SENS MUSCULAIRE

MESURE DE LA SENSATION D'INNERVATION MOTRICE DANS DN MEMBRE IMMOBILE TENDU

SEUIL DES POIDS PERÇUS SANS PRESSION CUTANÉE ET SANS MOU- VEMENTS (actifs OU PASSIFS) DU MEMBRE. KINESTHÉSIOMÈ- TRE INDIQUANT LA SENSATION MINIMALE D'aLL^.GEMENT ( 1).

L'appareil nerveux de la molilité comprend des voies centripètes, tout aussi nécessaires que les voies centrifuges au fonctionnement régulier de Tappareil kinélique.

Ces voies centripètes [appareil nerveux k'inesthésique) ont pour fonction de transmettre les impressions Ainesthésiques (Bastian) aux neurones moteurs des divers étages; ce sont les organes de la fonction que Charles Bell appelait sens musculaire.

Cette expression de «sens musculaire» est classiquement employée, mais elle est trouvée détestable par ceux

(1) Communication faite au Xlll* Congrès international de médecine (.Paris, août 1900), section de Neurologie.

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même qui la conservent encore. En effet, ce n'est pas un «sens» parce que certaines de ces impressions s'arrêtent à des neurones moteurs inférieurs ou moyens, sans atteindre les centres psychiques supérieurs. De plus, le point de départ de ces impressions kinesthésiques n'est pas exclusivement «musculaire», puisque les articulations et d'autres tissus voisins interviennent pour actionner périphériquement cet appareil.

Voilà pourquoi je préfère les expressions : «fonction kinesthésique», «appareil nerveux kinesthésique».

Cet appareil nerveux kinesthésique s'étend de la périphérie aux centres corticaux et, sur toute son étendue, est distinct de l'appareil nerveux de sensibilité générale.

A la périphérie, il part des muscles, des surfaces articulaires et des parties voisines, pénètre dans le canal rachidien par les racines postérieures (Claude Bernard).

Puis ces voies centripètes occupent les cordons postérieurs, comme le démontre l'étude anatomoclinique du tabès. Elles ne s'entrecroisent pas dans la moelle comme le démontre l'étude anatomoclinique de l'hémi paraplégie spinale croisée de Brown-Séquard.

Elles s'entrecroisent probablement aux pyramides comme le faisceau pyramidal et vont, par la capsule interne (peut-être par le noyau caudé) et le centre ovale, jusqu'à la zone périrolandique de l'écorce, peut-être plus spécialement à l'écorce de la pariétale ascendante (faits expérimentaux et cliniques, réunis dans la thèse de Lamacq et dans le grand ouvrage de Jules Soury) : les centres kinesthésiques étant voisins, mais distincts, des centres moteurs et des centres de sensibilité générale.

Cet appareil nerveux kinesthésique est formé d'une série de neurones, disposés en étages, comme les neurones moteurs. Et, à chaque étage, les neurones kinesthésiques entrent en relations avec les neurones moteurs du

même étage et leur font connaître l'état de l'appareil moteur situé au-dessous.

L'appareil kineslhésique renseigne donc, sur l'état de la molilité au-dessous, soit les neurones des réflexes bulbomédullaires, soit les neurones des réflexes supérieurs, soit les neurones de l'automatisme psychologique (polygone cortical), soit les neurones du psychisme supérieur (0).

Et, à chaque étage, les neurones kinesthésiques reçoivent aussi les impressions des neurones moteurs du même étage et les transmettent en haut comme les impressions reçues de plus bas.

On comprend. ainsi aussi bien les faits observés par les «périphéristes» et les faits observés par les tcenlraux» dans les discussions théoriques sur le point de départ et la nature du «sens musculaire» : les neurones kinesthésiques transmettant au centre 0 aussi bien les impressions des étages supérieurs que celles des étages moyens et inférieurs de neurones (1).

Cet appareil nerveux kineslhésique, ayant son unité et son individualité propres, au double point de vue anatomique et physiologique, doit aussi avoir sa pathologie spéciale et sa séméiologie.

Dans un grand nombre de circonstances, le clinicien doit savoir observer et rechercher l'état de cet appareil, au même titre qu'il note et analyse l'état de l'appareil sensitif général.

Les signes par lesquels se manifeste cliniquemenl l'altération de l'appareil nerveux kineslhésique sont de deux ordres.

(1) C'est par cet appareil kineslhésique que certains mouvements pathologiques ou communiqués (crises spasmodiques de pleurs ou de rires, position donnée aux membres des hypnotisés) font naître dans les centres l'état psychique correspondant.

Il y a d'abord des symptômes que le malade présente spontanément et qu'il suffit iïobserver\ tels sont: Tataxie des tabéliques et de certains cérébraux, Tétat cataleptiforme, les paralysies par Tobscurité ou rocclusion des yeux, la perversion (exagération ou abolition) de la sensation de fatigue, Thyperkinesthésie et l'hyperalgésie kinétique (crampes, akinesia algera de Môbius)...

En second lieu, il y a les signes qui ne se révèlent que par Vexpérinientathn : le médecin doit intervenir pour en provoquer la réalisation et en faire Tanalyse.

Dans ce dernier ordre d'idées, on peut étudier : 1"* les sensations perçues, les membres étant en mouvement, «. dans les mouvements actifs (I), h. dans les mouvements passifs; 2** les sensations perçues, les membres restant immobiles, a. les muscles étant dans le relâchement (notion de position) (2), b. les muscles étant en état de tension (sensations de poids et de résistance).

C'est de ce dernier mode d'exploration clinique que je m'occuperai exclusivement dans cette Note.

L'étude des sensations des mouvements actifs, des mouvements passifs et de la notion de position est d'ailleurs courante en clinique (3).

Plus difficile et cependant bien importante est l'étude, chez certains malades, de lasensation de résistance, c'est-

(1) Les sensations des mouvements ajctifs jouent un grand rôle dans la perceplion complexe (|uc, depuis Hoffmann, on appelle sens stéréognostique.

(2) Il faut bien distinguer la notion de position d'un membre par rapport aux autres parties du corps et le sens de l'espace (canaux semicirculaires) qui utilise aussi la sensation de position, mais par rapport aux autres objets dans l espace.

(3) Il est bon cependant de faire remaniuer aux cliniciens, avec Victor Henri, que le renseignement donné par le malade n'a pas identiquement la môme valeur séméiologique suivant qu'on lui fait décrire ou imiter (avec le membre sain) le mouvement et la position d'un membre donné. On comprend une lésion assez baut placée pour empécber le sujet de percevoir l'impression kineslbésiquc et par suite de décrire le mouvement ou la position, mais permettant cependant les communic^itions kinesthésiques à des neurones moteurs moins élevés et par suite lïmitation automatique do la position ou du mouvement étudiés.

à-dire de la sensation d'activité musculaire éprouvée dans la contraction «stérile», dans la contraction qui ne produit aucun déplacement du membre.

C'est l'impression kinesthésique la plus pure, la mieux dégagée des autres impressions sensitives, et par suite celle dont l'étude intéresse le plus le clinicien pour l'analyse de la fonction kinesthésique dans un cas donné.

Lamacq exprime très bien cette pensée quand il déclare que «l'étude des sensations de résistance et de poids est un des meilleurs procédés d'appréciation des altérations de la sensibilité musculaire, puisque cette sensibilité se trouve mieux isolée que dans les mouvements actifs ou passifs et qu'elle acquiert même dans la sensation de poids une importance prépondérante».

Seulement, pour que ce mode d'exploration soit réellement précieux et atteigne bien le but proposé, il faut que dans les expériences ri n'y ait aucun mouvement (actif ou passif) du membre examiné.

Or, on explore ordinairement celte sensibilité avec des poids plus ou moins considérables, que Ton suspend au membre ; et, dans cette expérience, il y a le plus souvent des mouvements actifs du sujet et la sensation de ces mouvements actifs intervient puissamment dans le résultat final, puisque le seuil des poids perçus est bien plus bas quand on soupèse les poids, c'est-à-dire quand on multiplie les mouvements actifs pour résister aux poids.

Donc, pour que le procédé d'exploration de la sensation de résistance ait bien les avantages que Lamacq proclame, il faudrait que le membre exploré reste immobile.

Or, les cliniciens ne sont pas encore entrés dans cette voie: je ne crois pas qu'il y ait de procédé clinique classique pour apprécier, chez un malade, la sensation de résistance, c'est-à-dire la sensation d'innervation motrice dans un membre immobile tendu.

C'est ce que Victor Henri constate dans une récente

Revue, très documentée et très suggestive, quand il dit: «Je ne connais pas d'expériences relatives à ces questions; on a bien étudié la perception de poids, lorsque ceux-ci sont soulevés, mais on n'a pas déterminé comment se fait l'appréciation de la résistance lorsque le membre reste immobile».

C'est cette lacune que j'ai essayé de combler. El pour celn, je suisparli de l'expérience suivante, que lesauteurs indiquent comme une curiosité et que Viclor Henri appelle «expérience de la sensation paradoxale de résistance».

On tient entre les doigts une ficelle à laquelle est attaché un poids. On abaisse progressivement le bras jusqu'à la rencontre, par le poids, dun coussin placé au-dessous. Au moment du contact, silencieux, du poids avec le coussin, on éprouve dans les doigts qui tiennent la ficelle une sensation particulière qui permet de signaler Tévénemenl au moment même où il se produit ; et cela, quoique cette ficelle soit parfaitement flexible et ne transmette au doigt aucune secousse.

Claparède, analysant cette expérience, a très bien montré que la contraction musculaire fait équilibre au poids pendu, qu'au moment du contact avec le coussin cet équilibre est rompu ; il en résulte une sorte de mouvement en sens inverse de celui qu'exécutait le bras en s'abaissant. C'est de ce changement dans la statique musculaire que l'on a conscience.

Seulement, pour le but que nous poursuivons, le résultat est troublé par ce fait que, dans l'expérience ainsi conduite, le bras est animé d'un mouvement actif de descente, qui empêche l'expérience de répondre au desideratum àebras immobile formulé plus haut.

Mais il est facile, en modifiant légèrement cette expérience, de lui fîîire donner le résultat cherché. Voici comment.

Le sujet examiné* tient le bras immobile horizonlale-

meni (et cela tout le temps de Texpérience). Il tient avec deux doigts un fil, qui, en se trifurquant plus bas, supporte un petit plateau avec des poids. Le sujet a les yeux fern)és et ne bouge pas. — Un aide soulève, lentement et sans bruit, un'coussin ou un carton recouvert d'étoffe, jusqu'à la rencontre des poids. — Le sujet doit signaler le moment précis de l'allégement.

Dans Pexpérience ainsi conduite il n'y a plus du tout de déplacement du membre, ni mouvement actif ni mouvement passif. La pression cutanée est nulle (fil tenu entre les doigts).

La sensation éprouvée par le sujet est donc, bien réellement et exclusivement, la sensation de l'innervation motrice elle-même. C'est la seule chose qui change au moment de rallègemenl.

Au début de l'expérience, il y a une innervation motrice A nécessaire pour soutenir le poids, pour lui résister. Lorsque le contact est établi avec le coussin et que le poids, soutenu par dessous, n'est plus tenu par le fil, il faut une innervation motrice B nécessaire pour maintenir le bras immobile, mais le bras seul et sans poids.

La sensation perçue au moment de l'allégement est donc due uniquement à ce changement d'innervation motrice, au passage de l'innervation motrice A à l'innervation motrice B. — C'est donc bien une sensation d'innervation motrice, une impression nettement et exclusivement kinesthésique.

Ce petit appareil devient donc en quelque sorte un vrai Ainesthésiomètre.

Nous avons fait un certain nombre d'expériences chez des sujets sains pour déterminer le seuil des poids capables de donner cette sensation. Avec notre appareil qui est lui-même très léger, il faut environ 10 gr. pour donner à la plupart des sujets la sensation minimale d*allègement.

II est ensuite facile de montrer que le rôle de la sensi-

bilité cutanée est, dans l'espèce, aussi réduit que possible; j'ai fait pour cela une expérience très simple.

Ainsi j'ai anesthésié incomplètement avec du chlorure d'éthyle les deux doigts qui tiennent le fil; on peut aussi anesthésier partiellement les deux doigts en accentuant et en prolongeant la pression sur le fil : dans Tun et l'autre cas, le seuil reste le même; le même poids minimum donne la sensation d'allégement.

Nous avonf alors fait ensuite un certain nombre d'essais chez des malades .

Voici d'abord une femme de 52 ans : hémiplégie gauche, avec contractures, datant de 18 mois. — La sensibilité générale est normale dans tous ses modes.

Au point de vue kineslhésique, dans le bras paralysé, elle n'a ni la sensation de position, ni la sensation des mouvements passifs. Les yeux fermés, elle cherche avec la main droite le bras paralysé qu'on a déplacé ; elle ne le retrouve que par l'épaule. Elle croit toujours son bras paralysé dans son attitude habituelle. Pour les mouvements actifs, elle a la sensation de l'amplitude qu'elle veut donner au mouvement ordonné, mais nullement la sensation du déplacement réel de son membre. Quand on lui dit de soulever très haut son bras paralysé (les yeux fermés) et ensuite de loucher la main paralysée avec l'autre main, elle se trompe lourdement et va chercher sa main plus haut qu'elle n'est réellement.

Je fais chez elle l'épreuve de kinesthésiométrie décrite ci-dessus: du côté sain, elle accuse l'allégement avec 10 gr. ; du côté paralysé, elle n'accuse aucun allégement, même pour des poids de 15 et 20 gr. — Et cela, sans anesthésié tactile générale.

Voici une deuxième hémiplégie gauche plus récente (cinq mois) chez une femme plus jeune (42 ans). — loi encore, aucun trouble de la sensibilité générale.

Elle n'a ni la notion de position, ni la sensation des

ÉTUDE CLINIQUE DE LA FX>NCTION KINESTHÉ8IQUE 606

mouvements actifs ou passifs; elle ne reconnaît que très difficilement les objets qu'on lui met dans la main...

Avec le petit appareil, elle n'a pas, à gauche, la sensation d'allégement avec 20 gr., tandis qu'elle l'a à droite, et avec des poids bien moindres.

Comme contre-épreuve, deux hémiplégiques ayant de l'hémianesthésie ou au moins de l'hémihypesthésie ne nous ont présenté aucun trouble kineslhésique et ont eu la sensation d'allégement pour le même poids, à droite et à gauche.

Voici maintenant une hémiparésie gauche chez une neuroarlhritique diabétique de 58 ans.

Elle a de l'ataxie (cérébrale posthémiplégique) dans le bras, perd son membre supérieur gauche dans son lit, n'a aucune notion des mouvements passifs et des positions communiquées et ne reconnaît aucun des objets qu'on lui met dans la main.

A l'épreuve des poids, elle distingue très bien, à droite, l'allégement d'un poids de 10 gr. ; tandis qu'à gauche elle ignore même un allégement de 30 gr.

Enfin je citerai encore un cas de syphilis cérébrospinale avec syndrome tabétique très net: crises très pénibles de douleurs fulgurantes, crises gastriques, constriclion thoracique, zones d'anesthésie, incontinence d'urine, Rombergtrès net dans la jambe droite.

L'étude kinesthésique de son membre supérieur droit est très remarquable.

Il ne distingue pas la forme, les dimensions et la nature d'un objet placé dans sa main droite ; ne distingue pas un objet rond, carré ou triangulaire. Si on lui fait classer par rang de longueur des fiches de bois variant entre elles de 1/2 cenlim. ou 1 centim., il réusssittrès bien avec la main gauche, pas du tout avec la main droite...

Four la sensation d'allégement, les résultats sont les

mêmes: tandis qu'à gauche il a conscience de l'allégement de 10 gr., à droite il n'en apprécie pas 20 à 30.

De tout cela on peut conclure que nous n'avons pas seulement la notion de position (sens des attitudes de Cherechevsky), pas seulement la sensation des mouvements actifs ou passifs (sens du mouvement de Bain et de Bastian) ; mais nous avons aussi, dans l'immobilité du membre, sans déplacement aucun, une sensation de r activité musculaire (conscience musculaire de Duchenne, sentiment de l'activité musculaire de Gerdy et de Landry, sens de la force de Weber, sens de l'innervation de Wundt, faculté locomotrice ou sens de l'énergie mentale motrice de Hamilton),

C'est cette sensation de Pactivité musculaire au repos, sans déplacement du membre, que Ton peut, je crois, étudier très facilement en Clinique courante avec le petit appareil décrit dans cette Noter

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