît quand la fréquence du pouls décroît: c'est conforme à la loi de Marey.
Voici, au contraire, quatre autres cas de tuberculose, dans lesquels les choses se passent tout différemment:
tension :
15 centim.
pulsations :
Chez les deux premiers, la tension est normale, et cependant il y a tachycardie. Chez les deux derniers, la tension est augmentée et il y a aussi tachycardie. On ne trouve donc ici aucune proportionnalité renversée entre la fréquence du pouls et la tension artérielle : la loi de
(1) Papillon ; Diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire, en particulier chez les chlorotiques, (Thèse de Paris, 1897).
Marey est violée; la fréquence du pouls est paradoxale par rapport à la tension.
Ces exemples me paraissent suffire pour établir qu'en clinique il y a deux catégories défaits: des faits qui paraissent obéir à la loi de Marey, et des faits qui semblent contradictoires à cette loi.
Il y a donc quelque chose à chercher. Pourquoi cette différence? Que signifie en clinique la fréquence paradoxale du pouls?
Il y a d'abord toute une série de cas dans lesquels on peut invoquer l'existence et l'action d'une cause directement bradycardisante ou directement tachycardisante.
Ainsi la fièvre, le poison tuberculeux, l'émotion et certaines névroses, comme la maladie de Basedow, rendent directement le pouls plus fréquent. Par contre, les principes biliaires et le poison éberthien ralentissent le pouls.
Quand on constate chez un malade une fréquence paradoxale du pouls, il faut donc rechercher d'abord s'il n'y a pas une cause qui, par son action immédiate sur le centre neuromusculaire de la circulation, serait directement bradycardisante ou tachycardisante.
Cet élément étiologique éliminé, il reste encore un certain nombre de cas dans lesquels on constate lu fréquence paradoxale du pouls et où il faut lilcher de déterminer la valeur séméiologique de ce syndrome.
Dans ces faits, il y a un groupe pour lequel cette étude est relativement facile et pratique : c'est le groupe des scléroses multiples disséminées (I) avec localisation cardiovasculaire.
J'ai plus spécialement étudié ces faits et je crois utile
(1) Leçons de clinique médicale, 3* série, p. 272. Grasset ; Clin, méd., 4"* série. 38
678 t>E LA FRÉQUENCE PARADOXALE DU POULS
d'attirer Fattention des cliniciens sur cette analyse qui peut conduire à quelques applications thérapeutiques importantes.
D'abord, chez un certain nombre de polyscléreux, la fréquence du pouls n'a rien de paradoxal.
Tels sont les cinq faits suivants, dans lesquels la tension et la fréquence du pouls sont à peu près normales :
pulsations: 60
On peut également considérer comme non paradoxaux ces six autres scléreux qui ont de l'hypertension, mais sans tachycardie :
14 tension: 20 centim. pulsations: 72
15 et 16 - 21 — — 72
Le symptôme paradoxal s'annonce, au contraire, chez les quatre malades suivants qui ont de la tachycardie avec une tension normale :
9 tension :
17 centim.
11 et 12 —
tension :
14 centim.
pulsations :
Enfin, la fréquence du pouls est nettement paradoxale chez les treize polyscléreux suivants qui ont de la tachycardie avec de l'hypertension :
tension :
19 cenlim.
pulsations
30 et 31
Ces divers groupes de faits me paraissent bien différents les uns des autres et peuvent être, ce me semble, opposés les uns aux autres.
Ainsi, dans les faits 9 à 13, pour une tension de 17 ou 18, le pouls a oscillé de 60 à 84, tandis que dans les faits 20à23. pour des tensions analogues (de 14àl8), le pouls a oscillé de 90 à 108.
D'autre part, dans les faits 14 à 19, pour une tension de 20 à 25, le pouls a oscillé de 60 à 78, tandis que dans les faits 24 à 36, pour des tensions analogues (de 19 à 25), le pouls a oscillé de 82 a 122.
L'opposition est bien nette. Quoi qu'on pense du mol et quelle que soit l'opinion sur la valeur séméiologique du fait, il me semble ressortir nettement de ce tableau que la fréquence paradoxale du pouls existe comme symptôme distinct, séparé.
Comment peut-on interpréter ce symptôme ? Quelle valeur séméiologique peut-on essayer de donner à ce
signe ?
Dans les cas particuliers que nous avons en vue, il ne parait pas y avoir de cause directement bradycardisante
OU lachycardisante : nous ne constatons chez les malades ni fièvre, ni émotivité, ni toxines morbides d'ordres divers.
Dès lors on peut, ce me semble, poser en principe que, quand la fréquence du pouls est paradoxale, tap^ pareil neuromusculaire central de la circulation n'est pas normal et intervient dans la production du phénomène.
La tension et la vitesse du sang sont fonctions de deux facteurs qui peuvent, suivant les cas, agir simultanément ou séparément. Ces deux facteurs sont : la résistance périphérique et l'impulsion centrale, la contraction vasculaire et la contraction cardiaque, le cœur périphérique (ou de résistance) et le cœur central (ou d'impulsion); l'analyse et la détermination du rôle respectif de chacun de ces éléments dans chaque cas particulier intéressent le clinicien au plus haut point.
Quand le trouble pathogène porte exclusivement sur la périphérie, les choses devront se passer conformément à la loi de Marey, parce qu'alors le centre neuromusculaire étant intact réagira suivant les lois physiologiques. Ainsi, s'il y a augmentation dans la résistance périphérique, il y aura hypertension et le pouls sera ou normal ou diminué de fréquence, et s'il y a diminution dans la résistance périphérique, il y aura hypotension et le pouls sera ou normal ou augmenté de fréquence. Dans tous ces cas il n'y aura donc pas de fréquence paradoxale du pouls.
Les choses se passeront autrement s'il n'y a plus intégrité de l'appareil central de la circulation, et j'entends par appareil central de la circulation le myocarde et son système nerveux (nerfs cardiaques et leurs centres). La loi de Marey ne s'y appliquera plus, puisqu'elle ne vise que ranimai sain et complet, et on aura la fréquence paradoxale du pouls.
Ainsi, prenez nos polyscléreux 17 et 34. Le i7 a une
hypertension de 22 centimètres ; son cœur est normal, il obéit à la loi de Marey et il bat 60 fois par minute. Le 34 a une hypertension analogue de 23 centimètres. Si son cœur fonctionnait normalement, il devrait, conformément à la loi de Marey, avoir seulement 60 pulsations comme le 17 ou moins encore. En fait, il a 122 pulsations. Son cœur fait, par conséquent, de la tachycardie directement et par lui-même. Or, ce malade n'a ni fièvre, ni poison tuberculeux ou autre tachycardisant, son myocarde est donc malade et fait de la tachycardie à cause de cela.
Chez le 17 il y a uniquement hypertension d'origine périphérique et rien au cœur qui réagit physiologiquement, tandis que chez le 34 il y a hypertension d'origine périphérique et en même temps tachycardie d'origine centrale.
Ainsi donc, la fréquence paradoxale du pouls prouve Pintervenlion morbide et, par suite, Ntat anormal de r appareil neuromusculaire central de la circulation.
Nous trouverions, par conséquent, dans ce syndrome de la fréquence paradoxale du pouls un nouveau moyen de constater l'intervention de l'élément central dans la production du trouble circulatoire; ce serait là un moyen de plus pour apprécier T insuffisance cardiaque dans certains C(IS.
On comprend que la question est seulement posée aujourd'hui; elle devra être contrôlée, étudiée et peutêtre appliquée à un grand nombre de maladies.
Actuellement, et pour rester dans le chapitre des polyscléroses oxx nous avons mieux étudié ce syndrome, il me paraît y avoir là un moyen de pousser dans chaque cas l'analyse clinique plus loin que par le passé et de tirer de cette analyse des déductions thérapeutiques utiles.
L'hypertension d'origine périphérique chez les arlérioscléreux est bien connue aujourd'hui, surtout depuis les travaux de Huchard.
Mais il y a lieu, en clinique, de se demander toujours si dans chaque cas de polysclérose l'organe central de la circulation est intéressé ou non. La chose est assez difficile à déterminer, parce que le cœur peut être pris, le myocarde être touché et affaibli, alors qu'il y a encore hypertension d'origine périphérique.
C'est là que la fréquence paradoxale du pouls intervient comme utile élément d'appréciation.
Les polyscléreux qui, comme nos malades 24 à 36, ont de 19 à 25 centimètres de tension artérielle et en même temps une tachycardie de 82 à 122 sont, si je ne me trompe, des sujets qui ont, d'une part, de l'hypertension d'origine périphérique et, d'autre pari, de la faiblesse myocardique (muscle ou nerfs) se manifestant par cette tachycardie paradoxale.
On trouve ainsi chez ces malades deux éléments et, par suite, deux sources d'indications qui ne sont en rien contradictoires, malgré les apparences: le malade peut avoir des artères trop tendues ou serrées et, en même temps, un cœur trop faible, et le médecin peut tâcher de combattre ces deux éléments en même temps.
Les iodures alcalins, i'iodure de sodium en particulier, restent le médicament de l'hypertension artérielle d'origine périphérique. Rien ne défend d'y joindre des tonicardiaques, comme la spartéine, la kola, le strophantus ou la caféine.
Il semble étrange de donner de la caféine ou de la sparléinc à un hypertendu et d'administrer de I'iodure dans un cas de myocarde faible. L'analyse que nous
venons de faire est, au contraire, la justification de cette pratique.
A état complexe, thérapeutique complexe. Sans tomber dans la polypharmacie, il est permis de remplir plusieurs indications à la fois, quand l'analyse clinique les révèle chez le même sujet.
La fréquence paradoxale du pouls indiquant, chez un polyscléreux, à la fois de Thypertension artérielle d'origine périphérique et de la tachycardie d'origine centrale, je traite volontiers ces malades par l'association suivante, qui paraît donner de bons eflTets :
lodure de sodium 5 grammes.
Sulfate de sparléine. . . 0 gr. 50 centigr. Iiau bouillie 300 centim. cubes
On fait prendre de deux à quatre cuillerées par jour de cette solution dans du lait, toutes les autres indications (régime et hygiène) des polyscléreux en général restant d'ailleurs les mêmes.
Une dernière remarque, en finissant, pour que ma pensée ne soit pas dénaturée.
Si la fréquence paradoxale du pouls est pour moi un signe -d'intervention du myocarde (ou de ses nerfs), cela ne veut pas dire que ce syndrome signifie toujours myocardite ou lésion organique définitive : loin de là. Le trouble myocardique existe ; mais il peut être fonctionnel et passager.
C'est ce qui arrive notamment à la première période du mal de Bright scléreux: il y a souvent alors de la tachycardie avec hypertension artérielle. C'est bien le syndrome paradoxal; il prouve, là aussi, un trouble dans l'appareil neuromusculaire central de la circulation ; toutefois, ce trouble peut, dans ce cas, être passager et disparaître dans les phases ultérieures de la maladie.
Je résumerai ainsi le seul principe que j'ai voulu mel- Ire en lumière et que je livre au contrôle de mes confrères : dans la production d'un trouble circulatoire il y a deux éléments pathogènes à considérer : la résistance périphérique et ï impulsion centrale. Il est souvent difficile et toujours important pour le clinicien de déterminer chez un malade lequel de ces deux éléments intervient ou sih interviennent tous les deux. La fréquence pai^doxae du pouls [hradycardie avec hypotension ou tachycardie avec hypertension) me paraît être un syndrome à ajoutera ceux déjà connus qui établissent Cintei^vention, isolée oti simultanée, de Félément central.
